Diagnostic du strabisme

L’évaluation de l’état de l’appareil oculomoteur implique l’étude des fonctions sensorielles et motrices.

Lors du diagnostic du strabisme, il faut également prendre en compte les antécédents médicaux du patient.

1. Le moment d'apparition peut indiquer l'étiologie du strabisme. Plus le strabisme apparaît tôt, plus il est susceptible de nécessiter une correction chirurgicale. Plus il apparaît tard, plus il est susceptible d'avoir une composante accommodative. L'évaluation de photographies antérieures peut être utile pour documenter un strabisme ou une posture forcée de la tête.
2. La variabilité de l'angle est un critère important, car un strabisme périodique indique une certaine préservation de la vision binoculaire. Un strabisme alterné suggère une acuité visuelle symétrique des deux yeux.
3. L'état général ou les anomalies du développement ont un signe (par exemple, la fréquence du strabisme chez les enfants atteints de paralysie cérébrale).
4. Antécédents d'accouchement, y compris la période de grossesse, le poids à la naissance, la pathologie du développement intra-utérin ou à la naissance.
5. Les antécédents familiaux sont importants, car le strabisme est souvent une maladie héréditaire, bien qu'aucun mode de transmission spécifique n'ait été établi. Il est important de connaître les traitements administrés aux autres membres de la famille.

L'étude des fonctions sensorielles comprend la détermination de la vision binoculaire et du degré de sa stabilité, de la vision en profondeur (ou stéréoscopique), de son acuité, de la présence ou de l'absence de fusion bifovéale, des réserves de fusion, du scotome de suppression fonctionnelle et de la nature de la diplopie.

Lors de l'examen des fonctions motrices, la mobilité des globes oculaires, l'ampleur de la déviation et le degré de dysfonctionnement de divers muscles oculomoteurs sont déterminés.

Lors de la collecte de l'anamnèse, il est nécessaire de savoir à quel âge le strabisme s'est développé, la cause supposée de son développement, la présence de blessures et de maladies passées, si un œil louchait toujours ou s'il y avait une déviation alternée des deux yeux, la nature du traitement et la durée du port de lunettes.

Le test d'acuité visuelle doit être effectué avec et sans lunettes, ainsi qu'avec les deux yeux ouverts, ce qui est particulièrement important en cas de nystagmus.

En plus de l'examen ophtalmologique général, des méthodes spéciales sont utilisées.

Pour déterminer la nature du strabisme (unilatéral, alternant), un test de fixation doit être réalisé: couvrez l'œil fixateur (par exemple, l'œil droit) du sujet avec la paume de la main et demandez-lui de regarder l'extrémité d'un crayon ou le manche d'un ophtalmoscope. Lorsque l'œil dévié (gauche) commence à fixer l'objet, retirez la paume et laissez l'œil droit ouvert. Si l'œil gauche continue de fixer l'extrémité du crayon, le sujet présente un strabisme alternant; si, les deux yeux ouverts, l'œil gauche plisse à nouveau les yeux, le strabisme est unilatéral.

Le type de strabisme et l'ampleur de la déviation (angle de strabisme) sont déterminés par la direction de déviation de l'œil (convergente, divergente, verticale).

L'angle du strabisme peut être déterminé selon la méthode de Hirschberg. Après avoir appliqué un ophtalmoscope manuel sur son œil, le médecin demande au patient de regarder dans l'ouverture de l'ophtalmoscope et observe la position des reflets lumineux sur les cornées des deux yeux à une distance de 35 à 40 cm. La taille de l'angle est évaluée par le décalage du reflet du centre de la cornée de l'œil loucheur par rapport au bord pupillaire de l'iris et au limbe, avec une largeur pupillaire moyenne de 3 à 3,5 mm. En cas de strabisme convergent, le bord externe de la pupille sert de guide, et en cas de strabisme divergent, le bord interne.

La mobilité oculaire est déterminée en déplaçant l'objet de fixation, suivi du regard par le patient, dans huit directions du regard: droite, gauche, haut, bas, haut-droite, haut-gauche, bas-droite, bas-gauche. En cas de strabisme concomitant, les yeux effectuent des mouvements dans un volume assez important. En cas de strabisme paralytique, il est conseillé d'utiliser des méthodes spécifiques, comme la coordinométrie et la diplopie induite, qui permettent d'identifier le muscle affecté.

En cas de déviation verticale, l'angle de strabisme est déterminé en position latérale, en adduction et en abduction. Une augmentation de l'angle de strabisme vertical en adduction indique une atteinte des muscles obliques, et en abduction, des muscles droits d'action verticale.

En cas d'amblyopie, l'état de fixation visuelle est évalué à l'aide d'un monobinoscope, l'un des principaux appareils utilisés pour examiner et traiter le strabisme. Cet appareil, conçu comme un ophtalmoscope de Gulstrand fixe, permet, lorsque la tête de l'enfant est fixée, d'examiner le fond d'œil, de déterminer l'état de fixation visuelle et de réaliser les procédures thérapeutiques. L'enfant regarde l'extrémité de la tige de fixation (« aiguille ») du monobinoscope, dont l'ombre est projetée (sur le fond d'œil) sur la zone de fixation.

Les méthodes d'étude des fonctions binoculaires dans le strabisme reposent sur le principe de la séparation des champs visuels des yeux droit et gauche (haploscopie), ce qui permet d'identifier la participation (ou non) de l'œil loucheur à la vision binoculaire. L'haploscopie peut être mécanique, couleur, matricielle, etc.

L'un des principaux dispositifs haploscopiques est le synoptophore. La séparation des champs visuels des yeux droit et gauche s'effectue mécaniquement à l'aide de deux tubes optiques mobiles (différents pour chaque œil), à l'aide desquels des objets d'essai appariés sont présentés au sujet.

Les objets de test synoptophores peuvent se déplacer (horizontalement, verticalement, en torsion, c'est-à-dire dans le sens horaire et antihoraire) et être installés en fonction de l'angle de strabisme. Leurs éléments de contrôle diffèrent pour chaque œil, ce qui permet, en combinant des dessins appariés (droit et gauche), de juger de la présence ou de l'absence de fusion binoculaire, c'est-à-dire de fusion, et, en son absence, de la présence d'un scotome fonctionnel (disparition d'un détail ou de l'ensemble du dessin devant l'œil loucheur). En présence de fusion, les réserves de fusion sont déterminées en rapprochant ou en écartant les objets de test (tubes optiques du synoptophore) jusqu'à ce que l'objet de test se dédouble. En rapprochant les tubes synoptophores, des réserves de fusion positives (réserves de convergence) sont déterminées, et en les éloignant, des réserves de fusion négatives (réserves de divergence).

Les plus significatives sont les réserves de fusion positives. Examinées sur un synoptophore avec le test n° 2 (« chat ») chez des sujets sains, elles sont de 16 ± 8°, négatives de 5 + 2°, verticales de 2 à 4 dioptries prismatiques (1 à 2°). Les réserves de torsion sont: incycloréserves (avec le méridien vertical du motif incliné vers le nez) – 14 ± 2°, excycloréserves (avec l'inclinaison vers la tempe) – 12 + 2°.

Les réserves de fusion dépendent des conditions de recherche (lors de l'utilisation de différentes méthodes - synoptophore ou prisme), de la taille des objets testés, de leur orientation (verticale ou horizontale) et d'autres facteurs pris en compte lors de la détermination des tactiques de traitement.

Pour étudier la vision binoculaire en conditions naturelles et similaires, des méthodes basées sur la division couleur, polaroïd ou matricielle du champ visuel sont utilisées. À cet effet, on utilise par exemple des filtres de lumière rouge et verte (rouge devant un œil, vert devant l'autre), des filtres polaroïd à axes verticaux et horizontaux, et des filtres matriciels à orientation perpendiculaire pour les deux yeux. L'utilisation de ces méthodes permet de déterminer la nature de la vision du patient: binoculaire, simultanée (diplopie) ou monoculaire.

Le test de couleur à quatre points de Belostotsky-Friedman comporte deux cercles verts (ou bleus), un rouge et un blanc. Le sujet regarde à travers des lunettes rouge-vert: un filtre rouge est placé devant l'œil droit et un filtre vert (ou bleu) devant l'œil gauche. Le cercle blanc du milieu, visible à travers les filtres rouge et vert des lunettes, sera perçu comme vert ou rouge selon la dominance de l'œil droit ou gauche. En vision monoculaire de l'œil droit à travers les lunettes rouges, le sujet ne voit que des cercles rouges (il y en a deux), tandis qu'en vision monoculaire de l'œil gauche, il ne voit que des cercles verts (il y en a trois). En vision simultanée, il voit cinq cercles: deux rouges et trois verts, et en vision binoculaire, quatre cercles: deux rouges et deux verts.

Lors de l'utilisation de filtres polaroïd ou raster (appelés lunettes Bagolini), tout comme dans un instrument couleur, il existe un objet commun à fusionner et des objets visibles uniquement à l'œil droit ou uniquement à l'œil gauche.

Les méthodes d'étude de la vision binoculaire diffèrent selon le degré de l'effet séparateur (« dissociant »): il est plus prononcé dans un appareil couleur, moins dans un test Polaroid et dans des lunettes à trame, car les conditions de vision y sont plus proches du naturel.

Avec les lunettes à trame, l'espace environnant est visible comme en conditions naturelles (contrairement à la vision avec des lunettes de couleur rouge-vert), et l'effet séparateur des trames se manifeste uniquement par de fines bandes lumineuses perpendiculaires entre elles traversant une source lumineuse ronde commune – l'objet de fixation. Ainsi, lors d'un examen utilisant différentes méthodes chez un même patient, il est possible de détecter simultanément une vision à quatre points et une vision binoculaire avec les lunettes à trame Bagolini. Ceci doit être pris en compte lors de l'évaluation de l'état binoculaire et du choix de la stratégie thérapeutique.

Il existe différents appareils de mesure de la profondeur et stéréoscopes permettant de déterminer l'acuité et les seuils (en degrés ou en valeurs linéaires) de la vision en profondeur et stéréoscopique. Dans ce cas, le sujet doit évaluer ou positionner correctement les objets d'essai présentés, décalés en profondeur. Le degré d'erreur déterminera l'acuité de la vision stéréoscopique en valeurs angulaires ou linéaires.

Le strabisme divergent conjugué est une forme plus fréquente de troubles oculomoteurs que le strabisme convergent. Il s'accompagne moins souvent d'amblyopie. Les troubles de la vision binoculaire se manifestent dans le strabisme divergent sous une forme plus légère, principalement caractérisée par une insuffisance de convergence.

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