Causes et pathogénie de l'acromégalie et du gigantisme

La grande majorité des cas de la maladie sont sporadiques, mais des cas d’acromégalie familiale ont été décrits.

La théorie du syndrome hypophysaire a été avancée dès la fin du XIXe siècle. Par la suite, des chercheurs, principalement nationaux, ont démontré, à partir d'importants échantillons cliniques, l'incohérence des concepts locaux sur le rôle exclusif de l'hypophyse dans la pathogenèse de la maladie. Il a été démontré que des modifications pathologiques primaires du diencéphale et d'autres parties du cerveau jouent un rôle important dans son développement.

L'acromégalie se caractérise par une augmentation de la sécrétion d'hormone de croissance. Cependant, il n'existe pas toujours de lien direct entre sa concentration sanguine et les signes cliniques de la maladie. Dans environ 5 à 8 % des cas, les patients présentant un taux sérique d'hormone somatotrope faible, voire normal, présentent une acromégalie prononcée, qui s'explique soit par une augmentation relative de la concentration d'une forme particulière d'hormone de croissance à forte activité biologique, soit par une augmentation isolée du taux d'IGF.

L'acromégalie partielle, caractérisée par une augmentation de certaines parties du squelette ou des organes, n'est généralement pas associée à une sécrétion excessive d'hormone de croissance et constitue une hypersensibilité tissulaire locale congénitale.

La littérature décrit un large éventail de pathologies et de conditions physiologiques ayant un lien direct ou indirect avec le développement de l'acromégalie. Parmi celles-ci figurent le stress psycho-émotionnel, les grossesses fréquentes, les accouchements, les avortements, les syndromes climatériques et post-castration, les tumeurs cérébrales extra-hypophysaires, les traumatismes crâniens avec commotion cérébrale, ainsi que l'influence de processus infectieux spécifiques et non spécifiques sur le système nerveux central.

Ainsi, les causes de l'acromégalie en tant que syndrome peuvent être une pathologie primaire de l'hypothalamus ou des parties sus-jacentes du système nerveux central, conduisant à une stimulation de la fonction somatotrope et à une hyperplasie des cellules hypophysaires; le développement primaire d'un processus tumoral dans l'hypophyse avec hypersécrétion autonome d'hormone somatotrope ou de ses formes actives; une augmentation de la teneur ou de l'activité de l'IGF dans le sang, qui affecte directement la croissance de l'appareil osseux et articulaire; une sensibilité accrue à l'action de l'hormone somatotrope ou de l'IGF des tissus périphériques; des tumeurs sécrétant de l'hormone somatotrope ou du facteur de libération de STH et ectopiques dans d'autres organes et tissus du corps - poumons, estomac, intestins, ovaires.

Anatomie pathologique

La principale cause d'acromégalie et de gigantisme est l'adénome hypophysaire des cellules somatotropes et des cellules sécrétant la somatotropine et la prolactine, dont le ratio varie selon les cas. Il existe deux types d'adénomes hypophysaires producteurs d'hormone somatotrope: les adénomes à cellules acidophiles (richement et faiblement granulés) et les adénomes chromophobes. Très rarement, les somatotropinomes sont des tumeurs à cellules oncocytaires.

L'adénome à cellules acidophiles est une tumeur bénigne, encapsulée ou non, généralement constituée de cellules acidophiles, plus rarement d'un mélange de grandes cellules chromophobes ou de formes transitionnelles. Les cellules tumorales forment des cordons et des champs séparés par un stroma richement vascularisé. Elles sont identifiées au microscope optique, par ultrastructure et immunocytochimie, comme des cellules somatotropes présentant de nombreux granules sécrétoires d'un diamètre de 300 à 400 nm. Certaines cellules contiennent de gros nucléoles, un réticulum endoplasmique intensément développé et un petit nombre de granules sécrétoires, ce qui reflète leur forte activité sécrétoire.

Les adénomes hypophysaires chromophobes sont responsables du développement d'une acromégalie ou d'un gigantisme chez 5 % des patients en moyenne. Ce sont des tumeurs peu granuleuses. Les cellules qui les composent sont plus petites que celles acidophiles; le cytoplasme est peu abondant et comporte un petit nombre de granules denses aux électrons de 80 à 200 nm de diamètre, avec une membrane dense aux électrons et une aréole périgranulaire. Le noyau cellulaire est compact et contient des nucléoles. Les cellules les plus volumineuses contiennent un grand nombre de granules sécrétoires, bien que moins nombreux que dans les adénomes acidophiles. Les adénomes chromophobes de structure solide ou trabéculaire occupent la partie latérale inférieure de l'hypophyse. Des cas ont été décrits où des adénomes chromophobes présentant des caractéristiques ultrastructurales de cellules productrices de TSH, mais également sécrétant de l'hormone somatotrope, sont à l'origine du développement d'une acromégalie.

Chez certains patients atteints d'acromégalie et de gigantisme, due à une hypersécrétion de STH-RH par l'hypothalamus, une hyperplasie diffuse ou multifocale des cellules acidophiles se produit dans l'hypophyse. L'acromégalie peut également se développer chez les patients atteints d'apudomes de localisations diverses, avec des tumeurs des cellules insulaires produisant soit de l'hormone somatotrope, soit de la STH-RH, laquelle stimule les somatotropes de l'adénohypophyse. Parfois, elle a un effet paracrine, stimulant la production de l'hormone somatotrope par les cellules tumorales elles-mêmes. La STH-RH est également produite par les gangliocytomes de l'hypothalamus, les cancers pulmonaires à cellules d'avoine et à cellules squameuses, et les carcinoïdes bronchiques.

Environ 50 % des patients atteints d’acromégalie présentent une glande thyroïde nodulaire hypertrophiée, ce qui peut être dû à une hyperproduction de TSH par les cellules tumorales.

Les patients atteints d'acromégalie et de gigantisme présentent une splanchnomégalie due à une hypertrophie des structures parenchymateuses et à une croissance excessive du tissu fibreux. Chez certains patients, l'hypertrophie des glandes surrénales est associée à une hyperproduction d'ACTH par les cellules tumorales et le tissu hypophysaire para-adénomateux. La croissance osseuse et ses modifications pathologiques sont dues à une forte activité fonctionnelle des ostéoblastes. Au stade avancé de la maladie, ces modifications ressemblent à celles de la maladie de Paget.

Les patients atteints d'acromégalie sont à risque de polypes et de cancer colorectal. Ces polypes sont présents chez plus de 50 % des patients et sont associés à des stigmates cutanés (papillomatose), marqueurs externes de polypes coliques.