Échographie du tendon

L'échographie est une méthode concurrente de l'IRM pour le diagnostic des pathologies tendineuses. Son principal avantage réside dans sa haute résolution spatiale lors de l'exploration des tissus mous et dans la possibilité d'effectuer des examens dynamiques en temps réel.

Technique d'échographie des tendons.

Le choix d'une fréquence de 7,5 MHz pour le capteur linéaire est optimal pour l'examen de la quasi-totalité des tendons. Pour les tendons superficiels, il est recommandé d'utiliser des fréquences plus élevées (12-15 MHz). L'examen doit commencer par l'identification de la structure osseuse, c'est-à-dire la zone d'insertion du tendon. Pour la recherche de petits tendons, l'examen peut débuter par des coupes transversales. Les images du tendon sont obtenues en coupes transversales et longitudinales. Pour comparer les résultats, il est également nécessaire d'examiner le côté controlatéral. Une modification de l'angle de balayage peut entraîner une modification de l'échogénicité du tendon scanné en raison de l'effet d'anisotropie qui en résulte. Il est donc important que le tendon examiné soit à un angle de 90 degrés par rapport au faisceau ultrasonore. Le mode de balayage panoramique permet de visualiser le tendon sur toute sa longueur.

L'échographie des tendons est normale.

Les tendons sont constitués de longues fibres de collagène. Certains tendons sont entourés d'une gaine synoviale. Entre le tendon et la gaine se trouve une petite quantité de liquide synovial, ce qui facilite le glissement du tendon dans la gaine synoviale. Ces tendons se trouvent dans les articulations particulièrement mobiles (main, poignet, cheville). La présence d'une telle gaine permet une bonne évaluation échographique du tendon. Par exemple, lors de l'examen de l'épaule, le tendon du chef long du biceps, entouré d'une gaine synoviale, est bien différencié. Les tendons sans gaine synoviale sont plus difficiles à examiner par échographie. Ils sont entourés de tissu conjonctif (paraténon) et forment toujours des bourses tendineuses à leur point d'insertion. L'échographie permet d'examiner les tendons de grande taille: tendon d'Achille, tendon plantaire, tendon gastrocnémien proximal et tendon semi-membraneux. En revanche, les tendons plus petits sont difficiles à visualiser par échographie. En échographie longitudinale, les tendons apparaissent comme des structures fibrillaires linéaires, alternant hyper- et hypoéchogènes. Le mode harmonique tissulaire met plus clairement en évidence les contours et la structure fibreuse des tendons. Les tendons dotés d'une gaine synoviale sont entourés d'un « halo » hypoéchogène, normalement toujours légèrement liquide. Les tendons dépourvus de gaine synoviale sont entourés de tissu conjonctif hyperéchogène, formant l'espace péritendineux.

Le trajet des fibres tendineuses dans la zone d'insertion n'est pas toujours perpendiculaire au faisceau ultrasonore et, par conséquent, en raison de l'effet d'anisotropie, cette zone apparaît hypoéchogène. En coupe transversale, certains tendons présentent une forme arrondie, par exemple le tendon du chef long du biceps, ou ovale, comme le tendon d'Achille. Il en est de même pour le tendon plantaire, qui présente également une forme carrée. En IRM, les tendons sont de faible intensité sur les images pondérées en T1 et T2.

Signes échographiques de pathologie tendineuse.

Les foulures ou déchirures surviennent le plus souvent à la jonction du tendon et du muscle ou à l’attache du tendon à l’os.

Étirements. L'étirement ne porte pas atteinte à l'intégrité des fibres tendineuses. Cependant, au niveau du site d'étirement, le tendon peut s'épaissir en raison d'un œdème. La palpation permet de détecter une douleur locale et une tension passive. Une gêne est ressentie lors des mouvements articulaires. Des spasmes musculaires surviennent souvent en réponse à l'étirement. Le traitement consiste à limiter la mobilité et la charge, voire, dans certains cas, à immobiliser le tendon; des analgésiques, des myorelaxants et des anti-inflammatoires sont utilisés.

Rupture partielle du tendon. Les ruptures partielles se caractérisent par une atteinte incomplète de l'intégrité des fibres tendineuses, avec perte significative de la fonction du muscle correspondant. L'image échographique dépend du type de tendon et de la présence ou non d'une membrane synoviale.

Tendons avec gaine synoviale. Le tendon du chef long du biceps est le plus souvent lésé. Les facteurs prédisposants sont une tendinite de la coiffe des rotateurs et une inflammation du tendon du chef long du biceps. Au site de rupture, on observe une rupture partielle de la structure fibrillaire du tendon avec formation d'un épanchement synovial autour du tendon lésé.

Tendons sans gaine synoviale. La rupture partielle des tendons sans gaine synoviale entraîne un épaississement local du tendon, avec rupture des contours tendineux et de la structure fibrillaire au niveau du site de la lésion. Le site de rupture est rempli de liquide ou de tissu adipeux. L'approche thérapeutique est différenciée selon le type de tendon, son importance et son activité. Une immobilisation prolongée est recommandée.

Rupture complète des tendons. La rupture complète d'un tendon s'accompagne d'une perte totale de fonction du muscle correspondant et d'une atteinte complète de l'intégrité des fibres avec rétraction de la partie proximale, se manifestant par un renflement local à la surface et une dépression au niveau du site de rupture. Le traitement consiste à restaurer en urgence l'intégrité du tendon.

Tendons avec gaine synoviale. En cas de rupture complète, la structure fibrillaire du tendon est rompue et les fibres tendineuses sont totalement absentes au niveau du site de rupture. La gaine tendineuse au niveau du site de rupture est remplie de liquide synovial hypoéchogène et de sang, qui, dans les sections distales, entourent les fibres contractées du tendon rompu.

Tendons sans gaine synoviale. Les extrémités déchirées des tendons sans gaine synoviale se contractent, leur structure fibrillaire est complètement perturbée, le défaut est rempli de sang en cas de rupture de la coiffe des rotateurs ou de tissu graisseux en cas de rupture du tendon d'Achille.

Le traitement consiste à restaurer en urgence l'intégrité du tendon, avant l'apparition d'un spasme et d'un raccourcissement de la partie tendino-musculaire. Après correction chirurgicale, une immobilisation est réalisée. Les lésions les plus fréquentes sont les ruptures de la coiffe des rotateurs et du tendon d'Achille.

Tendinite aiguë et ténosynovite.

Tendons avec gaine synoviale. Les tendons avec gaine synoviale peuvent s'épaissir, mais leur échogénicité reste inchangée. La tendinite s'accompagne généralement d'une ténosynovite, c'est-à-dire d'une augmentation de la quantité de liquide synovial entourant le tendon. La présence de liquide dans la gaine tendineuse est mieux détectée sur les coupes transversales, car la compression du tendon lors d'une coupe longitudinale peut déplacer le liquide synovial vers les coupes latérales. En mode de cartographie énergétique, une augmentation du nombre de vaisseaux est observée le long des fibres du tendon enflammé. L'échographie permet de visualiser le tendon lors de l'injection de corticoïdes dans la gaine synoviale.

Tendons sans gaine synoviale. En cas de tendinite aiguë, les tendons sans gaine synoviale paraissent épaissis, leur échogénicité diminue de manière focale ou diffuse. Les contours peuvent être flous. L'échostructure est hétérogène, avec de petites zones hypoéchogènes simulant des micro-déchirures. Le flux sanguin le long des fibres tendineuses augmente fortement en phase aiguë. La tendinite au niveau de l'insertion du tendon à l'os est l'une des pathologies les plus fréquentes. Les plus fréquentes sont: le tennis elbow, le genou du sauteur et le golf elbow. Sont ainsi touchés: le tendon de l'extenseur radial du poignet, le tendon de la rotule et les tendons des fléchisseurs du poignet.

Tendinite chronique.

Tendons avec gaine synoviale. La tendinite chronique se manifeste généralement par un épaississement de la gaine synoviale, qui peut être hypo- ou hyperéchogène. Une petite quantité de liquide peut être présente dans la gaine tendineuse.

Tendons sans gaine synoviale. Les tendons sans gaine synoviale apparaissent épaissis, généralement avec une échostructure hétérogène. Des calcifications peuvent apparaître au niveau du site d'insertion du tendon, et sont également présentes le long des fibres tendineuses. Les calcifications touchent le plus souvent les tendons de la coiffe des rotateurs, du tendon rotulien et du tendon d'Achille.

Tendinite calcifiante.

Les maladies métaboliques et systémiques peuvent favoriser le développement d'une tendinite calcifiante. Elle touche le plus souvent les tendons du membre supérieur. L'échographie révèle l'apparition de petites inclusions ponctuelles hyperéchogènes le long des fibres tendineuses, qui peuvent également apparaître épaissies.

Subluxation tendineuse.

La subluxation du tendon du chef long du biceps est une découverte rare qui est facile à diagnostiquer à l'aide d'une échographie.

L'absence de tendon dans la gouttière intertuberculaire est facilement détectée par une coupe transversale en position neutre de l'épaule. Le tendon est déplacé sous le tendon du muscle sous-scapulaire. La subluxation accompagne le plus souvent les ruptures de la coiffe des rotateurs. Cette pathologie se manifeste le mieux lors de l'examen en position d'évaluation du tendon du muscle sous-scapulaire. La subluxation des tendons péroniers est le plus souvent associée à un traumatisme chronique de la cheville chez les athlètes, les footballeurs, les gymnastes et les danseurs. La flexion passive du pied et sa rotation vers l'intérieur provoquent une subluxation des tendons. Celle-ci est généralement associée à une ou plusieurs ruptures de la gaine de rétention du groupe latéral des tendons péroniers.

Kystes ganglionnaires.

L'une des pathologies fréquentes de la membrane synoviale des tendons est une protrusion herniaire due à un défaut de la membrane fibreuse du tendon. Dans la plupart des cas, les ganglions sont localisés sur les mains. Le ganglion qui en résulte est rempli de liquide produit par la membrane synoviale. De ce fait, le ganglion peut augmenter de volume. Un signe échographique caractéristique d'un ganglion est sa connexion directe avec le tendon. Les ganglions sont de forme ovale ou ronde, enfermés dans une capsule. Leur contenu peut avoir une consistance différente selon l'ancienneté de la maladie. Le traitement consiste en l'excision des ganglions.