Empoisonnement au fer: symptômes, diagnostic, traitement

L'intoxication ferrique est la principale cause de décès par intoxication chez l'enfant. Les symptômes débutent par une gastro-entérite aiguë, puis évoluent vers une période de latence, puis un choc et une insuffisance hépatique. Le diagnostic repose sur la mesure du fer sérique, la détection de comprimés de fer radio-opaques dans le tube digestif ou une acidose métabolique inexpliquée chez les patients présentant d'autres symptômes évocateurs d'une intoxication ferrique. L'ingestion de grandes quantités de fer nécessite un lavage intestinal complet et un traitement par déféroxamine intraveineuse.

De nombreux médicaments en vente libre contiennent du fer. Les médicaments contenant du fer les plus courants, ainsi que les médicaments sur ordonnance, sont le sulfate ferreux (20 % de fer pur), le gluconate ferreux (12 % de fer pur) et le fumarate ferreux (33 % de fer pur). Les enfants peuvent prendre des comprimés de fer comme des bonbons. Les multivitamines prénatales contiennent du fer et ont été une cause fréquente d'intoxication mortelle chez les enfants. Les multivitamines à croquer pour enfants sont pauvres en fer et provoquent rarement des intoxications.

Le fer est toxique pour le tube digestif, le système nerveux central et le système cardiovasculaire. Le mécanisme spécifique n'est pas clair, mais un excès de fer libre est incorporé aux processus enzymatiques et altère la phosphorylation oxydative, provoquant une acidose métabolique. Le fer catalyse également la formation de radicaux libres, agissant comme agent oxydant lorsque les liaisons protéiques plasmatiques sont saturées. Le fer et l'eau forment de l'hydroxyde de fer et des ions H ⁺ libres, ce qui aggrave l'acidose métabolique. Une coagulopathie peut survenir précocement en raison de perturbations de la cascade de coagulation, ou plus tard en raison d'une atteinte hépatique. Des concentrations de fer pur inférieures à 20 mg/kg ne sont pas toxiques; des concentrations de 20 à 60 mg/kg provoquent une intoxication modérée, et des concentrations supérieures à 60 mg/kg peuvent entraîner une intoxication grave et des complications.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptômes d'une intoxication au fer

Le tableau clinique se développe en cinq stades, mais les symptômes eux-mêmes et leur évolution varient. La gravité des symptômes du premier stade reflète généralement la gravité de l'intoxication dans son ensemble; les stades suivants n'apparaissent que si les symptômes du premier stade étaient modérés ou sévères.

Stades de l'intoxication au fer

Scène	Temps écoulé depuis l'empoisonnement	Description
Je	Moins de 6 heures	Vomissements de sang, diarrhée abondante, irritabilité, douleurs abdominales, somnolence. En cas d'intoxication grave: tachypnée, tachycardie, hypotension artérielle, coma et acidose métabolique.
II	6 à 48 h	Jusqu'à 24 heures d'amélioration apparente (période de latence)
III	12-48h	Choc, convulsions, fièvre, coagulopathie et acidose métabolique
IV	2 à 5 jours	Insuffisance hépatique, jaunisse, coagulopathie et hypoglycémie
V	2 à 5 semaines	Obstruction de la sortie de l'estomac ou du duodénum due à une cicatrisation

Une intoxication au fer peut être suspectée après la prise de plusieurs médicaments (le fer étant présent dans la quasi-totalité des médicaments), ainsi que chez les jeunes enfants ayant accès au fer et présentant une acidose métabolique inexpliquée ou une gastro-entérite hémorragique sévère. Les enfants partagent souvent leurs apports; il est donc important d'évaluer également la famille et les amis des jeunes enfants ayant ingéré des substances contenant du fer.

La radiographie abdominale est généralement réalisée pour confirmer l'ingestion d'un corps étranger et peut révéler la présence de comprimés de fer non dissous ou de dépôts de fer. Cependant, les comprimés mâchés et dissous, les préparations de fer liquide et le fer contenu dans les multivitamines peuvent ne pas être détectés par radiographie. Le fer sérique, les électrolytes et le pH sont mesurés 3 à 4 heures après l'ingestion. Les symptômes pouvant suggérer une intoxication au fer comprennent des vomissements et des douleurs abdominales, un fer sérique > 350 μg/dL (63 μmol/L), des dépôts de fer visibles à la radiographie ou une acidose métabolique inexpliquée. Les taux de fer peuvent suggérer une intoxication, mais ne confirment pas sa présence. La capacité totale de fixation du fer sérique (TIBC) est souvent un test imprécis et ne doit pas être utilisé pour diagnostiquer une intoxication grave. La méthode la plus précise consiste à mesurer séquentiellement le fer sérique, le HCO3 _et le pH, puis à analyser les résultats ensemble et à les relier à l'état clinique du patient. Par exemple, une intoxication est suspectée en cas d’augmentation du taux de fer sérique, d’acidose métabolique, d’aggravation des symptômes ou, le plus souvent, d’une combinaison de ces symptômes.

Pronostic et traitement de l'intoxication au fer

En l'absence de symptômes dans les 6 heures suivant l'ingestion, le risque d'intoxication grave est minime. En cas de choc et de coma dans les 6 heures, le risque de décès est d'environ 10 %.

Si des comprimés de contraste sont visibles sur une radiographie abdominale, un lavage colique au polyéthylèneglycol est pratiqué, à raison de 1 à 2 L/h pour les adultes ou de 24 à 40 ml/kg par heure pour les enfants, jusqu'à disparition des dépôts de fer sur une nouvelle radiographie. Le lavage gastrique est généralement inutile; les vomissements provoqués permettent une vidange gastrique plus efficace. Le charbon actif n'adsorbe pas le fer et n'est utilisé qu'en cas d'ingestion d'autres toxines.

Tous les patients présentant des symptômes plus graves qu'une gastro-entérite modérée doivent être hospitalisés. En cas d'intoxication grave (acidose métabolique, choc, gastro-entérite sévère ou fer sérique > 500 µg/dL), la déféroxamine par voie intraveineuse est administrée pour chélater les ions libres plasmatiques. La déféroxamine est perfusée à des débits allant jusqu'à 15 mg/kg par heure, en adaptant la dose à la tension artérielle. L'intoxication par la déféroxamine et le fer pouvant tous deux abaisser la tension artérielle, les patients recevant de la déféroxamine par voie intraveineuse doivent également être réhydratés par voie intraveineuse.