Arthrite purulente

Le terme « arthrite purulente » désigne diverses formes de processus inflammatoires et nécrotiques non spécifiques survenant dans la cavité articulaire et dans les tissus paraarticulaires. L'arthrite purulente des grosses articulations représente 12 à 20 % de toutes les affections chirurgicales purulentes. À ce jour, leur traitement est très difficile, comme en témoigne le pourcentage élevé de récidives, de 6,1 à 32,3 %.

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Quelles sont les causes de l’arthrite purulente?

Tout microbe pyogène ayant pénétré dans la cavité articulaire peut provoquer une inflammation des éléments articulaires ou de l'articulation dans son ensemble, appelée arthrite purulente. Les agents pathogènes les plus courants sont Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp. et Enterobacter. Les études microbiologiques révèlent souvent une augmentation des associations de micro-organismes Gram négatifs et Gram positifs avec une forte contamination microbienne du liquide articulaire et des tissus environnants (jusqu'à 108-109 corps microbiens pour 1 g de tissu). Les micro-organismes Gram négatifs prédominent (Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter).

On distingue l'arthrite purulente des grosses articulations d'origine exogène et endogène. L'arthrite purulente exogène se développe après des lésions articulaires ouvertes (post-traumatiques et par arme à feu), après injection et traitement chirurgical de lésions fermées et diverses pathologies orthopédiques (post-injection et postopératoires). L'arthrite purulente endogène est une complication de diverses maladies et une manifestation secondaire du sepsis.

La grande majorité des patients atteints d'arthrite purulente des grosses articulations présentent une origine post-traumatique. Dans les plaies par balle des grosses articulations, les complications purulentes sont plus fréquentes (32 à 35 %) que dans les fractures ouvertes d'autres origines (14 à 17 %). Après des interventions chirurgicales et des injections, elles se développent dans 6 à 8 % des cas. L'arthrite purulente post-injection des grosses articulations est assez rare. Elle survient généralement après l'introduction de corticoïdes dans la cavité articulaire (le plus souvent du Kenalog) pour traiter une arthrose déformante, une polyarthrite rhumatoïde et une ostéoarthropathie diabétique. L'arthrite purulente post-traumatique touche l'articulation de la cheville dans la moitié des cas. Chez les patients atteints d'arthrite post-injection, les lésions de l'articulation du genou prédominent.

La durée et la gravité de l'arthrite purulente sont à l'origine d'une perte persistante de capacité de travail chez les patients dans 40 à 45 % des cas. Dans la structure globale de l'invalidité, l'arthrite purulente des grosses articulations représente 11,7 à 12,5 %.

Les conditions préalables au développement d'une infection articulaire sont une rupture de son étanchéité et la présence de cavités liquidiennes entourées d'une membrane synoviale riche en capillaires. Selon le stade d'évolution du processus inflammatoire, l'arthrite peut se manifester par une synovite (inflammation de la membrane synoviale uniquement), un phlegmon paraarticulaire, une panarthrite, une chondrite et une arthrose. L'inflammation de la membrane synoviale peut être purulente ou séreuse. Lorsque le processus inflammatoire se propage au cartilage articulaire et au tissu osseux, une arthrose purulente-destructrice, un phlegmon paraarticulaire, une ostéomyélite épiphysaire et une panarthrite se forment.

Symptômes de l'arthrite purulente

L'arthrite purulente se manifeste de différentes manières, ses symptômes dépendant de la prévalence du processus. Une bursite isolée et une lésion de la membrane synoviale se manifestent principalement par une douleur et une sensibilité à la palpation. Les mouvements actifs sont limités par la douleur, l'articulation augmente de volume, les plis cutanés sont lissés; une hyperthermie et une hyperémie cutanées sont constatées. La destruction de l'appareil ligamentaire entraîne une mobilité pathologique ou des luxations de l'articulation. La principale méthode diagnostique est la ponction de l'articulation suivie d'un examen de la ponction. Le stade de développement de l'arthrite purulente et l'étendue des lésions des tissus paraarticulaires sont déterminés par des méthodes cliniques et selon les mêmes critères objectifs que pour l'ostéomyélite. Il convient de noter que dans les maladies inflammatoires des articulations, l'IRM est plus sensible que la TDM. L'arthroscopie offre de meilleures capacités diagnostiques pour déterminer le degré de lésion des structures intra-articulaires.

Classification

Selon les voies de pénétration des micro-organismes, l'arthrite purulente peut être primaire (suite à une lésion articulaire) ou secondaire (lorsque le processus inflammatoire se propage depuis des foyers inflammatoires environnants ou distants). Selon l'étendue des lésions tissulaires, on distingue trois types d'arthrite:

Arthrite purulente sans modifications destructrices des éléments articulaires:

• sans lésion des tissus paraarticulaires;
• avec inflammation purulente et plaies purulentes-nécrotiques de la région paraarticulaire.

Arthrite purulente avec modifications destructrices de la capsule, des ligaments et du cartilage:

• sans lésion des tissus paraarticulaires;
• avec inflammation purulente et plaies purulentes-nécrotiques de la région paraarticulaire;
• avec fistules purulentes de la région paraarticulaire.

Arthrose purulente avec modifications destructrices du cartilage articulaire et ostéomyélite osseuse:

• sans lésion des tissus paraarticulaires;
• avec inflammation purulente et plaies purulentes-nécrotiques de la région paraarticulaire;
• avec fistules purulentes de la région paraarticulaire.

Les lésions des tissus mous peuvent se manifester par les formes suivantes: phlegmon paraarticulaire, plaies purulentes-nécrotiques et purulentes-granuleuses au niveau d’une grosse articulation, fistules purulentes de la région paraarticulaire. L’étendue des lésions tissulaires détermine la nature de la lésion primaire lors du traumatisme, la taille du foyer purulent primaire et le nombre d’interventions chirurgicales nécessaires (ostéosynthèse par immersion métallique compliquée par une infection purulente et nombreux traitements chirurgicaux ayant inévitablement conduit à une augmentation de la taille initiale des plaies).

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Traitement de l'arthrite purulente

L’arthrite purulente est traitée de la même manière que l’ostéomyélite.

Traitement chirurgical

La stratégie du traitement chirurgical repose sur les principes de la prise en charge chirurgicale active des plaies purulentes. Elle comprend les principaux éléments suivants:

• ponction articulaire;
• drainage par aspiration et flux de la cavité articulaire avec des tubes perforés suivi d'un rinçage prolongé de la cavité articulaire avec des solutions antiseptiques et antibiotiques;
• traitement chirurgical radical du foyer purulent avec excision de tous les tissus mous non viables et résection des zones nécrotiques;
• traitement local des plaies de la région paraarticulaire avec des pommades multicomposants à base de polyéthylène glycol ou dans un environnement abactérien contrôlé;
• méthodes physiques supplémentaires de traitement des plaies: flux pulsé d'antiseptiques et d'antibiotiques, exposition aux ultrasons à basse fréquence à travers des solutions d'antibiotiques et d'enzymes protéolytiques;
• fermeture plastique précoce de la plaie et remplacement du défaut des tissus mous par des lambeaux vascularisés à pleine couche;
• chirurgies plastiques reconstructives osseuses.

L’analyse des résultats du traitement aux étapes précédentes a montré que la complexité du traitement était due aux facteurs suivants:

• la difficulté de déterminer la nature et l’étendue des dommages causés à une grosse articulation et aux tissus environnants à l’aide de méthodes de diagnostic traditionnelles;
• la gravité de la lésion et la difficulté de lutter contre l’infection purulente dans la cavité, en raison des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles de sa structure;
• le recours à un grand nombre d’opérations palliatives conçues uniquement pour le drainage des cavités, même dans les formes destructrices de lésions;
• immobilisation mal choisie et prolongée lors d'un traitement en plusieurs étapes, ce qui aggrave considérablement les résultats fonctionnels dans le traitement de l'arthrite purulente sans modifications destructrices;
• gravité des lésions articulaires primaires dans les formes d’arthrite post-injection.

La tactique chirurgicale et l'étendue du traitement sont planifiées en fonction des résultats d'un examen complet du patient. Selon la situation chirurgicale (étendue, nature et caractéristiques des lésions structurelles), les principes de base du traitement chirurgical de l'arthrite purulente des grosses articulations sont appliqués en une ou plusieurs étapes.

Le traitement de l'arthrite purulente est choisi en fonction du type de maladie. En cas d'arthrite purulente sans altérations destructives des éléments articulaires (type I), une synovite et un exsudat purulent sont observés dans la cavité articulaire. Après avoir déterminé l'étendue de la lésion, une ponction et un drainage de la cavité articulaire sont réalisés à l'aide d'un tube en silicone perforé. Les deux extrémités du tube sont amenées à la peau par des ponctions séparées. Si nécessaire, selon la configuration de l'articulation touchée, plusieurs tubes de drainage sont insérés. Dans les cas graves, le drainage est réalisé sous contrôle échographique ou tomodensitométrique. Par la suite, un drainage par aspiration et flux à long terme est mis en place avec des solutions antiseptiques et antibiotiques sélectionnées en fonction de la sensibilité des micro-organismes. La durée moyenne du lavage de la cavité est de 20 à 25 jours. Il convient de souligner que le drainage par aspiration et flux à long terme est primordial dans le traitement de l'arthrite isolée, lorsqu'il est encore possible de préserver l'intégrité anatomique et fonctionnelle de l'articulation touchée. Durant cette période, grâce à une antibiothérapie systémique, les symptômes d'arthrite purulente peuvent être éliminés dans la grande majorité des cas. Le traitement des plaies purulentes et le remplacement des lésions des tissus mous de la région paraarticulaire chez les patients présentant une inflammation purulente et des plaies purulentes-nécrotiques dans cette zone sont réalisés selon les principes du traitement des plaies purulentes.

Le traitement chirurgical des patients atteints d'arthrite purulente et de lésions destructrices de la capsule, des ligaments et du cartilage (type II) comprend une arthrotomie large, l'excision des tissus mous non viables et la résection des surfaces articulaires atteintes. Le drainage de la cavité est réalisé sous contrôle visuel selon la méthode décrite ci-dessus, avec la connexion d'un système d'aspiration et de flux. La restauration de la capsule et de la peau complète est réalisée en premier lieu ou à un stade précoce par une méthode de chirurgie plastique. L'immobilisation ou l'arthrodèse est réalisée à l'aide d'une orthèse ou d'un fixateur externe.

Le traitement des patients les plus sévères, chez lesquels le processus purulent-nécrotique recouvre tous les éléments de l'articulation et s'étend aux os qui la composent, entraînant leur destruction et leur séquestration (type III), comprend tous les principes du traitement chirurgical actif de l'arthrite purulente. L'intervention chirurgicale consiste en la résection de l'articulation détruite, l'ouverture large du foyer purulent avec excision des tissus mous non viables et la résection terminale des zones osseuses atteintes au sein des tissus sains. Après le traitement chirurgical radical du foyer purulent, des plaies étendues et des pertes de substance osseuse se forment. Après résection des surfaces articulaires, une arthrodèse de l'articulation est réalisée à l'aide d'un dispositif de fixation externe. Si la perte de substance osseuse dépasse 3 cm, un rapprochement dosé des fragments osseux est réalisé, suivi de leur compression. La perte de substance osseuse longue ou le raccourcissement du membre qui en résulte est corrigé par la méthode d'ostéosynthèse par distraction d'Ilizarov.

Le traitement chirurgical des plaies purulentes-nécrotiques de la région paraarticulaire, ainsi que l'excision des fistules purulentes avec peau cicatricielle altérée, s'accompagnent de la formation de vastes surfaces de plaies et de lésions des tissus mous. Pour les refermer et restaurer une peau complète dans les zones paraarticulaires, diverses méthodes de chirurgie plastique sont utilisées: de la chirurgie des plaies avec lambeau cutané libre en zone non fonctionnelle à la chirurgie avec divers lambeaux vascularisés, y compris des techniques microchirurgicales. La nature des interventions de restauration dépend de l'ampleur des lésions des tissus mous qui en résultent. Les chirurgies plastiques primaires et précoces permettent une fermeture précoce des vastes surfaces de plaies avec une peau complète. Cela crée des conditions optimales pour un fonctionnement articulaire normal ou une chirurgie ostéoplastique efficace et la formation de cals.

Le traitement chirurgical actif de l'arthrite purulente permet d'éliminer le foyer purulent et de restaurer la capacité de soutien du membre atteint. Ces dernières années, les techniques arthroscopiques ont été utilisées avec succès dans le traitement de l'arthrite sévère avec cartilage articulaire intact et processus inflammatoire limité. Cette technologie permet de renoncer à l'arthrotomie ouverte et à la synovectomie précoce chez une proportion significative de patients, ce qui conduit à de meilleurs résultats chez les patients atteints d'arthrite purulente.