Insuffisance rénale chronique - Traitement

Le traitement conservateur de l'insuffisance rénale chronique se divise en deux volets: symptomatique et pathogénique. Ses objectifs comprennent:

• inhibition de la progression de l'insuffisance rénale chronique (effet néphroprotecteur);
• ralentir la formation de l’hypertrophie ventriculaire gauche (effet cardioprotecteur);
• élimination de l'intoxication urémique, des troubles hormonaux et métaboliques;
• élimination des complications infectieuses de l'insuffisance rénale chronique.

Le médicament est optimal pour la monothérapie de l'insuffisance rénale chronique; il a un effet néphroprotecteur et cardioprotecteur, est métaboliquement neutre et n'a pas d'effets secondaires.

Les principales orientations du traitement conservateur de l'insuffisance rénale chronique sont la correction de l'homéostasie azotée et hydro-électrolytique, le traitement de l'hypertension artérielle et de l'anémie.

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Correction de l'homéostasie et des troubles métaboliques

Le régime hypoprotidique (LPD) élimine les symptômes d'intoxication urémique, réduit l'azotémie, les symptômes de la goutte, l'hyperkaliémie, l'acidose, l'hyperphosphatémie et l'hyperparathyroïdie, stabilise la fonction rénale résiduelle, inhibe le développement de l'urémie terminale et améliore le bien-être et le profil lipidique. L'effet d'un régime hypoprotidique est plus prononcé aux premiers stades de l'insuffisance rénale chronique et en cas de progression initialement lente de l'insuffisance rénale chronique. Un régime hypoprotidique, limitant l'apport en protéines animales, en phosphore et en sodium, maintient le taux d'albumine sérique, préserve l'état nutritionnel et renforce l'effet néphroprotecteur et cardioprotecteur du traitement pharmacologique (inhibiteurs de l'ECA). Par ailleurs, un traitement par époétine, à effet anabolisant, contribue à l'observance à long terme d'un régime hypoprotidique.

Le choix d’un régime pauvre en protéines comme l’une des méthodes prioritaires de traitement de l’insuffisance rénale chronique dépend de l’étiologie de la néphropathie et du stade de l’insuffisance rénale chronique.

• Aux premiers stades de l'insuffisance rénale chronique (créatinine inférieure à 0,25 mmol/l), un régime alimentaire modérément restrictif en protéines (1,0 g/kg de poids corporel) et présentant un apport calorique d'au moins 35 à 40 kcal/kg est acceptable. Dans ce cas, les protéines végétales de soja (jusqu'à 85 %) sont préférables, enrichies en phytoestrogènes et en antioxydants, et contenant moins de phosphore que la viande, le poisson et la caséine (protéine du lait). Dans ce cas, les produits à base de soja génétiquement modifié sont à éviter.
• En cas d'insuffisance rénale chronique avec une créatinine comprise entre 0,25 et 0,5 mmol/l, une restriction plus importante en protéines (0,6 à 0,7 g/kg), en potassium (jusqu'à 2,7 g/jour) et en phosphore (jusqu'à 700 mg/jour) est indiquée, avec un apport calorique identique (35 à 40 kcal/kg). Pour une utilisation sûre d'un régime pauvre en protéines et la prévention des troubles nutritionnels, l'utilisation de cétoanalogues d'acides aminés essentiels est recommandée [Kétosteril à la dose de 0,1 à 0,2 g/(kg x jour)].
• En cas d'insuffisance rénale chronique sévère (créatinine supérieure à 0,5 mmol/l), les apports protéiques et énergétiques sont maintenus à 0,6 g de protéines pour 1 kg de poids corporel, soit 35-40 kcal/kg, mais le potassium est limité à 1,6 g/jour et le phosphore à 400-500 mg/jour. De plus, une gamme complète d'acides aminés et cétoniques essentiels est ajoutée [Ketosteril 0,1-0,2 g/(kg x jour)]. Le « Ketosteril » réduit non seulement l'hyperfiltration et la production de PTH, élimine le bilan azoté négatif, mais réduit également la résistance à l'insuline.
• En cas d'insuffisance rénale chronique chez les patients atteints de néphropathie goutteuse et de diabète de type 2 (DNID), un régime pauvre en protéines aux propriétés hypolipidémiantes, modifié par des additifs alimentaires à effet cardioprotecteur, est recommandé. Ce régime est enrichi en acides gras polyinsaturés (AGPI): fruits de mer (oméga-3), huile végétale (oméga-6), produits à base de soja, sorbants du cholestérol (son, céréales, légumes, fruits) et acide folique (5 à 10 mg/jour). Un moyen important de surmonter l'insulinorésistance urémique est la pratique d'exercices physiques permettant de normaliser l'excès de poids. Parallèlement, un traitement par époétine augmente la tolérance à l'activité physique (voir ci-dessous).
• Pour réduire l'apport en phosphore, en plus des protéines animales, limitez la consommation de légumineuses, de champignons, de pain blanc, de chou rouge, de lait, de noix, de riz et de cacao. En cas de tendance à l'hyperkaliémie, évitez les fruits secs (abricots secs, dattes), les pommes de terre croustillantes, frites ou cuites au four, le chocolat, le café et les champignons secs; limitez les jus de fruits, les bananes, les oranges, les tomates, le chou-fleur, les légumineuses, les noix, les abricots, les prunes, le raisin, le pain noir, les pommes de terre bouillies et le riz.
• Une restriction drastique des produits contenant du phosphate (y compris les produits laitiers) dans l'alimentation d'un patient atteint d'insuffisance rénale chronique entraîne une dénutrition. Par conséquent, en complément d'un régime pauvre en protéines limitant modérément l'apport en phosphate, on utilise des médicaments fixant les phosphates dans le tractus gastro-intestinal (carbonate de calcium ou acétate de calcium). Les acides aminés et céto essentiels sous forme de sels de calcium constituent une source supplémentaire de calcium. Si le taux de phosphate sanguin atteint ne supprime pas complètement l'hyperproduction de PTH, il est nécessaire d'ajouter au traitement des métabolites actifs de la vitamine D3 _, le calcitriol, et de corriger l'acidose métabolique. Si la correction complète de l'acidose par un régime pauvre en protéines est impossible, des citrates ou du bicarbonate de sodium sont prescrits par voie orale afin de maintenir le taux de SB entre 20 et 22 mEq/l.

Une portion de 1 g de nourriture contient 5 g de protéines

Produits	Poids de la portion, g
Pain	60
Riz	75
Céréales (sarrasin, flocons d'avoine)	55-75
Œuf de poule (un)	50
Viande	25
Poisson	25
Fromage blanc	30
Fromage	15-25
Saindoux (gras)	300
Lait	150
Crème fraîche, crème	200
Beurre	500
Pomme de terre	300
Haricots	25
Petits pois frais	75
Champignons frais	150
Chocolat	75
Crème glacée	150

Les entérosorbants (povidone, lignine hydrolytique, charbon actif, amidon oxydé, oxycellulose) ou la dialyse intestinale sont utilisés aux premiers stades de l'insuffisance rénale chronique ou lorsqu'il est impossible (ou réticent) de suivre un régime pauvre en protéines. La dialyse intestinale est réalisée par perfusion intestinale d'une solution spéciale (chlorure de sodium, calcium, potassium, bicarbonate de sodium et mannitol). La prise de povidone pendant un mois réduit le taux de déchets azotés et de phosphates de 10 à 15 %. Prises par voie orale 3 à 4 heures avant, 6 à 7 litres de solution de dialyse intestinale éliminent jusqu'à 5 g d'azote non protéique. Par conséquent, le taux d'urée sanguine diminue de 15 à 20 % par intervention et l'acidose diminue.

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Traitement de l'hypertension artérielle

Le traitement de l'insuffisance rénale chronique consiste à corriger l'hypertension artérielle. Le niveau optimal de pression artérielle, permettant de maintenir un débit sanguin rénal suffisant en cas d'insuffisance rénale chronique et de ne pas induire d'hyperfiltration, varie entre 130/80 et 85 mm Hg en l'absence d'athérosclérose coronaire ou cérébrale sévère. À un niveau encore plus bas – 125/75 mm Hg – il est nécessaire de maintenir la pression artérielle chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique avec une protéinurie supérieure à 1 g/jour. Quel que soit le stade de l'insuffisance rénale chronique, les bloqueurs ganglionnaires sont contre-indiqués; la guanéthidine, l'utilisation systématique de nitroprussiate de sodium et de diazoxide sont inappropriés. Les salurétiques, les inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, les bêtabloquants et les médicaments à action centrale répondent le mieux aux objectifs du traitement hypotenseur au stade conservateur de l'insuffisance rénale chronique.

Médicaments à action centrale

Les médicaments à action centrale réduisent la pression artérielle en stimulant les récepteurs adrénergiques et les récepteurs de l'imidazoline dans le système nerveux central, ce qui entraîne un blocage de l'innervation sympathique périphérique. La clonidine et la méthyldopa sont mal tolérées par de nombreux patients atteints d'insuffisance rénale chronique en raison d'une aggravation de la dépression et de l'induction d'une hypotension orthostatique et intradialytique. De plus, l'implication des reins dans le métabolisme de ces médicaments nécessite un ajustement posologique en cas d'insuffisance rénale chronique. La clonidine est utilisée pour soulager les crises hypertensives en cas d'insuffisance rénale chronique et pour bloquer la diarrhée en cas de neuropathie urémique autonome du tractus gastro-intestinal. La moxonidine, contrairement à la clonidine, a un effet cardioprotecteur et antiprotéinurique, un effet central (dépresseur) plus faible et renforce l'effet hypotenseur des médicaments d'autres groupes sans perturber la stabilité de l'hémodynamique centrale. La posologie de moxonidine doit être réduite à mesure que l'insuffisance rénale chronique progresse, car 90 % du médicament est excrété par les reins.

Salurétiques

Les salurétiques normalisent la pression artérielle en corrigeant l'hypervolémie et en éliminant l'excès de sodium. La spironolactone, utilisée au stade initial de l'insuffisance rénale chronique, a un effet néphroprotecteur et cardioprotecteur en neutralisant l'hyperaldostéronisme urémique. En cas d'insuffisance rénale chronique inférieure à 50 ml/min, les diurétiques de l'anse et les diurétiques thiazidiques sont plus efficaces et plus sûrs. Ils augmentent l'excrétion de potassium et sont métabolisés par le foie; par conséquent, en cas d'insuffisance rénale chronique, leur posologie reste inchangée. Parmi les diurétiques thiazidiques, l'indapamide est le plus prometteur dans le traitement de l'insuffisance rénale chronique. L'indapamide contrôle l'hypertension grâce à son effet diurétique et à sa vasodilatation, réduisant ainsi l'OPSS. En cas d'insuffisance rénale chronique sévère (insuffisance rénale chronique inférieure à 30 ml/min), l'association d'indapamide et de furosémide est efficace. Les diurétiques thiazidiques prolongent l'effet natriurétique des diurétiques de l'anse. De plus, l'indapamide, grâce à l'inhibition de l'hypercalciurie induite par les diurétiques de l'anse, corrige l'hypocalcémie et ralentit ainsi le développement de l'hyperparathyroïdie urémique. Cependant, les salurétiques ne sont pas utilisés en monothérapie dans l'hypertension artérielle en cas d'insuffisance rénale chronique, car une utilisation prolongée aggrave l'hyperuricémie, la résistance à l'insuline et l'hyperlipidémie. En revanche, les salurétiques renforcent l'effet hypotenseur des antihypertenseurs centraux, des bêtabloquants et des IEC, et garantissent l'innocuité de la spironolactone aux premiers stades de l'insuffisance rénale chronique, grâce à l'excrétion de potassium. Par conséquent, une administration périodique (1 à 2 fois par semaine) de salurétiques, associée à une prise régulière des médicaments antihypertenseurs mentionnés ci-dessus, est plus bénéfique. En raison du risque élevé d'hyperkaliémie, la spironolactone est contre-indiquée chez les patients atteints de néphropathie diabétique au stade initial de l'insuffisance rénale chronique, ainsi que chez les patients atteints de néphropathie non diabétique, dont la FC est inférieure à 50 ml/min. Les diurétiques de l'anse, l'indapamide et le xipamide sont recommandés chez les patients atteints de néphropathie diabétique. Au stade avancé de l'insuffisance rénale chronique, l'utilisation de diurétiques de l'anse sans contrôle adéquat de l'équilibre hydro-électrolytique entraîne souvent une déshydratation avec insuffisance rénale aiguë-chronique, hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie, arythmies cardiaques et tétanie. Les diurétiques de l'anse provoquent également de graves troubles vestibulaires. L'ototoxicité augmente fortement en cas d'association de salurétiques avec des antibiotiques aminosides ou des céphalosporines. En cas d'hypertension associée à une néphropathie à la cyclosporine, les diurétiques de l'anse peuvent aggraver l'effet des diurétiques et la spironolactone peut réduire la néphrotoxicité de la cyclosporine.

Inhibiteurs de l'ECA et bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II

Les IEC et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont l'effet néphroprotecteur et cardioprotecteur le plus prononcé. Les IEC, les salurétiques, les inhibiteurs calciques et les statines renforcent l'effet hypotenseur des IEC, tandis que l'acide acétylsalicylique et les AINS l'atténuent. En cas de mauvaise tolérance des IEC (toux douloureuse, diarrhée, œdème de Quincke), ils sont remplacés par des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (losartan, valsartan, éprosartan). Le losartan a un effet uricosurique qui corrige l'hyperuricémie. L'éprosartan possède des propriétés vasodilatatrices périphériques. Les médicaments à libération prolongée métabolisés par le foie sont privilégiés, et donc prescrits aux patients atteints d'insuffisance rénale chronique à des doses légèrement modifiées: fosinopril, bénazépril, spirapril, losartan, valsartan, éprosartan. Les doses d'énalapril, de lisinopril, de périndopril et de cilazapril doivent être réduites en fonction du degré de diminution de la mucoviscidose; elles sont contre-indiquées en cas d'ischémie rénale, de néphroangiosclérose sévère, d'hyperkaliémie, d'insuffisance rénale chronique terminale (créatininémie supérieure à 6 mg/dl) et, après transplantation, en cas d'hypertension artérielle due à une néphrotoxicité de la ciclosporine. L'utilisation d'IEC en cas de déshydratation sévère (sur fond d'utilisation prolongée de fortes doses de salurétiques) entraîne une insuffisance rénale aiguë prérénale. De plus, les IEC réduisent parfois l'effet antianémique des médicaments à base d'époétine.

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Bloqueurs des canaux calciques

Les inhibiteurs calciques présentent l'avantage d'avoir un effet cardioprotecteur avec inhibition de la calcification des artères coronaires, de normaliser le rythme circadien de la pression artérielle en cas d'insuffisance rénale chronique et d'éviter la rétention de Na et d'acide urique. Cependant, en raison de leur effet inotrope négatif, les inhibiteurs calciques ne sont pas recommandés en cas d'insuffisance cardiaque chronique. En cas d'hypertension et de néphrotoxicité à la ciclosporine, leur capacité à influencer la vasoconstriction afférente et à inhiber l'hypertrophie glomérulaire est utile. La plupart des médicaments (à l'exception de l'isradipine, du vérapamil et de la nifédipine) sont utilisés à doses normales en cas d'insuffisance rénale chronique en raison de leur métabolisme principalement hépatique. Les inhibiteurs calciques de la famille des dihydropyridines (nifédipine, amlodipine, isradipine, félodipine) réduisent la production d'endothéline-1, mais, comparés aux IEC, ils ont moins d'effet sur les troubles de l'autorégulation glomérulaire, la protéinurie et les autres mécanismes de progression de l'insuffisance rénale chronique. Par conséquent, au stade conservateur de l'insuffisance rénale chronique, les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques doivent être utilisés en association avec des IEC ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II. Le vérapamil ou le diltiazem, qui ont un effet néphroprotecteur et antiangineux marqué, sont plus adaptés à la monothérapie. Ces médicaments, ainsi que la félodipine, sont les plus efficaces et les plus sûrs dans le traitement de l'hypertension artérielle en cas de néphrotoxicité aiguë et chronique de la ciclosporine et du tacrolimus. Ils ont également un effet immunomodulateur qui normalise la phagocytose.

Traitement antihypertenseur de l'hypertension rénale en fonction de l'étiologie et des caractéristiques cliniques de l'insuffisance rénale chronique

Étiologie et caractéristiques de l'insuffisance rénale chronique	Contre-indiqué	Montré
Cardiopathie ischémique	Bloqueurs ganglionnaires, vasodilatateurs périphériques	Bêtabloquants, inhibiteurs calciques, nitroglycérine
Maladie rénale ischémique	Inhibiteurs de l'ECA, bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II	Bêtabloquants, inhibiteurs calciques, vasodilatateurs périphériques
Insuffisance cardiaque chronique	Bêtabloquants non sélectifs, inhibiteurs calciques	Diurétiques de l'anse, spironolactone, inhibiteurs de l'ECA, bêtabloquants, carvédilol
Néphropathie diabétique	Diurétiques thiazidiques, spironolactone, bêtabloquants non sélectifs, bloqueurs ganglionnaires, méthyldopa	Diurétiques de l'anse, diurétiques de type thiazidique, inhibiteurs de l'ECA, bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II, inhibiteurs calciques, moxonidine, nébivolol, carvédilol
Néphropathie goutteuse	Diurétiques thiazidiques	Inhibiteurs de l'ECA, bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II, bêtabloquants, diurétiques de l'anse, inhibiteurs calciques
Hyperplasie bénigne de la prostate	Bloqueurs ganglionnaires	A1-Bloqueurs adrénergiques
Néphropathie à la cyclosporine	Anse de l'anse, diurétiques thiazidiques, inhibiteurs de l'ECA	Inhibiteurs calciques, spironolactone, bêtabloquants
Hyperparathyroïdie avec hypercalcémie non contrôlée	Diurétiques thiazidiques, bêtabloquants	Diurétiques de l'anse, inhibiteurs calciques

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Bêtabloquants, vasodilatateurs périphériques

Les bêtabloquants et vasodilatateurs périphériques sont utilisés dans l'hypertension rénale rénine-dépendante sévère, contre-indiquée par les IEC et les ARA II. La plupart des bêtabloquants, ainsi que le carvédilol, la prazosine, la doxazosine et la térazoline, sont prescrits en cas d'insuffisance rénale chronique à des doses normales. Le propranolol est utilisé pour soulager les crises hypertensives, même à des doses nettement supérieures aux doses thérapeutiques moyennes. Les doses d'aténolol, d'acébutolol, de nadolol, de bétaxolol et d'hydralazine doivent être réduites, car leur pharmacocinétique est altérée en cas d'insuffisance rénale chronique. Les bêtabloquants ont un effet anti-angineux et anti-arythmique prononcé; ils sont donc utilisés pour traiter l'hypertension chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique compliquée par une maladie coronarienne et des arythmies supraventriculaires. Les médicaments bêta-sélectifs (aténolol, bétaxolol, métoprolol, bisoprolol) sont indiqués en utilisation systématique dans l'insuffisance rénale chronique. En cas de néphropathie diabétique, le nébivolol et le carvédilol sont préférables, car ils ont peu d'effet sur le métabolisme glucidique et normalisent le rythme quotidien de la pression artérielle et la synthèse de NO dans l'endothélium. Le métoprolol, le bisoprolol et le carvédilol protègent efficacement le myocarde des effets de l'augmentation du tonus sympathique et des catécholamines. En cas de cardiomyopathie urémique sévère (fraction d'éjection inférieure à 30 %), ils réduisent la mortalité cardiaque de 30 %. Lors de la prescription d'alpha-1-bloquants (doxazosine, alfuzosine, térazosine), il convient de prendre en compte leur effet hypotenseur et le retard du développement de l'hyperplasie bénigne de la prostate.

Les contre-indications à l'utilisation des bêtabloquants, en plus des contre-indications bien connues (bradycardie sévère, altération de la conduction auriculo-ventriculaire, diabète sucré instable), en cas d'insuffisance rénale chronique comprennent l'hyperkaliémie, l'acidose métabolique décompensée et l'hyperparathyroïdie urémique sévère, lorsqu'il existe un risque élevé de calcification du système de conduction cardiaque.

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Thérapie immunosuppressive

Il est utilisé chez les patients atteints de néphrite primaire et secondaire.

En cas d'insuffisance rénale chronique, les signes systémiques extrarénaux de glomérulonéphrite secondaire sont souvent absents ou ne reflètent pas l'activité du processus rénal. Par conséquent, en cas d'augmentation rapide de l'insuffisance rénale chez les patients atteints de glomérulonéphrite primaire ou secondaire avec des reins de taille normale, il convient d'envisager une exacerbation de la néphrite dans le contexte d'une insuffisance rénale chronique. La détection de signes d'exacerbation sévère de glomérulonéphrite lors d'une biopsie rénale nécessite un traitement immunosuppresseur actif. La posologie du cyclophosphamide doit être ajustée en cas d'insuffisance rénale chronique. Les glucocorticoïdes et la ciclosporine, principalement métabolisés par le foie, doivent également être prescrits à doses réduites en cas d'insuffisance rénale chronique, en raison du risque d'aggravation de l'hypertension et de troubles hémodynamiques intrarénaux.

Traitement de l'anémie

Étant donné que ni un régime hypoprotidique ni les antihypertenseurs ne corrigent l'anémie rénale (les IEC l'aggravent parfois), l'utilisation d'époétine est souvent nécessaire au stade conservateur de l'insuffisance rénale chronique. Indications du traitement par époétine: au stade conservateur de l'insuffisance rénale chronique, l'époétine est administrée par voie sous-cutanée à la dose de 20 à 100 U/kg une fois par semaine. Il est nécessaire de viser une correction précoce complète de l'anémie (HT supérieure à 40 %, Hb comprise entre 125 et 130 g/l). Une carence en fer apparue sous traitement par époétine au stade conservateur de l'insuffisance rénale chronique est généralement corrigée par l'administration orale de fumarate de fer ou de sulfate de fer associé à de l'acide ascorbique. En éliminant l'anémie, l'époétine exerce un effet cardioprotecteur prononcé, ralentissant l'hypertrophie ventriculaire gauche et réduisant l'ischémie myocardique en cas de maladie coronarienne. L'époétine normalise l'appétit et augmente la synthèse d'albumine dans le foie. Parallèlement, la liaison des médicaments à l'albumine augmente, ce qui normalise leur effet en cas d'insuffisance rénale chronique. Cependant, en cas de troubles nutritionnels, d'hypoalbuminémie et de résistance aux antianémiques et autres médicaments, une correction rapide de ces troubles par des cétoacides/acides aminés essentiels est recommandée. Sous réserve d'un contrôle complet de l'hypertension, l'époétine exerce un effet néphroprotecteur en réduisant l'ischémie rénale et en normalisant le débit cardiaque. En cas de contrôle insuffisant de la pression artérielle, l'hypertension induite par l'époétine accélère la progression de l'insuffisance rénale chronique. En cas de développement d'une résistance relative à l'époétine due aux IEC ou aux ARA II, le choix du traitement doit être personnalisé. Si les IEC sont utilisés pour corriger l'hypertension artérielle, il est conseillé de les remplacer par des inhibiteurs calciques ou des bêtabloquants. Si les IEC (ou les ARA II) sont utilisés pour traiter la néphropathie diabétique ou la cardiomyopathie urémique, le traitement est poursuivi tout en augmentant la dose d'époétine.

Traitement des complications infectieuses

En cas de pneumonie aiguë et d'infection urinaire, les pénicillines semi-synthétiques ou les céphalosporines de deuxième et troisième générations sont préférables, car elles offrent une concentration bactéricide dans le sang et les urines et présentent une toxicité modérée. Les macrolides (érythromycine, azithromycine, clarithromycine), la rifampicine et les tétracyclines synthétiques (doxycycline), métabolisées par le foie et ne nécessitant pas d'ajustement posologique significatif, peuvent être utilisés. En cas de polykystose avec infection kystique, seuls les médicaments lipophiles (chloramphénicol, macrolides, doxycycline, fluoroquinolones, clindamycine, cotrimoxazole) administrés par voie parentérale sont utilisés. En cas d'infections généralisées causées par une flore opportuniste (généralement à Gram négatif), on utilise des médicaments du groupe des fluoroquinolones ou des antibiotiques aminosides (gentamicine, tobramycine), caractérisés par une forte toxicité générale et néphrotoxique. Les doses de ces médicaments métabolisés par les reins doivent être réduites en fonction de la gravité de l'insuffisance rénale chronique, et leur durée d'utilisation doit être limitée à 7 à 10 jours. Un ajustement posologique est nécessaire pour de nombreux médicaments antiviraux (acyclovir, ganciclovir, ribavirine) et antifongiques (amphotéricine B, fluconazole).

Le traitement de l’insuffisance rénale chronique est un processus très complexe et nécessite l’implication de médecins de nombreuses spécialités.