Diagnostic de la bronchite chez l'enfant

Le diagnostic de bronchite repose sur le tableau clinique (par exemple, la présence d'un syndrome obstructif) et l'absence de signes d'atteinte pulmonaire (absence d'ombres infiltrantes ou focales sur la radiographie). La bronchite est souvent associée à une pneumonie, auquel cas elle est incluse dans le diagnostic, complétant significativement le tableau clinique de la maladie. Contrairement à la pneumonie, la bronchite associée aux ARVI est toujours diffuse et affecte généralement les bronches des deux poumons de manière uniforme. Si les modifications bronchiques locales prédominent dans une partie quelconque du poumon, les définitions suivantes sont utilisées: bronchite basale, bronchite unilatérale, bronchite des bronches afférentes, etc.

Examen clinique

Bronchite aiguë (simple). Le principal symptôme est la toux. Au début de la maladie, la toux est sèche, puis devient grasse après 1 à 2 jours et persiste pendant 2 semaines. Une toux plus longue est observée après une trachéite antérieure. Si les quintes de toux (surtout chez les écoliers) persistent pendant 4 à 6 semaines en l'absence d'autres symptômes, il faut envisager une autre cause possible, comme la coqueluche, un corps étranger dans les bronches, etc.

Au début de la maladie, les expectorations sont muqueuses. Au cours de la deuxième semaine de la maladie, elles peuvent prendre une couleur verdâtre, due à un mélange de produits de déshydratation de la fibrine, et non à l'ajout d'une infection bactérienne secondaire, et ne nécessitent pas de prescription d'antibiotiques.

Chez les enfants de moins d'un an, une dyspnée modérée peut être observée (fréquence respiratoire (FR) jusqu'à 50 par minute). La percussion révèle parfois une coloration en boîte du bruit pulmonaire, voire aucune modification. L'auscultation révèle des râles diffus, secs et humides, de grande et moyenne taille, bouillonnants dans les poumons. Leur quantité et leur nature peuvent varier, mais ils ne disparaissent pas à la toux. Certains enfants développent une respiration sifflante à l'expiration pendant leur sommeil. Une asymétrie des modifications auscultatoires doit être un signe avant-coureur d'une pneumonie.

Bronchite aiguë obstructive. Le syndrome d'obstruction bronchique se caractérise par une dyspnée (fréquence respiratoire jusqu'à 60-70 par minute), une toux sèche obsessionnelle aggravée et des râles sifflants secs sur fond d'expiration prolongée, non seulement à l'auscultation, mais également audibles à distance. La moitié des patients présentent également des râles humides, peu abondants et à bulles fines. La poitrine est distendue. La fièvre est modérée ou absente. L'enfant est agité.

La bronchiolite aiguë se développe généralement comme premier épisode obstructif au 3e ou 4e jour des ARVI, le plus souvent d'origine virale RS. L'obstruction bronchique est davantage associée à un œdème muqueux qu'à une bronchoconstriction. La température corporelle est généralement normale ou subfébrile. La bronchiolite se caractérise par une dyspnée avec rétraction des zones thoraciques compatibles (fosse jugulaire et espaces intercostaux), un évasement des ailes du nez chez les jeunes enfants, une fréquence respiratoire pouvant atteindre 70 à 90 par minute et un allongement de l'expiration (peut être absent en cas de tachypnée). La toux est sèche, parfois accompagnée d'un son spasmodique aigu. Une cyanose périorale est observée.

Bronchiolite oblitérante aiguë (bronchiolite oblitérante post-infectieuse). La maladie se caractérise par une évolution extrêmement sévère et un tableau clinique marqué. En phase aiguë, des troubles respiratoires sévères sont observés sur fond de fièvre persistante et de cyanose. Une respiration sifflante et bruyante est observée. À l'auscultation, sur fond d'expiration prolongée, on entend de nombreux râles crépitants et humides à fines bulles. Ces râles sont généralement asymétriques.

La bronchite à mycoplasmes se développe le plus souvent chez les enfants d'âge scolaire. Elle se caractérise par une réaction à forte fièvre dès les premiers jours de la maladie, une conjonctivite, généralement sans épanchement, une toux obsessionnelle, un syndrome obstructif prononcé (expiration prolongée, respiration sifflante) en l'absence de toxicose et une détérioration de l'état général. Les symptômes catarrhaux sont peu prononcés.

En cas d'infection à mycoplasmes, les petites bronches sont affectées. Par conséquent, lors de l'auscultation, on entend une respiration sifflante crépitante et de nombreux bruits humides à petites bulles, localisés de manière asymétrique, indiquant des lésions inégales des bronches.

La bronchite à mycoplasmes peut évoluer de manière atypique: sans syndrome obstructif ni dyspnée. La présence d'une respiration sifflante asymétrique et d'une conjonctivite permet de suspecter cette étiologie.

La bronchite à Chlamydia chez les enfants des premiers mois de vie est causée par Chlamydia trachomatis. L'infection survient à l'accouchement, la mère étant atteinte d'une infection génitale à Chlamydia. En cas de bonne santé et de température normale, un tableau de bronchite apparaît entre 2 et 4 mois. Une toux apparaît, qui s'intensifie entre 2 et 4 semaines. Dans certains cas, elle devient paroxystique, comme pour la coqueluche, mais contrairement à cette dernière, elle est sans récidive. L'obstruction et la toxicose sont légères, la dyspnée est modérée. Sur fond de respiration difficile, des râles humides de petite et moyenne intensité sont perceptibles.

Une anamnèse caractéristique et la présence d'une conjonctivite au cours du premier mois de vie aident au diagnostic de la bronchite à Chlamydia.

Chez les enfants d'âge scolaire et les adolescents, la bronchite est causée par Chlamydia pheumonia et se caractérise par une détérioration générale, une forte fièvre, un enrouement dû à une pharyngite concomitante et parfois un mal de gorge. Un syndrome obstructif se développe souvent, ce qui peut contribuer au développement d'un asthme bronchique tardif.

Dans ces cas, il est nécessaire d'exclure une pneumonie, ce qui est confirmé par l'absence de modifications focales ou infiltrantes des poumons sur la radiographie.

Bronchite récurrente. Les principaux symptômes de la bronchite récurrente sont une légère augmentation de la température pendant 2 à 3 jours, suivie de l'apparition d'une toux, souvent grasse, mais improductive. La toux devient ensuite productive avec expectorations mucopurulentes. À l'auscultation, on entend une respiration sifflante humide de différentes intensités et diffuse. La maladie peut durer de 1 à 4 semaines.

Bronchite obstructive récurrente. Dans les premiers jours d'infection respiratoire aiguë (2 à 4 jours), le syndrome d'obstruction bronchique se manifeste par une bronchite obstructive aiguë, mais il peut persister longtemps avec dyspnée, toux sèche puis grasse accompagnée d'expectorations mucopurulentes. L'auscultation révèle des sifflements secs et divers râles humides sur fond d'expiration prolongée; une respiration sifflante est audible à distance.

Diagnostics de laboratoire

Bronchite aiguë (simple). Les modifications des analyses sanguines cliniques sont le plus souvent dues à une infection virale; une leucocytose modérée peut être observée.

Bronchite aiguë obstructive. L'hémogramme montre les signes caractéristiques d'une infection virale.

_{Bronchiolite aiguë. L'} hémogramme montre une hypoxémie (la pA _O2 diminue à 55-60 mm Hg) et une hyperventilation (la pA _O2diminue ).

Bronchiolite oblitérante aiguë (bronchiolite oblitérante post-infectieuse). L'analyse sanguine clinique révèle une leucocytose modérée, une dérive neutrophile et une augmentation de la VS. Une hypoxémie et une hypercapnie sont également caractéristiques.

Bronchite à mycoplasmes. Les analyses sanguines cliniques ne présentent généralement aucune altération; la VS augmente parfois avec une numération leucocytaire normale. Il n'existe pas de méthode diagnostique rapide fiable. Les IgM spécifiques apparaissent beaucoup plus tardivement. L'augmentation du titre d'anticorps ne permet qu'un diagnostic rétrospectif.

Bronchite à Chlamydia. L'hémogramme montre une leucocytose, une éosinophilie et une augmentation de la VS. Les anticorps anti-Chlamydia de classe IgM sont détectés à un titre de 1:8 ou plus, et ceux de classe IgG à un titre de 1:64 ou plus, à condition que la mère présente des taux inférieurs à ceux de l'enfant.

Méthodes instrumentales

Bronchite aiguë (simple). Les modifications radiographiques pulmonaires se manifestent généralement par une augmentation du profil pulmonaire, plus souvent au niveau de la racine et de la zone médiale inférieure, et parfois par une augmentation de la densité pulmonaire. Les modifications focales et infiltrantes pulmonaires sont absentes.

Bronchite aiguë obstructive. La radiographie montre un gonflement du tissu pulmonaire.

Bronchiolite aiguë. Les radiographies révèlent des signes de gonflement du tissu pulmonaire, une augmentation du schéma bronchovasculaire et, plus rarement, de petites atélectasies et des ombres linéaires et focales.

Bronchiolite oblitérante aiguë (bronchiolite oblitérante post-infectieuse). Les radiographies révèlent des foyers fusionnés, légèrement ombrés, souvent unilatéraux, sans contours nets – un « poumon cotonneux » avec un bronchogramme aérien. L'insuffisance respiratoire s'aggrave au cours des deux premières semaines.

Bronchite à mycoplasmes. La radiographie montre une aggravation de l'aspect pulmonaire, localisée de la même manière que la localisation du sifflement maximal. Parfois, l'ombre est si prononcée qu'elle doit être différenciée de la zone d'infiltration hétérogène typique d'une pneumonie à mycoplasmes.

Bronchite à Chlamydia. En cas de pneumonie à Chlamydia, la radiographie montre de petites modifications focales et le tableau clinique est dominé par une dyspnée sévère.

Bronchite récidivante. Radiologiquement, on observe une augmentation du tableau bronchovasculaire; chez 10 % des enfants, on observe une augmentation de la transparence du tissu pulmonaire.

Bronchite obstructive récurrente. Les radiographies révèlent un gonflement du tissu pulmonaire, une augmentation du tableau bronchovasculaire et l'absence de foyers d'infiltration pulmonaire (contrairement à une pneumonie). Les maladies pulmonaires chroniques associées à une obstruction doivent être exclues: mucoviscidose, bronchioblite oblitérante, malformations congénitales des poumons, aspiration chronique d'aliments, etc.

Diagnostic différentiel

Bronchite aiguë (simple). En cas d'épisodes répétés de bronchite obstructive, il convient d'exclure un asthme bronchique.

Bronchite obstructive aiguë. En cas de bronchite obstructive persistante et résistante au traitement, il est nécessaire d'envisager d'autres causes possibles, telles que des malformations bronchiques, la présence de corps étrangers dans les bronches, une aspiration alimentaire fréquente, un foyer inflammatoire persistant, etc.

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