Diagnostic de l'herpès oculaire

Le diagnostic de kératite herpétique et méta-herpétique est très difficile en l'absence de manifestations cliniques typiques. Dans ces cas, des analyses de laboratoire sont nécessaires. La méthode la plus courante est l'examen cytologique de la conjonctive et la méthode des anticorps fluorescents, utilisés dans le diagnostic de la conjonctivite virale. De plus, en cas d'herpès, outre des modifications spécifiques des cellules épithéliales de la conjonctive, on trouve des lymphocytes, des plasmocytes et des monocytes dans le frottis. Malgré l'importance pratique évidente de ces méthodes de diagnostic en laboratoire, elles ne suffisent pas toujours à satisfaire l'ophtalmologiste. Actuellement, le test intradermique avec un vaccin antiherpétique est de plus en plus utilisé à des fins diagnostiques.

Le vaccin est une préparation obtenue à partir de souches du virus de l'herpès simplex de types I et II, inactivées au formol. Le principe actif du vaccin est constitué d'antigènes spécifiques du virus. 0,05 ml de polyvaccin anti-herpès est injecté dans la peau de la face interne de l'avant-bras, et la même dose d'antigène témoin provenant de matériel non infecté est injectée dans la peau de l'autre avant-bras. Si, après 24 heures, la zone d'hyperémie cutanée apparaissant au niveau de la zone d'injection du polyantigène anti-herpès est supérieure de 5 mm à celle du côté témoin, le test doit être considéré comme positif.

Il existe également un test allergique focal avec un vaccin antiherpétique proposé par AA Kasparov et al. (1980). Il est indiqué comme test diagnostique étiologique chez les patients présentant des rechutes fréquentes de conjonctivite, de kératite, d'iridocyclite et d'autres formes cliniques d'herpès ophtalmique, avec des processus lents. Ce test est très important, car il est évalué par la présence d'une exacerbation du processus inflammatoire oculaire (augmentation de l'injection péricornéenne, douleur, apparition de nouveaux infiltrats cornéens, précipités, néovascularisation cornéenne et irienne). Ces signes d'une poussée du processus nécessitent des mesures thérapeutiques actives urgentes, sous forme d'une désensibilisation renforcée et d'un traitement antiviral spécifique.

Il existe un certain nombre de contre-indications au test, notamment un processus aigu dans l'œil, la présence de maladies infectieuses et allergiques, des maladies du système endocrinien, la tuberculose et des maladies rénales.

Un test focal, qui peut parfois provoquer une réaction générale, doit être réalisé exclusivement en milieu hospitalier. Ce test consiste à injecter 0,05 à 0,1 ml d'un vaccin antiherpétique dans la peau de l'avant-bras. Si les signes d'exacerbation oculaire mentionnés ci-dessus disparaissent après 48 heures, l'injection du médicament est répétée à la même dose après 1 à 2 jours. La valeur diagnostique du test focal est de 28 à 60 %, ce qui dépend apparemment de la localisation du processus inflammatoire dans les membranes oculaires. Par souci d'objectivité, il convient de noter que le test est considéré comme positif non seulement en cas d'exacerbation du processus inflammatoire, mais également en cas d'amélioration de l'état de l'œil, évaluée à l'aide de diverses méthodes ophtalmologiques, de la biomicroscopie aux examens fonctionnels de l'organe de la vision. La méthode la plus concluante pour le diagnostic étiologique de la kératite herpétique consiste à réaliser une expérience de greffe de cornée de lapin ou d'introduction de matériel prélevé sur une cornée humaine affectée dans le cerveau d'une souris. L'apparition d'un tableau clinique de kératite herpétique chez un lapin ou d'une encéphalite chez un patient après l'introduction du matériel indique une infection virale.

Le diagnostic d'iridocyclite virale isolée, sans symptômes cliniques cornéens, est très difficile. Le rôle de l'infection virale dans la pathologie des voies vasculaires n'a pas été suffisamment étudié. On estime que les patients atteints d'iridocyclite herpétique représentent 17 à 25 % du nombre total de patients atteints d'iridocyclite. L'agent infectieux peut pénétrer l'œil de deux manières: de l'extérieur par l'épithélium cornéen, puis dans le tractus uvéal et par voie hématogène. Les jeunes et les enfants sont le plus souvent touchés. Dans 17 % des cas, l'iridocyclite est bilatérale et récidivante dans 50 % des cas. Le développement de l'iridocyclite est généralement précédé de facteurs caractéristiques de l'herpès ophtalmique, notamment la fièvre, l'hypothermie et l'apparition d'éruptions herpétiques sur la peau et les muqueuses à divers endroits du corps. L'iridocyclite survient souvent dans l'œil ayant présenté une kératite herpétique. Parmi les manifestations cliniques de l'iridocyclite herpétique, comme pour les autres types d'iridocyclite, on distingue les formes aiguës et lentes. La forme aiguë est moins fréquente. Elle se caractérise par une douleur aiguë, une infiltration oculaire prononcée et mixte, et un épanchement fibrineux dans la chambre antérieure. La forme clinique lente, beaucoup plus fréquente, se caractérise par une douleur légère, voire absente, et une infiltration oculaire mineure. Elle se caractérise par l'apparition de gros précipités graisseux localisés au centre, de dépôts fibrineux sur la face postérieure de la cornée, de granulomes herpétiques dans l'iris, suivis d'une atrophie tissulaire. Dans ce cas, l'iris des zones touchées devient fin, décoloré et prend un aspect marbré (grillé).

Lorsque les granulomes sont localisés dans la zone du bord pupillaire, des synéchies stromales postérieures apparaissent. La pupille est résistante à l'action des mydriatiques. Ce processus s'accompagne d'un épanchement fibrineux actif dans le corps vitré et de l'apparition d'opacités prononcées. L'iridocyclite peut entraîner des cataractes compliquées et, ce qui est assez fréquent, une augmentation secondaire de la pression intraoculaire, avec une diminution du coefficient de facilité d'écoulement du liquide intraoculaire et l'apparition de modifications gonioscopiques. L'iridocyclite s'accompagne souvent d'une hypervascularisation de l'iris et d'un hyphéma récurrent. L'expérience pratique nous convainc que la composante hémorragique du tableau clinique général de toute iridocyclite doit toujours alerter sur une infection herpétique; les autres agents pathogènes du processus inflammatoire n'ont généralement pas cette capacité à provoquer des réactions vasculaires.

Cependant, on ne peut pas affirmer que les symptômes énumérés de l'iridocyclite virale soient de nature purement pathognomonique. Les mêmes modifications, plus ou moins prononcées, sont inhérentes à l'iridocyclite séreuse-fibrineuse d'origine tuberculeuse, à l'iridocyclite d'origine streptococcique et à l'iridocyclite d'origine sarcoïdosique. De ce fait, le diagnostic étiologique de l'iridocyclite herpétique est complexe. Il est nécessaire d'identifier d'autres symptômes, notamment la sensibilité cornéenne, qui peut être réduite en cas d'iridocyclite herpétique. L'établissement d'un cytogramme conjonctival caractéristique, déterminé par grattage de l'épithélium conjonctival, joue un rôle important. Une réaction d'immunofluorescence positive dans l'épithélium conjonctival est prise en compte lors de l'utilisation d'un sérum antiherpétique approprié.

Enfin, il ne faut pas oublier les possibilités du test intradermique avec un polyvaccin antiherpétique. Il a fait ses preuves dans les cas d'iridocyclite isolée avec une évolution lente et des rechutes. Lors du diagnostic de cette réaction allergique, il faut tenir compte du risque d'exacerbation du processus en cas d'infection herpétique, ce qui nécessite la prescription d'agents désensibilisants et un traitement antiviral renforcé.

Dans l'iridocyclite herpétique associée à un neurotropisme prononcé du virus de l'herpès simplex, des modifications du système nerveux central et périphérique, une diminution de l'adaptation au rythme et des modifications du champ visuel, tant chez l'œil malade que chez l'œil sain, peuvent être observées. L'infection herpétique à partir de l'iris et du corps ciliaire peut se propager directement le long de la prolongation anatomique, tant antérieurement que postérieurement, avec développement d'un herpès cornéen postérieur et d'une kératite herpétique bulleuse, apparition d'une choriorétinite focale, d'une névrite optique, d'une périphlébite rétinienne et d'un décollement de rétine exsudatif secondaire. Cependant, dans l'infection herpétique, la pathologie mentionnée ne présente pas de caractéristiques diagnostiques différentielles spécifiques et ne peut servir qu'à établir un diagnostic étiologique.

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