Infection intra-utérine

L'infection intra-utérine est une maladie du fœtus et du nouveau-né qui survient à la suite d'une infection pré- et/ou intranatale, se manifestant pendant la période intra-utérine ou dans les premiers jours (mois) après la naissance.

L’incidence de l’infection intra-utérine chez les nouveau-nés malades est de 3 à 5 %.

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Quelles sont les causes d’une infection intra-utérine?

Auparavant, l’infection intra-utérine était désignée par le terme « infections TORCH » basé sur les premières lettres des noms de nosologies: toxoplasmose, autre, rubéole, cytomégalie, herpès.

Actuellement, l’infection congénitale ou intra-utérine est une maladie nombreuse d’étiologies diverses.

Parmi les agents pathogènes de ce groupe de maladies, les plus importants sont les virus qui, en raison de leur petite taille, traversent facilement le placenta. Il s'agit notamment des représentants des familles Herpesviridae [cytomégalovirus (CMV), virus de l'herpès simplex (HSV) types 1 et 2], Retroviridae [virus de l'immunodéficience humaine (VIH)], Parvoviridae (virus du groupe B), Togaviridae (virus de la rubéole), Paramyxoviridae (virus de la rougeole), Hepadnoviridae (virus de l'hépatite B), Flaviviridae (virus de l'hépatite C) et Picornaviridae (entérovirus). Les agents pathogènes des maladies virales respiratoires aiguës ne sont pas si importants sur le plan étiologique, car leur taille importante les empêche de traverser le placenta. De plus, grâce à la présence d'anticorps spécifiques chez la mère, ils sont éliminés de l'organisme.

Le deuxième agent pathogène le plus important dans la structure étiologique de ces maladies est le protozoaire Toxoplasma et un représentant de la famille des tréponématocées, le tréponème pâle. Un rôle encore plus limité est attribué à Listeria et aux champignons pathogènes.

Ainsi, l’étiologie des infections intra-utérines est la suivante.

Virus:

• famille Herpesviridae (CMV, HSV types 1 et 2);
• famille Retroviridae (virus de l'immunodéficience humaine);
• Famille des Parvoviridae (virus du groupe B);
• famille Togaviridae (virus de la rubéole);
• famille Paramyxoviridae (virus de la rougeole);
• famille Hepadnoviridae (virus de l'hépatite B);
• famille des Flaviviridae (virus de l'hépatite C);
• famille Picomaviridae (entérovirus).

Protozoaires (Toxoplasma).

Bactéries:

• streptocoques des groupes B et D;
• staphylocoques;
• tréponème pâle;
• chlamydia;
• mycoplasmes (mycoplasmes et ureaplasmes);
• listéria.

Champignons pathogènes (représentants du genre Candida).

Pathogénèse et voies d'infection du fœtus et du nouveau-né

• Selon la période gestationnelle à laquelle le facteur infectieux est exposé, différents résultats sont possibles.
• Durant l'embryogenèse, en réponse à un facteur pathologique, les rudiments des organes subissent une altération, entraînant une perturbation de la morphogenèse. Un agent infectieux peut avoir un double effet.
• Mécanisme embryotoxique: lésion de l'endothélium, obstruction de la lumière vasculaire, entraînant une hypoxie de l'embryon. Il en résulte un ralentissement du développement de l'embryon, pouvant aller jusqu'à sa mort. Les grossesses non désirées ou les fausses couches sont diagnostiquées à un stade précoce.
• Mécanisme tératogène: perturbation de la formation des organes et des tissus, entraînant des anomalies du développement (CM); des fausses couches sont possibles (précoces et tardives).

Ainsi, l’exposition à un agent infectieux pendant la période embryonnaire (16 à 75 jours) peut entraîner la formation de malformations congénitales, de grossesses congelées et de fausses couches.

Au début de la fœtogénèse (76-180 jours), le fœtus présente une réaction inflammatoire en réponse à des agents nocifs. Cette réaction, imparfaite car non spécifique, consiste en une altération et un développement excessif du mésenchyme, entraînant la formation de modifications fibreuses dans les organes. En cas d'évolution sévère de la maladie, le fœtus meurt (fausse couche tardive; mortinaissance). En cas d'évolution bénigne, des modifications des organes du fœtus peuvent survenir. Dans ce cas, plusieurs issues sont possibles.

Formation de malformations congénitales d'origine inflammatoire due à la prolifération du tissu conjonctif. Par exemple, en cas d'hépatite, la compression des voies biliaires entraîne une atrésie des voies biliaires. En cas d'encéphalite, on observe un sous-développement de la substance grise, une gliose cérébrale et, par conséquent, une microcéphalie.

En cas de réaction inflammatoire très légère, seul un ralentissement de l'augmentation du poids et de la taille du fœtus peut être observé, entraînant un retard de croissance intra-utérin (RCIU).

Lorsqu'un agent infectieux entre en contact avec le tissu fœtal avant la 12e semaine de gestation, lorsque l'antigène n'est pas reconnu par le système immunitaire et n'est pas éliminé (formation d'une tolérance immunologique); une infection lente se produit, qui peut se manifester à un âge plus avancé.

Ainsi, l’exposition à un agent infectieux au cours de la fœtogénèse précoce peut entraîner une mortinatalité, un retard de croissance intra-utérin, la formation de malformations congénitales et une tolérance immunologique.

En cas d'infection au troisième trimestre de la grossesse, le fœtus produit des anticorps (réponse Th-2). La réponse Th-1 du système immunitaire est faible. Elle est à la base de l'élimination de tout antigène et, sans placenta, le fœtus serait rejeté pendant la grossesse.

C'est pourquoi la réponse immunitaire du fœtus repose principalement sur le type Th-2, davantage associé à l'immunité humorale, qui sous-tend également la réponse atopique. Il en résulte une sensibilisation plutôt qu'une protection du fœtus.

Les conséquences d’une infection intra-utérine dépendront de la gravité du processus infectieux.

En cas de processus infectieux grave, la mort fœtale et la mortinatalité sont possibles.

Dans les cas modérés, une maladie fœtale se développe, c'est-à-dire une infection intra-utérine.

Dans les cas bénins, un RCIU est possible, principalement de type hypotrophique (asymétrique).

De plus, le rejet du fœtus, la fausse couche et l'accouchement prématuré sont possibles. Cela est dû à la libération d'interférons, qui induisent à leur tour une réponse immunitaire Th-1. La femme enceinte présente également une réponse immunitaire Th1-1 accrue, ce qui augmente le risque de rejet.

Lorsqu'un agent infectieux pénètre dans l'organisme du fœtus, une infection intra-utérine se produit. Il ne s'agit pas encore d'une maladie, et plusieurs issues sont possibles:

• absence de maladie intra-utérine du fœtus (en présence d'une résistance naturelle à l'agent pathogène, par exemple, l'anthrax);
• formation d'une tolérance immunologique (dépend du moment de l'infection au cours de la période de fœtogénèse);
• processus infectieux, c'est-à-dire maladie.

L'infection fœtale peut survenir pendant la période prénatale et intranatale. Durant la période prénatale, deux voies d'infection sont possibles: transplacentaire et ascendante. La première est plus fréquente chez les virus capables de traverser la barrière placentaire intacte. Cependant, l'exposition à d'autres micro-organismes (listeria, chlamydia, ureaplasma, etc.) peut entraîner une placentite et une infection fœtale. Dans le cas d'une infection ascendante, l'intégrité des membranes amniotiques est compromise et l'agent infectieux pénètre par aspiration de liquide amniotique et/ou de sécrétions infectées provenant du canal génital maternel. Une infection par contact à travers une peau lésée est possible. L'infection intranatale survient lors de l'accouchement et peut être transmise par tous les types d'agents pathogènes.

Dans la plupart des cas, la mère est la source d'infection du fœtus. Cependant, le recours généralisé ces dernières années aux méthodes invasives de diagnostic et de traitement prénatals, ainsi que la prolongation de la grossesse due à la rupture prématurée des membranes, créent des conditions propices à une infection intra-utérine iatrogène.

Symptômes d'une infection intra-utérine

Presque toutes les infections intra-utérines sont caractérisées par un tableau clinique similaire, comprenant les complexes de symptômes suivants:

• RCIU;
• modifications cutanées de nature diverse, jaunisse;
• hépatosplénomégalie (éventuellement associée à une hépatite);
• Lésions du SNC dues à des manifestations minimes de méningite ou de méningo-encéphalite;
• lésions des voies respiratoires;
• troubles cardiovasculaires;
• lésions rénales;
• anomalies hématologiques sous forme d'anémie, de thrombocytopénie ou d'hyperthrombocytose, de neutropénie, de troubles de la coagulation sanguine.

Infection congénitale à cytomégalovirus

L'une des infections intra-utérines les plus courantes (0,2 à 0,5 %). Sa fréquence élevée est due à sa large répartition dans la population humaine, qui varie de 20 à 95 % selon l'âge, le statut social, le niveau de bien-être matériel et l'activité sexuelle.

La source de l'infection est une personne malade ou un porteur du virus. La transmission se fait principalement par contact, plus rarement par des gouttelettes en suspension dans l'air ou par voie alimentaire. L'infection congénitale à cytomégalovirus se développe à la suite d'une infection anténatale (transplacentaire) ou intranatale. Dans la plupart des cas d'infection intra-utérine, la source de l'agent pathogène est la mère, atteinte du CMV. La transmission transfusionnelle de l'agent pathogène est possible lors de l'administration de produits sanguins infectés par le CMV au fœtus. Le risque le plus élevé d'infection intra-utérine du fœtus par le CMV et de développement de formes graves de la maladie est observé chez la femme enceinte atteinte du CMV primaire. L'incidence des maladies primaires pendant la grossesse est d'environ 1 %. L'infection intra-utérine du fœtus survient dans 30 à 50 % des cas. Parallèlement, 5 à 18 % des enfants infectés présentent une forme manifeste d'infection intra-utérine, d'évolution grave et souvent fatale.

En cas de développement d'une maladie infectieuse secondaire (réactivation du CMV persistant latent ou infection par une nouvelle souche du virus chez les femmes séropositives au CMV), le risque d'infection du fœtus et de développement de formes graves d'infection congénitale à cytomégalovirus est significativement plus faible (ne dépasse pas 2%), ce qui est dû à la formation d'une immunité spécifique.

Raisons

L'agent causal de cette infection intra-utérine est le Cytomegalovirus hominis. Il s'agit d'un virus à ADN de la famille des Herpesviridae, appartenant au groupe des « Herpèsvirus humains de type 5 ».

Pathogénèse

Dans l'organisme du fœtus, le virus se propage librement, pénètre dans les cellules, où il se réplique activement et forme des particules virales filles. Les virions filles, ayant quitté la cellule infectée, affectent les cellules voisines non endommagées. Les cellules atteintes par le CMV s'hypertrophient et leur noyau grossit. Une telle cellule, dotée d'un gros noyau et d'une étroite bande de protoplasme, est appelée « œil de hibou ». L'ampleur des dommages causés au fœtus dépend de l'intensité de la reproduction du virus. Dans ce cas, des manifestations minimes de la maladie (formes asymptomatiques et subcliniques) et des lésions graves sont possibles: embryopathie et fœtopathie, modifications inflammatoires généralisées.

Classification

Forme généralisée.

Formes localisées:

• cérébral;
• foie;
• pulmonaire;
• rénal;
• mixte.

Forme asymptomatique.

Symptômes

En cas d'infection prénatale, le tableau clinique de la maladie peut se manifester dès la naissance. Les symptômes suivants sont observés:

• purpura thrombocytopénique (76 %);
• ictère (67 %);
• hépatosplénomégalie (60 %);
• microcéphalie (53%);
• hypotrophie (50%);
• prématurité (34%);
• hépatite (20%);
• pneumonie interstitielle;
• encéphalite;
• choriorétinite.

Dans de rares cas, lorsqu'une infection secondaire à cytomégalovirus chez une femme enceinte s'accompagne d'une infection intra-utérine du fœtus, le CMV congénital est asymptomatique. Cependant, 5 à 17 % des enfants peuvent développer ultérieurement des troubles neurologiques tels qu'une surdité neurosensorielle, un retard du développement psychomoteur, un dysfonctionnement cérébral mineur, etc.

En cas d'infection intranatale, l'évolution de la maladie est largement déterminée par les caractéristiques de l'état prémorbide du nouveau-né (maturité, naissance à terme, lésions périnatales, degré d'expression des modifications fonctionnelles pendant la période d'adaptation, etc.). Parallèlement, chez les enfants prématurés affaiblis ayant des antécédents périnataux chargés, des manifestations cliniques du CMV sont possibles dès la 3e à la 5e semaine de vie. Le plus souvent, on observe une pneumonie interstitielle, le développement d'un ictère prolongé, une hépatosplénomégalie, une anémie et d'autres troubles hématologiques sont possibles.

Diagnostic

Méthodes virologiques. Détection moléculaire du génome du CMV par hybridation d'ADN et PCR. Le matériel d'étude peut être tout milieu biologique de l'organisme (sang, salive, urine, liquide de lavage trachéal, liquide céphalorachidien, etc.).

La sérologie (ELISA) est utilisée pour détecter les anticorps anti-CMV et déterminer l'avidité des anticorps.

Les critères absolus pour confirmer le diagnostic de « CMV congénital » sont la détection de l'agent pathogène lui-même (virémie), de son génome (ADN) ou d'antigènes dans le sang. La détection du génome du CMV dans le sang et le liquide céphalorachidien peut être interprétée comme un signe de la période active du CMV intra-utérin. Si l'ADN du virus est détecté dans des cellules d'autres environnements biologiques, il est impossible de déterminer avec certitude la période de la maladie.

Les marqueurs sérologiques de cette infection intra-utérine sont moins fiables. Cependant, la détection d'anticorps IgM dans le sang du cordon ombilical, ainsi que dans le sang du nouveau-né, constitue un critère diagnostique important. La confirmation de la période active du CMV congénital est également confirmée par la détection, en plus des IgM anti-CMV, d'une augmentation du titre d'anticorps anti-CMV de faible avidité.

La détection d'IgM anti-CMV spécifiques, ainsi que la détection d'une augmentation de 4 fois du titre dans les sérums anti-CMV appariés ou la détection de sérums à faible avidité indiquent une période active (aiguë) d'infection.

Traitement

L'indication du traitement étiotrope est la période active de la forme manifeste de la maladie.

En raison de leur forte toxicité, l’utilisation de médicaments virostatiques (ganciclovir, valganciclovir) chez les nouveau-nés est inacceptable.

Le médicament de choix pour le traitement étiotrope des infections intra-utérines est l'immunoglobuline humaine anti-cytomégalovirus (NeoCytotect). Forme pharmaceutique: flacon de 10 ml, solution prête à l'emploi. NeoCytotect ne peut pas être mélangé à d'autres médicaments.

Mode d'administration: voie intraveineuse à l'aide d'une pompe à perfusion. Une dose unique de 1 ml/kg est administrée toutes les 48 heures jusqu'à disparition des symptômes cliniques (généralement 3 à 5 perfusions). Le débit de perfusion initial est de 0,08 ml/kg h. Après 10 minutes, si le médicament est bien toléré, il peut être progressivement augmenté jusqu'à un maximum de 0,8 ml/kg h.

Contre-indications d'utilisation:

• intolérance aux immunoglobulines humaines;
• Déficits immunitaires héréditaires accompagnés d'une absence ou d'une forte diminution de la concentration d'IgA. La question de la nécessité d'un traitement étiotrope chez les nouveau-nés se pose.
• avec une infection congénitale asymptomatique à CMV n'a pas été définitivement résolue.

Caractéristiques des soins et de l'alimentation:

• Les femmes enceintes séronégatives ne devraient pas être autorisées à s’occuper d’un enfant atteint d’une infection congénitale à CMV;
• Il n’est pas permis de nourrir un nouveau-né séronégatif avec du lait maternel provenant d’une femme séropositive;
• En cas de développement du CMV, une femme séropositive ne doit pas arrêter d’allaiter son enfant.

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Observation ambulatoire

Les enfants atteints d'une infection congénitale à CMV, ainsi que les enfants appartenant au groupe à risque, sont suivis en dispensaire. Le groupe à risque comprend les nouveau-nés de mères infectées et les femmes ayant des antécédents obstétricaux importants. La surveillance en dispensaire est assurée par un pédiatre et un neurologue locaux, et, si nécessaire, par d'autres spécialistes.

Les enfants atteints de cette infection intra-utérine sont suivis pendant un an, sous forme chronique pendant trois ans, sous forme résiduelle, lorsque des anomalies du développement sont détectées, jusqu'à leur admission en consultation pour adolescents. Fréquence des examens: à la naissance, à 1, 3 et 6 mois, puis tous les six mois.

Pour les enfants à risque, l'observation dispensaire est réalisée tout au long de l'année avec des examens à la naissance, à 1, 3, 6 et 12 mois de vie.

La surveillance clinique et biologique comprend un examen neurologique et audiologique, une échographie du cerveau et des organes parenchymateux, une évaluation des paramètres hématologiques, une analyse biochimique du sang, la détermination des anticorps spécifiques au CMV et un examen immunologique.

Les vaccinations préventives pour les enfants atteints du CMV ne sont pas recommandées pendant un an.

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Infection herpétique congénitale

L'incidence de l'herpès néonatal varie de 1/2 500 à 1/60 000 nouveau-nés, la prévalence de l'infection herpétique parmi la population adulte étant de 7 à 40 %. Les symptômes cliniques de l'herpès génital ne sont observés que chez 5 % des personnes infectées. Chez les prématurés, l'infection herpétique congénitale (HIC) est quatre fois plus fréquente que chez les nourrissons nés à terme. Le risque le plus élevé de développer une infection herpétique chez un nouveau-né est observé chez les femmes enceintes atteintes d'herpès génital peu avant l'accouchement (moins d'un mois).

Chez la femme enceinte, la source de cette infection intra-utérine est une personne malade ou porteuse du virus. Les modes de transmission sont: contact, sexe et voie aérienne. Une infection prénatale est possible (environ 5 % des cas), plus souvent intranatale par contact avec les sécrétions génitales de la mère. Les femmes présentant un épisode clinique primaire d'herpès moins de 6 semaines avant l'accouchement doivent accoucher par césarienne. La période d'incubation de l'infection intranatale est de 3 à 14 jours.

Raisons

Cette infection intra-utérine est causée par le HSV de type 1 (labial) ou 2 (génital). Le HSV de type 2 joue un rôle important dans la structure étiologique, et le type 1 représente environ 10 à 20 %.

Pathogénèse

Lorsque le HSV pénètre dans l'organisme et circule dans le sang, il pénètre dans les érythrocytes et les leucocytes. Il se multiplie activement dans les cellules des organes internes, contournant la barrière capillaire par diapédèse. Le virus a la propriété de provoquer une nécrose tissulaire. La maladie est souvent récurrente avec une persistance prolongée de l'agent pathogène dans l'organisme. En l'absence de traitement antiviral spécifique, on observe une mortalité élevée chez les nouveau-nés: dans les formes généralisées, elle est de 80 à 90 %, avec des lésions du système nerveux central de 50 %. Le taux d'invalidité peut atteindre 50 %.

Classification

• Forme localisée avec lésions de la peau et des muqueuses de la bouche et des yeux.
• Forme généralisée.
• Lésion herpétique du système nerveux central (méningo-encéphalite, encéphalite).

Symptômes

La forme localisée, avec lésions de la peau et des muqueuses de la bouche et des yeux, survient chez 20 à 40 % des patients atteints d'herpès néonatal et se caractérise par la présence d'éléments vésiculaires uniques ou multiples sur différentes parties du corps, en l'absence de signes de réaction inflammatoire systémique. Le plus souvent, ils apparaissent entre le 5e et le 14e jour de vie, mais en cas d'infection prénatale, les éléments sont détectés dès la naissance. La récidive des vésicules et leur cicatrisation prennent 10 à 14 jours.

Dans les lésions oculaires herpétiques, on observe une kératoconjonctivite, une uvéite, une choriorétinite et une dysplasie rétinienne. Les complications de l'infection oculaire herpétique sont: ulcère cornéen, atrophie du nerf optique, cécité.

En l'absence de traitement spécifique, chez 50 à 70 % des nouveau-nés, la forme cutanée localisée peut conduire à une généralisation du processus ou à des lésions du système nerveux central.

La forme généralisée survient dans 20 à 50 % des cas. Les signes cliniques apparaissent généralement entre le 5e et le 10e jour de vie, voire plus tôt.

On observe une détérioration progressive de l'état de l'enfant et de graves troubles de la microcirculation. Des lésions hépatiques et surrénales sont typiques. On observe également une hypertrophie de la rate, une hypoglycémie, une hyperbilirubinémie et un syndrome de DBC. Une méningo-encéphalite herpétique survient dans 50 à 65 % des cas. Des éruptions cutanées et muqueuses spécifiques apparaissent entre le 2e et le 8e jour suivant le début de la maladie; 20 % des patients ne présentent aucune éruption cutanée.

L'infection herpétique du système nerveux central (méningo-encéphalite, encéphalite) représente environ 30 % des cas. Les symptômes apparaissent généralement entre la deuxième et la troisième semaine de vie. Ils se caractérisent par une élévation de la température, une perte d'appétit et une léthargie, suivies d'épisodes d'excitabilité accrue et de tremblements. Des crises focales et généralisées mal contrôlées se développent rapidement. Les valeurs du liquide céphalorachidien peuvent initialement être normales, puis une augmentation des protéines et de la cytose lymphocytaire ou mixte est observée.

Chez 40 à 60 % des patients atteints de cette forme, il n’y a pas d’éruptions herpétiques spécifiques sur la peau et les muqueuses.

Diagnostic

• La méthode de culture consiste à isoler le virus à partir du sang, du liquide céphalorachidien et du contenu des vésicules. Sa sensibilité est de 80 à 100 % et sa spécificité de 100 %.
• Détection des antigènes HSV par la méthode d'immunofluorescence directe lors de l'examen du contenu des vésicules et des grattages provenant de zones suspectes de la peau.
• PCR (échantillons de sang et de liquide céphalorachidien) pour la détection du génome du HSV. La sensibilité de la méthode est de 95 %, sa spécificité de 100 %.
• ELISA pour la détection d'antigènes viraux dans le sang, le liquide céphalo-rachidien, l'urine, le contenu nasopharyngé, etc.
• ELISA pour la détermination des anticorps antiherpétiques spécifiques dans le sérum sanguin.

Traitement

Pour toutes les formes d’infection herpétique néonatale, un traitement antiviral spécifique par acyclovir est indiqué.

Médicament: acyclovir.

• Mode d'administration: perfusion intraveineuse lente.
• Fréquence d'administration: 3 fois par jour toutes les 8 heures.
• Doses: pour la forme localisée - 45 mg/kg x jour); pour la forme généralisée et la méningo-encéphalite - 60 mg/kg x jour).
• La durée du traitement pour la forme localisée est de 10 à 14 jours, pour la forme généralisée et la méningo-encéphalite - au moins 21 jours.
• Des études multicentriques menées ces dernières années ont montré l’opportunité d’utiliser une dose de 60 mg/kg/jour pour le traitement de la forme localisée.

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Caractéristiques de l'alimentation

Si la maladie se développe chez une femme, il est nécessaire de poursuivre l'allaitement, car même en cas d'infection primaire, la pénétration du HSV dans le lait est peu probable. L'exception concerne les cas où les éruptions herpétiques se situent sur la poitrine de la mère.

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Résultats

En cas d'administration précoce d'un traitement antiviral pour une infection intra-utérine, la mortalité dans les formes généralisées est inférieure à 50%, dans la méningo-encéphalite - 14%, la fréquence des complications neurologiques varie de 10 à 43%, des rechutes de manifestations cutanées au cours des 6 premiers mois sont observées chez 46% des enfants.

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Rubéole congénitale

La fréquence des lésions fœtales dépend de l'âge gestationnel. Jusqu'à la huitième semaine de grossesse, le processus infectieux se développe chez 50 à 80 % des fœtus. Si la femme enceinte est infectée au deuxième trimestre, elle ne dépasse pas 10 à 20 %; au troisième trimestre, les lésions fœtales sont rares.

Une femme enceinte peut tomber malade au contact d'une personne malade. Le virus se transmet par des gouttelettes en suspension dans l'air. Il atteint l'embryon ou le fœtus par voie transplacentaire.

Raisons

L'agent causal de l'infection intra-utérine est le virus de la rubéole, qui appartient aux togavirus.

Pathogénèse

L'effet cytodestructeur du virus se manifeste uniquement au niveau du cristallin et de la cochlée de l'oreille interne. Dans la plupart des organes et tissus affectés par le virus de la rubéole, aucune modification morphologique significative n'est observée. Ces manifestations pathologiques sont associées à la suppression de l'activité mitotique des cellules et au ralentissement de la croissance des populations cellulaires. L'interruption de la croissance cellulaire survient soit par l'action directe du virus reproducteur, soit par une atteinte du système génétique de la cellule.

Symptômes

Le syndrome classique de la rubéole congénitale, la triade de Gregg, est caractéristique:

• la surdité se développe chez 50 % des nouveau-nés si la mère était malade au cours du premier mois de grossesse, chez 14 à 25 % si au cours du deuxième ou du troisième mois de grossesse, et chez 3 à 8 % si à un stade ultérieur;
• lésions oculaires (cataracte, microphtalmie);
• maladies cardiaques, anomalies congénitales (persistance du canal artériel, sténose de l'artère pulmonaire, sténose aortique, communications interventriculaires).

En plus du syndrome classique, il existe un syndrome de rubéole étendu, qui comprend une microcéphalie, des lésions cérébrales (méningo-encéphalite), un glaucome, une iridocyclite, la présence de zones de rétine dépigmentée, une pneumonie interstitielle, une hépatosplénomégalie, une hépatite, etc. Une éruption pétéchiale sur la peau (due à une thrombocytopénie) et une anémie sont typiques.

Diagnostic

Méthode virologique - isolement du virus à partir de matériel pathologique.

La méthode ELISA est utilisée pour détecter des anticorps spécifiques. Le matériel utilisé pour la PCR est le liquide amniotique, les villosités choriales, le sang du cordon ombilical et le tissu fœtal.

Traitement

Il n'existe pas de traitement spécifique pour l'infection intra-utérine. Un traitement symptomatique est mis en place.

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Toxoplasmose congénitale

Le nombre de personnes infectées varie entre 10 et 90 % selon le lieu de résidence et l'âge. Selon différents auteurs, 10 à 40 % des personnes âgées de 18 à 25 ans sont infectées. Pendant la grossesse, environ 1 % des femmes contractent initialement la toxoplasmose. Dans 30 à 40 % des cas, elles transmettent l'agent pathogène au fœtus. Ainsi, 1 fœtus sur 1 000 est infecté.

L'infection humaine se produit le plus souvent par voie alimentaire, lors de la consommation de viande crue ou insuffisamment cuite d'animaux domestiques ou sauvages. Plus rarement, par contact (par exemple, avec un chat). L'infection est également possible par transfusion sanguine ou transplantation d'organe. L'infection fœtale se produit par voie placentaire. Des cas d'infection par le lait maternel ont été décrits.

Raisons

L'agent causal de l'infection intra-utérine est un parasite intracellulaire de la classe des Sporozoaires, Toxoplazma gondii.

Pathogénèse

L'infection d'une femme par la toxoplasmose au cours des deux premiers mois de grossesse n'entraîne pas d'infection du fœtus. Entre le 3e et le 6e mois, elle s'accompagne d'une infection du fœtus dans 40 % des cas et entre le 6e et le 8e mois dans 60 % des cas. En cas d'infection fœtale au 3e mois de gestation, la maladie se manifeste cliniquement dans 50 % des cas, entre le 3e et le 6e mois dans 25 % des cas et, entre le 6e et le 9e mois, elle est presque toujours effacée ou subclinique. Lorsque le toxoplasme pénètre dans l'organisme du fœtus, il affecte principalement le système nerveux central: sous-développement des hémisphères cérébraux avec microcéphalie, lésions épendymaires, apparition d'un processus adhésif avec développement d'une hydrocéphalie. On observe le développement d'une thrombovascularite avec foyers de nécrose aseptique, à la place desquels se forment de multiples cavités et kystes lors de la résorption. On observe parfois une calcification des foyers d'inflammation avec formation de calcifications dispersées. En cas de lésion oculaire, on observe une nécrose focale, une inflammation productive de la rétine et de la membrane vasculaire. Une atteinte hépatique sous forme d'hépatite interstitielle est typique. Le processus pathologique affecte la rate, les poumons, les ganglions lymphatiques et d'autres organes.

Classification

• Forme aiguë généralisée avec hépatosplénomégalie et ictère.
• Subaiguë avec des signes d'encéphalite ou de méningo-encéphalite.
• Forme chronique, se manifestant par des anomalies post-encéphaliques.

Symptômes

La toxoplasmose congénitale se caractérise par:

• ictère prolongé;
• états fébriles;
• éruptions cutanées de diverses natures;
• hépatosplénomégalie;
• image de méningite, méningo-encéphalite;
• convulsions;
• hydrocéphalie;
• microphtalmie, choriorétinite, uvéite;
• calcifications dans le tissu cérébral (après examen complémentaire);
• lymphadénite;
• cardiomyopathie de genèse inconnue.

Diagnostic

Détection directe du toxoplasme dans les frottis sanguins colorés, le liquide céphalo-rachidien centrifugé et dans les frottis de ponction ou de biopsie de ganglions lymphatiques.

Test sérologique (ELISA) - détection d'anticorps spécifiques anti-toxoplasme.

Traitement

• Médicaments: association de pyriméthamine et de sulfamides. Posologie: pyriméthamine 1 mg/kg/jour.
• Sulfamides à courte durée d'action: sulfadiazine 0,1 g/kg x jour); sulfadiméthoxine 25 mg/kg x jour); sulfadimidine 0,1 g/kg x jour).
• Fréquence: pyriméthamine - 2 fois par jour; sulfadiazine - 2 fois par jour; sulfadiméthoxine - 1 fois par jour; sulfadimidine - 4 fois par jour.
• Schéma d'administration: pyriméthamine 5 jours + sulfamide 7 jours, 3 cycles avec des pauses de 7 à 14 jours. En cas d'exacerbation de la choriorétinite, forme chronique en état d'immunodéficience, le traitement est répété après 1 à 2 mois.

Schéma alternatif

• Médicaments: association (sulfadoxine + pyriméthamine) - fansidar.
• Doses: calculées sur la base de pyriméthamine - 1 mg/kg/jour).

Schéma alternatif

• Médicaments: macrolides (spiramycine, roxithromycine, azithromycine) - en l'absence de lésions du SNC.
• Doses: spiramycine 150 000-300 000 UI/kg/jour); roxithromycine 5-8 mg/kg/jour; azithromycine 5 mg/kg/jour).
• Fréquence: spiramycine - 2 fois par jour; roxithromycine - 2 fois par jour; azithromycine - 1 fois par jour.
• Schéma posologique: spiramycine - 10 jours; roxithromycine - 7 à 10 jours; azithromycine pendant 7 à 10 jours.

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Listériose congénitale

L'incidence de la listériose congénitale est de 0,1 %. Dans la population humaine, le taux de portage de Listeria est en moyenne de 2,1 %. La mortalité périnatale due à la listériose varie de 0,7 à 25 %.

L'agent pathogène est répandu dans certains types de sols, notamment dans les zones agricoles. Le sol est une source d'infection pour les animaux, qui s'infectent par l'eau et les aliments contaminés. La Listeria pénètre dans l'organisme humain principalement par voie alimentaire, via des produits contaminés (lait et produits laitiers, viande d'animaux et de volaille, légumes, fruits de mer, etc.). La Listeria peut se multiplier dans les produits conservés au réfrigérateur.

Il existe des voies d’infection fœtale transplacentaires et intranatales.

Raisons

L'infection intra-utérine est causée par Listeria monocytogenes, un bacille Gram positif appartenant à la famille des Corynebacterium.

Pathogénèse

Si une femme enceinte est infectée par Listeria, le fœtus l'est également; une inflammation avec développement d'un processus septique-granulomateux est observée. En cas d'infection transplacentaire, le fœtus présente des lésions pulmonaires ou une forme généralisée d'infection intra-utérine. En cas d'infection intranatale, des lésions du système nerveux central sont le plus souvent diagnostiquées. Des granulomes spécifiques sont présents dans presque tous les organes.

Symptômes

Les symptômes cliniques d'une infection intra-utérine apparaissent entre le 2e et le 4e jour de vie (en cas d'infection transplacentaire) ou après le 7e jour (en cas d'infection intranatale). L'état général des enfants est grave. Des manifestations de pneumonie, de syndrome de détresse respiratoire sévère et de méningite ou de méningo-encéphalite sont typiques. Des éruptions cutanées de nature diverse sont fréquentes: nodules, papules, roséole, et plus rarement, hémorragies. Des éléments similaires peuvent être présents au niveau du pharynx; des ulcères de la muqueuse buccale sont également observés. Un ictère, une hépatosplénomégalie et des troubles cardiaques sont possibles.

• Diagnostic
• Test biologique. Les animaux sont infectés par du matériel provenant de patients (ce test est actuellement peu utilisé).
• Méthode bactériologique - ensemencement de liquide amniotique, de sang de cordon ombilical, de méconium, de liquide céphalo-rachidien et de sang de nouveau-né sur des milieux nutritifs.
• Méthodes sérologiques (RSC, RPGA) - détermination du titre d'anticorps spécifiques anti-listériose, étude du titre au cours du temps.
• La détection de l’ARN de Listeria monocytogenes dans les fluides biologiques par PCR est une méthode de diagnostic hautement spécifique.

Traitement

• Médicaments: ampicilline.
• Doses: 200-400 mg/kg/jour).
• Fréquence d'administration: 3 fois par jour.
• Durée du traitement: 2 à 3 semaines.

Dans les cas graves, on utilise de l'ampicilline + des aminosides (gentamicine).

• Doses: ampicilline 200-400 mg/kg/jour); gentamicine 5-8 mg/kg/jour).
• Fréquence d'administration: ampicilline - 3 fois par jour; gentamicine - 2 fois par jour.
• Durée du traitement: ampicilline pendant 2 à 3 semaines; gentamicine pendant 7 à 10 jours.

Schéma alternatif:

• Benzylpénicilline 100 000-200 000 UI/kg x jour) + gentamicine 7,5 mg/kg x jour); azlocilline 50-100 mg/kg x jour); amoxicilline + acide clavulanique 25-35 mg/kg x jour).
• Fréquence d'administration: benzylpénicilline - 4 à 6 fois par jour; azlocilline - 2 à 3 fois par jour; amoxicilline + acide clavulanique - 2 à 3 fois par jour.
• Durée du traitement: 3 à 4 semaines.

Ou:

• Médicaments: macrolides (spiramycine, roxithromycine, azithromycine) - pour les lésions du SNC.
• Doses: spiramycine 150 000-300 000 UI/kg/jour); roxithromycine 5-8 mg/kg/jour); azithromycine 5-10 mg/kg/jour).
• Fréquence: spiramycine et roxithromycine - 2 fois par jour; azithromycine - 1 fois par jour.
• Durée du traitement: 3-4 semaines.

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Chlamydia congénitale

L'agent causal de l'infection intra-utérine est largement répandu. La chlamydia infecte 6 à 7 % des enfants. La mort fœtale in utero due à une chlamydia congénitale est observée dans 5,5 à 14,4 % des cas. La fréquence de l'infection chez la femme enceinte est de 10 à 40 %.

L'infection survient principalement pendant la grossesse, rarement pendant la grossesse, au cours des dernières semaines. Elle survient probablement lors de l'ingestion de liquide amniotique ou de son passage dans les voies respiratoires du fœtus.

Raisons

La maladie est causée par des micro-organismes isolés dans un ordre distinct des Chlamydiaceae, le genre Chlamydia. Ce dernier comprend quatre espèces.

• Chlamydia psittaci provoque généralement une pneumonie, une encéphalite, une myocardite, une arthrite et une pyélonéphrite chez l’homme.
• La pneumonie à Chlamydia provoque des infections respiratoires aiguës et une pneumonie légère chez les adultes.
• Chlamydia trachomatis est présente uniquement chez l'homme; 18 variants antigéniques (sérotypes) du microbe ont été identifiés. Les sérotypes A, B et C sont les agents responsables du trachome.
• Chlamydia ресоrum – décrite chez les ovins et les bovins. Similaire à Chlamydia psittaci. Son rôle dans la pathogenèse des maladies humaines est inconnu.

Chlamydia trachomatis, et plus rarement Chlamydia pneumoniae, est d'une importance épidémiologique majeure. Au microscope, les chlamydia apparaissent sous forme de petits cocci Gram négatif. Incapables de se développer sur milieu artificiel, ils ne permettent pas un diagnostic bactériologique. Les chlamydia ont une affinité pour l'épithélium cylindrique (urètre, canal cervical, conjonctive, bronches, poumons), ainsi que pour les cellules épithéliales squameuses, les lymphocytes et les leucocytes neutrophiles.

Pathogénèse

Lorsque la chlamydia pénètre dans l'organisme du fœtus, elle se multiplie rapidement. L'augmentation de la sécrétion du facteur de nécrose tumorale (TNF), la destruction des cellules épithéliales endommagées, l'augmentation du métabolisme de l'acide arachidonique et les modifications de la synthèse des prostaglandines contribuent à perturber la microcirculation dans le cerveau, les poumons et d'autres organes. En raison des particularités du cycle biologique de la chlamydia (la durée du cycle de reproduction complet est de 48 à 72 heures) et de la maturité morphofonctionnelle du nouveau-né, le développement d'une réaction inflammatoire locale est souvent lent, seulement après 2 à 3 semaines de vie.

Symptômes

Les symptômes d'une infection intra-utérine apparaissent généralement entre le 5e et le 10e jour de vie. Dans ce cas, on observe une atteinte prédominante des voies respiratoires. On observe une congestion nasale, des difficultés respiratoires et un écoulement nasal peu abondant. La chlamydia respiratoire se manifeste souvent par une pneumonie, plus rarement par une atélectasie, une bronchiolite ou un croup. Un gonflement des ganglions lymphatiques et des lésions des muqueuses sont également caractéristiques. Caractéristiques cliniques courantes de la chlamydia congénitale:

• pneumonie bilatérale;
• pleurésie;
• conjonctivite purulente;
• encéphalopathie d'origine vasculaire;
• vulvovaginite, urétrite;
• myocardite;
• entéropathie.

Les manifestations cliniques persistent longtemps avec les traitements conventionnels et augmentent avec l'âge. Le bilan sanguin général révèle une anémie normochrome, une tendance à la thrombopénie, une leucocytose neutrophile, une monocytose et une éosinophilie.

La conjonctivite à Chlamydia du nouveau-né apparaît dès la première semaine, plus rarement la deuxième semaine après la naissance, et se manifeste par une adhérence des paupières après le sommeil, un écoulement purulent abondant du sac conjonctival, une rougeur et un gonflement de la conjonctive. En l'absence de traitement, la maladie évolue de façon prolongée, alternant périodes d'atténuation et d'exacerbation du processus inflammatoire.

La pneumonie à Chlamydia du nouveau-né se développe entre le premier et le quatrième mois de vie. Elle survient sans augmentation de la température corporelle et se caractérise par une léthargie, une perte d'appétit, des crises de coqueluche (convulsives, spasmodiques), un essoufflement, une peau cyanosée et une respiration sifflante et sèche. Une pleurésie accompagne souvent la pneumonie. L'évolution de la maladie est prolongée. Dans la moitié des cas, la pneumonie est associée à une conjonctivite.

L'otite moyenne est une inflammation de l'oreille moyenne. Chez le nouveau-né, elle se manifeste par une douleur auriculaire sur fond d'élévation de la température corporelle. La douleur s'intensifie lors de la succion, ce qui se traduit par des pleurs soudains. L'otite aiguë du nouveau-né passe souvent inaperçue, jusqu'à l'apparition d'un écoulement purulent du conduit auditif externe. En cas d'otite sévère, l'enfant dort mal, se réveille fréquemment, est agité, crie, tourne la tête et refuse de téter.

Les lésions gastro-intestinales à Chlamydia chez les nouveau-nés sont causées par l'entrée de micro-organismes lors de l'ingestion de liquide amniotique infecté. Après la naissance, les enfants présentent une régurgitation alimentaire accrue, des vomissements, des ballonnements et un érythème fessier.

Diagnostic

ELISA et PCR sont réalisés.

Traitement

Médicaments: macrolides.

• Doses: spiramycine 150 000-300 000 UI/kg/jour); roxithromycine 5-8 mg/(kg/jour); azithromycine 5-10 mg/(kg/jour); josamycine 30-50 mg/(kg/jour); midécamycine 30-50 mg/(kg/jour); clarithromycine 7,5-15 mg/(kg/jour).
• Fréquence: spiramycine - 2 fois par jour; roxithromycine - 2 fois par jour; azithromycine - 1 fois par jour; josamycine - 3 fois par jour; midécamycine - 2 à 3 fois par jour; clarithromycine - 2 fois par jour.
• Schéma posologique: au moins 3 semaines.
• Association avec une thérapie immunocorrectrice.

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Mycoplasmose congénitale

Actuellement, six espèces de mycoplasmes sont connues pour être à l'origine de maladies humaines: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Mycoplasma sp., Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma incognitus (isolé chez des patients atteints du SIDA). Le nombre de maladies causées par les mycoplasmes a considérablement augmenté. Mycoplasma genitalium présente le potentiel pathogène le plus prononcé. Grâce à une structure spécifique (organite), les cellules mycoplasmiques se fixent aux érythrocytes et à d'autres cellules. Mycoplasma genitalium est plus souvent détecté chez les homosexuels (30 %) que chez les hommes hétérosexuels (11 %). Mycoplasma hominis est moins pathogène, mais est beaucoup plus fréquemment retrouvé dans les processus infectieux de l'appareil génito-urinaire. Il est beaucoup plus souvent détecté dans les processus inflammatoires chez la femme que chez l'homme. Mycoplasma pneumoniae est l'agent causal de la pneumonie primaire chez l'homme, provoquant une infection intra-utérine. L'infection survient avant et pendant la naissance. L'agent pathogène est détecté chez la femme enceinte dans 20 à 50 % des cas.

Raisons

L'infection intra-utérine est causée par un mycoplasme, appartenant à la classe des Mollicutes de la famille des Mycoplasmataceae. Cette famille est divisée en deux genres: le genre Mycoplasma, qui comprend une centaine d'espèces, et le genre Ureaplasma, qui comprend deux espèces (ureaplasma urealyticum et ureaplasma parvum).

Pathogénèse

Lorsque le mycoplasme pénètre dans l'organisme du fœtus, il affecte presque tous les organes; des modifications spécifiques sont observées au niveau du système nerveux central, des poumons, du foie et des reins. Un processus généralisé se développe souvent.

Symptômes

La maladie se caractérise par:

• pneumonie interstitielle bilatérale (toux, dyspnée modérée, peu de signes physiques);
• hépatosplénomégalie;
• méningite, méningo-encéphalite;
• lymphadénopathie;
• fièvre.

Les signes cliniques apparaissent avec l'âge. Un bilan sanguin général révèle une anémie normochrome, une absence de leucocytose et une neutrophilie prononcée. Il peut également exister une éosinophilie, une monocytose, une thrombocytose et une alternance.

Diagnostic

Isolement de mycoplasmes dans du matériel provenant de foyers pathologiques par microscopie optique, microscopie à contraste de phase ou immunofluorescence. Cette méthode est très précise. Cependant, la difficulté réside dans la complexité des conditions de culture des mycoplasmes, qui nécessitent un milieu nutritif spécifique. De plus, il est nécessaire non seulement d'établir la présence de mycoplasmes dans l'organisme du patient (presque tout le monde en présente en quantités variables), mais aussi de déterminer le type et la quantité de l'agent pathogène, ainsi que les caractéristiques de son effet sur l'organisme d'une personne donnée.

Réactions sérologiques (ELISA, RSC, RPGA). Une multiplication par quatre du titre est considérée comme diagnostique.

Des diagnostics PCR sont réalisés.

Traitement

Mycoplasma hominis

• Doses: josamycine et midécamycine 30-50 mg/(kg x jour).
• Fréquence: josamycine - 3 fois par jour; midécamycine - 2 à 3 fois par jour.
• Schéma posologique: au moins 3 semaines.

Mycoplasma pneumoniae

Médicaments: macrolides.

• Posologies: érythromycine 20-40 mg/(kg/jour); spiramycine 150 000-300 000 UI/kg/jour); roxithromycine 5-8 mg/(kg/jour); azithromycine 5 mg/(kg/jour); josamycine 30-50 mg/(kg/jour); midécamycine 30-50 mg/(kg/jour); clarithromycine 15 mg/(kg/jour).
• Fréquence: érythromycine - 4 fois par jour; spiramycine - 2 fois par jour; roxithromycine - 2 fois par jour; azithromycine - 1 fois par jour; josamycine - 3 fois par jour; midécamycine - 2 à 3 fois par jour; clarithromycine - 2 fois par jour.
• Schéma posologique: au moins 3 semaines.

En cas de lésion du système nerveux central, les fluoroquinolones sont utilisées pour des indications vitales.

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Diagnostic

Le diagnostic d'une infection intra-utérine repose sur l'isolement de l'agent pathogène lui-même, la détermination de son génome, de ses antigènes ou de ses anticorps spécifiques.

La méthode de culture (virologique, bactériologique) consiste à isoler l'agent pathogène du matériel pathologique étudié et à l'identifier. La méthode virologique est rarement utilisée en pratique en raison de son intensité de travail et de la durée de l'étude. Il n'est pas toujours possible d'identifier l'agent pathogène bactérien.

La méthode d'immunofluorescence est basée sur l'utilisation de la luminescence pour détecter la réaction antigène-anticorps se produisant à la surface de cellules ou de sections de tissus.

L'immunofluorescence directe est utilisée pour détecter les antigènes pathogènes dans le matériel pathologique étudié.

L'immunofluorescence indirecte est utilisée pour détecter les anticorps dirigés contre l'agent pathogène dans le matériel d'essai.

Un examen sérologique du nouveau-né doit être réalisé avant l'introduction des produits sanguins, ainsi qu'un examen sérologique simultané de la mère par la méthode des sérums appariés, à intervalles de 14 à 21 jours. La séroconversion est observée après les manifestations cliniques de la maladie et l'apparition de marqueurs directs de l'agent pathogène (ADN ou antigènes) dans le sang. Lorsque le fœtus développe une tolérance immunologique aux antigènes de l'agent pathogène, une réponse immunitaire spécifique inadéquate est possible. Les méthodes suivantes sont classées comme sérologiques.

Le test immunoenzymatique (ELISA) est le plus prometteur. Il permet de détecter des anticorps spécifiques et sert de marqueur de la réponse immunitaire. La détection d'anticorps indique une évolution active du processus infectieux. La détection seule ne permet pas de caractériser la période de la maladie. Les anticorps de cette classe, apparaissant après la phase aiguë du processus infectieux, continuent d'être synthétisés après la guérison pendant une longue période. De plus, ils peuvent traverser la barrière placentaire et apparaître chez le nouveau-né. Si le titre à la naissance correspond au niveau maternel ou est inférieur à celui-ci, et qu'il diminue de 1,5 à 2 fois lors d'un test répété après 3 à 4 semaines, les anticorps détectés chez l'enfant étaient très probablement maternels. L'ELISA est réalisé en parallèle avec la détermination de l'avidité des anticorps, car ce degré peut indirectement caractériser la période et la gravité du processus infectieux. La détection d'anticorps à faible avidité indique une maladie actuelle ou récente, tandis que la détection d'anticorps à forte avidité permet d'exclure une phase active du processus infectieux.

La réaction de fixation du complément (CFR) permet de déterminer un anticorps par un antigène connu ou un antigène par un anticorps connu en fonction de la capacité des anticorps inclus dans les complexes immuns à se lier au complément.

Réaction d'hémagglutination passive (PHA). Elle est réalisée à l'aide d'érythrocytes ou de matériaux synthétiques neutres sur lesquels sont adsorbés des antigènes ou des anticorps. L'agglutination se produit lors de l'ajout des sérums ou antigènes correspondants.

Méthodes moléculaires. Identification du génome pathogène par hybridation d'ADN et réaction en chaîne par polymérase (PCR).