Oligoarthrite

L'oligoarthrite (inflammation de deux ou trois articulations) est caractéristique d'un grand nombre de maladies. Pour confirmer le caractère inflammatoire de l'oligoarthrite, il est essentiel d'examiner le liquide céphalorachidien (LCR) avec une cytose élevée (> 1 000 dans 1 μl), ainsi que l'absence de modifications radiographiques caractéristiques de diverses maladies articulaires non inflammatoires (arthrose, nécrose osseuse ischémique). Les modifications radiographiques caractéristiques de l'oligoarthrite se développent lentement, sur plusieurs mois, la première étant l'ostéoporose périarticulaire. La seule exception est l'arthrite purulente (l'ostéoporose périarticulaire et des signes de destruction du cartilage sous forme de rétrécissement de l'interligne articulaire peuvent apparaître en quelques jours).

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Quelles sont les causes de l’oligoarthrite?

Oligoarthrite accompagnée de fièvre (> 38 °C)

La discussion sur la nature septique de l'oligoarthrite n'est nécessaire que dans de rares cas (la monoarthrite prédomine en cas de sepsis). Une oligoarthrite peut survenir en cas de sepsis staphylococcique, de gonorrhée et de brucellose. La principale valeur diagnostique est l'anamnèse, les symptômes généraux d'intoxication (fièvre avec frissons, faiblesse sévère, céphalées), les douleurs très intenses des articulations touchées (y compris au repos), la détection de la porte d'entrée de l'infection et les symptômes extra-articulaires caractéristiques (pour la gonorrhée: éruption vésiculaire ou papuleuse à contenu hémorragique). Les résultats de l'examen du liquide céphalorachidien (cytose > 50 000 avec prédominance de neutrophiles); la bactérioscopie avec coloration de Gram et une culture positive sont déterminants pour le diagnostic.

Les maladies non infectieuses qui s'accompagnent toujours ou dans certains cas de fièvre comprennent la maladie de Still, l'oligoarthrite réactive, l'arthrite microcristalline (goutte et maladie des dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium), la PR, l'IRA, ainsi que les maladies oncologiques qui surviennent avec des manifestations paranéoplasiques sous forme d'oligoarthrite.

Maladie de Still de l'adulte

La principale valeur diagnostique différentielle est l'éruption cutanée particulière (non prurigineuse, principalement tachetée, de couleur saumon, apparaissant au pic de fièvre), une leucocytose importante du sang périphérique et du liquide céphalo-rachidien, une concentration élevée de ferritine et un taux normal de procalcitonine dans le sang.

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Oligoarthrite réactive

Elle se caractérise par un lien chronologique clair (dans un délai de 1 à 3 semaines) avec une infection intestinale ou urogénitale aiguë cliniquement exprimée (causée principalement par Chlmydia trachomatis); une oligoarthrite asymétrique des grosses et moyennes articulations des jambes; une enthésite; une dactylite; parfois aussi une sacro-iliite, une spondylarthrite, une kératodermie, une conjonctivite. Dans certains cas, une fièvre peut également accompagner une oligoarthrite se développant avec d'autres spondylarthrites séronégatives (arthrite psoriasique, SA, oligoarthrite des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin).

Goutte

L'oligoarthrite (principalement des articulations des membres inférieurs) n'est généralement pas la première manifestation de la goutte. Ces patients présentent généralement des antécédents de monoarthrite aiguë récurrente. La principale valeur diagnostique est la détection de cristaux d'urate dans le liquide céphalorachidien.

Maladie des dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium

Goutte à pyrophosphate, pseudogoutte, chondrocalcinose. Se développe principalement chez les personnes âgées. Elle peut être provoquée par une infection intercurrente, un traumatisme ou une intervention chirurgicale. Les articulations du genou sont généralement atteintes. La chondrocalcinose est caractéristique des articulations cliniquement atteintes et des autres articulations (calcification du ménisque et du cartilage articulaire). Le diagnostic est confirmé par la détection de cristaux de pyrophosphate calcine dihydraté dans le liquide céphalorachidien.

Polyarthrite rhumatoïde

L'oligoarthrite accompagnée de fièvre est plus caractéristique de la variante séronégative de la maladie.

Rhumatisme articulaire aigu

L'association chronologique avec une amygdalite aiguë, une pharyngite et/ou une scarlatine, des douleurs articulaires très intenses, le caractère migratoire de l'arthrite, des signes d'atteinte cardiaque et la détection de marqueurs sérologiques d'infection streptococcique aiguë sont importantes pour le diagnostic. Une oligoarthrite post-streptococcique sans atteinte cardiaque est également possible.

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Maladies oncologiques

Chez l'adulte, l'oligoarthrite est régulièrement observée dans les leucémies aiguës, les leucémies lymphoïdes chroniques et certains types de lymphomes (adénopathies angio-immunoblastiques). Les symptômes suivants doivent alerter en cas de tumeurs hématologiques et lymphatiques: hypertrophie généralisée des ganglions lymphatiques, du foie et de la rate, modifications persistantes du sang périphérique (anémie, hyperleucocytose avec déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, vers des formes immatures, leucopénie, pancytopénie).

Les résultats du dosage de la procalcitonine et du sang sont précieux, bien que non absolus, pour distinguer les infections bactériennes associées à l'oligoarthrite (à l'exception de la tuberculose) des arthrites non infectieuses accompagnées de fièvre; une augmentation du taux de procalcitonine supérieure à 0,5 pg/ml indique très probablement une infection bactérienne. Un résultat négatif à ce test n'exclut pas le diagnostic d'infection.

Oligoarthrite persistante sans fièvre

La plupart des patients reçoivent finalement un diagnostic de maladie du groupe de la spondylarthrite séronégative ou de la polyarthrite rhumatoïde.

Les maladies du groupe des spondylarthrites séronégatives se caractérisent par des lésions principalement asymétriques des grosses et moyennes articulations des jambes, ainsi que par des signes complémentaires tels qu'une enthésite (notamment au niveau du talon), une arthrite des articulations interphalangiennes distales des mains, une dactylite (oligoarthrite associée à une ténosynovite), des lésions des articulations sterno-costales, une sacro-iliite, une spondylarthrite, une uvéite antérieure, une aortite, une insuffisance valvulaire aortique, des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, un psoriasis cutané et unguéal, la détection du HLA-B27, des signes de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique non spécifique, et la présence de maladies de ce groupe chez des parents directs. Le plus souvent, une oligoarthrite chronique de ce groupe de maladies est observée chez les patients atteints de psoriasis. En cas de suspicion de spondylarthrite, quelles que soient les manifestations cliniques, une radiographie des articulations sacro-iliaques est indiquée.

Dans la polyarthrite rhumatoïde, l'atteinte d'une à trois articulations n'est généralement qu'une phase relativement brève de la maladie. Avec le temps (généralement au cours de la première année de la maladie), l'inflammation d'autres articulations s'ajoute, notamment les petites articulations des mains et des pieds.

Comment reconnaît-on l’oligoarthrite?

Pour clarifier le diagnostic nosologique de l'oligoarthrite, l'anamnèse et l'identification des modifications d'autres organes et systèmes caractéristiques de diverses maladies rhumatismales, endocriniennes, métaboliques et autres sont d'une importance primordiale.

Le rôle de la biopsie synoviale

En général, la valeur diagnostique d'une biopsie de la membrane synoviale est faible. En règle générale, une étude morphologique classique n'apporte pas plus d'informations qu'un examen complet du liquide céphalorachidien. Dans de rares cas, et parfois uniquement grâce à l'utilisation de colorations spéciales, une biopsie de la membrane synoviale permet d'établir un diagnostic jusque-là incertain, par exemple dans les maladies granulomateuses (sarcoïdose, tuberculose), l'hémochromatose (coloration du fer selon Perls), la maladie de Whipple (coloration à l'iode-Schiff) et l'amylose (coloration au rouge Congo). Comme il a été démontré, l'étude du liquide céphalorachidien est plus informative dans l'arthrite microcristalline, l'arthrose et la biopsie synoviale (sous arthroscopie) dans la chondromatose synoviale et l'hémangiome de la membrane synoviale. Il convient toutefois de noter qu'une biopsie synoviale est toujours souhaitable en cas de suspicion de maladies articulaires caractérisées par des modifications morphologiques spécifiques (tuberculose, sarcoïdose, amylose), lorsqu'il n'est pas possible de confirmer le diagnostic par des méthodes moins invasives. De plus, une biopsie synoviale suivie d'un examen microbiologique est également indiquée en cas de suspicion de lésion infectieuse de l'articulation, qu'il s'agisse d'arthrite aiguë purulente ou chronique non purulente, par exemple dans la maladie de Whipple, l'oligoarthrite fongique, etc.

Radiographie et autres techniques d'imagerie

Pour déterminer les causes de l'oligoarthrite et clarifier l'état des articulations touchées, la radiographie est indispensable. Aucun signe radiographique n'est pathognomonique d'une maladie articulaire spécifique, mais des modifications qui ne contredisent pas ou ne contredisent pas une atteinte articulaire inflammatoire ou qui permettent d'orienter le diagnostic peuvent être établies.

• Oligoarthrite suppurée: développement rapide (dans les premières semaines) d'une ostéoporose périarticulaire et rétrécissement de l'espace articulaire.
• Oligoarthrite chronique non suppurée: la séquence d'évolution des modifications radiographiques suivante est typique de la PR: ostéoporose périarticulaire -> rétrécissement de l'espace articulaire -> kystes et érosions marginales. Tout écart par rapport à cette séquence (par exemple, l'absence d'ostéoporose périarticulaire en présence d'un rétrécissement de l'espace articulaire) doit être considéré comme une contradiction avec ce diagnostic.
• Oligoarthrite des articulations périphériques dans la spondylarthrite: l'ostéoporose périarticulaire peut être absente, une prolifération focale de tissu ostéoporotique (autour des érosions, aux sites d'attache de la capsule et des tendons), une périostite des métaphyses ou de la diaphyse peuvent être observées.
• Oligoarthrite psoriasique: ostéolyse intra-articulaire et extra-articulaire typique, subluxations multidirectionnelles des os; destruction caractéristique des articulations interphalangiennes distales des mains.
• Oligoarthrite goutteuse: dans l'arthrite chronique, des kystes intraosseux et des érosions marginales sont possibles à la fois dans les parties articulaires des os et autour de l'articulation; l'ostéoporose périarticulaire est rare; les modifications sont le plus souvent retrouvées dans les articulations des gros orteils.
• Maladie des dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium: chondrocalcinose typique (ménisques, cartilage articulaire), signes d'arthrose secondaire en association avec une ostéoporose périarticulaire; la chondrocalcinose est le plus souvent localisée dans les articulations du genou, le cartilage triangulaire des articulations du poignet et le cartilage de la symphyse pubienne.

Le rôle principal de l'échographie articulaire dans le diagnostic et le diagnostic différentiel de l'oligoarthrite est de clarifier l'état des articulations difficiles à examiner directement (épaule et hanche). Cette méthode permet d'évaluer la présence d'épanchement dans la cavité articulaire, d'identifier une pathologie des tendons attachés à la zone articulaire (ruptures, ténosynovite) et des bourses séreuses profondes (bursite).

La tomodensitométrie permet de clarifier l'état des structures osseuses des articulations. Cet examen est particulièrement utile pour le diagnostic des maladies articulaires dont les principales altérations sont localisées dans le tissu osseux (tuberculose, oligoarthrite septique due à l'ostéomyélite), ainsi que pour le diagnostic différentiel de l'oligoarthrite associée à des tumeurs osseuses (par exemple, l'ostéome ostéoïde).

Contrairement à la tomodensitométrie, l'IRM est l'examen le plus instructif pour visualiser l'état des tissus mous (cartilage, ménisques, ligaments intra-articulaires, membrane synoviale, tendons, sacs synoviaux). De plus, l'IRM permet d'identifier un œdème médullaire. À cet égard, elle est utilisée pour le diagnostic précoce de l'arthrose, d'autres maladies liées à une pathologie du cartilage articulaire, de la nécrose osseuse ischémique, des fractures osseuses cachées (fractures de stress), de la sacro-iliite, pour identifier une pathologie traumatique des ménisques et des ligaments croisés du genou, ainsi que des pathologies des tissus mous périarticulaires.

La scintigraphie squelettique utilisant des bisphosphonates marqués au technétium 99m permet d'identifier les zones du tissu osseux où le métabolisme est augmenté (accumulation accrue de radionucléides). De plus, ce radiopharmaceutique s'accumule dans les tissus articulaires où le flux sanguin est augmenté (par exemple, dans la membrane synoviale en cas d'arthrite). En raison de sa très grande sensibilité et de sa faible spécificité, cette méthode est principalement utilisée pour obtenir des informations préliminaires sur la localisation du processus pathologique. La nature des modifications détectées nécessite généralement une clarification plus approfondie par tomographie.