Insuffisance ventriculaire gauche aiguë chez l'enfant

Chez l'enfant, l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë est le plus souvent diagnostiquée après correction anatomique d'une simple transposition des gros vaisseaux (par la méthode de l'arterial switch), ainsi qu'après un drainage anormal total des veines pulmonaires. Le développement d'une insuffisance ventriculaire gauche est associé à une hypoplasie relative du ventricule gauche ou à des troubles du flux sanguin coronaire en postopératoire précoce. Chez ces patients, le ventricule gauche, modérément sous-développé, est incapable d'assurer pleinement le flux sanguin dans la circulation systémique. Ceci conduit à la formation d'une hypervolémie pulmonaire (puis d'un œdème pulmonaire), ainsi qu'à l'apparition d'une hypoperfusion systémique.

Critères de faible débit cardiaque:

• Spasme périphérique avec symptôme de remplissage capillaire pendant plus de 4 s.
• La tachycardie est généralement non sinusale (plus de 180 par minute), avec une concentration plasmatique de potassium normale.
• Troubles du rythme cardiaque.
• Une diminution du taux de diurèse à moins de 1 ml/kg/h).
• Pression artérielle moyenne extrêmement basse (moins de 40 mmHg).
• Pression différentielle basse (moins de 20 mmHg).
• Augmentation de la pression de remplissage des oreillettes gauche et droite à un niveau dépassant 12-14 mm Hg.
• Acidose métabolique.
• Hypoxémie veineuse (Pu02 inférieure à 28 mm Hg, Bu02 inférieure à 40 %), concentration sérique de lactate supérieure à 4 mmol/l.
• L'hypotension est une manifestation tardive d'un faible DC chez le nourrisson. Les premiers signes sont une pression différentielle basse (moins de 20 mm Hg), une diminution de la diurèse à 1 ml/kg·h (ou moins), une tachycardie supérieure à 180 battements par minute et une augmentation de la pression auriculaire gauche à 12 mm Hg (ou plus).

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Traitement médicamenteux de l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë

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Sédation

Pour obtenir un effet sédatif, on prescrit aux enfants des perfusions de fentanyl [3-10 mcg/(kg h)], et on administre du pipécuronium ou du pancuronium à des doses adaptées à leur âge dans le but de traiter la myoplégie.

Thérapie par perfusion

Le volume de liquide administré les premier et deuxième jours postopératoires est limité à 2 ml/(kg·h). À partir du troisième jour, il est augmenté à 3 ml/(kg·h). Compte tenu de la rétention hydrique pendant la circulation artificielle, il est nécessaire d'atteindre un bilan hydrique négatif au moment de la réduction sternale et de l'extubation, à condition que la précharge soit adéquate (PVC et pression auriculaire gauche: 5-8 mm Hg, débit sanguin périphérique satisfaisant).

Traitement diurétique

Afin de maintenir un taux de diurèse suffisant [au moins 1 ml/(kg x h)], le furosémide est administré en bolus à la dose de 1 à 4 mg/(gh x jour) dès le lendemain de l'opération. L'apparition de signes de rétention hydrique dans ce contexte (bilan hydrique positif pendant trois heures ou plus, augmentation de la pression dans l'oreillette gauche et PVC supérieure à 12 mm Hg, aggravation de l'œdème périphérique, augmentation de la taille du foie) justifie la limitation maximale du volume de liquide administré et la réalisation de perfusions de furosémide à la dose de 5 à 25 mg/(kg x jour). En cas d'osmolarité plasmatique supérieure à 310 mmol/l, il est recommandé d'administrer du mannitol en une dose unique de 0,5 g/kg (jusqu'à une dose quotidienne de 1 g/kg).

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Support hémodynamique

En cas d'insuffisance ventriculaire gauche, la réduction de la postcharge ventriculaire tout en maintenant un minimum de pression artérielle moyenne suffisant pour un débit sanguin coronaire et une diurèse adéquats constitue la base du soutien hémodynamique.

La pression artérielle systolique minimale suffisante pour une perfusion coronaire et périphérique adéquate du nouveau-né est de 50 mm Hg; la pression artérielle moyenne est de 60 mm Hg et la pression artérielle moyenne est de 40 à 45 mm Hg. La pression dans l'oreillette gauche doit être maintenue entre 10 et 12 mm Hg (sans dépasser cette valeur). Une augmentation supplémentaire n'entraîne pas d'augmentation du DC et indique une décompensation de l'insuffisance ventriculaire gauche. Il est essentiel d'exclure une hypertension systémique (la pression artérielle systolique chez un patient sous sédation et analgésie ne doit pas dépasser 80 mm Hg).

La dopamine [à une dose de 2 à 10 µg/(kg x min)] en association avec la dobutamine [à une dose de 2 à 10 µg/(kg x min)] sont les cardiotoniques de départ utilisés dans l'insuffisance cardiaque ventriculaire gauche aiguë. Il est recommandé à tous les patients de recevoir une perfusion de nitroglycérine à une dose de 0,5 à 3 µg/(kg x min) (vasodilatateur).

La persistance ou l'apparition de signes cliniques de diminution du débit cardiaque avec un OPSS élevé, dans le contexte d'une perfusion de deux catécholamines [à un débit de perfusion de chaque médicament supérieur à 10 µg/(kg x min)], avec un rythme cardiaque optimal et une précharge adéquate, indique une aggravation de l'insuffisance cardiaque ventriculaire gauche aiguë. Cette affection est considérée comme une indication pour débuter la perfusion d'inodilatateurs – inhibiteurs de la phosphodiestérase de type III ou lévosimendan.

L'administration d'énoximone (Perfan) commence par une dose de saturation de 1 à 2 mg/kg sur 10 min, suivie d'une perfusion de 3 à 15 mcg/(kg x min).

Pour la milrinone (Primacor), la dose de charge varie de 25 à 75 mcg/(kg x min), la dose d'entretien ne dépasse pas 0,25-0,8 mcg/(kg x min) [jusqu'à 1,0 mcg/(kg x min)].

Si les symptômes cliniques de faible débit cardiaque persistent pendant 5 à 6 heures pendant la perfusion d'inhibiteurs de la phosphodiestérase III, ou si cela est nécessaire pendant deux jours (ou plus), le médicament est remplacé par du lévosimendan.

En raison de l'absence d'inhibiteurs de la phosphodiestérase III en Russie, le lévosimendan (Simdax) est considéré comme le médicament de choix pour le traitement de l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë chez l'enfant. Cependant, l'expérience avec ce médicament chez cette catégorie de patients est limitée. Le lévosimendan est administré en commençant par une dose de saturation de 12 à 24 µg/kg sur 10 minutes, suivie d'une perfusion de 0,1 à 0,24 µg/(kg x min). L'effet maximal est observé 6 heures après la première administration du médicament. Si la dose de saturation est efficace et la dose d'entretien insuffisante, la dose de saturation peut être répétée. La durée de la perfusion de lévosimendan est de 24 à 48 heures. Le métabolite actif OL-1896 possède les mêmes propriétés que le lévosimendan, garantissant le maintien des effets hémodynamiques du médicament pendant au moins 1 à 2 semaines après la fin de son utilisation.

La seule indication pour l'utilisation d'adrénomimétiques [adrénaline ou noradrénaline à une dose de 0,03-0,2 mcg/(kg x min)] dans l'insuffisance cardiaque ventriculaire gauche aiguë est la nécessité d'augmenter la résistance vasculaire périphérique totale pour augmenter la pression artérielle avec un débit cardiaque adéquat, y compris avec l'administration intraveineuse d'inhibiteurs de la phosphodiestérase III ou de lévosimendan.

Tous les patients sont traités par digitalisation immédiatement après l'intervention (30 à 40 µg/kg de digitaline administrés en six prises sur deux jours). Les patients présentant des signes cliniques de faible volume sanguin (VS) et une kaliémie normale peuvent bénéficier d'une digitalisation rapide (les trois premières doses sont administrées 3 à 6 heures avant).

Tous les patients présentant un faible débit cardiaque se voient prescrire de la créatine phosphate (Neoton) à la dose de 1 à 2 g/jour. Après une circulation artificielle prolongée (plus de 180 min) avec un faible débit cardiaque, ainsi qu'en cas de saignement, il est nécessaire d'administrer de l'aprotinine (trasylol) à la dose de 10 000 U/(kg·h) et des inhibiteurs de la pompe à protons (par exemple, du Losec à 1 mg/kg 2 fois par jour) pendant 1 à 3 jours.

Pour atténuer les signes du SRIS et prévenir les resténoses à distance au niveau des anastomoses vasculaires, des glucocorticoïdes sont prescrits du 1er au 3e jour postopératoire (2 à 4 mg/kg de prednisolone par jour). Pour restaurer ou augmenter la sensibilité des adrénorécepteurs aux catécholamines, la thyroxine est utilisée à la dose de 5 µg/(kg x jour) (pendant trois jours).

Traitement non médicamenteux de l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë

Thérapie de remplacement rénal

Les indications de la dialyse péritonéale comprennent une diminution du débit diurétique [moins de 1 ml/(kg·h) pendant 6 heures ou moins de 0,5 ml/(kg·h) pendant 3 heures], des signes persistants de rétention hydrique (malgré le traitement de déshydratation décrit ci-dessus au cours des 24 heures précédentes) et une hyperkaliémie (supérieure à 5 mmol/l). La dialyse est réalisée lorsqu'une de ces indications, ou une combinaison de ces indications, est détectée.

Assistance respiratoire

La ventilation mécanique est réalisée en mode normoventilation (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), l'hyperoxie étant exclue (SaO2 - 95-98 %, paO2 inférieure à 100 mm Hg) et l'hyperinflation (DO - 5-9 ml/kg), la PEEP étant de 3-4 mbar. En cas de progression des signes d'insuffisance cardiaque aiguë ventriculaire gauche, il est recommandé d'augmenter la PEEP à 6-8 mbar.