Signes radiographiques des tumeurs du crâne et du cerveau

Le diagnostic clinique des tumeurs cérébrales est très complexe. Selon la localisation et la nature de la croissance, la tumeur peut provoquer à la fois des symptômes cérébraux généraux (céphalées, vertiges, troubles de la conscience, changements de personnalité, etc.) et des troubles neurologiques focaux (troubles de la vision, de l'audition, de la parole, de la motricité, etc.). De plus, une même tumeur, à différents stades de développement, peut être totalement silencieuse et parfois entraîner des troubles graves allant jusqu'à la perte de conscience.

Actuellement, les médecins disposent d'un ensemble de méthodes de radiothérapie permettant de détecter les tumeurs cérébrales dans près de 100 % des cas. Les méthodes de radiodiagnostic les plus performantes sont la tomodensitométrie et l'IRM. Les principales tâches d'un spécialiste en radiodiagnostic lors de l'examen de patients atteints de tumeurs cérébrales sont:

1. identifier une tumeur;
2. déterminer sa topographie;
3. établir sa macrostructure (caractère solide ou kystique, présence de nécrose ou de calcification);
4. déterminer la relation de la tumeur avec les structures cérébrales environnantes (présence d'hydrocéphalie, effet de masse).

Les tomographies par ordinateur et par résonance magnétique montrent des signes directs et indirects d'une tumeur. Un signe direct est une image directe de la tumeur elle-même. La visualisation d'une tumeur sur les tomographies par résonance magnétique est associée à des différences de densité protonique et de temps de relaxation magnétique entre le tissu normal et le tissu tumoral. Sur les tomographies par ordinateur, l'image apparaît car le tissu tumoral diffère du tissu cérébral environnant par son coefficient d'absorption des rayons X. En cas de faible absorption des rayons X, la tumeur apparaît comme une zone de densité réduite (zone d'hypodension). Sa forme, sa taille et ses contours permettent dans une certaine mesure d'évaluer la taille et la nature de la croissance du néoplasme. Nous noterons seulement la présence possible d'une zone d'hypodensité d'œdème autour, masquant quelque peu la taille réelle de la tumeur. Un kyste cérébral présente certaines similitudes avec une tumeur, notamment par sa configuration irrégulière, mais son contenu est proche de l'eau en termes de quantité de rayons X absorbés.

Les tumeurs issues de la membrane arachnoïdienne – les endothéliomes arachnoïdiens (méningiomes) – présentent souvent une densité assez élevée et se distinguent sur les tomographies par des formations arrondies et hyperdenses. La plupart de ces tumeurs sont bien irriguées; ainsi, après l'administration d'un produit de contraste radiologique, leur densité sur les tomographies augmente. Une image directe de la tumeur peut être obtenue par radionucléidation. Certains radiopharmaceutiques, comme le pertechnétate de 99mTc, s'accumulent en quantités accrues dans la tumeur en raison d'une rupture de la barrière hémato-encéphalique. Sur les scintigraphies, et plus particulièrement sur les tomographies d'émission, une zone de concentration accrue du radionucléide – un foyer « chaud » – est déterminée.

Les signes indirects d’une tumeur cérébrale comprennent:

1. mélange des parties environnantes du cerveau, y compris les structures de la ligne médiane;
2. déformation des ventricules et troubles de la circulation du liquide céphalo-rachidien jusqu'au développement d'une hydrocéphalie occlusive;
3. diverses manifestations d’œdème du tissu cérébral, variant en durée et en gravité;
4. dépôts calcaires dans la tumeur;
5. modifications destructrices et réactives des os adjacents du crâne.

L'angiographie joue un rôle mineur dans le diagnostic des tumeurs cérébrales. Son objectif principal est de déterminer la nature de la vascularisation si un traitement chirurgical est envisagé, ou de réaliser une embolisation préopératoire. Bien entendu, il est toujours préférable de réaliser une angioplastie de la paroi thoracique.

Les tumeurs des os du crâne sont diagnostiquées à l'aide de radiographies et de tomographies conventionnelles. L'image la plus évidente est celle d'un ostéome, car il est constitué de tissu osseux et se distingue bien sur les images. Dans la plupart des cas, l'ostéome est localisé dans la région du sinus frontal. L'image d'un hémangiome est assez révélatrice. Il se manifeste par une lésion osseuse arrondie aux bords compactés finement festonnés. Parfois, sur le fond d'une telle lésion, on peut observer de fins chevrons osseux radialement divergents ou une structure cellulaire.

Cependant, les spécialistes du diagnostic radiologique rencontrent souvent des foyers destructeurs uniques ou multiples dans les os du crâne, de forme ronde ou irrégulière. Leur nombre varie d'un à plusieurs dizaines. Leur taille est très variable. Les contours de ces foyers destructeurs sont lisses mais flous, et ils ne contiennent pas de séquestrants. Ces foyers sont soit des métastases d'une tumeur maligne provenant d'une tumeur du poumon, de la glande mammaire, de l'estomac, du rein, etc., soit une manifestation d'un myélome. Il est quasiment impossible de distinguer les ganglions myélomateux des métastases cancéreuses sur les radiographies. Le diagnostic différentiel repose sur les résultats de l'électrophorèse des protéines plasmatiques et des analyses d'urine. La détection de paraprotéine indique un myélome. De plus, la scintigraphie chez les patients présentant des métastases révèle une hyperfixation du radiopharmaceutique dans les zones de destruction osseuse, alors qu'une telle hyperfixation est généralement absente dans les myélomes.

Les tumeurs de la selle turcique occupent une place particulière en oncologie clinique. Les raisons en sont multiples. Premièrement, les facteurs anatomiques sont importants. La selle turcique abrite un organe endocrinien aussi important que l'hypophyse. Les artères carotides, les sinus veineux et le plexus veineux basilaire sont adjacents à la selle. Le chiasma optique est situé environ 0,5 cm au-dessus de la selle turcique, ce qui entraîne souvent des troubles visuels lorsque cette zone est touchée. Deuxièmement, les tumeurs hypophysaires perturbent le statut hormonal, car de nombreux types d'adénomes hypophysaires sont capables de produire et de libérer dans le sang des substances puissantes responsables de syndromes endocriniens.

Parmi les tumeurs hypophysaires, la plus fréquente est l'adénome chromophobe, qui se développe à partir des cellules chromophobes du lobe antérieur de l'hypophyse. Cliniquement, il se manifeste par un syndrome de dystrophie adiposogénitale (obésité, affaiblissement de la fonction sexuelle, diminution du métabolisme basal). La deuxième tumeur la plus fréquente est l'adénome éosinophile, qui se développe également à partir des cellules de l'hypophyse antérieure, mais provoque un syndrome complètement différent: l'acromégalie. Outre certains symptômes généraux, cette maladie se caractérise par une croissance osseuse accrue. Les radiographies du crâne montrent notamment un épaississement de la voûte osseuse, une hypertrophie des arcades sourcilières et des sinus frontaux, une hypertrophie de la mâchoire inférieure et une protrusion occipitale externe. Les adénomes basophiles et mixtes se développent également dans l'hypophyse antérieure. Le premier d’entre eux provoque un syndrome connu en endocrinologie sous le nom de syndrome d’Itsenko-Cushing (visage lunaire, obésité, dysfonctionnement sexuel, hypertension artérielle, ostéoporose systémique).

L'hypothèse d'une tumeur hypophysaire repose sur des données cliniques et anamnestiques, mais le diagnostic précis est établi en tenant compte des résultats des examens radiologiques. Le rôle du radiologue est crucial, car les adénomes hypophysaires peuvent être traités par chirurgie ou radiothérapie. Dans ce dernier cas, une orientation précise du faisceau de rayonnement (par exemple, un faisceau de protons) sur le foyer pathologique est nécessaire pour exclure toute lésion du tissu cérébral adjacent.

Les possibilités et les méthodes de diagnostic radiologique dépendent de la taille de l'adénome. Les petites tumeurs (microadénomes) ne sont pas détectées sur les radiographies; un scanner ou une IRM sont nécessaires pour les détecter. Sur les tomodensitogrammes, un adénome, s'il est bien délimité, immergé dans le parenchyme de la glande et pas trop petit (au moins 0,2-0,4 cm), apparaît comme un foyer arrondi de densité accrue.

La reconnaissance des adénomes volumineux est généralement aisée, même lors de l'analyse de radiographies crâniennes standard, car ils entraînent des modifications des os qui forment la selle turcique. La selle augmente de taille, sa base s'approfondit, ses parois s'amincissent, les apophyses sphénoïdes antérieures des petites ailes du sphénoïde s'élèvent. L'entrée de la selle turcique s'élargit, sa partie postérieure se redresse et s'allonge.

Les dimensions normales de la selle turcique dépendent du sexe, de l'âge et du type de corps de la personne, c'est pourquoi des tableaux spéciaux ont été créés grâce auxquels les spécialistes du domaine du diagnostic radiologique déterminent les dimensions appropriées.

Les craniopharyngiomes ont déjà été mentionnés plus haut – des tumeurs embryonnaires provenant des vestiges de l'hypophyse (poche de Rathke). Le craniopharyngiome peut se développer dans la selle turcique et se manifester par les symptômes typiques d'une tumeur endosellaire, ainsi que d'un adénome. Cependant, dans la grande majorité des cas, il se développe au-dessus de la selle, entraînant rapidement des troubles visuels, une augmentation de la pression intracrânienne et une hydrocéphalie. L'entrée de la selle s'élargit ensuite, entraînant une atrophie et une destruction de la partie supérieure de la partie postérieure de la selle. Le diagnostic est facilité par l'identification de diverses inclusions calcaires sous forme de nombreux grains de sable, de grosses bosses ou d'ombres annulaires ou arquées, souvent présentes dans le craniopharyngiome.