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Kératite herpétique - Symptômes
Dernière revue: 04.07.2025
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En fonction de la nature des manifestations cliniques, on distingue les formes superficielles et profondes de kératite herpétique.
Les formes superficielles de kératite herpétique comprennent l'herpès cornéen vésiculaire, la kératite dendritique, la kératite paysagère et la kératite marginale. En pratique clinique, nous sommes le plus souvent confrontés à des kératites vésiculaires et dendritiques.
L'herpès vésiculeux de la cornée débute par une photophobie prononcée, un larmoiement, un blépharospasme et une sensation de corps étranger dans l'œil, provoqués par la formation de petites bulles en forme d'épithélium surélevé à la surface de la cornée. Ces bulles éclatent rapidement, laissant une surface érodée. La cicatrisation des lésions est lente; elles sont souvent infectées par la flore coccique, ce qui complique considérablement l'évolution de la maladie. Des infiltrats se forment au site des érosions et peuvent prendre un caractère purulent. En cas d'évolution simple, après la fermeture des lésions, de fines cicatrices en forme de nuage persistent sur la cornée, dont l'effet sur la fonction oculaire dépend de leur localisation.
La kératite dendritique débute, comme la kératite vésiculaire, par l'apparition d'éruptions vésiculaires. Celles-ci se rejoignent et forment un motif étrange en forme de branche d'arbre au centre de la cornée. Un examen attentif à la lampe à fente permet d'observer un épaississement ou une vésicule à l'extrémité de chaque branche. Il s'agit d'un signe caractéristique de la kératite herpétique, permettant de la distinguer d'une autre pathologie cornéenne rare en forme d'arbre. Ce schéma caractéristique d'infiltration inflammatoire s'explique par la propagation du virus le long des branches des nerfs sous-épithéliaux de la cornée. La maladie est causée non seulement par le virus de l'herpès simplex, mais aussi par le virus de la varicelle.
La kératite dendritique s'accompagne d'un syndrome cornéen prononcé et de douleurs névralgiques oculaires. L'infiltration péricornéenne des vaisseaux est d'abord locale, puis peut s'étendre à toute la cornée. La sensibilité de la cornée dans les zones non affectées est réduite. Après l'exfoliation de l'épithélium, des ulcères se forment. L'apparition aiguë de la maladie est remplacée par une évolution lente et persistante sur 3 à 5 semaines. L'infiltration inflammatoire affecte souvent non seulement la couche épithéliale, mais s'étend également aux parties superficielles du stroma. Les nouveaux vaisseaux formés apparaissent tardivement, uniquement pendant la période d'épithélialisation. Un patient sur trois présente une rechute de la maladie, qui peut se compliquer d'iridocyclite.
La kératite herpétique du paysage est une conséquence de la transition d'une inflammation dendritique vers un large ulcère superficiel aux bords irréguliers; la maladie est souvent considérée comme une complication de la corticothérapie.
La kératite herpétique marginale présente un tableau clinique et une évolution similaires à ceux de la kératite marginale bactérienne. Le diagnostic étiologique repose sur les résultats des analyses de laboratoire.
Les formes profondes (stromales) de kératite herpétique se distinguent des formes superficielles par la propagation du processus inflammatoire dans les couches profondes de la cornée et l'atteinte de l'iris et du corps ciliaire. Dans certains cas, au contraire, l'iridocyclite herpétique apparaît en premier, puis la cornée est impliquée dans le processus pathologique. L'infection pénètre dans le stroma depuis l'épithélium postérieur de la cornée. Ce processus est facilité par des précipités inflammatoires massifs qui adhèrent durablement à la surface postérieure, paralysant la fonction métabolique des parties centrale et inférieure de la cornée. Le processus inflammatoire couvre toute la partie antérieure de l'œil (kératoiridocyclite) et se caractérise par une évolution sévère et prolongée. Il a tendance à récidiver. En cas de récidives fréquentes, il existe un risque de lésion du deuxième œil.
Les lésions herpétiques profondes de la cornée comprennent la kératite métaherpétique, discoïde et stromale diffuse.
La kératite méta-herpétique débute par une inflammation dendritique superficielle qui se propage rapidement aux couches profondes du stroma. Lors de la désintégration de l'infiltrat, un ulcère profond et étendu aux contours irréguliers se forme. En cas de foyer primaire non cicatrisant, une nouvelle infiltration peut apparaître à proximité ou sur les bords de l'ulcère. La détection de contours dendritiques dans la zone d'infiltration inflammatoire autour de l'ulcère confirme la nature herpétique de l'inflammation. Les nouveaux vaisseaux cornéens apparaissent tardivement, après 2 à 3 semaines. La durée totale de la maladie est de 2 à 3 mois, parfois plus. La surface ulcéreuse ouverte de la cornée peut être secondairement infectée par la flore coccique: une plaque purulente, un hypopion apparaissent et les précipitations augmentent. L'ajout d'une infection coccique est plus fréquent lors des rechutes.
La kératite herpétique discoïde se développe au centre de la cornée, sous la forme d'un important foyer d'infiltration blanc-gris dans les couches profondes. La cornée peut être épaissie de 2 à 3 fois. Sa surface n'est généralement pas ulcérée. La kératite discoïde est toujours associée à une iridocyclite. En raison de l'opacité cornéenne importante au centre et de l'œdème de ses parties périphériques, il est difficile de visualiser les précipités et l'hyperémie de l'iris, ainsi que d'évaluer l'état de la pupille.
La triade cornéenne des symptômes et l'infiltration péricornéenne des vaisseaux sont faiblement exprimées. Le processus inflammatoire est lent pendant plusieurs mois, sans apparition de nouveaux vaisseaux. La sensibilité de la cornée est fortement réduite. Souvent, la sensibilité de la cornée du deuxième œil, sain, est également réduite. Lorsque le gonflement de la cornée diminue, des replis de la membrane de Descemet peuvent être observés. La maladie se termine par la formation d'un leucome grossier, dans lequel de petits foyers d'inflammation persistent longtemps, malgré un état clinique calme de la cornée. Ils peuvent être détectés lors de l'examen histologique de la cornée opacifiée retirée lors d'une kératoplastie. En cas de refroidissement, de tels foyers peuvent entraîner une récidive de la maladie.
Les lésions cornéennes discoïdes ne sont pas strictement spécifiques du virus de l'herpès, il faut donc réaliser un diagnostic différentiel avec les infections causées par l'adénovirus, le virus de la vaccine, les champignons, ainsi que les infections bactériennes spécifiques (syphilis, tuberculose).
La kératite herpétique diffuse profonde (kératouvéite interstitielle) présente des manifestations cliniques similaires à celles de la kératouvéite discoïde, mais s'en distingue principalement par l'absence de contours arrondis et nets de l'infiltration inflammatoire. Des lésions diffuses profondes du stroma cornéen peuvent se développer sur d'anciennes cicatrices, lors d'une récidive de kératouvéite herpétique, et un tableau atypique de lésions cornéennes est alors observé.
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