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Hépatotoxicité du paracétamol
Dernière revue: 05.07.2025
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Chez l'adulte, une nécrose hépatique se développe après la prise d'au moins 7,5 à 10 g du médicament, mais la dose réelle du médicament est difficile à estimer, car les vomissements se développent rapidement et les données anamnestiques ne sont pas fiables.
L'alcool, en induisant des enzymes, augmente l'hépatotoxicité du paracétamol, de sorte que chez les patients alcooliques, des lésions hépatiques peuvent se développer avec une consommation quotidienne de seulement 4 à 8 g du médicament, et en cas de maladie hépatique concomitante - avec une dose encore plus faible.
Le métabolite polaire du paracétamol se lie principalement au glutathion dans le foie. Lorsque les réserves de glutathion sont épuisées, le métabolite du paracétamol arylate les macromolécules nucléophiles essentielles au fonctionnement des hépatocytes, provoquant ainsi une nécrose hépatique.
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Symptômes
Des nausées et des vomissements apparaissent quelques heures après la prise d'une dose toxique de paracétamol. La conscience n'est pas altérée. Une amélioration apparente apparaît après environ 48 heures; puis, vers le 3e ou le 4e jour, l'état du patient s'aggrave, avec apparition de douleurs hépatiques et d'un ictère. L'activité des transaminases augmente et le taux de prothrombine chute. Dans les cas plus graves, l'état s'aggrave rapidement avec apparition d'une nécrose hépatique aiguë. Sans traitement, une nécrose tubulaire aiguë se développe dans 25 à 30 % des cas. Une hypoglycémie importante et des lésions myocardiques sont observées.
Modifications histologiques du foie
L'examen histologique révèle une nécrose en zone 3, des signes de dégénérescence graisseuse et une réaction inflammatoire mineure. Une dégradation massive du collagène peut être observée, mais elle n'entraîne pas de cirrhose.
Dommages chroniques
L'utilisation prolongée (environ un an) de paracétamol (3 à 4 g/jour) peut entraîner des lésions hépatiques chroniques. Les maladies hépatiques concomitantes et l'alcoolisme accentuent les effets néfastes du paracétamol.
Traitement
Un lavage gastrique est réalisé. Le patient est hospitalisé. Les signes de nécrose hépatique apparaissant tardivement, une amélioration clinique ne devrait pas servir de base à un pronostic favorable.
La diurèse forcée et l’hémodialyse n’augmentent pas l’excrétion du paracétamol et de ses métabolites déjà liés aux protéines tissulaires.
Le traitement vise à restaurer les réserves de glutathion dans les hépatocytes. Malheureusement, le glutathion pénètre mal dans les cellules hépatiques. Par conséquent, des précurseurs du glutathion et des substances aux effets similaires sont utilisés. Le traitement est évalué par la concentration plasmatique de paracétamol. Cette concentration est représentée sur une échelle semi-logarithmique en fonction du temps et est considérée par rapport au segment de la droite reliant les points correspondant à 200 μg/ml après 4 heures et à 60 μg/ml après 12 heures. Si la concentration de paracétamol du patient est inférieure à ce segment, les lésions hépatiques sont légères et un traitement peut ne pas être nécessaire.
Administrée par voie intraveineuse, l'acétylcystéine (mukomist, parvolex) est rapidement hydrolysée en cystéine. Elle est administrée à la dose de 150 mg/kg dans 200 ml de solution glucosée à 5 % pendant 15 minutes, puis à la dose de 50 mg/kg dans 500 ml de solution glucosée à 5 % pendant 4 heures.
100 mg/kg dans 1 l de solution glucosée à 5 % pendant les 16 heures suivantes (dose totale: 300 mg/kg pendant 20 heures). Ce traitement est administré à tous les patients présentant une atteinte hépatique causée par le paracétamol, même si plus de 15 heures se sont écoulées depuis son administration. Il peut également être utile dans d'autres formes de NPF.
L’utilisation de N-acétylcystéine dans les 16 heures suivant la prise du médicament est si efficace que les lésions hépatiques dues à une intoxication au paracétamol sont désormais rares.
En cas d'évolution fulminante, une transplantation hépatique peut être nécessaire. La survie est bonne, la réadaptation psychologique est donc aisée.
Prévision
Parmi tous les patients admis à l'hôpital général, la mortalité était de 3,5 %. Une hospitalisation tardive, un coma, une augmentation du TP, une acidose métabolique et un dysfonctionnement rénal aggravent le pronostic.
La gravité des lésions médicamenteuses peut être évaluée à l'aide de nomogrammes prenant en compte la concentration sanguine de paracétamol et le délai après la prise du médicament. Le décès survient entre le 4e et le 18e jour.
L’insuffisance cardiopulmonaire et rénale, souvent observée chez les personnes âgées, augmente le risque de lésions hépatiques même après la prise de doses modérées de paracétamol.
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