Les causes et la pathogenèse des ovaires polykystiques

La cause et la pathogenèse du syndrome des ovaires polykystiques sont inconnues. La connaissance précoce du rôle principal dans la pathogenèse de la sclérose de la vésicule biliaire qui entrave l'ovulation est rejetée, car il a été démontré que sa gravité est un symptôme dépendant des androgènes.

L'un des principaux liens pathogéniques syndrome des ovaires polykystiques, est en grande partie déterminé par le tableau clinique de la maladie, hyperandrogénie est d'origine ovarienne, associée à la violation de la fonction gonadotrope. Les premières études des niveaux d'androgènes, plus particulièrement de leurs métabolites dans la forme de somme et de 17-cétostéroïdes fractionnelles (17-KS), ils ont montré une variation considérable dans le syndrome des ovaires polykystiques, de valeurs normales à modérément élevées. La détermination directe des androgènes dans le sang (testostérone - T, androstènedione - A) par la méthode radioimmunologique a révélé leur augmentation constante et fiable.

Dans les années 1960, un certain nombre de chercheurs ont mené des études sur la stéroïdogenèse dans le tissu ovarien in vitro. Dans l'incubation des sections ovariennes des ovaires polykystiques avec A marqué, V. Vashsham Mahesh et R.W. Greenblatt ont découvert une accumulation excessive de déhydropeandrosterone (DHEA). Lorsqu'elle est ajoutée pour incuber A, elle se transforme rapidement en œstrogènes, et après l'ajout de gonadotrophine chorionique, le taux de DHEA augmente.

GF Erickson a montré que les deux ovaires vpolikistoznyh et dans la formation excessive normale d'ovaire de testosterone (T) et les androgenes (A) se produit dans les petits follicules de maturation n'a pas atteint 6 mm de diamètre, puisque dans ces follicules, les cellules de la granulosa sont pas encore arrivés à maturité et n'a pas montré d'activité aromatase. Selon la théorie bikletochnoy Falk, la synthèse des oestrogènes est réalisée en deux étapes dans les deux groupes de cellules: dans la thèque interne synthèse folliculi est principalement à la testostérone et A, et leur aromatisation aux oestrogènes (E1 et E2) se produit dans le granuleuse. Selon GF Erickson et al., Dans les grands follicules des femmes en bonne santé et les femmes ayant une activité aromatase des cellules granulosa des ovaires polykystiques sont les mêmes et aromatisée T et A à A1 et A2 en quantités égales. L'activité aromatique des cellules de la granulosa est sous le contrôle de la FSH hypophysaire. En outre, K. Savard, B. F. Le riz a montré que les deux en bonne santé et dans les ovaires polykystiques, la testostérone est un produit unique du stroma, et quand elle est due à l'hormone lutéinisante hyperplasie hyperstimulation est un excès de testostérone compréhensible dans le sang. Une source supplémentaire d'androgènes dans le corps féminin peut être le métabolisme périphérique.

La plupart des chercheurs ont un taux accru d'hormone lutéinisante dans le syndrome des ovaires polykystiques, une absence de pic ovulatoire, un taux normal ou diminué de FSH. À ce rapport de LH / FSH est toujours violé dans le sens de la prédominance de l'hormone lutéinisante. La violation de la régulation gonadotrope ne se limite pas au niveau du système hypothalamo-hypophysaire. AD Dobracheva a révélé une violation de l'interaction intra-ovarienne de l'hormone lutéinisante avec le récepteur, c'est-à-dire au premier stade de la régulation gonadotrope. Une corrélation du niveau de T ovarien avec les caractéristiques de liaison de l'hormone lutéinisante marquée dans le tissu interstitiel des ovaires a été trouvée. Cependant, un taux élevé de LH peut ne pas être associé à des troubles hypothalamiques primaires, mais est dû à un hyperandrogénisme primaire.

Ainsi, une augmentation du niveau de l'hormone lutéinisante est pas directement hyperandrogénie, et l'excès de E2 résultant du métabolisme périphérique (en particulier dans les tissus adipeux) androgenes en oestrogènes (A-A1). L'estrone (E1) sensibilise la glande pituitaire à la LH-RG, ce qui entraîne une augmentation de la sécrétion de l'hormone lutéinisante.

Le pic ovulatoire de ce dernier est absent. La sensibilisation de la glande pituitaire à la LH-RG est confirmée par une rupture avec la luliberine de 100 mcg iv, ce qui révèle une réponse hyperergique de l'hormone lutéinisante, mais pas de la FSH. Un taux élevé d'hormone lutéinisante provoque une hyperplasie du stroma ovarien, ce qui entraîne une augmentation de la synthèse des androgènes ovariens. En outre, la thèque interna folliculi dans les conditions d'anovulation et de maturité insuffisante des cellules de la granulosa est également une source d'androgènes.

À partir de ce mécanisme peut être effectué dans la période prépubère, adrénarche, quand il y a une augmentation des androgènes surrénales, pas la sécrétion d'ACTH dépendante, parce que cette fois est pas observée dans la sécrétion d'augmentation parallèle de cortisol. Des niveaux élevés d'androgènes peuvent conduire à une augmentation de la production d'œstrogène estraglundulaire, qui à son tour provoquera la croissance de LH / FSH. La base androgénique de ce syndrome passe ensuite de la surrénale à l'ovaire.

Le rôle des glandes surrénales dans la pathogenèse du syndrome des ovaires polykystiques ne se limite pas à la période adrénergique. De nombreuses tentatives pour délimiter clairement la contribution surrénale et ovarienne des androgènes à travers des échantillons de suppression et de stimulation, le cathétérisme sélectif des veines des ovaires et des glandes surrénales n'ont produit aucun effet. Environ 20% des patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques présentent un taux d'excrétion élevé de 17-CS, mais il convient de souligner que cet indicateur reflète principalement la teneur en DHEA et A, plutôt que la testostérone.

La DHEA et son sulfate sont les principaux androgènes surrénaliens. Leur suppression de la dexaméthasone chez les patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques témoigne de la genèse surrénale de l'hyperandrogénie. Les niveaux de T (testostérone), A et 17-OH-progestérone sont légèrement supprimés par la dexaméthasone, indiquant leur origine ovarienne. Ces études suggèrent, mais n'établissent pas précisément, que l'hyperandrogénie chez les patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques est mixte - surrénale et ovarienne. Chez certains patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques, l'hyperplasie surrénale est identifiée. M. L. Leventhal indique qu'une sécrétion significative d'androgènes ovaires polykystiques peut conduire à un blocage partiel du système enzymatique lèvre-hydroxylase chez les patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques. Ces conclusions sont basées sur une augmentation plus importante de la déhydroépiandrostérone (DHEA), pregnenolone-17, la progestérone et le 17-OH-progestérone chez les patients souffrant de ce syndrome en réponse à la stimulation de l'ACTH prolongée. De nombreux auteurs arrivent à la conclusion que dans le syndrome des ovaires polykystiques, il existe un hyperandrogénisme combiné - ovaire et surrénalien.

Un autre lien pathogénique important dans la virilisation chez la femme est un changement dans la liaison des androgènes avec la globuline de testostérone-estradiol (TESG). Le transfert d'hormones de leur source à la destination se produit sous une forme connectée. TESG est synthétisé dans le foie, son poids moléculaire relatif est d'environ 100 000. La capacité de liaison la plus élevée de TESG est trouvée pour DNT (trois fois plus élevé que pour T, et 9 fois plus grand que pour E2). A et DHEA ne sont pas liés par TESG. La concentration de globuline liant testostérone-estradiol dans le plasma des femmes adultes est 2 fois plus élevée que celle des hommes. Cette différence est due au fait que sa production est stimulée par les œstrogènes et supprimée par les androgènes. Par conséquent, les femmes atteintes d'hyperandrogénie ont une plus faible concentration de TESG que les femmes en bonne santé. Le degré d'activité biologique des androgènes est déterminé par le niveau de stéroïdes libres (les stéroïdes TESG sont biologiquement inactifs).

Il faut se rappeler qu'un excès de glucocorticoïdes, un excès de STH, une carence en hormones thyroïdiennes conduisent à une diminution de la concentration de cette globuline.

Les hormones thyroïdiennes sont les seules, sauf E2, qui stimulent la production de TESG.

Ces dernières années, il a été constaté que chez les patients ayant des ovaires polykystiques dans 20-60% des cas, il est hyperprolactinémie, ce qui suggère que des anomalies dopaminergiques dans l'activité du système de l'ovaire hypothalamo-hypophysaire. Il existe une opinion selon laquelle un taux élevé de prolactine peut augmenter l'hyperandrogénie surrénalienne. E. M. Quigley a révélé une réduction spectaculaire des taux élevés de LH après l'administration de la dopamine (DA), m. E. Les patients ayant des ovaires polykystiques détectée hypersensibilité hormone lutéinisante effet inhibiteur sur YES. Les résultats suggèrent qu'une augmentation des niveaux de LH peut être associée à un effet dopaminergique endogène plus faible sur la sécrétion de l'hormone lutéinisante chez les patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques. Des études récentes ont montré que l'excès de production de bêta-endorphines peut jouer un rôle dans la pathogenèse du syndrome des ovaires polykystiques, en particulier en présence d'une triade: aménorrhée-obésité-hyperandrogénie.

Comme l'a souligné SS S. Yen, il a été rapporté que le syndrome peut se manifester comme une maladie héréditaire du type dominant et associée au chromosome X. Chez un certain nombre de patients, la disparition du bras long du chromosome X, mosaïque, a été notée. Néanmoins, la plupart des patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques ont un caryotype normal de 46 / XX.

Un sous-groupe de patients présentant un syndrome des ovaires polykystiques dans les familles souffrant d'hypertension ovarienne (tekomatose), souvent cliniquement difficile à distinguer du syndrome des ovaires polykystiques, présente un intérêt particulier. Les formes familiales de cette maladie témoignent en faveur de troubles génétiques. Cependant, dans la pathogenèse de la tekomatose au cours des dernières années, le rôle de l'insuline a été révélé. RL Barbieri a montré qu'il existe une relation étroite entre l'hyperandrogénie et l'hyperinsulinémie. L'insuline, peut-être, participe aux droits de stéroïdogenèse ovarienne. Dans les incubats du stroma ovarien de femmes en bonne santé, LG plus insuline agissaient comme des agonistes, stimulant la production de A et T.

Patanatomie Chez la plupart des femmes atteintes du syndrome de Stein-Leventhal, les ovaires conservent leur forme ovoïde normale. Et seulement chez une petite partie des patients, ils acquièrent une forme "saucisse" qui n'est pas caractéristique d'eux. En taille, ils dépassent les ovaires des femmes en bonne santé de l'âge approprié: pour les femmes de moins de 30 ans, le volume des ovaires ont augmenté 1,5-3 fois, et chez les patients âgés de plus de cet âge - 4-10 fois. Les plus grandes ovaires chez les femmes avec la técomatose stromale des ovaires. L'augmentation est bilatérale, symétrique, rarement unilatérale ou asymétrique. Chez un petit nombre de patients, la taille des ovaires ne dépasse pas la norme. Leur surface est lisse, nacrée, souvent avec un motif vasculaire prononcé. Ces ovaires se distinguent par leur densité inhabituelle. Dans un nombre varié de follicules kystiques détectés en coupe d'un diamètre de 0,2 à 1 cm. Follicules ovariens kystiques stromales Tekomatoze petites, nombreuses et sont agencés sous la forme d'une capsule de collier. Leur cavité est remplie d'un contenu transparent, parfois hémorragique. La couche corticale est agrandie. Les couches les plus profondes de sa couleur jaunâtre. Dans d'autres cas de syndrome des ovaires polykystiques, le tissu ovarien est du marbre blanc.

Histologiquement, l' épaississement et le durcissement caractéristique de l'albuginée et la partie de surface de la couche corticale. L'épaisseur de la capsule peut atteindre 500-600 nm, ce qui est 10-15 fois plus que la normale. Dans la couche corticale dans la plupart des cas d'âge persiste nombre caractéristique des follicules primordiaux. Il y a aussi des follicules à différents stades de maturation. L'atrésie kystique se manifeste le plus souvent par des follicules antraux. Une partie des follicules arrivant à échéance que les changements kystiques, et la phase passe atrésie fibreuse, mais moins fréquemment que chez les femmes en bonne santé. La plus grande partie des follicules kystiques de l'atrésie persiste. Ce ovaires de patients atteints du syndrome de Stein-Leventhal principalement diffèrent des ovaires des femmes en bonne santé et de l' ovaire polykystique autre persistance étiologie des causes follicules kystiques, ainsi que l' hypertrophie corticale et un épaississement de la Tunica, l'augmentation du poids et la taille des ovaires. Les follicules kystiques diffèrent par la taille et les caractéristiques morphologiques de leur coquille interne (thèque externe). Plus de la moitié des patients, y compris ceux avec tekomatozom stromale, une partie modifiée kystique est insuffisamment différenciée follicules thèque interne, formé par des cellules de type fibroblaste, des cellules ressemblant à des follicules de la coquille extérieure (thèque externe). Mais, contrairement à ce dernier, ils sont un peu élargis, avec des frontières plus distinctes. Ces cellules sont disposées avec leur axe longitudinal perpendiculaire à la cavité du follicule, à la différence des cellules de gaine externe. Parmi eux, il y a quelques cellules épithélioïdes tekalnye hypertrophiées.

Un autre type de membrane interne est intact, comme dans les follicules matures, formé 3-6, parfois par 6-8 rangées de cellules tecomales rondes-polygonales. Les follicules kystiques avec ce type de membrane interne sont le plus souvent retrouvés chez les patients présentant une hyperandrogénie et une origine surrénalienne, bien qu'ils soient présents en quantité chez tous les patients.

Dans le processus de l'atrésie kystique, le courant interne subit souvent une atrophie, alors qu'il est soit remplacé par un tissu conjonctif hyalinisé, soit par des cellules entourant le stroma ovarien. De tels follicules en une quantité ou une autre sont retrouvés chez tous les patients. L'hyperplasie prononcée de la membrane interne des follicules kystiques, qui détermine son hypertrophie, ne se produit que chez les patients atteints de técomatose stromale ovarienne. Un tel courant interne est formé par 6-8-12 rangées de grandes cellules épithélioïdes avec un cytoplasme mousseux léger et de gros noyaux. Des cellules semblables sont disposées en colonnes ressemblant aux colonnes du faisceau du cortex surrénalien. Dans les ovaires à tekomatose stromale, le courant interne hypertrophique persiste même dans l'atrésie folliculaire fibreuse.

L'atrésie précoce des follicules de maturation est la raison de l'absence de prêt à ovuler, ce qui entraîne des corps jaunes et blancs sont extrêmement rares. Mais si l'ovulation spontanée se produit, un corps jaune se forme, dont le développement inverse se produit plus lentement que chez les femmes en bonne santé. Souvent, les corps jaunes subis par une involution incomplète persistent longtemps, tout comme les corps blancs. L'utilisation de clomifène, gonadotrophines, stéroïdes et autres médicaments pour traiter un syndrome de Stein-Leventhal et de stimuler l'ovulation accompagne souvent une ovulation multiple et la formation de kystes lutea. Par conséquent, ces dernières années, dans le tissu ovarien réséqué de patients atteints du syndrome de Stein-Levental (ovaires polykystiques), les corps jaunes et / ou les kystes de corps jaunes sont assez communs. Dans ce cas, l'abdomen épaissi et sclérifié n'empêche pas l'ovulation.

Le tissu interstitiel du cortex ovarien avec le syndrome de Stein-Leventhal (ovaires polykystiques) est plus massif que dans les ovaires des femmes en bonne santé. Les changements proliférants qui provoquent son développement excessif se produisent, évidemment, dans les premiers stades de la maladie. Ce n'est que dans les ovaires atteints de la tekomatose stromale que la prolifération des cellules du tissu interstitiel est constamment accrue, ce qui entraîne une hyperplasie stromale corticale nodulaire ou diffuse. C'est ce qui provoque une augmentation significative de la taille des ovaires chez les patients atteints de técomatose stromale. Ils montrent également la transformation des cellules du tissu interstitiel en cellules épithélioïdes, similaires à celles des cellules, et l'accumulation de lipides dans leur cytoplasme, y compris le cholestérol libre et lié. De telles cellules polygonales avec un cytoplasme vacuolé à des degrés divers sont dispersées isolément ou dans des nids parmi des cellules fusiformes de tissu interstitiel, formant des foyers de différents types de tekomatose. L'abondance des lipides cytoplasmiques détermine la couleur jaunâtre des sections de la técomatose.

Le tissu interstitiel est également soumis à des changements atrophiques et sclérotiques, qui sont principalement focaux.

Dans le processus de l'atrésie kystique, l'épithélium folliculaire dégénère et se déforme, ce qui fait que la masse de ces follicules manque d'une couche de granulosa. Une exception est les follicules kystiques avec une coque interne insuffisamment différenciée: ils stockent toujours jusqu'à 2-3 rangées de cellules folliculaires.

D'après des études histochimiques, M. E. Bronstein et al. (1967, 1968) chez les patients atteints du syndrome des ovaires Stein-Leventhal a révélé les mêmes enzymes qui assurent la biosynthèse des stéroïdes, comme dans les ovaires des femmes en bonne santé - à savoir déshydrogénase 3-bêta-hydroxystéroïde, NAD et NADH-tétrazolium réductase, le glucose 6-phosphate déshydrogénase, alkoldegidrogenaza et d'autres. L'activité leur est comparable à l'activité des enzymes correspondantes dans les ovaires des femmes en bonne santé.

Ainsi, lorsque le syndrome observé surproduction d'androgènes origine ovarienne Stein-Leventhal (Les ovaires polykystiques) est due principalement à la présence de quantités excès d'androgènes ovariens de cellules en raison de leur persistance et atrésie folliculaire kystique fibrotique. Une contribution significative à la surproduction de tissu ovarien androgènes faisant tekalnye foyers cellules stromales tekomatoza qui apparaît et immunohistochimie. Changements sclérotiques observés chez les patients atteints du syndrome de l'ovaire, Stein-Leventhal (tunica sclérose en albuginée, le tissu interstitiel, les parois vasculaires) sont secondaires. Ils sont, comme les manifestations variées de la maladie, causés par l'hyperandrogénie et en sont la manifestation.