Insuffisance respiratoire aiguë

L'insuffisance respiratoire aiguë est une affection caractérisée par une violation de la composition normale du sang artériel: l'apport d'une quantité suffisante d'oxygène dans le sang artériel et l'élimination d'une quantité appropriée de dioxyde de carbone du sang veineux dans les alvéoles. Violation de l' échange gazeux pulmonaire conduit à une diminution de p _et O ₂ (hypoxémie) et l' augmentation de p _et de CO ₂ (hypercapnie). Les critères de diagnostic de l' insuffisance respiratoire aiguë - réduisant p _et O ₂ est inférieure à 50 mm Hg et / ou p _a CO _{2 est} supérieur à 50 mm Hg. En l'absence de shunt intracardiaque. Cependant, même avec des indicateurs de composition sanguine normaux, une insuffisance respiratoire aiguë peut se développer du fait de l'utilisation de l'appareil de respiration externe; Le diagnostic dans de tels cas est fait uniquement sur la base de données cliniques. L'insuffisance respiratoire est un syndrome caractéristique de diverses maladies. Certaines caractéristiques anatomiques et physiologiques des organes respiratoires chez l'enfant prédisposent à l'émergence du syndrome d'insuffisance respiratoire aiguë.

Les caractéristiques anatomiques et physiologiques du système respiratoire chez les enfants:

• Structure "expiratoire" de la poitrine;
• valeurs absolues faibles du volume respiratoire et "espace mort";
• tachypnée physiologique;
• voies respiratoires étroites;
• faiblesse des muscles respiratoires;
• relativement moins d'activité tensioactive.

Trois types d'insuffisance respiratoire aiguë:

• hypoxémique;
• hypercapnique;
• mélangé.

Hypoxémique (shunt-diffusion) insuffisance respiratoire aiguë - faible oxygénation du sang à ventilation relativement adéquate: faible p _et O ₂ en combinaison avec p normale ou légèrement réduite _et CO ₂. La caractéristique principale est la violation de la perfusion alvéolo-capillaire avec shunt intrapulmonaire du sang sans altérer la ventilation alvéolaire. La différence alvéolo-capillaire en oxygène est augmentée.

Hypercapnique (ventilation) d' une insuffisance respiratoire aiguë - réduction de p _et O ₂ avec l' augmentation de p _et de CO ₂ à partir de l' hyperventilation primaire, suivie d'une forte diminution de la ventilation du volume et marqué hypercapnie. La base est une augmentation pathologique des relations ventilation-perfusion avec hypoventilation alvéolaire aiguë.

L'insuffisance respiratoire aiguë mixte se manifeste par une hyperventilation, une augmentation de la différence alvéolo-capillaire. L'hypoxémie est moins prononcée qu'avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.

Mécanismes physiopathologiques de l'insuffisance respiratoire aiguë.

• Ventilation insuffisante
• Violation des relations ventilation-perfusion.
• Shunt intra-pulmonaire droite-gauche.
• Perturbation de la diffusion alvéolo-capillaire.

Dans la pratique pédiatrique, la violation la plus fréquente des relations ventilation-perfusion, rarement - violation de la diffusion alvéolo-capillaire.

Pour chaque âge, ses causes les plus fréquentes d'insuffisance respiratoire aiguë sont caractéristiques. Chez les nouveau-nés, l'insuffisance respiratoire aiguë est plus souvent observée chez les prématurés et les enfants atteints de malformations cardiaques et pulmonaires congénitales. Chez les enfants âgés de 1 à 2 ans, les causes les plus fréquentes d'insuffisance respiratoire aiguë sont les infections respiratoires et les maladies cardiaques, chez les enfants de 7 à 12 ans - l'asthme bronchique.

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Aide d'urgence pour une insuffisance respiratoire aiguë

La sténose sous-compensée et décompensée aiguë du larynx, souvent causée par un traumatisme mécanique, est une condition critique qui, si elle n'est pas adéquatement assurée par des soins d'urgence, peut entraîner des conséquences fatales. En règle générale, les problèmes survenant dans l'exécution d'une action thérapeutique visant à restaurer la perméabilité des voies respiratoires supérieures se produisent le plus souvent dans des conditions qui ne sont pas adaptées aux soins d'urgence, c'est-à-dire au stade préhospitalier.

Selon le Bureau de l'examen médico-légal de Saint-Pétersbourg, pour 1995-1997. De l'asphyxie mécanique, 4474 personnes sont mortes, ce qui représentait plus de 20% du nombre total de morts violentes. Directement à partir de l'aspiration de corps étrangers, l'issue fatale pendant trois ans s'est produite chez 252 patients, ce qui représentait environ 6% du nombre total d'asphyxie causée par des facteurs mécaniques.

L'une des causes possibles des troubles respiratoires chez les victimes de traumatismes mécaniques peut être la langue à la traîne due au coma, au sommeil médicamenteux et à d'autres causes. Pour assurer la perméabilité des voies respiratoires dans ce cas, il est nécessaire d'effectuer des techniques Safar:

• Extension de la tête (effectuée avec précaution, car une blessure peut endommager le rachis cervical);
• traction de la mandibule vers l'avant et vers le haut;
• tour de la tête.

Si ces techniques simples ne rétablissent pas complètement la perméabilité des voies respiratoires, alors avec une profondeur suffisante d'anesthésie, la victime est munie d'un conduit d'air oropharyngé avec un embout rigide.

Souvent, la cause de l'insuffisance respiratoire aiguë, résultant de dommages mécaniques, est le syndrome d'aspiration. La fuite du contenu gastrique acide dans l'arbre trachéo-bronchique représente une menace réelle pour la vie des victimes d'une blessure par choc. Les mesures d'urgence pour la prévention de l'aspiration sont; sondant l'estomac, effectuant la réception de Selik - donnant à la tête de la victime une position élevée, enlevant soigneusement le contenu de la cavité buccale, et, enfin, une intubation rapidement réalisée. Ce dernier permet, d'une part, de protéger les voies respiratoires de les ré-entrer dans le contenu de la cavité buccale, et d'autre part, crée des conditions favorables à la ventilation EC-ciellement et de l'assainissement de l'arbre trachéo.

Lorsque le sang coule, le liquide céphalorachidien et le suc gastrique dans la trachée et les bronches sont en lavage avec 1% solution de soude et, si possible, l'élimination complète de la solution de lavage du poumon (convalidation bronchoscopie), suivie par l'administration d'antibiotiques dans l'arbre trachéo et les hormones glucocorticoïdes.

Dans les rares cas où l'intubation trachéale, pour une raison quelconque, ne peut pas (déformation traumatique du cartilage du larynx, de la difficulté à identifier l'emplacement de la glotte due à un œdème prononcé, caractéristiques anatomiques, et ainsi de suite. D.), il est nécessaire de recourir à konikotraheostomii urgence dans sous la pression du temps est plus facile à faire avec l'aide d'un dispositif de konikotraheostomii. Il est plié à 90 0 canule à paroi mince avec un diamètre intérieur d'au moins 4 mm et est situé dans le mandrin de la lumière, une extrémité à double tranchant qui fait saillie au-delà de la canule 8 à 10 mm.

Comme on peut le voir, même les canules de petit diamètre utilisées dans la pratique des enfants peuvent être appropriées pour restaurer la perméabilité des voies respiratoires supérieures dans des situations considérées comme réanimatives. Un choix valide du diamètre de la canule est crucial pour assurer une ventilation spontanée aussi bien que forcée, et devrait être aussi minimal et le moins traumatisant que possible pour la trachéocentèse conique. Le kit universel de trachéotomie conique est constitué de cinq instruments de diamètres différents (de 2 à 8 mm) placés dans un récipient dans lequel le milieu abactérien est maintenu.

Les conricotracéotomes sont situés dans un conteneur autour de la circonférence sur des zones de support spéciales, qui remplissent des fonctions de protection et permettent la conservation à long terme des propriétés de coupe de l'embout de mandrin en forme de lancette. Le récipient est fermé hermétiquement avec un couvercle avec une fixation, ce qui assure la stérilité du dispositif dans l'état de transport. La fiabilité de cette partie de l'appareil est extrêmement importante pour maintenir l'intégrité de l'outil pendant le transport.

Influence du diamètre interne sur la valeur de la pression du mélange gazeux sur l'inspiration

Diamètre de la canule, mm	Pression sur l'inspiration, cm d'eau. Art.
2	20-22
4	10-12
6th	5-6
8ème	3-4

La technique de la ponction du ligament conique ou de l'entre-anneau est simple, et toute manipulation prend quelques secondes. La séquence des actions est la suivante: après avoir traité le site de ponction avec une solution antiseptique, la trachée est fixée entre le premier et le second doigt de la main gauche. Puis une incision dans la peau dans la direction longitudinale d'environ 4-5 mm de long et strictement sur la ligne médiane de la trachée produit mandrin de poinçon de perforation introduit dans la canule (l'outil à l'état monté). Après la pénétration de la pointe de l'arme à feu dans la lumière de la trachée d'une sensation de « défaillance », puis en déplaçant l'outil, lorsque le « lead-in » du mandrin et la canule sont dans la lumière de la trachée, le mandrin est enlevé.

Le contrôle de la position correcte de la canule est l'apparition du son provoqué par le flux d'air lorsque le mandrin en est extrait. Puis la canule avance (déjà sans le mandrin avec un perforateur) à l'extrémité de la bride à la surface du col, après quoi elle est fixée avec un bandage ou un patch adhésif.

Un ensemble de conicotrachéotomes étend les capacités de l'aidant en permettant au ventilateur d'être agrandi par l'utilisation séquentielle de dispositifs de différents diamètres, en utilisant des conicotomes de chaque taille ultérieure comme dilatateur.

L'utilisation du dispositif avec obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures présente des avantages significatifs par rapport au fonctionnement de la trachéotomie, notamment dans des conditions non adaptées à sa mise en œuvre (stade pré-hospitalier).

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Soutien respiratoire chez les patients ayant une perméabilité rétablie des voies respiratoires

Le choix de la méthode de thérapie respiratoire pour les patients ayant des voies respiratoires supérieures restaurées, souffrant d'hypoxie hypoxique, dépend de nombreux facteurs, dont les principaux sont:

• degré de troubles respiratoires;
• présence d'autres types de dommages;
• les conditions d'assistance d'urgence;
• qualification du personnel médical;
• équipé d'un équipement respiratoire.

En plus des méthodes traditionnelles de correction de l'hypoxie hypoxique, une ventilation à haute fréquence (ventilation à haute fréquence) peut être utilisée. Son introduction dans la pratique de la fourniture de soins médicaux d'urgence a considérablement augmenté l'efficacité de la réanimation au stade préhospitalier, c'est-à-dire dans les conditions les plus difficiles et naïves adaptées pour fournir des soins qualifiés.

Un obstacle important dans la diffusion de ce type de ventilation artificielle est l'absence de dispositifs produits en série, dont la conception nécessite des exigences tenant compte des conditions de travail et du volume des soins préhospitaliers. L'appareil doit être simple à utiliser, suffisamment compact, avoir une source d'alimentation universelle et une faible consommation d'oxygène.

Les résultats de l'analyse gazeuse du sang artériel témoignent de la normalisation de la tension du dioxyde de carbone et d'une augmentation significativement plus importante de la tension d'oxygène (plus de 1,5 fois) avec HF IVL par rapport à la méthode traditionnelle. Sur cette base, les perspectives d'application de la méthode de ventilation à haute fréquence dans la prestation des soins d'urgence dans la phase préhospitalière consistent en une élimination adéquate de hypoxémie, créant ainsi des conditions favorables à la reconstruction et à la normalisation de la fonction cardiaque pendant la réanimation.

Correction des troubles respiratoires avec traumatisme thoracique

Les composantes les plus sévères du traumatisme thoracique (selon leur évolution clinique) sont les ecchymoses et les ruptures pulmonaires, souvent accompagnées de pneumo- et d'hémothorax. Pneumothorax de tension est particulièrement dangereux pour la vie dans le cadre d'une augmentation de la pression intra-pleurale, ce qui conduit non seulement à la compression du poumon, mais aussi à un changement des organes médiastinales, suivi par le développement rapide des maladies cardio-pulmonaires.

Si le patient de traduction nécessaires à la respiration du matériel artificiel (pour la santé), et la présence de sa tension pneumothorax première mesure d'urgence par le procédé Belau est thoracotomie dans le deuxième espace intercostal sur la ligne d'aiguille médioclaviculaire d'une vanne ou d'un tube en matière plastique, l'extrémité libre de laquelle est immergé dans un récipient avec un liquide. Procédure pour le drainage de la cavité pleurale à un pneumothorax de tension doit être effectuée quelle que soit la nature de la ventilation, mais toujours avant ou en même temps que le ventilateur.

Des troubles respiratoires exprimés sont également caractéristiques d'un pneumothorax ouvert. Dans ce cas, la gravité de l'évolution du traumatisme est déterminée par l'hypoxémie à croissance rapide, qui se développe à la suite de troubles d'échange gazeux, principalement dans le poumon effondré. La différence de pression intrapleurale, qui se produit pendant l'acte de respirer, conduit à la flottation du médiastin et au mouvement de l'air du poumon endormi dans le fonctionnement de l'inspiration et dans la direction opposée - sur l'expiration.

Dans ces cas surviennent des troubles nécessitent un drainage supplémentaire de la cavité pleurale des deux drains des deuxième et sixième espace intercostal, respectivement - et par sredneklyuchichnoy lignes de zadnepodmyshechnoy, suivie par l'aspiration active jusqu'à ce déploiement complet du poumon kollabirovannogo et de la thérapie respiratoire.

Une cause fréquente de développement d'une insuffisance respiratoire post-traumatique avec un traumatisme thoracique fermé sont des fractures multiples des côtes et du sternum. Prefab violation de la tête de la poitrine à des changements importants dans la biomécanique de l'acte respiratoire, ce qui limite la mobilité de la poitrine, et en conséquence - à des troubles de l'échange de gaz, qui se manifeste dans hypoxémie de plus en plus rapidement. C'est pourquoi la restauration de la cage thoracique brisée est l'une des mesures médicales les plus importantes visant à corriger les troubles de l'échange gazeux et à normaliser les rapports ventilation-perfusion dans les poumons. L'un des moyens efficaces pour éliminer la valve costale est l'ostéosynthèse extramédullaire.

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Anesthésie péridurale et rétropleurelle chez les patients ayant un traumatisme thoracique

La sévérité de l'état des victimes avec un traumatisme thoracique est exacerbée par un syndrome douloureux prononcé, qui perturbe de manière significative les relations ventilation-perfusion dans les poumons. Il est particulièrement difficile de supporter la douleur qui se produit chez les victimes avec de multiples fractures des côtes et des lésions pleurales.

Différents agents analgésiques et leur combinaison avec des sédatifs, ainsi que divers types de fermetures sont traditionnellement utilisés pour le soulagement de la douleur. Pour des fractures des côtes 1-2 est opportun d'utiliser le bloc intercostal, alors que les patients avec de multiples fractures - côtes péridurale, qui procurent un soulagement efficace de la douleur et aider à normaliser ventilation-perfusion dans les poumons. Cependant l'anesthésie exécutée dans la période précoce de la maladie traumatique (par rapport à un traitement par perfusion et la stabilisation des paramètres hémodynamiques) ne peut pas être considéré comme sûr en rapport avec le développement possible d'une hypotension, dont la cause peut être hypovolémie relative, même dans les cas où la dose d'anesthésique local est choisi strictement prendre individuellement en compte la gravité de l'état du patient.

Un bon effet thérapeutique dans ces conditions est l'anesthésie rétropleurale (RPA). Comme pour l'anesthésie péridurale, l'anesthésique injecté dans l'espace retroplevralnoe affecte les racines sensorielles et motrices de la moelle épinière, ainsi que les ganglions sympathiques, produisant ainsi un effet bénéfique sur la fonction pulmonaire, et pas modifier significativement les paramètres hémodynamiques systémiques.

La mise en œuvre active dans la pratique des soins intensifs ce type d'anesthésie de conduction a été déterminée non seulement par son bon effet analgésique et une technique assez simple d'exécution, mais le nombre minimum de complications, dont le risque est très important chez les patients présentant un choc.

En utilisant l'anesthésie retroplevralnoy comme méthode d'anesthésie dans le traumatisme thoracique combiné fermé, il a un effet clinique évident, ce qui est moins prononcée, mais analgésie tout à fait suffisant et les effets hémodynamiques plus douces par rapport à la péridurale, ce qui indique sans doute la priorité de cette méthode dans le traitement de blessé avec une blessure par choc.

Dans les situations cliniques où (malgré la poitrine de récupération de l'anesthésie et l'encadrement complet thérapie rationnelle de l'oxygène) continuent à se développer des phénomènes d'insuffisance respiratoire, il convient de recourir à la ventilation artificielle prolongée comme une stabilisation du cadre de bord inévitable signifie.

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