Insuffisance respiratoire aiguë

L'insuffisance respiratoire aiguë est une affection caractérisée par une perturbation de la composition gazeuse normale du sang artériel: l'apport d'une quantité suffisante d'oxygène au sang artériel et l'élimination de la quantité correspondante de dioxyde de carbone du sang veineux vers les alvéoles. La perturbation des échanges gazeux pulmonaires entraîne une diminution de la p _a O ₂ (hypoxémie) et une augmentation de la p _a CO ₂ (hypercapnie). Le critère diagnostique de l'insuffisance respiratoire aiguë est une diminution de la p _a O ₂ inférieure à 50 mm Hg et/ou de la p _a CO ₂ supérieure à 50 mm Hg en l'absence de shunt intracardiaque. Cependant, même avec des paramètres gazeux sanguins normaux, une insuffisance respiratoire aiguë peut se développer en raison de la sollicitation de l'appareil respiratoire externe; dans ce cas, le diagnostic repose uniquement sur des données cliniques. L'insuffisance respiratoire est un syndrome caractéristique de diverses maladies. Certaines caractéristiques anatomiques et physiologiques des organes respiratoires chez l'enfant prédisposent au développement d'un syndrome d'insuffisance respiratoire aiguë.

Caractéristiques anatomiques et physiologiques du système respiratoire chez l'enfant:

• structure « expiratoire » de la poitrine;
• faibles valeurs absolues du volume respiratoire et de « l’espace mort »;
• tachypnée physiologique;
• voies respiratoires étroites;
• faiblesse des muscles respiratoires;
• activité tensioactive relativement plus faible.

Trois types d’insuffisance respiratoire aiguë:

• hypoxémique;
• hypercapnique;
• mixte.

Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique (shunto-diffusion): oxygénation sanguine insuffisante avec une ventilation relativement adéquate: faible paO2 associée _àune paCO2 _normale ou légèrement réduite. La principale caractéristique est une altération de la perfusion alvéolo-capillaire avec shunt intrapulmonaire du _sang sans modification de la ventilation alvéolaire. La différence alvéolo-capillaire en oxygène est augmentée.

Insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique (ventilationnelle): diminution de la p _a O ₂ et augmentation de la p _a CO ₂ résultant d'une hyperventilation primaire, suivie d'une forte diminution du volume de ventilation et d'une hypercapnie sévère. La cause est une augmentation pathologique du rapport ventilation-perfusion, accompagnée d'une hypoventilation alvéolaire aiguë.

L'insuffisance respiratoire aiguë mixte se manifeste par une hyperventilation, une augmentation de la différence alvéolo-capillaire. L'hypoxémie est moins prononcée que dans l'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.

Mécanismes physiopathologiques de l'insuffisance respiratoire aiguë.

• Ventilation insuffisante.
• Violation des relations ventilation-perfusion.
• Shunt intrapulmonaire droite-gauche.
• Violation de la diffusion alvéolo-capillaire.

En pratique pédiatrique, le trouble le plus fréquent est celui des relations ventilation-perfusion et, plus rarement, celui de la diffusion alvéolo-capillaire.

Chaque âge a ses propres causes fréquentes d'insuffisance respiratoire aiguë. Chez les nouveau-nés, l'insuffisance respiratoire aiguë est le plus souvent observée chez les prématurés et les enfants présentant des malformations cardiaques et pulmonaires congénitales. Chez les enfants de 1 à 2 ans, les causes les plus fréquentes d'insuffisance respiratoire aiguë sont les infections respiratoires et les maladies cardiaques, et chez les enfants de 7 à 12 ans, l'asthme bronchique.

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Soins d'urgence en cas d'insuffisance respiratoire aiguë

La sténose laryngée aiguë sous-compensée et décompensée, souvent associée à un traumatisme mécanique, est une affection critique qui, en cas de soins d'urgence inadéquats, peut entraîner des conséquences fatales. En règle générale, les problèmes survenant lors de la mise en œuvre d'une intervention thérapeutique visant à rétablir la perméabilité des voies respiratoires supérieures surviennent le plus souvent dans des conditions peu propices à une prise en charge en urgence, c'est-à-dire au stade préhospitalier.

Selon le Bureau de médecine légale de Saint-Pétersbourg, 4 474 personnes sont décédées d'asphyxie mécanique entre 1995 et 1997, soit plus de 20 % du nombre total de morts violentes. En trois ans, 252 patients sont décédés directement des suites de l'aspiration de corps étrangers, soit environ 6 % du nombre total de cas d'asphyxie d'origine mécanique.

L'une des causes possibles d'insuffisance respiratoire chez les victimes de blessures mécaniques peut être une rétraction de la langue due à un état comateux, à un sommeil induit par des médicaments ou à d'autres facteurs. Pour assurer la perméabilité des voies respiratoires dans ce cas, il est nécessaire d'appliquer les techniques de Safar:

• extension de la tête (effectuée avec prudence, car une blessure peut endommager la colonne cervicale);
• traction de la mâchoire inférieure vers l'avant et vers le haut;
• tourner la tête.

Si ces techniques simples ne permettent pas de rétablir complètement les voies respiratoires, une voie respiratoire oropharyngée avec un embout buccal rigide est installée chez la victime avec une profondeur d'anesthésie suffisante.

Le syndrome d'aspiration est une cause fréquente d'insuffisance respiratoire aiguë survenant lors de blessures mécaniques. L'écoulement du contenu gastrique acide dans l'arbre trachéobronchique représente une menace réelle pour la vie des victimes de traumatismes provoquant un choc. Les mesures d'urgence pour prévenir l'aspiration comprennent: le sondage gastrique, la manœuvre de Selik (élévation de la tête de la victime), le retrait prudent du contenu de la cavité buccale et, enfin, une intubation rapide. Cette dernière permet, d'une part, de protéger les voies respiratoires contre la pénétration répétée du contenu buccal et, d'autre part, de créer des conditions favorables à la ventilation artificielle et à l'assainissement de l'arbre trachéobronchique.

Lorsque le sang, le liquide céphalo-rachidien et le suc gastrique s'écoulent dans la trachée et les bronches, ils sont lavés avec une solution de soude à 1 % et, si possible, la solution de lavage est complètement éliminée des poumons (bronchoscopie d'assainissement) suivie de l'introduction d'antibiotiques et d'hormones glucocorticoïdes dans l'arbre trachéobronchique.

Dans les rares cas où l'intubation trachéale échoue pour une raison quelconque (déformation traumatique des cartilages laryngés, difficulté à localiser la glotte en raison d'un œdème important, particularités anatomiques, etc.), il est nécessaire de recourir à une conicotrachéotomie d'urgence. Faute de temps, elle est plus pratique à réaliser à l'aide d'un dispositif de conicotrachéotomie. Il s'agit d'une canule à paroi mince, coudée à 90°, d'un diamètre interne d'au moins 4 mm et dotée d'un mandrin situé dans sa lumière, dont l'extrémité à double tranchant dépasse de 8 à 10 mm de la canule.

Comme on peut le constater, même les canules de petit diamètre utilisées en pédiatrie peuvent convenir au rétablissement de la perméabilité des voies aériennes supérieures dans des situations considérées comme de réanimation. Un choix judicieux du diamètre de la canule est crucial pour assurer une ventilation spontanée et forcée adéquate, et doit être aussi minimal et le moins traumatisant possible pour la réalisation d'une conicotrachéocentèse. Un set universel pour conicotrachéotomie se compose de cinq instruments de différents diamètres (de 2 à 8 mm) placés dans un récipient préservant un environnement abactérien.

Les conicotrachéotomes sont placés dans un récipient sur toute la circonférence, sur des plateformes de support spéciales qui assurent une protection et préservent durablement les propriétés coupantes de la pointe en forme de lancette du mandrin. Le récipient est hermétiquement fermé par un couvercle muni d'une fermeture qui garantit la stérilité du dispositif pendant le transport. La fiabilité de cette partie du dispositif est également essentielle pour préserver l'intégrité de l'instrument pendant le transport.

L'influence du diamètre interne sur l'amplitude de la pression du mélange gazeux lors de l'inhalation

Diamètre de la canule, mm	Pression inspiratoire, cm H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

La technique de ponction du ligament conique ou de l'espace interannulaire est simple et ne prend que quelques secondes. La procédure est la suivante: après avoir traité le site de ponction avec une solution antiseptique, la trachée est fixée entre l'index et le majeur de la main gauche. Une incision longitudinale d'environ 4 à 5 mm est ensuite pratiquée sur la peau et la trachée est percée le long de la ligne médiane à l'aide d'un mandrin perforateur inséré dans la canule (l'instrument une fois assemblé). Une fois la pointe du mandrin pénétrant dans la lumière trachéale, une sensation de « rupture » apparaît. Puis, à mesure que l'instrument avance, lorsque la partie « entrée » du mandrin et de la canule pénètre dans la lumière trachéale, le mandrin est retiré.

Le bon positionnement de la canule est vérifié par le bruit produit par le flux d'air lors du retrait du mandrin. La canule est ensuite avancée (déjà sans mandrin muni du perforateur) jusqu'à ce que la bride s'arrête à la surface du col, après quoi elle est fixée avec un bandage ou un pansement adhésif.

Le kit Conicotrachéotome élargit les options du soignant en permettant d'agrandir l'ouverture de ventilation par l'utilisation successive de dispositifs de différents diamètres, chaque Conicotome de taille successive étant utilisé comme dilatateur.

L'utilisation du dispositif en cas d'obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures présente des avantages significatifs par rapport à la chirurgie de trachéotomie, notamment dans des conditions inadaptées à sa mise en œuvre (stade préhospitalier).

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Assistance respiratoire chez les patients dont la perméabilité des voies aériennes est rétablie

Le choix de la thérapie respiratoire pour les patients dont la perméabilité des voies respiratoires supérieures est rétablie et souffrant d'hypoxie hypoxique dépend de nombreux facteurs, dont les principaux sont:

• degré de détresse respiratoire;
• présence d’autres types de dommages;
• conditions d’octroi de l’aide d’urgence;
• qualification du personnel médical;
• équipé d'un appareil respiratoire.

En complément des méthodes traditionnelles de correction de l'hypoxie, la ventilation à haute fréquence (VHF) peut être utilisée. Son introduction dans les soins médicaux d'urgence a considérablement accru l'efficacité des mesures de réanimation au stade préhospitalier, c'est-à-dire dans les conditions les plus difficiles et les moins propices à la fourniture de soins qualifiés.

Un obstacle majeur à la diffusion de ce type de ventilation artificielle est le manque d'appareils produits en série, dont la conception doit répondre à des exigences tenant compte des conditions d'utilisation et du volume d'assistance fourni en phase préhospitalière. L'appareil doit être facile à utiliser, relativement compact, disposer d'une source d'alimentation universelle et consommer peu d'oxygène.

Les résultats de l'analyse des gaz du sang artériel indiquent une normalisation de la tension de dioxyde de carbone et une augmentation significative de la tension d'oxygène (plus de 1,5 fois supérieure) avec la méthode ALV HF par rapport à la méthode traditionnelle. Par conséquent, les perspectives d'utilisation de la méthode ALV HF dans les soins d'urgence préhospitaliers résident dans l'élimination adéquate de l'hypoxémie et, par conséquent, dans la création de conditions favorables au rétablissement et à la normalisation de la fonction cardiaque lors des mesures de réanimation.

Correction des troubles respiratoires en cas de traumatisme thoracique

Les composantes les plus graves des traumatismes thoraciques (selon leur évolution clinique) sont les contusions et les ruptures pulmonaires, souvent accompagnées de pneumothorax et d'hémothorax. Le pneumothorax sous tension est particulièrement mortel en raison de l'augmentation de la pression intrapleurale, entraînant non seulement une compression pulmonaire, mais aussi un déplacement des organes médiastinaux, avec pour conséquence l'apparition rapide d'une insuffisance pulmonaire-cardiaque.

Si le transfert de la victime sous respiration artificielle (pour des raisons vitales) est nécessaire et qu'elle présente un pneumothorax sous tension, la première mesure d'urgence selon la méthode de Belau consiste à drainer la cavité pleurale dans le deuxième espace intercostal, le long de la ligne médio-claviculaire, à l'aide d'une aiguille munie d'une valve ou d'un tube en plastique dont l'extrémité libre est immergée dans un récipient contenant du liquide. Le drainage de la cavité pleurale en cas de pneumothorax sous tension doit être réalisé quel que soit le type de ventilation, mais toujours avant ou simultanément au début de la ventilation artificielle.

Des troubles respiratoires graves sont également caractéristiques du pneumothorax ouvert. Dans ce cas, la gravité de la lésion est due à une hypoxémie rapidement croissante, qui se développe suite à des troubles des échanges gazeux, principalement au niveau du poumon collabé. La chute de pression intrapleurale qui se produit pendant la respiration entraîne la flottaison du médiastin et le déplacement de l'air du poumon collabé vers le poumon fonctionnel lors de l'inspiration, et inversement lors de l'expiration.

Les troubles qui surviennent dans ces cas nécessitent un drainage d'urgence de la cavité pleurale avec deux drains dans les deuxième et sixième espaces intercostaux, respectivement, le long des lignes médio-claviculaires et axillaires postérieures, suivi d'une aspiration active jusqu'à ce que le poumon affaissé soit complètement redressé et qu'une thérapie respiratoire soit effectuée.

Les fractures multiples des côtes et du sternum sont une cause fréquente d'insuffisance respiratoire post-traumatique lors d'un traumatisme thoracique fermé. Les atteintes de la cage thoracique entraînent des modifications importantes de la biomécanique respiratoire, une limitation de la mobilité de la cage thoracique et, par conséquent, des troubles des échanges gazeux se manifestant par une hypoxémie rapidement croissante. C'est pourquoi la restauration de la cage thoracique lésée constitue l'une des mesures thérapeutiques les plus importantes pour corriger les troubles des échanges gazeux et normaliser les relations ventilation-perfusion pulmonaires. L'ostéosynthèse extramédullaire est une méthode efficace pour éliminer la valvule costale.

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Anesthésie péridurale et rétropleurale chez les patients présentant un traumatisme thoracique

La gravité de l'état des victimes de traumatismes thoraciques est aggravée par un syndrome douloureux intense, qui perturbe considérablement les relations ventilation-perfusion pulmonaire. La douleur ressentie chez les victimes présentant de multiples fractures costales et des lésions pleurales est particulièrement difficile à supporter.

Divers analgésiques et leurs associations avec des sédatifs, ainsi que divers types de blocages, sont traditionnellement utilisés pour soulager la douleur. En cas de fractures d'une ou deux côtes, il est conseillé de recourir à des blocages intercostaux, et chez les victimes de fractures costales multiples, à des blocages épiduraux, qui soulagent efficacement la douleur et contribuent à normaliser les relations ventilation-perfusion pulmonaire. Cependant, l'anesthésie pratiquée au début d'un traumatisme (dans le cadre d'un traitement par perfusion et d'une stabilisation des paramètres hémodynamiques) ne peut être considérée comme sûre en raison du risque d'hypotension artérielle, dont la cause pourrait être une hypovolémie relative, même lorsque la dose d'anesthésique local est choisie de manière strictement individuelle, compte tenu de la gravité de l'état du patient.

L'anesthésie rétropleurale (ARP) présente un bon effet thérapeutique dans ces pathologies. Comme pour l'anesthésie péridurale, l'anesthésique introduit dans l'espace rétropleural agit sur les racines sensitives et motrices de la moelle épinière, ainsi que sur les ganglions sympathiques, exerçant ainsi un effet bénéfique sur la fonction respiratoire externe, sans modifier significativement les paramètres hémodynamiques systémiques.

L'introduction active de ce type d'anesthésie par conduction dans la pratique des soins intensifs a été déterminée non seulement par son bon effet analgésique et sa technique de mise en œuvre assez simple, mais également par le nombre minimal de complications, dont le risque peut être assez important chez les victimes en état de choc.

L'utilisation de l'anesthésie rétropleurale comme méthode de soulagement de la douleur dans les traumatismes thoraciques combinés fermés a un effet clinique évident, qui consiste en une analgésie moins prononcée, mais tout à fait suffisante et un effet hémodynamique plus doux par rapport au blocage épidural, ce qui indique sans aucun doute la priorité de cette méthode dans le traitement des victimes de traumatismes produisant un choc.

Dans les situations cliniques où (malgré la restauration de la structure de la cage thoracique, un soulagement adéquat de la douleur et une oxygénothérapie rationnelle) les symptômes d'insuffisance respiratoire continuent d'augmenter, il est nécessaire de recourir à une ventilation artificielle prolongée des poumons comme moyen inévitable de stabilisation de la cage thoracique.

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