Ictère sous-hépatique (mécanique)

L'ictère sous-hépatique (mécanique) est dû à une altération de l'écoulement de la bile par les voies biliaires extrahépatiques, due à une altération de leur perméabilité. Il en résulte une altération de la libération de bilirubine liée (conjuguée) par les voies biliaires extrahépatiques et sa régurgitation (retour dans le sang). La régurgitation biliaire se produit d'abord au niveau des voies biliaires intrahépatiques, en raison de l'augmentation de la pression dans l'arbre biliaire, puis au niveau des hépatocytes.

Causes de l'ictère sous-hépatique:

• obstruction des voies hépatiques et biliaires communes (calculs, tumeurs, parasites, inflammation de la muqueuse canalaire suivie d'une sclérose);
• (pression des voies hépatiques et biliaires communes de l'extérieur (tumeur de la tête du pancréas, de la vésicule biliaire, ganglions lymphatiques hypertrophiés, kystes pancréatiques, pancréatite chronique sclérosante);
• compression de la voie biliaire principale par des cicatrices et des adhérences postopératoires;
• atrésie (hypoplasie) des voies biliaires;
• obstruction des grandes voies biliaires intrahépatiques dans l'échinococcose hépatique, le cancer primitif et métastatique du foie, les kystes congénitaux.

Les principales caractéristiques de l’ictère sous-hépatique (mécanique):

• survient le plus souvent chez les personnes de plus de 40 ans, en règle générale, il s'agit le plus souvent d'un ictère d'origine tumorale (40%) et résultant d'une maladie des calculs biliaires (30-40%);
• L'ictère est précédé de douleurs. Dans la lithiase biliaire, la douleur est aiguë, paroxystique, localisée dans l'hypochondre droit et irradie vers la moitié droite du cou, l'épaule, le bras et l'omoplate. Souvent, cette douleur est répétée, suivie d'un ictère.

Dans l'ictère d'origine tumorale, la douleur survient bien avant l'ictère, est localisée principalement dans l'épigastre et l'hypochondre, peut être moins intense et souvent constante. Chez 20 % des patients, la douleur peut être absente;

• la présence de troubles dyspeptiques est caractéristique.

Les troubles dyspeptiques (nausées, vomissements) sont de courte durée dans l'ictère bénin, c'est-à-dire qu'ils surviennent peu de temps avant l'apparition de l'ictère; dans l'ictère causé par une tumeur maligne, ils existent longtemps dans la période pré-ictérique.

Le manque d’appétit dans l’ictère mécanique bénin apparaît peu de temps avant l’ictère, tandis que dans l’ictère malin, le manque d’appétit est à long terme et apparaît bien avant l’ictère;

• la perte de poids est plus caractéristique de l’ictère sous-hépatique malin et moins caractéristique de l’ictère bénin;
• la température corporelle est élevée; dans l'ictère bénin, elle est due à une infection des voies biliaires, dans l'ictère malin, elle est due au processus tumoral lui-même;
• démangeaisons cutanées sévères;
• il y a une jaunisse prononcée de teinte verdâtre;
• en cas de cholestase sévère et prolongée, on observe une hypertrophie significative du foie;
• la rate n’est pas hypertrophiée;
• l'ictère sous-hépatique causé par une tumeur de la zone pancréatoduodénale s'accompagne d'une hypertrophie de la vésicule biliaire (symptôme de Courvoisier), moins souvent ce symptôme survient également avec un ictère bénin (un calcul dans le canal cholédoque);
• l'hyperbilirubinémie est fortement exprimée en raison de la bilirubine directe (conjuguée);
• l'urobiline est absente dans l'urine;
• la stercobiline est absente dans les selles (fèces d'acholie);
• la bilirubine est détectée dans l'urine;
• le syndrome de cytolyse (augmentation des taux sanguins d'ALAT, d'enzymes hépatiques spécifiques, d'aldolase) peut être absent au début de l'ictère, mais peut apparaître plus tard, mais sous une forme moins prononcée qu'avec l'ictère hépatique;
• des signes biologiques de cholestase sont enregistrés: augmentation des taux sanguins de phosphatase alcaline, de γ-GTP, de cholestérol, d'acides biliaires, de 5-nucléotidase, de leucine aminopeptidase;
• L'échographie révèle des calculs dans les voies biliaires ou une tumeur de la zone pancréatoduodénale. En cas de cholestase, des signes échographiques d'hypertension biliaire sont mis en évidence: dilatation de la voie biliaire principale (plus de 8 mm) en cas de cholestase extrahépatique; dilatation des voies biliaires intrahépatiques sous forme de « lacs biliaires » étoilés.

Les principales manifestations cliniques des tumeurs malignes provoquant un ictère sous-hépatique

Cancer de la tête du pancréas

Dans ce type de cancer, un ictère est observé dans 80 à 90 % des cas. Les signes cliniques caractéristiques du cancer de la tête du pancréas sont les suivants:

• la maladie est plus fréquente chez les hommes de plus de 40 ans;
• Avant l’apparition de la jaunisse, les patients sont gênés par une diminution de l’appétit, des douleurs dans la partie supérieure de l’abdomen (qui deviennent progressivement permanentes), une perte de poids et des démangeaisons cutanées;
• chez 10 % des patients, la jaunisse apparaît sans aucun autre symptôme subjectif ou objectif préalable;
• l'ictère est intense, présente tous les signes caractéristiques de l'ictère sous-hépatique; une fois apparu, il augmente rapidement et acquiert une couleur gris verdâtre ou olive foncé;
• Chez 30 à 40 % des patients, le symptôme de Courvoisier est positif: une vésicule biliaire volumineuse et indolore est palpée, ce qui est dû à la fermeture complète du canal cholédoque et à l'accumulation de bile dans la vessie;
• une hypertrophie du foie est déterminée en raison d'une stase biliaire; lorsque la tumeur métastase au foie, ce dernier devient grumeleux;
• dans les cas avancés, une tumeur peut être palpée dans la région épigastrique;
• caractérisée par une anémie, une leucocytose, une augmentation de la VS et une augmentation de la température corporelle;
• lors d'un examen radiographique multiposition de l'estomac et du duodénum, on révèle des déplacements, des indentations et des déformations de ces organes, une dilatation de l'anse du duodénum, une infiltration et une ulcération de la paroi;
• la duodénographie dans des conditions d'hypotension artificielle (remplissage du duodénum par un tube duodénal après administration intraveineuse préalable de 2 ml d'une solution à 0,1 % de sulfate d'atropine) révèle une indentation sur la paroi interne du duodénum (due à une augmentation de la tête du pancréas), une paroi médiale à double contour;
• L'échographie, la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique révèlent une tumeur dans la région de la tête du pancréas;
• la scintigraphie du pancréas avec de la 75S-méthionine radioactive révèle un défaut focal dans l'accumulation de l'isotope dans la région de la tête;
• La cholangiopancréatographie rétrograde est une méthode relativement précise pour diagnostiquer le cancer du pancréas. À l'aide d'un duodénofibroscope flexible, un produit de contraste est injecté dans le canal pancréatique principal et ses branches par un cathéter spécial. Des radiographies sont ensuite prises, révélant des ruptures (non-remplissage) des canaux et des foyers d'infiltration tumorale, ainsi que la destruction des voies principales du canal pancréatique principal.

Cancer de l'ampoule de Vater

Les caractéristiques suivantes sont caractéristiques du cancer de la grande ampoule duodénale (ampoule de Vater):

• la maladie est plus fréquente chez les hommes âgés de 50 à 69 ans;
• l'apparition de l'ictère est précédée d'une perte de poids chez les patients;
• L'ictère se développe progressivement, sans douleur ni détérioration brutale de l'état général. À mesure que la maladie progresse, des douleurs apparaissent dans la partie supérieure de l'abdomen;
• l'ictère présente toutes les caractéristiques de l'ictère post-hépatique (mécanique), cependant, dans la période initiale, il peut être incomplet et l'urobiline est déterminée dans l'urine avec la bilirubine;
• L'ictère se caractérise souvent par une évolution récurrente (en vagues), des périodes d'aggravation de l'ictère étant suivies de périodes de régression. Une diminution de l'intensité de l'ictère s'explique par une diminution du gonflement et de l'inflammation de la zone tumorale, ou par sa désintégration.
• le foie grossit;
• Le symptôme de Courvoisier apparaît;
• une tumeur ulcérée peut être compliquée par un saignement intestinal;
• L'examen radiographique du duodénum révèle des modifications caractéristiques d'une tumeur de l'ampoule de Vater: un défaut de remplissage ou une déformation persistante et importante de la paroi du duodénum;
• Le carcinome de la papille duodénale majeure est détecté par duodénoscopie. Lors de l'endoscopie, une biopsie de la muqueuse est réalisée pour préciser le diagnostic.

L’échographie, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique peuvent être utilisées pour établir un diagnostic.

Cancer de la vésicule biliaire

Le cancer de la vésicule biliaire entraîne le développement d'un ictère sous-hépatique lorsque le processus tumoral se propage au foie et aux voies biliaires (canal hépatique commun, voie biliaire principale). En règle générale, le cancer de la vésicule biliaire survient dans le contexte d'une cholécystite chronique, lithiasique ou non. Chez la plupart des patients, la maladie est asymptomatique aux premiers stades. Chez certains patients, les premiers signes peuvent inclure des douleurs vésiculaires, des éructations amères et une sensation d'amertume en bouche. Ces symptômes sont difficiles à distinguer des manifestations banales de la cholécystite lithiasique. L'anorexie, la perte de poids, un ictère sous-hépatique (obstructif) et une tumeur dense et palpable de la vésicule biliaire sont des signes d'un processus tumoral avancé.

L’échographie, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique jouent un rôle important dans le diagnostic du cancer de la vésicule biliaire.

Cancer primitif du foie

Le cancer primitif du foie est caractérisé par les symptômes cliniques et instrumentaux de laboratoire suivants:

• la maladie se développe le plus souvent chez les hommes, principalement à l’âge de 40-50 ans;
• le développement du cancer est généralement précédé d’une cirrhose du foie;
• les patients s'inquiètent d'une faiblesse générale croissante, d'une perte de poids, d'une perte d'appétit, d'une douleur constante dans l'hypochondre droit; d'une température corporelle élevée avec frissons;
• un ictère intense et persistant se développe; il est le plus souvent de nature sous-hépatique (mécanique) en raison de la compression des voies biliaires intrahépatiques, accompagné de démangeaisons cutanées;
• l'hépatomégalie est clairement exprimée, le foie augmente de volume très rapidement, sa surface est grumeleuse, la consistance est très dense (« foie pierreux »);
• ascite persistante, réfractaire au traitement, se développe chez de nombreux patients simultanément à l'apparition d'un ictère;
• des épisodes d'hypoglycémie spontanée sont possibles, ils se reproduisent souvent à plusieurs reprises, peuvent être graves et un coma hypoglycémique peut se développer;
• données de laboratoire: anémie (toutefois, une érythrocytose est également possible en raison du fait que la tumeur peut produire de l'érythropoïétine), leucocytose, augmentation de la VS; hyperbilirubinémie avec une augmentation prédominante de la teneur en bilirubine conjuguée dans le sang; normo- ou hypoglycémie; augmentation de la teneur en alanine aminotransférase, phosphatase alcaline, acides biliaires dans le sang, la détection d'alpha-foetoprotéine dans le sang est typique;
• L'échographie, la tomodensitométrie, l'imagerie par résonance magnétique et la scintigraphie radio-isotopique du foie révèlent des lésions hépatiques focales.

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