L'arthrite purulente

Par "arthrite purulente", on entend diverses formes de processus inflammatoires et nécrotiques non spécifiques se produisant dans la cavité articulaire et dans les tissus paraarticulaires. L'arthrite purulente des grosses articulations dans la structure des maladies chirurgicales purulentes est de 12-20%. Jusqu'à présent, leur traitement présente des difficultés importantes, comme en témoigne un pourcentage élevé de récurrences de la maladie, qui est de 6,1-32,3%.

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Quelles sont les causes de l'arthrite purulente?

Tous les microbes pyogènes pénétrés dans la cavité articulaire peuvent provoquer une inflammation de l'articulation ou de l'articulation dans son ensemble, l'arthrite purulente. Les pathogènes les plus fréquents sont Staphylococcus aureus, E. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Les études microbiologiques révèlent plus souvent la croissance d'associations de microorganismes Gram négatif et Gram positif avec une contamination microbienne élevée du fluide articulaire et des tissus environnants (jusqu'à 108-109 corps microbiens pour 1 g de tissu). Les microorganismes à Gram négatif prédominent (Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter).

Il existe une arthrite purulente de grosses articulations d'origine exogène et endogène. L'arthrite purulente exogène se développe après une lésion articulaire ouverte (post-traumatique et par balle), après l'injection et le traitement chirurgical de blessures fermées et de diverses maladies orthopédiques (post-injection et post-opératoire). L'arthrite purulente endogène est une complication de diverses maladies et une manifestation secondaire de septicémie.

La grande majorité des patients souffrant d'arthrite purulente des grosses articulations ont une maladie post-traumatique. Dans les plaies par balles des grandes articulations les complications purulentes sont observées plus souvent (32-35%) qu'avec les fractures ouvertes de l'autre genèse (14-17%). Après des interventions chirurgicales et injectives, elles se développent dans 6-8% des cas. L'arthrite purulente postinjection des grosses articulations est rare. En règle générale, il se produit après l'introduction de médicaments stéroïdiens (le plus souvent le Kenalog) dans la cavité articulaire pour la déformation arthrosoarthrite, la polyarthrite rhumatoïde et l'ostéoarthropathie diabétique. L'arthrite purulente post-traumatique dans la moitié des cas affecte l'articulation de la cheville. Dans le groupe de patients atteints d'arthrite post-injection, les lésions articulaires du genou prédominent.

La durée et la gravité de l'évolution de l'arthrite purulente sont la raison de la perte persistante de l'aptitude au travail des malades dans 40-45% des cas. Dans la structure générale de l'incapacité, l'arthrite purulente des grosses articulations est de 11,7-12,5%.

Les prérequis pour le développement d'une infection dans l'articulation sont une violation de son étanchéité et de la présence de cavités fluides, entourées d'une membrane synoviale avec un réseau capillaire riche. En fonction du stade de développement de l'arthrite inflammatoire peut se produire synovite (inflammation de la membrane synoviale seulement) paraartikulyarnoy phlegmon, panartrita, chondrites et l'arthrose. L'inflammation de la synoviale peut être purulente ou séreuse. Dans la propagation du processus inflammatoire dans le cartilage articulaire et le tissu osseux est formé arthrose purulent-destructive, abcès paraartikulyarnaya, épiphysaire ostéomyélite, panarthritis.

Les symptômes de l'arthrite purulente

L'arthrite purulente se manifeste de différentes façons, ses symptômes dépendent de la prévalence du processus. Bursite isolée et la défaite de la membrane synoviale se manifestent principalement par la douleur et la douleur dans la palpation. Les mouvements actifs sont limités en raison de la douleur, l'articulation augmente en volume, les plis cutanés sont lissés; déterminer l'hyperthermie et le rinçage de la peau. La destruction de l'appareil ligamentaire entraîne une mobilité pathologique ou une luxation de l'articulation. La principale méthode de diagnostic est la ponction de l'articulation avec un examen ultérieur du punctate. Le stade de développement de l'arthrite purulente et l'étendue de la lésion du tissu pararticulaire sont déterminés par des méthodes cliniques et en utilisant un ensemble de mêmes critères objectifs que dans l'ostéomyélite. Il est à noter que dans les maladies inflammatoires des articulations, l'IRM est plus sensible que la TDM. L'arthroscopie a de grandes capacités diagnostiques pour déterminer le degré d'endommagement des structures intra-articulaires.

Classification

En fonction des voies de pénétration des micro-organismes, l'arthrite purulente peut être primaire - à la suite de lésions articulaires, et secondaire - pendant la transition du processus inflammatoire des foyers environnants ou lointains de l'inflammation. Trois types d'arthrite se distinguent par la quantité de lésions tissulaires:

Arthrite purulente sans modifications destructives dans les éléments articulaires:

• sans défaite du tissu paraarticulaire;
• avec inflammation purulente et plaies purulentes-nécrotiques de la région paraarticulaire.

Arthrite purulente avec des changements destructeurs dans la capsule, les ligaments et le cartilage:

• sans défaite du tissu paraarticulaire;
• avec inflammation purulente et plaies purulentes-nécrotiques de la région pararticulaire;
• avec des fistules purulentes de la région paraarticulaire.

L'arthrose purulente avec les changements destructifs du cartilage articulaire et l'ostéomyélite des os:

• sans défaite du tissu paraarticulaire;
• avec inflammation purulente et plaies purulentes-nécrotiques de la région pararticulaire;
• avec des fistules purulentes de la région paraarticulaire.

Les dommages des tissus mous peut être représenté par les formes suivantes: abcès paraartikulyarnaya, plaies granuleuses nécrotique et purulente dans le domaine des grandes articulations, purulentes de fistules zone paraartikulyarnoy. L'étendue de la lésion tissulaire détermine la nature des dommages primaire pendant un traumatisme, la taille de la chambre primaire et le volume des interventions chirurgicales purulentes (immersion metalosteosynthesis compliquée par l'infection purulente, et de nombreux traitements chirurgicaux, ce qui conduirait inévitablement à une augmentation de la taille de la plaie initiale).

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Traitement de l'arthrite purulente

L'arthrite purulente est traitée, ainsi que l'ostéomyélite.

Traitement chirurgical

Les tactiques de traitement chirurgical sont basées sur les principes de la méthode de gestion chirurgicale active des plaies purulentes. Il se compose des composants principaux suivants:

• infirmière de ponction;
• drainage par aspiration de la cavité articulaire avec des tubes perforés suivi d'un lavage à long terme de la cavité articulaire avec des solutions d'antiseptiques et d'antibiotiques;
• traitement chirurgical radical du foyer purulent avec excision de tous les tissus mous non viables et résection des sites nécrotiques;
• traitement local de la plaie de la région para-articulaire avec des pommades multi-composants à base de polyéthylène glycol ou dans des conditions d'environnement abactérien contrôlé;
• méthodes physiques supplémentaires de traitement des plaies: un flux pulsé d'antiseptiques et d'antibiotiques, l'exposition aux ultrasons à basse fréquence à travers des solutions d'antibiotiques et d'enzymes protéolytiques;
• la fermeture précoce de la plaie en plastique et le remplacement d'un défaut des tissus mous par des greffes vascularisées pleines;
• chirurgie ostéo-plastique reconstructive.

L'analyse des résultats du traitement aux étapes précédentes a montré que la complexité du traitement était due aux facteurs suivants:

• difficulté à déterminer la nature et l'étendue des dommages causés à une grosse articulation et aux tissus environnants par les méthodes traditionnelles de diagnostic;
• la sévérité de la lésion et la difficulté de combattre l'infection purulente dans la cavité, en raison des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles de sa structure;
• l'utilisation d'un grand nombre d'opérations palliatives conçues uniquement pour le drainage de la cavité, même avec des formes destructrices de lésion;
• une immobilisation de longue durée et sans succès dans un traitement en plusieurs étapes, qui aggrave significativement les résultats fonctionnels dans le traitement de l'arthrite purulente sans modifications destructrices;
• la gravité des lésions articulaires primaires avec des formes d'arthrite post-injection.

Les tactiques chirurgicales et le volume de traitement chirurgical sont prévus en fonction des résultats d'un examen complet du patient. Selon la situation chirurgicale (volume, nature et caractéristiques des structures lésionnelles), les principes de base du traitement chirurgical de l'arthrite purulente des grosses articulations sont utilisés en une ou plusieurs étapes.

La méthode de traitement de l'arthrite purulente est choisie en fonction du type de maladie. Avec l'arthrite purulente sans modifications destructrices des éléments articulaires (type I), on observe une synovite et un exsudat purulent dans la cavité articulaire. Après la détermination de la quantité de dommages, la perforation et le drainage de la cavité du grand joint avec un tube de silicone perforé est effectuée. Les deux extrémités du tube sont retirées de la peau par des piqûres séparées. Si nécessaire, en fonction de la configuration du joint concerné, plusieurs tubes de drainage sont utilisés. Dans les cas graves, le drainage est effectué sous la surveillance d'ultrasons ou CT. À l'avenir, le lavage à long terme d'aspiration-écoulement avec des solutions d'antiseptiques et d'antibiotiques choisis selon la sensibilité des micro-organismes à eux est établi. La durée moyenne du lavage de la cavité est de 20-25 jours. Il convient de souligner que le drainage prolongé par aspiration-écoulement est d'une importance capitale dans le traitement de l'arthrite isolée, lorsqu'il est encore possible de préserver l'intégrité anatomique et fonctionnelle de l'articulation affectée. Pendant ce temps, dans le contexte de l'antibiothérapie systémique, dans la grande majorité des cas, l'arthrite purulente peut être éliminée. Le traitement des plaies purulentes et le remplacement des défauts des tissus mous dans la région pararticulaire chez les patients présentant une inflammation purulente et des plaies purulentes-nécrotiques de cette région sont réalisés selon les principes du traitement des plaies purulentes.

Le traitement chirurgical des patients atteints d'arthrite purulente et de modifications destructives de la capsule, des ligaments et du cartilage (type II) consiste en une arthrotomie extensive, une excision de tissus mous non viables, une résection des surfaces articulaires touchées. Le drainage de la cavité est effectué sous contrôle visuel de la manière décrite ci-dessus avec la connexion d'un système d'écoulement-aspiration. La restauration de la capsule et de la peau épanouie est réalisée d'abord ou dans les premiers jours par l'une des méthodes de chirurgie plastique. L'immobilisation ou l'arthrodèse est réalisée à l'aide d'une orthèse ou d'un dispositif de fixation externe.

Le traitement est plus lourds patients éventuels processus pyo-nécrotique couvre tous les éléments d'une articulation, et se propage aux os constituant l'articulation, ce qui provoque leur destruction et la séquestration (III Type), comprend tous les principes actifs de la méthode de traitement chirurgical de l'arthrite septique. L'intervention chirurgicale consiste en une résection de l'articulation détruite, une large ouverture du foyer purulent avec excision des tissus mous non viables et une résection terminale des parties affectées des os dans les tissus sains. Après un traitement chirurgical radical des foyers purulents, des plaies étendues et des défauts osseux sont formés. Après résection des surfaces articulaires, l'arthrodèse de l'articulation est réalisée à l'aide d'un dispositif de fixation externe. Si le défaut osseux est supérieur à 3 cm, l'approche dosée des fragments osseux est réalisée, suivie de leur compression. Le défaut résultant d'un raccourcissement des os longs ou des membres est corrigé par la méthode de distraction ostéosynthèse par Ilizarov.

Le traitement chirurgical des plaies nécrotiques pyo-paraartikulyarnoy région et exciser une fistule avec la peau altérée cicatriciel purulente tégument accompagnée de la formation de grandes surfaces de la plaie et les défauts des tissus mous. Pour leur fermeture et le recouvrement intégral de la peau dans les zones paraartikulyarnyh utilisent diverses méthodes de chirurgie plastique - de plaies plastiques greffe de peau de division de bande libre dans la zone non fonctionnelle à une variété de matières plastiques, y compris les volets perfusés technique microchirurgicale. La nature des opérations de récupération dépend de la taille des défauts de la plaie des tissus mous. La chirurgie plastique primaire et précoce permet la fermeture précoce de vastes surfaces de plaies avec une peau à part entière. Cela crée des conditions optimales pour le fonctionnement normal de l'articulation ou la conduite efficace des opérations ostéoplastiques et la formation de cals osseux.

L'utilisation de la méthode de traitement chirurgical actif de l'arthrite purulente permet d'éliminer un foyer purulent, afin de restaurer la capacité de récupération du membre atteint. Ces dernières années, dans le traitement de l'arthrite sévère avec un cartilage articulaire intact et un processus inflammatoire limité, la technique arthroscopique est devenue efficace. Cette technologie permet d'abandonner l'arthrotomie ouverte et la synovectomie précoce chez une partie significative des patients, ce qui conduit à de meilleurs résultats chez les patients ayant une arthrite purulente.