Ictère subhépatique (mécanique)

Au cœur de la jaunisse sous-hépatique (mécanique) est une violation de la sortie de la bile des voies biliaires extra-hépatiques en raison de la violation de leur perméabilité. Par conséquent, il y a une perturbation de la libération de bilirubine liée (conjuguée) à travers les canaux biliaires extrahépatiques et sa régurgitation (retour au sang). La régurgitation de la bile se produit initialement au niveau des voies biliaires intra-hépatiques en raison de l'augmentation de la pression dans l'arbre biliaire, puis au niveau des hépatocytes.

Les causes de l'ictère sous-hépatique:

• Obturation des voies biliaires hépatiques et communes (calculs, gonflement, parasites, inflammation du canal muqueux avec sclérose subséquente);
• (pression des voies biliaires hépatiques et communes de l'extérieur (tumeur de la tête du pancréas, vésicule biliaire, ganglions lymphatiques hypertrophiés, kystes pancréatiques, pancréatite chronique sclérosante);
• compression de la voie biliaire principale avec des cicatrices postopératoires, des pointes;
• atrésie (hypoplasie) des voies biliaires;
• obturation de larges canaux biliaires intrahépatiques avec échinococcose hépatique, cancer primitif et métastatique du foie, kystes congénitaux.

Les principales caractéristiques de la jaunisse sous-hépatique (mécanique):

• survient le plus souvent chez les personnes de plus de 40 ans, en général, le plus souvent ictère d'origine tumorale (40%) et due à la lithiase biliaire (30-40%);
• le développement de la jaunisse est précédé par la douleur. Avec la cholélithiase, la douleur est aiguë, paroxystique, localisée dans l'hypochondre droit, irradiant dans la région du côté droit du cou, de l'épaule, des bras, de l'omoplate. Souvent, la douleur de la même nature est notée à plusieurs reprises, après quoi la jaunisse apparaît.

Avec l'ictère d'origine tumorale, la douleur survient longtemps avant la jaunisse, est localisée principalement dans l'épigastre, dans l'hypocondrie, peut être moins intense, a souvent un caractère permanent. Chez 20% des patients, la douleur peut être absente;

• caractérisée par la présence de troubles dyspeptiques.

Les troubles dyspeptiques (nausées, vomissements) ont un caractère à court terme dans l'ictère bénin, c'est-à-dire se produire peu de temps avant l'apparition de la jaunisse; avec la jaunisse causée par une tumeur maligne, ils durent longtemps dans la période pré-jaunissement.

Le manque d'appétit avec la jaunisse mécanique bénigne apparaît peu avant la jaunisse, avec la malignité - le manque d'appétit long, apparaît longtemps avant la jaunisse;

• une diminution du poids corporel est plus typique de l'ictère malpighien sous-hépatique et peu caractéristique d'une affection bénigne;
• la température du corps a augmenté; avec jaunisse bénigne due à une infection des voies biliaires, avec maligne - en raison du processus même de la tumeur;
• démangeaisons prononcées de la peau;
• il y a une jaunisse prononcée d'une teinte verdâtre;
• avec cholestase significative et prolongée, il y a une augmentation significative dans le foie;
• la rate n'est pas agrandie;
• jaunisse obstructive due à une tumeur zone pancreatoduodenal est accompagnée d'une augmentation de la vésicule biliaire (signe de Courvoisier), ce symptôme se produit rarement et la jaunisse bénigne (pierre dans le cholédoque);
• L'hyperbilirubinémie est fortement prononcée en raison de la bilirubine directe (conjuguée);
• l'urobiline dans l'urine est absente;
• la stercobiline dans les selles est absente (achalie des fèces);
• la bilirubine est déterminée dans l'urine;
• syndrome de cytolyse (augmentation de l'ALT dans le sang, pechenochnospetsificheskih enzymes aldolase) au début de l'ictère peut être absent, mais il est alors possible l'apparence, mais sous une forme moins prononcée que dans l'ictère hépatique;
• des signes de cholestase en laboratoire sont enregistrés: une augmentation du sang de la phosphatase alcaline, du y-GTP, du cholestérol, des acides biliaires, de la 5-nucléotidase, de la leucine aminopeptidase;
• L'échographie révèle des calculs dans les voies biliaires ou une tumeur de la zone pancréatoduodénale. Avec la cholestase, les signes du syndrome échographique de l'hypertension biliaire sont révélés, une dilatation du canal cholédoque (plus de 8 mm) avec cholestase extrahépatique; élargissement des voies biliaires intra-hépatiques sous la forme de «lacs biliaires» stellaires.

Les principales manifestations cliniques des tumeurs malignes provoquant un ictère sous-hépatique

Cancer de la tête du pancréas

Avec le cancer de cette localisation, la jaunisse est observée dans 80-90% des cas. Les signes cliniques caractéristiques du cancer de la tête du pancréas sont les suivants:

• la maladie est plus fréquente chez les hommes de plus de 40 ans;
• avant l'apparition de la jaunisse, les patients sont préoccupés par une diminution de l'appétit, des douleurs dans la moitié supérieure de l'abdomen (ils acquièrent progressivement un caractère permanent), une perte de poids, des démangeaisons de la peau;
• chez 10% des patients, l'ictère apparaît sans autre symptomatologie subjective et objective préalable;
• jaunisse intense, a tous les signes caractéristiques de la jaunisse sous-hépatique; apparaissant, il grandit rapidement et acquiert une couleur vert-gris ou olive foncé;
• chez 30 à 40% des patients, un symptôme positif Courvoisier - une grande vésicule biliaire indolore est palpée, ce qui est dû à la fermeture complète du canal cholédoque et à l'accumulation de la bile dans la vessie;
• l'augmentation du foie due à la congestion de la bile; quand la tumeur se métastase au foie, celle-ci devient tubéreuse;
• dans les cas de grande envergure, une tumeur est détectée dans la région épigastrique;
• anémie caractéristique, leucocytose, augmentation de la VS, augmentation de la température corporelle;
• polypositional lors de l'examen radiologique de l'estomac et du duodénum 12 identifie des décalages, des empreintes et la déformation de ces corps, la boucle d'extension 12 ulcère duodénal, l'infiltration et le mur d'ulcération;
• duodénographie sous hypotension artificielle (remplissage duodénum 12 à travers le tube duodenal après administration intraveineuse avant de 2 ml de solution à 0,1% de sulfate d'atropine) révèle indentation sur la paroi interne du duodénum 12 (en raison de l'augmentation de la tête du pancréas), double paroi médiale;
• L'échographie, l'ordinateur et la tomographie par résonance magnétique révèlent une tumeur dans la tête du pancréas;
• le balayage du pancréas avec de la 75S-méthionine radioactive révèle un défaut focal d'accumulation isotopique dans la région de la tête;
• La pancréatocholangiographie rétrograde est une méthode relativement précise pour le diagnostic du cancer du pancréas. Avec agent de contraste duodenofibroskopa flexible à travers un cathéter spécial est introduit dans le canal pancréatique principal et la branche, puis faire des rayons X, qui sont détectées « coupures » (vide) et des lésions canalaires infiltration tumorale, la dégradation des passages principaux du canal pancréatique principal.

Gros cancer pectoral

Pour le cancer du gros mamelon duodénal (faterovaya), les particularités suivantes sont caractéristiques:

• la maladie est plus fréquente chez les hommes âgés de 50 à 69 ans;
• l'apparition de la jaunisse est précédée par la perte de poids des patients;
• le développement de la jaunisse se produit progressivement, sans douleur et sans une violation aiguë de la condition générale. Avec la progression de la maladie, des douleurs apparaissent dans la moitié supérieure de l'abdomen;
• la jaunisse a toutes les caractéristiques de la posthépatique (mécanique), mais dans la période initiale, elle peut être incomplète et l'urine avec la bilirubine est déterminée par l'urobiline;
• souvent la jaunisse est caractérisée par un cours récurrent (unitaire), les périodes d'ictère augmenté sont remplacées par des périodes de sa diminution. La diminution de l'intensité de l'ictère s'explique par la réduction de l'œdème et de l'inflammation dans la région tumorale ou sa désintégration;
• le foie est agrandi;
• un symptôme de Courvoisier;
• un gonflement ulcéré peut être compliqué par un saignement intestinal;
• la fluoroscopie du duodénum révèle les changements caractéristiques de la tumeur du mamelon gras: comblement des défauts ou persistance, déformation grossière de la paroi du duodénum;
• le carcinome du gros mamelon duodénal est révélé au cours de la duodénoscopie. Au cours de l'endoscopie, une biopsie des zones muqueuses est réalisée pour clarifier le diagnostic.

Pour le diagnostic, l'échographie, l'ordinateur et l'imagerie par résonance magnétique peuvent être utilisés.

Cancer de la vésicule biliaire

Le cancer de la vésicule biliaire entraîne le développement d'un ictère sous-hépatique lorsque le processus tumoral se propage au foie et aux voies biliaires (canal hépatique commun, holedoch). En règle générale, le cancer de la vésicule biliaire survient dans le contexte de la précédente cholécystite chronique calculatrice ou non calculeuse. Chez la plupart des patients dans les premiers stades de la maladie est légèrement symptomatique. Certains patients présentant des signes précoces peuvent avoir des douleurs dans la région de la vésicule biliaire, des éructations amères, une sensation d'amertume dans la bouche. Ces symptômes sont difficiles à distinguer des manifestations banales de la cholécystite calculeuse. L'anorexie, la perte de poids, l'ictère sous-hépatique (obstructif), la tumeur dense palpable dans la région de la vésicule biliaire sont des signes d'un processus tumoral profond.

Pour diagnostiquer le cancer de la vésicule biliaire, l'échographie, l'ordinateur et la tomographie par résonance magnétique jouent un rôle important.

Cancer primitif du foie

Les symptômes cliniques et instrumentaux de laboratoire suivants sont caractéristiques du cancer primitif du foie:

• la maladie se développe souvent chez les hommes, principalement à l'âge de 40-50 ans;
• Le développement du cancer est habituellement précédé d'une cirrhose;
• les patients s'inquiètent de la faiblesse générale croissante, la perte de poids, le manque d'appétit, la douleur dans l'hypocondre droit d'un caractère permanent; température corporelle élevée avec des frissons;
• développer une jaunisse intense persistante; il a souvent un caractère sous-hépatique (mécanique) dû à la compression du tractus biliaire intrahépatique, accompagné d'un prurit;
• l'hépatomégalie est prononcée, le foie se développe très rapidement, sa surface est tubéreuse, la consistance est très dense («foie pierreux»);
• ascite persistante, réfractaire à la thérapie, chez de nombreux patients, elle se développe en même temps que l'apparition de la jaunisse;
• des épisodes d'hypoglycémie spontanée sont possibles, souvent il se répète à plusieurs reprises, il se lave lourdement, un coma hypoglycémique peut se développer;
• données de laboratoire: anémie (cependant, l'érythrocytose est possible en raison du fait que la tumeur peut produire de l'érythropoïétine), leucocytose, augmentation de la VS; Hyperbilirubinémie avec augmentation prédominante des taux sanguins de bilirubine conjuguée; normo- ou hypoglycémie; une augmentation des taux sanguins d'alanine aminotransférase, de phosphatase alcaline, d'acides biliaires, est caractéristique de la détection de l'a-foetoprotéine dans le sang;
• L'échographie, la tomographie par résonance magnétique et par ordinateur, la scintigraphie radio-isotopique du foie révèlent des lésions hépatiques focales.

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