Traitement chirurgical de la constipation chronique: une revue historique

Le terme « constipation » (constipation, colostase, stase colique) désigne un trouble persistant ou intermittent du transit intestinal. Un signe de chronicité est la persistance de la constipation chez un patient pendant au moins 12 semaines, pas nécessairement de façon continue, pendant six mois.

La constipation chronique est une pathologie hétérogène courante qui touche tous les groupes de population et dont la fréquence augmente avec l'âge. Elle est favorisée par un mode de vie sédentaire, un large éventail de maladies conduisant directement à la constipation chronique, des maladies intercurrentes et l'abus de laxatifs.

Selon des auteurs russes, la prévalence de la constipation a considérablement augmenté ces dernières années. Selon les chercheurs américains Wexner SD et Duthie GD (2006), les Américains dépensent plus de 500 millions de dollars par an en laxatifs, et plus de 2,5 millions de consultations médicales sont liées au syndrome de constipation. De plus, le nombre de personnes souffrant de constipation chronique aux États-Unis dépasse celui des personnes souffrant de maladies chroniques telles que l'hypertension, la migraine, l'obésité et le diabète.

La constipation chronique est l'un des problèmes les plus urgents de la médecine moderne, et ce, bien plus que sa prévalence. Les questions de pathogénèse, de diagnostic et de traitement conservateur et chirurgical de la colostase chronique n'ont pas été pleinement étudiées. À ce jour, aucune des nombreuses méthodes de traitement conservateur et chirurgical proposées n'est efficace à 100 %.

À cet égard, une revue de la littérature scientifique reflétant l’évolution des points de vue sur la constipation chronique pourrait, à notre avis, intéresser tant les chercheurs que les médecins praticiens.

Le 10e volume de la Grande Encyclopédie Médicale de 1929 donne la définition suivante de la constipation chronique: rétention prolongée des selles dans l’intestin, causée par un ralentissement de leur élimination. Le premier volume du Dictionnaire encyclopédique des termes médicaux (1982) définit la constipation comme une vidange intestinale lente, difficile ou systématiquement insuffisante. Comme on peut le constater, la deuxième définition prend en compte non seulement le ralentissement de l’évacuation des selles, mais aussi la difficulté à déféquer. Selon Fedorov V.D. et Dultsev Yu.V. (1984), la constipation est une difficulté à vider le côlon pendant plus de 32 heures. La désignation la plus courante dans les articles scientifiques des années 1980 est celle proposée par Drossman en 1982: « une condition dans laquelle la défécation se produit avec effort, et cet effort prend 25 % de son temps, ou » si une défécation indépendante se produit moins de deux fois par semaine. Cependant, la rareté des selles ne peut pas être à elle seule un critère universel et suffisant pour la présence de constipation: il faut prendre en compte la présence de selles incomplètes, de difficultés de défécation avec une émission peu abondante de selles de consistance dure, fragmentées comme des « excréments de mouton ».

Afin d'élaborer une approche unifiée pour définir la constipation chronique, un comité de spécialistes en gastroentérologie et en proctologie a élaboré en 1988, 1999 et 2006 un consensus spécifique sur les maladies fonctionnelles du tractus gastro-intestinal (les critères de Rome, respectivement révisions I, II et III). Selon les critères de Rome de la révision III, la constipation chronique doit être comprise comme une affection caractérisée par au moins deux signes principaux:

• évacuation peu fréquente du contenu des intestins (moins de 3 selles par semaine);
• le passage de selles denses, sèches, fragmentées (type « mouton »), traumatisant la région anale (des signes sont observés dans au moins 25 % des selles);
• absence de sensation de vidange complète des intestins après la défécation (sensation d’évacuation incomplète) dans au moins 25 % des selles;
• la présence d'une sensation de blocage du contenu du rectum lors de l'effort (obstruction anorectale), dans au moins 25 % des selles;
• la nécessité d'une poussée forte, malgré la présence de contenu mou du rectum et l'envie de déféquer, parfois avec la nécessité d'une élimination digitale du contenu du rectum, d'un soutien du plancher pelvien avec les doigts, etc., dans au moins 25 % des selles;
• les selles spontanées se produisent rarement sans l'utilisation de laxatifs.

En 1968, Z. Marzhatka a proposé de diviser la constipation chronique en deux types principaux: la constipation symptomatique et la constipation indépendante. Cette classification reconnaît la possibilité que la constipation soit un trouble primaire, qui a ensuite évolué vers le terme « constipation fonctionnelle », puis « constipation idiopathique ».

Actuellement, la classification la plus courante de la constipation chronique est sa division selon les caractéristiques du transit colique, proposée par A. Koch (1997) et S.J. Lahr (1999). Elle implique une division en constipations associées à:

• avec un transit intestinal lent - colique,
• avec troubles de la défécation - proctogènes,
• formes mixtes.

Le problème de la constipation chronique a préoccupé les scientifiques tout au long du développement de la médecine. Dans l'ouvrage « Le Canon de la médecine » d'Abou Ali ibn Sina (980-1037), médecin et érudit de l'Orient ancien, un chapitre distinct lui est consacré: « Sur les phénomènes causés par la rétention et la vidange ». Il expose avec précision les principaux points de la compréhension moderne de l'étiologie et de la pathogénèse de la constipation chronique: « elle résulte soit de la faiblesse de la force d'expulsion, soit de la force de rétention », « de la faiblesse de la force digestive, ce qui entraîne une rétention prolongée de la substance dans le réceptacle », « de l'étroitesse des voies et de leur obstruction, ou de la densité ou de la viscosité de la substance », « de la perte du besoin d'expulser, la vidange étant également facilitée par la volonté ». En exprimant ces expressions en langage médical moderne, nous obtenons une image complète de la pathogénèse de la constipation. Retard dans le mouvement du contenu du côlon dans certains segments, faiblesse des muscles des parois de l'intestin lui-même et puissante résistance du sphincter anal spasmodique, rétrécissement organique ou fonctionnel de la lumière du côlon, grumeaux fécaux compactés, perte de l'envie volontaire de déféquer - tous ces liens dans la pathogenèse de la constipation, décrits par Avicenne, sont toujours considérés comme les plus importants à notre époque.

Ces travaux indiquent également que la constipation peut survenir suite à la consommation d'eau stagnante de mauvaise qualité et à une faible capacité digestive intestinale, ce qui ne contredit pas les thèses des scientifiques modernes. Selon l'auteur, une élimination anormale du contenu intestinal entraîne diverses maladies (par exemple, indigestion, tumeurs, acné). Pour traiter la constipation, l'auteur souligne la nécessité de prendre du jus de chou, de mélanger des noyaux de carthame avec de l'eau d'orge, d'utiliser des lavements spéciaux à l'huile et à l'eau, etc.

Le célèbre scientifique antique Galien, qui vécut au IIe siècle après J.-C., consacra un chapitre distinct de son ouvrage « De la fonction des parties du corps humain » aux particularités du fonctionnement du gros intestin: « Le gros intestin a été créé pour que les excréments ne soient pas excrétés trop rapidement. » L’auteur souligne que « les animaux d’un ordre supérieur et d’une structure complète… n’évacuent pas leurs excréments en continu » en raison de la « largeur du gros intestin ». Le processus de défécation est ensuite examiné en détail, avec une description du travail des muscles impliqués.

À partir du milieu du XIXe siècle, les médecins ont commencé à s'intéresser particulièrement au syndrome de constipation, et les premiers articles consacrés à ce problème ont paru dans des revues médicales scientifiques. La plupart d'entre eux sont descriptifs: des cas cliniques personnels sont cités, les résultats d'autopsies pathologiques sont décrits, une attention particulière est portée au tableau clinique, et le recours à des lavements nettoyants et à diverses plantes médicinales est principalement proposé comme traitement.

En 1841, l'anatomiste, pathologiste, chirurgien militaire et président de l'Académie française de médecine, J. Cruveilhier, a décrit en détail le côlon transverse, situé dans la cavité abdominale en zigzag et descendant dans la cavité pelvienne. Il a suggéré que cela était dû au port de corsets serrés qui déplaçaient le foie vers le bas, ce qui entraînait une modification de la position des intestins et affectait le fonctionnement de l'ensemble du tube digestif.

En 1851, H. Collet soulignait que le traitement de la constipation chronique posait un problème crucial, souvent inefficace. Il estimait que la première étape consistait à établir l'absence de cause organique de la constipation, puis à commencer le traitement. La prise de médicaments devait se faire sous la surveillance d'un médecin. L'auteur accordait une grande importance à l'alimentation et au mode de vie. Il associait principalement les troubles de la défécation au régime alimentaire de ses contemporains, qui entraînait une diminution du volume du contenu intestinal, entraînant à son tour une distension intestinale insuffisante et une altération de sa fonction d'évacuation.

Entre 1885 et 1899, le clinicien français CMF Glenard a élaboré une théorie du prolapsus des organes internes (entéroptose, splanchnoptose), qu'il attribuait à la marche debout. Il a rédigé une trentaine d'articles scientifiques sur le sujet. Dans ses premiers travaux, Glenard écrivait que la marche debout provoquait une stagnation du contenu du côlon, ce qui entraînait un déplacement vers le bas de ses sections, pouvant entraîner le développement d'une constipation chronique. Dans ses travaux ultérieurs, il a suggéré que le prolapsus intestinal pouvait être la conséquence d'un dysfonctionnement hépatique, entraînant une détérioration de la circulation sanguine intrahépatique et une diminution du tonus intestinal.

Une forme isolée de splanchnoptose a été décrite et une méthode pour l'éliminer a été proposée en 1905 par le chirurgien allemand Erwin Payr, professeur à la clinique chirurgicale universitaire de Greifswalde. Il s'agissait d'un complexe symptomatique caractéristique résultant d'une sténose du côlon, causée par sa courbure au niveau de la courbure splénique. Cliniquement, elle se manifestait par une douleur paroxystique due à la stagnation de gaz ou de matières fécales dans la région de l'angle splénique, une sensation de pression ou de plénitude dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen, une douleur à type de pression ou de brûlure dans la région du cœur, des palpitations, un essoufflement, une douleur rétrosternale ou précordiale accompagnée d'une sensation de peur, une douleur unilatérale ou bilatérale à l'épaule irradiant vers le bras, et une douleur entre les omoplates. Différents auteurs évaluent cette anomalie anatomique différemment. Certains la considèrent comme un défaut de développement associé à une rupture intra-utérine du mésentère du côlon, d'autres l'attribuent à des manifestations de splanchnoptose généralisée. Par la suite, cette pathologie a été nommée syndrome de Payr.

Sir William Arbuthnot Lane est un célèbre médecin et scientifique écossais du début du XXe siècle. Il fut le premier à décrire la constipation chronique réfractaire chez la femme et à attirer l'attention sur son tableau clinique caractéristique. Il fut également le premier à proposer un traitement chirurgical. En hommage à ce scientifique, ce type de constipation est appelé « maladie de Lane » à l'étranger. En 1905, il analysa les causes possibles du syndrome de constipation et en décrivit les symptômes cliniques caractéristiques. Lane identifia les liens suivants dans la pathogénèse de la constipation chronique: dilatation et déplacement du cæcum dans le petit bassin dus à la présence d'adhérences dans la cavité abdominale, présence d'angles hépatique et splénique très hauts, présence d'un côlon transverse allongé et d'un côlon sigmoïde. Le prolapsus du côlon entraîne une viscéroptose généralisée, entraînant une perturbation du fonctionnement du tractus gastro-intestinal et de l'appareil génito-urinaire. Il considérait également que le développement d'une « auto-intoxication » résultant de l'entrée de déchets de la microflore colique dans la circulation sanguine lors d'une constipation chronique était d'une importance capitale. Il a noté que la plupart des femmes souffrant de constipation chronique avaient plus de 35 ans, étaient minces, avaient une peau tendue et inélastique, souffraient souvent de mastite (qui augmente le risque de cancer du sein), présentaient une mobilité rénale anormale, une microcirculation périphérique altérée, des caractères sexuels secondaires peu développés et un nombre accru de kystes ovariens, et souffraient d'infertilité et d'aménorrhée. De plus, W. Lane estimait que l'ajout de douleurs abdominales aux symptômes des troubles intestinaux indiquait un degré élevé d'« auto-intoxication ».

En 1986, D.M. Preston et J.E. Lennard-Jones, étudiant des patients constipés, ont également attiré l'attention sur le tableau clinique caractéristique de la constipation chronique réfractaire chez les femmes. Ils ont proposé un nouveau terme pour désigner ce groupe de patients: constipation idiopathique à transit lent. Ces patients présentent un allongement significatif du temps de transit colique en l'absence de causes organiques d'obstruction, d'augmentation du calibre intestinal, de dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien et d'autres causes de développement du syndrome de constipation.

En 1987, le scientifique russe P.A. Romanov a publié une monographie intitulée « Anatomie clinique des variantes et anomalies du côlon », qui reste à ce jour la seule dans ce domaine. Cet ouvrage synthétise de nombreuses données publiées dans la littérature, ainsi que les résultats des recherches de l'auteur. Il a proposé une classification topographique et anatomique originale des variantes du côlon.

Lorsqu'on parle de constipation chronique, on ne peut ignorer la forme congénitale du mégacôlon. Au XVIIe siècle, le célèbre anatomiste néerlandais F. Ruycsh a décrit pour la première fois cette pathologie, après avoir découvert une dilatation du côlon lors de l'autopsie d'un enfant de cinq ans. Par la suite, des rapports isolés du même type ont régulièrement paru dans la littérature, relatant des observations individuelles, considérées comme de la casuistique. La description du mégacôlon chez l'adulte revient au médecin italien C. Fawalli. Dans la revue « Gazetta medica di Milano » de 1846, il a publié une observation d'hypertrophie et de dilatation du côlon chez un homme adulte.

En 1886, le pédiatre danois Hirschsprung présenta un rapport lors d'une réunion de la Société berlinoise de pédiatrie, puis publia un article intitulé « Constipation du nouveau-né due à la dilatation et à l'hypertrophie du côlon », dans lequel il résumait 57 cas décrits à cette époque et deux de ses propres observations de mégacôlon. Il fut le premier à l'identifier comme une entité nosologique indépendante. Dans la littérature russe, la première description de la maladie de Hirschsprung fut faite en 1903 par V.P. Joukovski.

Une avancée qualitative dans la compréhension de l'essence de la souffrance s'est produite avec la parution des travaux de F.R. Whitehouse, O. Swenson et I. Kernohan (1948). Les auteurs ont étudié en détail l'innervation autonome du côlon chez des patients de différents âges, y compris des nouveau-nés présentant des symptômes de « mégacôlon congénital », et ont établi que dans la maladie de Hirschsprung, la zone d'aganglionose complète se transforme progressivement en une zone de structure normale du plexus parasympathique (parties proximales du côlon).

Dans notre pays, la première étude pathomorphologique fondamentale de la maladie de Hirschsprung a été publiée dans l'ouvrage de Yu. F. Isakov « Le mégacôlon chez l'enfant » (1965). En 1986, l'ouvrage de V. D. Fedorov et G. I. Vorobyov « Le mégacôlon chez l'adulte » a été publié en URSS. Il décrit en détail les symptômes cliniques de 62 patients atteints d'aganglionose et d'hypoganglionose du côlon, et analyse en détail les différentes méthodes de traitement chirurgical de la maladie et de correction des complications postopératoires.

Malgré l’histoire séculaire de la chirurgie des formes résistantes de colostase, les indications du traitement chirurgical, sa portée, le moment du traitement conservateur et les critères d’évaluation de son efficacité n’ont pas encore été clairement définis.

Le pionnier de la chirurgie de la colostase chronique était W.A. Lane, déjà cité. En 1905, il écrivait que certains patients souffrant d'un syndrome douloureux sévère subissaient souvent une appendicectomie sans résultat clinique positif. En 1908, il rapportait sa propre expérience du traitement chirurgical de 39 patients atteints de colostase chronique. Il justifiait la nécessité de la chirurgie dans les formes résistantes de constipation par le développement d'une « auto-intoxication ». Lane notait que le traitement chirurgical ne devait être utilisé qu'en cas d'échec du traitement conservateur. Quant au choix de l'intervention chirurgicale, l'auteur soulignait qu'il était déterminé par le degré de constipation, sa durée et la gravité des modifications morphologiques intestinales. Dans certains cas, il suffit de dissoudre les adhérences ou de mobiliser le site de la plicature intestinale; dans d'autres, il suffit d'imposer une anastomose de pontage entre l'iléon terminal et le sigmoïde ou le rectum, tout en préservant l'intégralité du côlon; dans d'autres encore, il est nécessaire de procéder à des résections coliques étendues pouvant aller jusqu'à la colectomie. De plus, chez l'homme, l'auteur a estimé que la première option chirurgicale était suffisante et préférable.
Lane a souligné la simplicité de cette intervention chirurgicale, ses excellents résultats et les nombreux risques associés, qui, selon lui, sont justifiés par l'élimination des symptômes d'auto-intoxication. Lane a noté que la réalisation ultérieure de résections limitées du côlon risquait de provoquer une récidive du syndrome de constipation; par conséquent, en cas de constipation chronique sévère, il a estimé que la colectomie était préférable. Il a également attiré l'attention sur la nécessité d'avertir les patients des complications possibles pendant et après l'intervention.

En 1905, E. Payr propose une méthode originale de traitement du prolapsus du côlon qu'il décrit: il suture le côlon transverse sur toute sa longueur jusqu'à la grande courbure de l'estomac.

La colopexie - fixation du flanc droit du côlon à la paroi abdominale - a été décrite pour la première fois en 1908 par M. Wilms, et le chirurgien soviétique IE Gagen-Torn a été le premier à suggérer la réalisation d'une mésosigmoplication en cas de volvulus du côlon sigmoïde allongé en 1928.

En 1977, NK Streuli a rapporté l'expérience du traitement de 28 patients atteints de constipation chronique résistante, recommandant une colectomie subtotale avec anastomose entre l'iléon et le côlon sigmoïde. Selon lui, l'opération doit être réalisée après avoir exclu toutes les causes possibles de constipation chronique et après une sélection rigoureuse des patients.

En 1984, KP Gilbert et al., se basant sur leur propre expérience, ont recommandé la colectomie subtotale comme intervention de choix pour la constipation chronique. Si la constipation est causée par le dolichosigmoïde, ils ont estimé possible de se limiter à sa résection, soulignant toutefois qu'une nouvelle intervention pourrait s'avérer nécessaire ultérieurement en cas de récidive de la constipation.

En 1988, S.A. Vasilevsky et al., s'appuyant sur l'analyse des résultats thérapeutiques de 52 patients, ont conclu que la colectomie subtotale pour la constipation chronique lente et transitoire constituait une intervention adéquate en termes de volume. Christiansen fut l'un des premiers, en 1989, à proposer la colproctectomie totale avec formation d'un réservoir intestinal grêle pour la constipation chronique causée par un transit intestinal lent et un rectum inerte.

A. Glia A. et al. (1999) rapportent de bons résultats fonctionnels à long terme chez des patients constipés après colectomie totale avec anastomose iléo-rectale. Ils soulignent cependant que, dans de rares cas, la constipation peut réapparaître, mais que de nouveaux symptômes, tels que diarrhée et incontinence, apparaissent plus fréquemment. En 2008, Frattini et al. indiquent que la colectomie avec anastomose iléo-rectale est l'intervention de choix pour la constipation. Selon eux, cette technique est associée au plus faible nombre de récidives et l'intervention elle-même est mieux réalisée par laparoscopie.

Quant à la maladie de Hirschsprung, de nombreuses tentatives de traitement conservateur, tant chez l'enfant que chez l'adulte, se sont avérées inefficaces. La nécessité d'une intervention chirurgicale pour cette maladie ne fait actuellement aucun doute. Les chirurgiens pédiatriques sont unanimes: une chirurgie radicale devrait consister à retirer la totalité ou la quasi-totalité de la zone aganglionnaire et des sections décompensées et fortement dilatées du côlon.

En 1954, O. Swenson proposa une technique de rectosigmoïdectomie abdomino-périnéale, qui devint par la suite le prototype de toutes les opérations ultérieures. Rapidement, en 1958 et 1965, cette intervention fut considérablement améliorée par RB Hiatt et Yu.F. Isakov. En 1956, Duhamel proposa une opération consistant en une descente rétrorectale du côlon. Des modifications ultérieures (Bairov GA, 1968; Grob M., 1959, etc.) permirent d'éliminer en grande partie les défauts de cette technique. En 1963, F. Soave proposa de mobiliser la zone affectée du rectum et du côlon sigmoïde, de la retirer du périnée par un canal formé en décollant la muqueuse du rectum, puis de réséquer la partie retirée sans imposer d'anastomose primaire.

Il n'existe pas de méthode chirurgicale spécifique pour le traitement de la maladie de Hirschsprung chez l'adulte. L'expérience du Centre scientifique d'État de proctologie du ministère de la Santé de la Fédération de Russie montre que l'utilisation des techniques chirurgicales classiques utilisées en proctologie pédiatrique chez les patients adultes est difficile en raison de caractéristiques anatomiques, notamment de la présence d'un processus cicatriciel prononcé au niveau de la paroi intestinale chez les patients âgés, ce qui augmente le risque de complications postopératoires. Au sein de cet établissement, une variante de l'opération radicale selon Duhamel a été développée, réalisée par deux équipes avec une anastomose colorectale en deux temps.

Le développement rapide de la chirurgie laparoscopique au début des années 1990 a conduit à l'introduction des interventions chirurgicales sur le côlon en pratique clinique. DL Fowler a été le premier dans l'histoire de la proctologie à pratiquer une résection laparoscopique du côlon sigmoïde en 1991. Il était convaincu que la prochaine étape dans le développement de la chirurgie abdominale endoscopique après la cholécystectomie devrait être la chirurgie intestinale. Les sections de côlon prélevées ont été extraites par une mini-laparotomie, et l'anastomose a été réalisée par une méthode de matériel end-to-end.

En 1997, YH Ho et al. ont publié un article comparant les colectomies ouvertes et laparoscopiques pour la constipation. Les auteurs ont conclu que les résultats à long terme des deux méthodes étaient similaires, mais que la technique laparoscopique, bien que plus complexe, offrait un meilleur résultat esthétique et une durée d'hospitalisation plus courte pour le patient.

En 2002, Y. Inoue et al. ont rapporté la première colectomie totale avec anastomose iléo-rectale au monde pour constipation chronique, réalisée entièrement par voie laparoscopique. Le côlon réséqué a été évacué par voie transanale et l'anastomose iléo-rectale a été réalisée termino-terminale à l'aide d'une agrafeuse circulaire. Selon les auteurs, cette approche raccourcit la durée de l'intervention et réduit le risque d'infection de la plaie. En 2012, H. Kawahara et al. ont rapporté la première expérience de colectomie totale avec anastomose iléo-rectale par voie d'abord unique (SILS) pour constipation chronique en 2009.

L'histoire de l'étude de la constipation chronique remonte à des siècles. Même à cette époque, les scientifiques avaient correctement identifié les principaux facteurs de développement de cette maladie et en avaient fourni des descriptions précises. Cependant, l'idée fondamentale de la constipation chronique est restée longtemps inchangée, enrichie de nouveaux détails au fur et à mesure du développement des connaissances médicales. Des travaux ultérieurs de scientifiques médicaux ont révélé des mécanismes jusqu'alors inconnus, les ont évalués et ont permis d'élaborer des classifications à partir des données obtenues. Les travaux sur la pathogenèse de la constipation chronique se poursuivent encore aujourd'hui. Les approches thérapeutiques des formes résistantes de colostase sont restées inchangées depuis de nombreuses années: l'intervention chirurgicale est une méthode désespérée, on n'y a recours que lorsque les possibilités de traitement conservateur ont été épuisées. Dès le début de l'histoire de la chirurgie de la constipation chronique, les chirurgiens ont justifié sa nécessité par le développement d'une intoxication de l'organisme avec colostase sévère, ce qui est conforme aux concepts modernes. Et bien que la chirurgie du syndrome de constipation existe depuis plus de cent ans et que plus d’une technique chirurgicale ait été développée, les problèmes de choix de la portée de l’intervention et de la technique optimale pour la réaliser ne restent pas entièrement résolus et font certainement l’objet de discussions plus approfondies.

Étudiant de troisième cycle du Département des maladies chirurgicales, avec des cours d'oncologie, d'anesthésiologie et de réanimation, Shakurov Aidar Faritovich. Traitement chirurgical de la constipation chronique: une revue historique // Médecine pratique. 8 (64) décembre 2012 / Volume 1

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