Infection par le VIH et SIDA - Complications

Les complications de l'infection par le VIH sont des maladies secondaires qui se développent dans un contexte d'immunodéficience. Leur mécanisme d'apparition est associé soit à la suppression de l'immunité cellulaire et humorale (maladies infectieuses et tumeurs), soit à l'impact direct du virus de l'immunodéficience humaine (par exemple, certains troubles neurologiques).

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Mycobactériose

Environ 65 % des patients infectés par le VIH reçoivent un diagnostic de tuberculose nouvellement développée, tandis que les autres présentent une réactivation du processus. Le VIH affecte significativement l'état du système immunitaire (et l'immunoréactivité) des patients atteints de tuberculose, perturbe la différenciation des macrophages et empêche la formation de granulomes spécifiques. Alors qu'aux premiers stades de l'infection par le VIH, la morphologie de l'inflammation spécifique ne change pas significativement, au stade du SIDA, les granulomes ne se forment tout simplement pas. La tuberculose pulmonaire chez les patients infectés par le VIH se caractérise par une évolution sévère de la maladie, avec atteinte des bronches et formation de fistules de la plèvre, du péricarde et des ganglions lymphatiques. En règle générale, la tuberculose pulmonaire survient dans 75 à 100 % des cas chez les patients infectés par le VIH. Cependant, avec l'augmentation de l'immunodéficience, la dissémination et le développement de formes extrapulmonaires de la maladie sont observés chez 25 à 70 % des patients. La tuberculose est l'une des principales causes de décès des patients (au stade du SIDA) en Ukraine. Les processus pulmonaires des personnes atteintes du SIDA sont la formation d'adénopathies radiculaires et d'éruptions miliaires, l'apparition de modifications principalement interstitielles et la formation d'un épanchement pleural. Parallèlement, on observe une diminution du nombre de cas, accompagnés d'une désintégration du tissu pulmonaire, et, par conséquent, du nombre de patients chez lesquels des mycobactéries sont détectées lors de la microscopie et de la culture des expectorations. Le développement fréquent d'une mycobactériémie tuberculeuse chez les patients atteints du SIDA est considéré comme assez typique, généralement compliqué par un choc septique et un dysfonctionnement de divers organes. On observe souvent des lésions des ganglions lymphatiques (notamment cervicaux), des os, du système nerveux central, des méninges et des organes digestifs; des abcès de la prostate et du foie ont été décrits. Chez environ 60 à 80 % des patients infectés par le VIH, la tuberculose survient uniquement avec atteinte pulmonaire; chez 30 à 40 %, des modifications d'autres organes sont détectées.

Le groupe des agents pathogènes des mycobactérioses « non tuberculeuses » comprend des représentants de diverses espèces de mycobactéries (plus de quarante). Dix-huit variétés de mycobactéries sont responsables de maladies chez l'homme. Quatre espèces de micro-organismes présentent une pathogénicité relativement élevée pour l'homme, et quatorze espèces sont considérées comme opportunistes. La mycobactériose atypique causée par M.avium (appartenant au complexe M.avium – MAC) est une surinfection. Elle fait partie du groupe des infections opportunistes associées au sida. Avant la pandémie de VIH, la mycobactériose atypique était extrêmement rare, généralement diagnostiquée chez des personnes présentant une immunodépression sévère (par exemple, lors de transplantations d'organes et de tissus, après une corticothérapie prolongée, ou chez des patients atteints de cancer). Les patients infectés par le VIH développent parfois une forme disséminée d'infection à MAC. Au stade terminal, des formes localisées ou généralisées de la maladie sont observées. En cas d'infection localisée à MAC, des abcès cutanés et des lésions ganglionnaires sont détectés. En cas d'infection généralisée, une intoxication générale, des syndromes gastro-intestinaux et un syndrome d'obstruction extrabiliaire sont observés. Les signes d'intoxication générale sont la fièvre, l'asthénie, la perte de poids, une anémie sévère, une leucopénie et une augmentation de l'activité de l'alanine transaminase dans le sérum sanguin. En cas de syndrome gastro-intestinal, une diarrhée chronique et des douleurs abdominales sont observées; une hépatosplénomégalie, une mésadénite et un syndrome de malabsorption sont également observés. L'obstruction extrabiliaire est causée par une lymphadénite périportale et péripancréatique, entraînant un blocage biliaire et une hépatite toxique. Le diagnostic des mycobactérioses atypiques repose sur l'isolement d'une hémoculture de Mycobacterium.

Pneumonie à Pneumocystis

Auparavant, l'agent causal de cette maladie était classé comme un protozoaire, mais l'analyse génétique et biochimique de P. carinii a montré son affiliation taxonomique avec les levures. Il existe trois formes morphologiques de P. carinii: le sporozoïte (un corps intrakystique d'un diamètre de 1 à 2 µm); le trophozoïte (forme végétative), un kyste à paroi épaisse d'un diamètre de 7 à 10 µm (constitué de huit sporozoïtes en forme de poire).

Dans la nature, les pneumocystes sont présents chez les rats, les souris, les chiens, les chats, les porcs, les lapins et d'autres mammifères, mais l'infection humaine n'est possible que par contact avec l'homme. L'infection se produit par voie aérienne, aérogène, par inhalation et transplacentaire (rarement). Les pneumocystes ont une forte affinité pour le tissu pulmonaire; de ce fait, même dans les cas mortels, le processus pathologique dépasse rarement les poumons (ceci est associé à la très faible virulence de l'agent pathogène). Les micro-organismes se fixent aux pneumocytes, provoquant leur desquamation. Les principaux signes cliniques de la pneumocystose sont la pneumonie interstitielle et l'alvéolite réactionnelle. Les symptômes sont aspécifiques. La période d'incubation de la pneumonie à Pneumocystis varie de 8 à 10 jours à 5 semaines. Le début de la maladie est difficile à distinguer des infections respiratoires courantes. Les symptômes cliniques chez les patients atteints du SIDA se développent plus lentement que chez les patients atteints d'hémoblastes. L'essoufflement survient très rapidement (fréquence respiratoire jusqu'à 30-50 par minute) et s'accompagne d'une toux sèche ou grasse avec des expectorations peu abondantes et visqueuses (parfois mousseuses), d'une cyanose et d'une augmentation de la température corporelle. Des douleurs pleurales et une hémoptysie sont rares. À l'auscultation, on entend une respiration difficile ou affaiblie (localement ou sur toute la surface des poumons) et une respiration sifflante sèche. À mesure que la pneumonie progresse, les symptômes d'insuffisance respiratoire et cardiovasculaire peuvent s'aggraver. L'image radiographique est initialement non spécifique, puis on observe une diminution hilaire de la pneumatisation du tissu pulmonaire et une augmentation du motif interstitiel. Dans plus de la moitié des cas, des infiltrats bilatéraux nuageux sont visualisés (symptôme « papillon ») et, au plus fort de la maladie, d'abondantes ombres focales (poumon en coton). Au début de la maladie, une image radiographique normale est observée chez un tiers des patients. L'atteinte précoce des acini donne lieu à un bronchogramme aérien sur les radiographies (souvent associé à tort à une lésion interstitielle). Cependant, les radiographies ultérieures révèlent la nature essentiellement parenchymateuse de la pneumonie. Dans 10 à 30 % des cas, des infiltrats asymétriques, généralement lobaires supérieurs, sont observés. La TDM permet de détecter des infiltrats périphériques (parfois avec des foyers de carie), une diminution de la transparence (« verre dépoli ») et des zones emphysémateuses. Le pneumothorax est la complication la plus fréquente.

Les analyses sanguines révèlent une anémie hypochrome, une leucocytose (jusqu'à 50 x ¹⁰⁹ /l) et une éosinophilie. Les analyses biochimiques sanguines révèlent une augmentation de l'activité LDH jusqu'à 700-800 UI/l. La détermination de la PaO2 _révèle une hypoxémie artérielle. La détection des anticorps anti- P. carinii est un test non spécifique; il n'existe pas de méthode de culture. Par conséquent, le diagnostic repose sur la visualisation morphologique directe des pneumocystes dans le matériel biologique par diverses méthodes (immunofluorescence, coloration de Romanovsky-Giemsa et de Gram, utilisation du réactif de Schiff, etc.), et des diagnostics par PCR sont également réalisés.

Une biopsie pulmonaire ouverte est réalisée en cas d'évolution progressive de la maladie. Macroscopiquement, pendant l'opération, le poumon du patient apparaît dilaté, compacté, sa consistance ressemble à du caoutchouc; des modifications bulleuses et emphysémateuses sont observées, ainsi que des cavités de carie. Un exsudat spumeux intra-alvéolaire, des lésions alvéolaires diffuses, des granulomes épithélioïdes, une pneumopathie interstitielle desquamative et des infiltrats lymphoïdes interstitiels sont des modifications histologiques du tissu pulmonaire en cas de pneumonie à Pneumocystis. Le taux de survie des patients atteints du SIDA en cas de pneumonie à Pneumocystis ne dépasse pas 55 %. Le pronostic se dégrade significativement si le traitement est instauré dans un contexte d'insuffisance respiratoire aiguë, d'hypoxie sévère ou de leucopénie. La mortalité due à la pneumonie et à l'insuffisance respiratoire aiguë chez les patients atteints du SIDA, selon diverses sources, varie de 52,5 % à 100 %, et de 58 % à 100 % en cas de ventilation mécanique.

Infection à cytomégalovirus

L'infection à cytomégalovirus est généralement latente. Cependant, des formes cliniquement exprimées de la maladie sont parfois diagnostiquées, causées par une primo-infection par le cytomégalovirus, ainsi que par une réinfection ou une réactivation du virus dans l'organisme infecté. L'infection généralisée à cytomégalovirus, accompagnée de symptômes cliniques, occupe une place importante dans la structure des maladies opportunistes des patients infectés par le VIH. Cette pathologie est observée chez 20 à 40 % des patients atteints du SIDA qui ne prennent pas de médicaments antirétroviraux. L'infection à cytomégalovirus est la cause immédiate du décès chez 10 à 20 % des patients infectés par le VIH. La probabilité de survenue et la gravité de l'infection à cytomégalovirus sont liées au degré d'immunosuppression. Si le nombre de lymphocytes CD4+ dans le sang est de 100 à 200 cellules par 1 μl, une infection manifeste à cytomégalovirus est diagnostiquée chez 1,5 % des personnes infectées par le VIH. Avec une diminution du nombre de lymphocytes CD4+ à 50-100 cellules par μl, la probabilité de développer une infection à cytomégalovirus est presque quadruplée. Avec la disparition totale des lymphocytes CD4+ (moins de 50 cellules par μl), la maladie est observée chez près de la moitié des patients infectés.

Si le taux sanguin de lymphocytes CD4+ est suffisamment élevé (plus de 200 cellules par µl), l'infection à cytomégalovirus est rare. Cette maladie évolue généralement progressivement, et des symptômes précurseurs sont détectés, précédant l'apparition de troubles organiques prononcés. Chez l'adulte, on observe une fièvre intermittente persistante, de type irrégulier, avec une élévation de la température corporelle supérieure à 38,5 °C. On observe également une faiblesse, une fatigue rapide, une perte d'appétit et une perte de poids importante; plus rarement, des sueurs (principalement nocturnes), des arthralgies ou des myalgies. En cas d'atteinte pulmonaire, ces symptômes sont complétés par une toux sèche progressivement croissante ou une toux avec expectorations peu abondantes. Lors de l'autopsie de patients décédés souffrant d'une atteinte respiratoire due au cytomégalovirus, une fibroatélectasie pulmonaire avec kystes et abcès encapsulés est souvent constatée. Le symptôme le plus grave de l'infection à cytomégalovirus est la rétinite (diagnostiquée chez 25 à 30 % des patients). Les patients se plaignent de taches flottantes devant les yeux, suivies d'une baisse de l'acuité visuelle. La perte de vision est irréversible, car ce processus se développe suite à une inflammation et une nécrose de la rétine. L'ophtalmoscopie révèle des exsudats et des infiltrats périvasculaires sur la rétine. En cas d'œsophagite à cytomégalovirus, le patient ressent une douleur derrière le sternum lors de la déglutition. L'endoscopie visualise généralement un ulcère superficiel étendu de la muqueuse de l'œsophage ou de l'estomac. Les méthodes histologiques permettent de détecter des cellules à cytomégalovirus lors d'une biopsie: la méthode PCR permet de déterminer l'ADN du virus. L'infection à cytomégalovirus peut affecter divers organes du système digestif, mais une colite se développe le plus souvent. Le patient est gêné par des douleurs abdominales, des selles molles, une perte de poids et une perte d'appétit. La perforation intestinale est la complication la plus redoutable. Parmi les symptômes cliniques possibles de l'infection à cytomégalovirus, on peut également diagnostiquer une myélite ascendante et une polyneuropathie (évolution subaiguë): encéphalite, caractérisée par une démence; Hépatite à cytomégalovirus avec atteinte simultanée des voies biliaires et développement d'une cholangite sclérosante; surrénalite. Se manifeste par une faiblesse sévère et une baisse de la pression artérielle. On observe parfois une épididymite, une cervicite et une pancréatite.

Des lésions vasculaires spécifiques, principalement de la microcirculation et des vaisseaux de petit calibre, constituent une caractéristique morphologique du processus pathologique de l'infection à cytomégalovirus. Des analyses de laboratoire sont nécessaires pour établir un diagnostic clinique d'infection à cytomégalovirus. Des études ont montré que la présence d'anticorps IgM (ou de titres élevés d'anticorps IgG) dans le sang du patient, ainsi que la présence de virions dans la salive, l'urine, le sperme et les sécrétions vaginales, ne suffisent pas à établir une réplication virale active ni à confirmer le diagnostic d'infection manifeste à cytomégalovirus. La détection du virus (ses antigènes ou son ADN) dans le sang a une valeur diagnostique. Le titre d'ADN du cytomégalovirus constitue un critère fiable d'activité élevée du cytomégalovirus, prouvant son rôle étiologique dans le développement de certains symptômes cliniques. Avec une concentration plasmatique d'ADN viral multipliée par dix, le risque de développer une maladie à cytomégalovirus est multiplié par trois. La détection d’une concentration élevée d’ADN viral dans les leucocytes sanguins et le plasma nécessite l’initiation immédiate d’un traitement étiotrope.

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Toxoplasmose

La toxoplasmose est une maladie causée par T.gondii, qui survient le plus souvent chez les patients infectés par le VIH dans le contexte du sida. Lorsque le toxoplasme pénètre dans l'organisme, il entraîne la formation de lésions invasives du système nerveux central (dans 50 à 60 % des cas) et le développement de crises d'épilepsie primaires (dans 28 % des cas). Le toxoplasme est un parasite intracellulaire; l'homme s'infecte en consommant des aliments (viande et légumes) contenant des oocystes ou des kystes tissulaires. On pense que le développement de la toxoplasmose est la réactivation d'une infection latente, car la présence d'anticorps anti-toxoplasme dans le sérum sanguin multiplie par dix le risque de toxoplasmose. Cependant, environ 5 % des patients infectés par le VIH ne présentent pas d'anticorps anti- T. gondii au moment du diagnostic de toxoplasmose. L'infection survient généralement pendant l'enfance. Les kystes sont des foyers d'infection latente, dont l'aggravation ou la rechute peuvent survenir plusieurs années, voire plusieurs décennies, après l'infection par le VIH. Sous forme de kystes, le toxoplasme persiste jusqu'à 10 à 15 ans, principalement dans les tissus du cerveau et des organes visuels, ainsi que dans les organes internes. Les modifications pathomorphologiques de la toxoplasmose sont progressives. Lors de la phase parasitémique, le toxoplasme pénètre dans les ganglions lymphatiques régionaux, puis dans la circulation sanguine et se propage dans les organes et les tissus. Lors de la deuxième phase, le toxoplasme se fixe dans les viscères, entraînant le développement de modifications nécrotiques et inflammatoires et la formation de petits granulomes. Au cours du troisième stade (final), le toxoplasme forme de véritables kystes dans les tissus; la réaction inflammatoire disparaît et les foyers de nécrose se calcifient. Bien que la toxoplasmose puisse affecter tous les organes et tissus, la forme cérébrale de la maladie est généralement observée chez les patients infectés par le VIH. On observe de la fièvre, des céphalées et la survenue de divers symptômes neurologiques focaux dans 90 % des cas (hémiparésie, aphasie, troubles mentaux et autres troubles). En l'absence de traitement adéquat, confusion, stupeur et coma sont observés suite à un œdème cérébral. L'IRM ou la TDM avec injection de produit de contraste révèle des foyers multiples avec rehaussement annulaire et un œdème périfocal, plus rarement un foyer unique. Le diagnostic différentiel est établi avec un lymphome cérébral, des tumeurs d'autres étiologies, le syndrome démentiel du SIDA, la leucoencéphalopathie multifocale et les tuberculomes. Dans la quasi-totalité des cas, une lésion prédominante de certains organes et systèmes est diagnostiquée. Parfois, la toxoplasmose survient sans formation de lésions volumétriques dans le cerveau (comme l'encéphalite herpétique ou la méningo-encéphalite). Localisations extracérébrales de la toxoplasmose (par exemple, pneumonie interstitielle, myocardite, choriorétinite et lésions du système digestif) chez les patients atteints du SIDA sont observées dans 1,5 à 2 % des cas. Le nombre maximal de foyers de localisations extracérébrales est détecté lors de l'examen de l'appareil visuel (environ 50 % des cas). Une dissémination (au moins deux localisations) survient dans 11,5 % des cas. Le diagnostic de toxoplasmose est extrêmement difficile. Le liquide céphalorachidien peut être intact lors de la ponction lombaire. Le diagnostic repose sur le tableau clinique, les données de l'IRM ou du scanner, ainsi que sur la présence d'anticorps anti-toxoplasme dans le sérum sanguin. Une biopsie cérébrale est réalisée si le diagnostic est impossible. Lors de la biopsie, une inflammation avec une zone nécrotique localisée au centre est observée dans les zones touchées.

Sarcome de Kaposi

Le sarcome de Kaposi est une tumeur vasculaire multifocale affectant la peau, les muqueuses et les organes internes. Son développement est associé au virus de l'herpès humain de type 8, découvert pour la première fois sur la peau d'un patient atteint de cette tumeur. Contrairement aux variantes endémiques et classiques de la maladie, la forme épidémique du sarcome n'est observée que chez les patients infectés par le VIH (principalement les homosexuels). Dans la pathogenèse du sarcome de Kaposi, le rôle principal n'est pas attribué à la dégénérescence maligne des cellules, mais à la perturbation de la production de cytokines contrôlant la prolifération cellulaire. La croissance invasive n'est pas typique de cette tumeur.

L'examen histologique du sarcome de Kaposi révèle une prolifération accrue de cellules fusiformes similaires aux cellules endothéliales et aux cellules musculaires lisses des vaisseaux sanguins. L'évolution du sarcome chez les patients infectés par le VIH varie. Certains patients sont diagnostiqués avec une forme légère de la maladie, tandis que d'autres présentent une forme plus sévère. Les signes cliniques du sarcome de Kaposi sont variés. Le plus souvent, les lésions se développent au niveau de la peau, des ganglions lymphatiques, des organes du système digestif et des poumons. La croissance tumorale peut entraîner un œdème lymphatique des tissus environnants. Dans 80 % des cas, des lésions des organes internes s'associent à une atteinte cutanée. Aux stades initiaux de la maladie, de petits nodules surélevés rouge-violet se forment sur la peau ou les muqueuses, souvent au niveau du site de la lésion. De petites taches sombres ou un bord jaunâtre (ressemblant à des ecchymoses) sont parfois observés autour des éléments nodulaires. Le diagnostic du sarcome de Kaposi repose sur les données histologiques. La biopsie des zones affectées révèle une prolifération de cellules fusiformes, une diapédèse érythrocytaire, des macrophages contenant de l'hémosidérine et des infiltrats inflammatoires. La dyspnée est le premier signe d'atteinte pulmonaire dans le sarcome de Kaposi. Une hémoptysie est parfois observée. Les radiographies thoraciques révèlent un assombrissement bilatéral des lobes inférieurs des poumons, fusionnant avec les bords du médiastin et le contour du diaphragme; une hypertrophie des ganglions lymphatiques hilaires est souvent détectée. Le sarcome de Kaposi doit être différencié des lymphomes et des infections mycobactériennes, qui se manifestent par des lésions cutanées. Chez 50 % des patients, une atteinte du système digestif est diagnostiquée et, dans les cas graves, une occlusion intestinale ou un saignement surviennent. L'atteinte des voies biliaires dans le processus pathologique entraîne le développement d'un ictère mécanique.

Mortalité et causes de décès liées à l'infection par le VIH

Le décès des patients infectés par le VIH survient soit suite à la progression de maladies secondaires, soit suite à d'autres maladies concomitantes non liées au VIH. La tuberculose généralisée est la principale cause de décès chez les patients atteints du sida. De plus, une pathologie pulmonaire (avec développement ultérieur d'une insuffisance respiratoire) et une infection manifeste à cytomégalovirus sont considérées comme les causes de décès. Récemment, une augmentation de la mortalité due à la cirrhose du foie, causée par le développement d'une hépatite virale C sur fond d'intoxication alcoolique chronique, a été observée. Chez ces patients, l'évolution de l'hépatite chronique vers la cirrhose survient en 2 à 3 ans.