Signes échographiques de la maladie artérielle périphérique

Échographie duplex couleur dans le diagnostic de la maladie artérielle périphérique

Maladie artérielle périphérique occlusive (MAPO)

L'artériopathie oblitérante des membres due à l'athérosclérose est la maladie la plus fréquente des artères des extrémités (95 %). L'échographie duplex couleur peut être utilisée pour le dépistage des patients présentant une suspicion clinique d'artériopathie oblitérante des membres et pour le contrôle après une intervention chirurgicale. Environ 10 % de la population présente des troubles de la circulation périphérique, dont 10 % touchent les artères des membres supérieurs et 90 % celles des membres inférieurs (35 % du bassin et 55 % des jambes). Les atteintes multi-étages et bilatérales sont fréquentes. Le premier signe échographique d'une athérosclérose cliniquement cachée est un épaississement intimal et médial. L'artériopathie oblitérante se manifeste également par des modifications de la paroi en mode B (rétrécissement de la lumière, plaques molles ou dures) et par des turbulences et des modifications du flux sanguin en mode couleur. Les principaux outils de quantification de la sténose sont l'analyse spectrale et la détermination du rapport des vitesses systoliques de pointe.

Stades de la maladie artérielle périphérique occlusive chronique

• Stade I: sténose ou occlusion sans symptômes cliniques
• Stade IIa: claudication intermittente, distance sans douleur supérieure à 200 m
• Stade II b: claudication intermittente, distance de marche sans douleur inférieure à 200 m
• Stade III: douleur au repos
• Stade IVa: ischémie avec troubles trophiques et nécrose
• Stade IV b: ischémie, gangrène

Syndrome de Leriche

Une forme spécifique de maladie artérielle périphérique occlusive est le syndrome de Leriche, qui est une thrombose chroniqueBifurcation aortique avec absence bilatérale de pulsation fémorale. Un réseau collatéral étendu se développe pour compenser l'occlusion et est généralement découvert fortuitement chez les patients évalués pour une claudication intermittente ou une dysfonction érectile. Il est à noter que la diminution des résistances périphériques entraîne des ondes biphasiques dans l'artère épigastrique inférieure, qui sert de collatérale.

Anévrismes vrais, pseudo-anévrismes, anévrismes disséquants

Les aspects clés du diagnostic d'anévrisme sont la détermination de l'étendue de la lésion, l'évaluation de la lumière perfusée (les thrombus sont des sources potentielles d'émolite) et l'identification d'une dissection de la paroi vasculaire. Un anévrisme véritable est une dilatation de toutes les couches de la paroi vasculaire. Il est plus fréquent au niveau de l'artère poplitée et peut être unique ou multiple.

Un faux anévrisme, ou pseudo-anévrisme, survient souvent de manière iatrogène lors d'une ponction artérielle, dans ce cas, au niveau du segment distal de l'artère iliaque externe. Il peut également se développer au niveau des sutures après une chirurgie vasculaire. Les principales complications des pseudo-anévrismes sont les ruptures et la compression des nerfs adjacents. La formation anévrismale contient un hématome périvasculaire communiquant avec la lumière du vaisseau. L'échographie duplex couleur révèle généralement un flux sanguin bilatéral uniforme dans le collet de l'anévrisme. Le traitement consiste à induire une thrombose de l'hématome perfusé par compression sous contrôle de l'échographie duplex couleur. Les contre-indications incluent la présence d'anévrismes le long du ligament ombilical, d'anévrismes de plus de 7 cm de diamètre et d'ischémie des membres. Des résultats similaires peuvent être obtenus avec une compression vasculaire à l'aide d'un équipement pneumatique (FempStop). L'incidence de thrombose spontanée des pseudo-anévrismes est d'environ 30 à 58 %.

Malformations artérioveineuses (MAV)

Les MAV peuvent être congénitales ou acquises, par exemple suite à une ponction (fistule artérioveineuse) ou à un traumatisme vasculaire (0,7 % des cathétérismes cardiaques). Une MAV est une connexion anormale entre le système artériel à haute pression et le système veineux à basse pression. Cela entraîne des perturbations caractéristiques du flux et des modifications spectrales dans l'artère, à la fois en amont et en aval de la fistule, ainsi que sur son versant veineux. Avec la diminution de la résistance périphérique due au shunt sanguin, le spectre devient biphasique en amont de la fistule et triphasique plus loin. L'afflux artériel dans la partie veineuse provoque des turbulences et des pulsations artérielles, visualisables. Un shunt important présente un risque potentiel de surcharge volumique cardiaque.

Syndromes de compression artérielle

Les syndromes de compression artérielle résultent d'un rétrécissement persistant ou transitoire (par exemple, avec des changements de position du corps) des structures neurovasculaires, dû à de nombreuses causes, entraînant un déficit de perfusion du lit vasculaire distal. La compression d'un segment vasculaire entraîne des lésions intimales prédisposant à la sténose, à la thrombose et à l'embolie. Les principaux syndromes de compression artérielle du membre supérieur sont les syndromes d'entrée et de sortie thoraciques. La principale manifestation au membre inférieur est le syndrome de claquement poplité. La contraction des muscles du mollet perturbe la connexion entre l'artère poplitée et le chef moyen du muscle gastrocnémien, provoquant une compression de l'artère. Ceci est la cause d'environ 40 % des cas de claudication intermittente survenant avant 30 ans. L'échographie duplex couleur permet de déterminer les modifications du flux sanguin pendant l'activité physique et les relations anatomiques des vaisseaux et des muscles.

Contrôle après anastomose de pontage

L'échographie duplex couleur permet d'évaluer le succès d'un pontage anastomose et de détecter précocement d'éventuelles complications, telles qu'une resténose et une occlusion du vaisseau de pontage. Il est nécessaire d'évaluer les anastomoses proximales et distales du vaisseau afin de détecter d'éventuelles perturbations du flux sanguin. La vitesse de pointe du flux sanguin doit être mesurée en trois points. Parois échogènesLa prothèse vasculaire ou le stent et l'ombre acoustique causée par le matériau du stent ne doivent pas être confondus avec la plaque ou la resténose.

Les jonctions vaisseau-stent et les lignes de suture anastomotiques sont des zones sujettes à la resténose.

Si le spectre présente une faible amplitude, une pulsation prononcée et une forte composante de flux sanguin inverse, il est très probable qu'il y ait une occlusion. L'occlusion de l'artère fémorale commune se manifeste par une interruption du flux sanguin coloré et l'absence de signaux spectraux immédiatement avant l'anastomose de pontage.

Suivi après angioplastie percutanée

L'examen de suivi après une angioplastie transluminale percutanée réussie montre une augmentation significative de la vitesse systolique maximale avec un débit diastolique tardif normal. Le remplissage de la fenêtre spectrale est dû au fait que l'examen a été réalisé peu après l'intervention et que le temps nécessaire à l'effacement de l'intima n'était pas encore écoulé, ce qui a entraîné un flux turbulent persistant.

Critères de sténose de pontage

• Vitesse systolique maximale < 45 cm/s
• Vitesse systolique maximale > 250 cm/s
• Modifications du rapport de vitesse systolique de pointe supérieures à 2,5 (paramètre le plus fiable pour les sténoses > 50 %)

Causes de la resténose

• Thrombose aiguë
• Dissection vasculaire après angioplastie en raison de ruptures intima-média
• Stent sous-expansible
• Inégalité de la connexion du vaisseau de dérivation ou du stent avec le vaisseau principal
• Hyperplasie myointimale
• Progression de la maladie sous-jacente
• Infection

Évaluation des fistules pour l'hémodialyse

Des sondes linéaires haute fréquence (7,5 MHz) sont utilisées pour évaluer les fistules artérioveineuses en vue d'un accès à l'hémodialyse. En raison de la difficulté de corréler les données de l'échographie duplex couleur avec les structures anatomiques, l'examen doit être réalisé en collaboration avec le médecin ou le chirurgien dialyse. Le protocole suivant n'est pas recommandé:

1. Lors de l'examen de l'artère afférente, commencez toujours par l'artère brachiale, généralement visualisée en coupe transversale. Le spectre doit présenter un tracé plat, de faible résistance, avec un flux diastolique clair. Dans le cas contraire, il faut suspecter un accès insuffisant du sang à la fistule et une diminution du flux sanguin due à une sténose.
2. Plusieurs volumes d'échographie duplex (au moins trois, de préférence six) doivent être obtenus dans l'artère afférente. L'idéal est de le faire sur l'artère brachiale, quelques centimètres au-dessus de l'articulation du coude. Ces mesures sont nécessaires à la fois pour la surveillance et pour l'évaluation générale. Un débit sanguin inférieur à 300 ml/min avec une fistule de Cimino ou à 550 ml/min avec un cathéter en Gore-Tex indique une insuffisance. Par conséquent, les valeurs minimales pour les fistules « normales » sont de 600 et 800 ml/min.
3. L'artère afférente est examinée tout au long de son trajet à la recherche de signes de sténose (augmentation du débit sanguin et turbulences). Aucune limite de vitesse ne permet de confirmer une sténose. La sténose est définie par la mesure de la diminution de la section transversale du vaisseau par rapport aux segments normaux pré- et post-sténotiques en mode B. Ceci s'applique également aux sténoses de la portion veineuse de la fistule. La veine doit être examinée avec une sonde « flottante » à très faible pression, car toute compression provoque des artéfacts importants. La veine d'accès est examinée, comme les veines centrales, à la recherche d'une sténose, d'un anévrisme, d'un hématome périvasculaire ou d'une thrombose partielle. Comme pour l'angiographie numérique par soustraction, l'évaluation quantitative des sténoses est difficile en raison du manque d'informations sur l'état normal de la largeur de la lumière de la veine d'accès. La sténose est généralement localisée dans les zones suivantes:
   • la zone d'anastomose entre une artère et une veine de drainage
   • la zone d'où provient généralement l'accès
   • veines centrales (par exemple, après la mise en place d'un cathéter veineux central dans la veine sous-clavière ou jugulaire interne)
   • dans la fistule en Gore-Tex: anastomose distale entre la fistule et la veine drainante.

Évaluation critique

L'importance clinique de l'échographie duplex couleur non invasive et de l'ARM a augmenté en raison de l'absence de rayonnement ionisant, en particulier pour les examens de suivi fréquents, et en raison de leurs avantages chez les patients souffrant d'allergie au produit de contraste, d'insuffisance rénale ou d'adénomes thyroïdiens.

Bien que l'angiographie par soustraction numérique soit une technique invasive utilisée uniquement pour la cartographie topographique, l'échographie duplex couleur peut fournir des informations diagnostiques supplémentaires sur les lésions sténosées, les paramètres fonctionnels et la réponse des tissus environnants. Elle permet également d'identifier les thrombus dans les anévrismes. Entre les mains d'un spécialiste expérimenté, l'échographie duplex couleur est une technique non invasive de haute qualité pour l'examen des vaisseaux périphériques.

Les inconvénients de l’échographie duplex couleur, tels que la visualisation limitée des vaisseaux situés en profondeur ou cachés par des calcifications, ont été considérablement réduits avec l’introduction des agents de contraste échographiques.

La technique d'imagerie panoramique SieScape, associée au Doppler puissance, améliore considérablement la documentation des modifications pathologiques affectant un long segment vasculaire. La combinaison de ces techniques permet d'obtenir une image topographique des modifications vasculaires jusqu'à 60 cm de longueur.

L'échographie duplex couleur joue souvent un rôle limité dans l'étude des vaisseaux des membres inférieurs, notamment de petit calibre, présentant de multiples plaques et un flux sanguin lent dû à des lésions multiniveaux. Dans ces cas, l'angiographie par soustraction numérique reste la méthode de choix pour le diagnostic des maladies artérielles sous-articulaires du genou.

Outre l'échographie duplex couleur, l'IRM avec injection de gadolinium et l'ARM en contraste de phase des vaisseaux périphériques sont des alternatives à l'angiographie numérique par soustraction. L'angiographie par tomodensitométrie (TDM) ne joue pas un rôle majeur dans l'examen des vaisseaux périphériques en raison des artéfacts liés aux plaques calcifiées, de la nécessité d'utiliser de fortes doses de produits de contraste intraveineux et d'une forte exposition aux radiations lors d'un examen prolongé. Elle est plus adaptée à la détection des anévrismes des vaisseaux centraux.

Évaluation des fistules pour l'hémodialyse

L'échographie duplex couleur est supérieure à l'angiographie à bien des égards. Grâce à sa capacité à mesurer le flux sanguin, elle permet d'identifier la cause étiologique, comme un rétrécissement luminal dû à la compression d'un hématome. Elle permet également des examens de suivi. Lorsque le flux sanguin est connu, l'importance de la sténose peut être évaluée plus facilement qu'avec l'angiographie. Par conséquent, une surveillance attentive peut être utilisée en cas de sténose modérée à sévère si le flux sanguin de la fistule est jugé satisfaisant.

Des études prospectives et randomisées initiales ont montré que des études CDS régulières à intervalles de 6 mois avec dilatation prophylactique des sténoses supérieures à 50 % prolongent significativement l'utilité de l'accès à l'hémodialyse et réduisent le coût