Granulomatose de Wegener - Symptômes

Les patients consultent généralement un ORL au stade initial de la granulomatose de Wegener, lorsque le tableau rhino-pharyngoscopique est évalué comme un processus inflammatoire banal (rhinite atrophique, catarrhale, pharyngite), ce qui fait perdre un temps précieux au traitement. Il est important de reconnaître rapidement les signes caractéristiques d'atteinte du nez et des sinus paranasaux dans la granulomatose de Wegener.

Lésions nasales dans la granulomatose de Wegener

Les premiers symptômes des patients qui consultent un ORL se résument généralement à une congestion nasale (généralement unilatérale), une sécheresse et un écoulement muqueux peu abondant, qui devient rapidement purulent, puis sanglant-purulent. Certains patients se plaignent de saignements causés par le développement d'une granulation dans la fosse nasale ou par la destruction de la cloison nasale. Cependant, les saignements de nez ne sont pas un symptôme pathognomonique, car ils sont relativement rares. Un symptôme plus fréquent d'atteinte de la muqueuse nasale, qui survient aux premiers stades de la granulomatose de Wegener, est la formation de croûtes purulentes-sanglantes.

La rhinoscopie antérieure révèle des croûtes de couleur brun-brun caractéristique, qui sont retirées sous forme de cylindres. Après le retrait des piqûres, la muqueuse est amincie, prend une couleur bleu-rouge et se nécrose par endroits (plus souvent au niveau des cornets inférieurs et moyens). À mesure que la maladie évolue, surtout en l'absence de traitement rationnel, le nombre de croûtes augmente, elles deviennent plus massives et dégagent une odeur putride. Par leur masse, les croûtes ressemblent à des croûtes ozéneuses, mais diffèrent des croûtes azéneuses par leur couleur (dans la granulomatose de Wegener, elles sont gris-brun avec un mélange de sang, et vertes dans l'ozène). De plus, l'odeur putride qui s'en dégage ne ressemble pas à l'odeur caractéristique des fosses nasales chez les patients atteints d'ozène. Les médecins doivent également être alertés en cas de lésion unilatérale des fosses nasales.

Parfois, les fosses nasales contiennent un tissu de granulation bosselé, rouge vif, le plus souvent localisé sur les cornets et dans la partie supérieure de la partie cartilagineuse de la cloison nasale. Plus rarement, ce tissu est localisé dans la partie postérieure de la cloison nasale, recouvrant la choane. Un saignement est observé lors du sondage de cette zone, même avec un toucher très léger, ce qui explique pourquoi ce processus est souvent confondu avec une tumeur.

L'une des caractéristiques de la granulomatose de Wegener est la présence d'une muqueuse ulcérée au niveau de la cloison nasale antérieure. Au début de la maladie, l'ulcère est superficiel, mais il s'approfondit progressivement et peut atteindre le cartilage. À mesure que le processus progresse, une nécrose cartilagineuse se développe et une perforation de la cloison nasale se forme. On observe généralement également du tissu de granulation aux bords de la perforation. Au début, la perforation occupe principalement la partie antérieure de la cloison (partie cartilagineuse), puis, à mesure que le processus se développe, elle affecte également les parties osseuses, ce qui entraîne une perte de soutien du nez externe et une forme en selle. Outre un examen visuel, une radiographie de la fosse nasale est nécessaire pour détecter des modifications de la cloison nasale.

Dans certains cas de granulomatose chronique de Wegener, des lésions du nez et des sinus paranasaux peuvent survenir sans signes généraux d'intoxication (augmentation de la température corporelle, perte de poids, faiblesse générale).

D'autres organes peuvent ne pas être touchés pendant 2 à 3 ans. Cependant, une évolution « inoffensive » de rhinite et de sinusite ulcéreuse-nécrotique associée à la granulomatose de Wegener est extrêmement rare. Le plus souvent, après 3 à 4 mois, des phénomènes d'intoxication se développent et le processus se généralise avec des symptômes d'atteinte d'autres organes. Si des phénomènes atrophiques de la muqueuse sont détectés en présence d'un mauvais état de santé du patient, d'une température corporelle subfébrile ou de protéines dans les urines, un examen complet est nécessaire pour exclure une granulomatose de Wegener.

Outre les modifications inflammatoires de la fosse nasale, une pathologie des sinus paranasaux peut également survenir. Le plus souvent, l'un des sinus maxillaires est touché, généralement du côté des modifications prononcées de la fosse nasale. La sinusite unilatérale survient généralement dans le contexte d'une rhinite ulcéreuse-nécrotique et, lorsque le processus s'aggrave, s'accompagne d'une détérioration de l'état général, d'une réaction thermique et d'un gonflement de la joue du côté atteint. Avec le temps, le processus ulcéreux-nécrotique affecte la muqueuse de la fosse nasale, qui constitue également la paroi médiale du sinus maxillaire. Progressivement, la paroi se nécrose et une cavité unique avec la fosse nasale se forme. Plus rarement, une destruction simultanée de la cloison nasale et de la paroi antérieure du sinus sphénoïde est observée. Aux stades avancés de la granulomatose de Wegener, la fosse nasale et les sinus sont tapissés d'une muqueuse nécrotique avec de nombreuses croûtes sèches difficiles à éliminer, formant un plâtre massif.

Les modifications osseuses de la granulomatose de Wegener sont dues à la présence d'un granulome spécifique des tissus mous situé directement sur les parois osseuses des sinus paranasaux. Dans ce cas, le mucopérioste est affecté, ce qui perturbe la nutrition osseuse. La dégradation osseuse survient en raison d'une périvascularite du tissu osseux lui-même et des vaisseaux périphériques. Les parois osseuses sont détruites par l'inflammation et le processus ostéoclastique: l'os est d'abord remplacé par du tissu de granulation, puis par du tissu cicatriciel; une nécrose peut parfois survenir. La déminéralisation précède la destruction osseuse.

La normalisation du schéma osseux de la cavité nasale et des sinus paranasaux après le traitement de la granulomatose de Wegener n'est pas observée, ce qui est associé à une perturbation prononcée des processus ostéoblastiques dans le tissu osseux et des processus réparateurs dans la membrane muqueuse.

Le caractère systémique de la lésion dans la granulomatose de Wegener se manifeste parfois dès les premiers stades de la maladie, lorsque des symptômes ophtalmologiques sont détectés en même temps que des symptômes rhinologiques. Cela s'explique apparemment par la vascularisation commune du nez et des yeux, ce qui peut entraîner une vascularite simultanée. Lorsque les muqueuses du nez, des sinus paranasaux et des yeux sont touchées simultanément, les symptômes rhinologiques apparaissent généralement en premier.

Lésions oculaires dans la granulomatose de Wegener

L'un des symptômes les plus fréquents et précoces de lésion de l'organe de la vision dans la granulomatose de Wegener est la kératite, une inflammation de la cornée. Dans certains cas, la kératite peut résulter d'effets toxiques, mais les lésions granulomateuses spécifiques de la cornée sont plus fréquentes. En cas d'infiltration profonde des infiltrats granulomateux dans la cornée, ceux-ci peuvent s'ulcérer et entraîner le développement d'un ulcère profond aux bords surélevés et creusés. La kératite débute par une infiltration du tissu cornéen à partir du réseau de l'anse marginale et des vaisseaux scléraux. Des infiltrats se forment le long du bord de la membrane et les ulcères en développement sont marginaux. Le tableau clinique (hyperémie des tissus entourant l'infiltrat et les ulcères) dépend du type de vaisseaux vascularisant l'infiltrat (conjonctival ou scléral). Dans les formes sévères de kératite, une injection vasculaire péricornéenne apparaît, entourant toute la cornée de l'œil en un large cercle.

La sclérotique peut également être impliquée. Selon la profondeur de la lésion, on distingue une épisclérite (inflammation des couches superficielles de la sclérotique) ou une sclérite (inflammation des couches profondes). Une atteinte sclérotique sévère peut entraîner une uvéite (inflammation de la membrane vasculaire du globe oculaire). En cas de kératosclérite et de kératosclérovéite, un œdème conjonctival est observé. Les symptômes des patients dépendent de la gravité de l'atteinte: douleur oculaire, détérioration de la vision, photophobie, larmoiement et développement d'un blépharospasme sont possibles. Si ces symptômes sont présents, un patient atteint de granulomatose de Wegener doit être examiné attentivement par un ophtalmologiste.

Le processus oculaire est souvent unilatéral (du côté du nez affecté), beaucoup plus rarement bilatéral. Parfois, l'ulcère cornéen atteint la plaque de Descemet, entraînant une perforation de l'œil et une vidange de sa chambre antérieure.

Aux stades avancés de la granulomatose de Wegener, les patients peuvent développer une exo- ou une éophtalmie. L'exophtalmie (déplacement du globe oculaire vers l'avant) peut être récurrente. On peut supposer que l'exophtalmie se développe en raison de l'apparition de tissu granulomateux dans l'orbite. Ses manifestations augmentent avec l'exacerbation du processus et diminuent avec la diminution de son activité sous l'effet du traitement. L'énophtalmie est un symptôme encore plus tardif de la granulomatose de Wegener; avec son développement, la mobilité du globe oculaire est altérée, pouvant aller jusqu'à une ophtalmoplégie complète. L'énophtalmie est manifestement due à des modifications cicatricielles importantes des tissus de l'orbite. Les manifestations ophtalmologiques tardives de la granulomatose de Wegener peuvent inclure une dacryocystite, résultant de modifications non spécifiques, et l'ajout d'une infection secondaire. Le traitement des manifestations ophtalmologiques et rhinologiques de la granulomatose de Wegener, ainsi que des lésions d'autres organes dans cette maladie, est systémique.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Lésions pharyngées et laryngées dans la granulomatose de Wegener

Des lésions ulcéreuses et nécrotiques du pharynx et du larynx, manifestation primaire de la granulomatose de Wegener, surviennent dans environ 10 % des cas. Les lésions isolées du larynx sont très rares; elles sont le plus souvent associées à des lésions de l'oropharynx et du laryngopharynx. Dans ces cas, une sensation de douleur ou d'inconfort dans la gorge (grattage, difficulté à avaler) apparaît. Par la suite, la douleur s'intensifie et une salivation abondante apparaît. Le symptôme dominant est une douleur spontanée, qui s'intensifie fortement à la déglutition. Au début de la maladie, l'état général peut ne pas être perturbé, mais à mesure que les symptômes s'aggravent, des signes d'intoxication apparaissent: malaise, faiblesse, fatigue. En règle générale, les patients les associent à une malnutrition par crainte d'un mal de gorge en mangeant. Cependant, en l'absence de traitement rationnel, des céphalées et une fièvre subfébrile apparaissent rapidement. Souvent, la fièvre est septique dès le début.

Le processus peut être limité au pharynx, mais dans certains cas, la muqueuse buccale et laryngée peuvent être altérées. La muqueuse est hyperémique, de petits tubercules apparaissent sur les arcades antérieures des amygdales, le palais mou et la paroi postérieure du pharynx. Les tubercules s'ulcèrent rapidement et la surface ulcérée se recouvre d'un enduit gris-jaune. Ce revêtement est difficilement retiré et une surface hémorragique apparaît en dessous. Progressivement, la nécrose de la muqueuse s'intensifie et les modifications prennent l'aspect d'un ulcère profond. Au début, des aphtes isolés cicatrisent, formant des cicatrices étoilées. Les aphtes superficiels forment une cicatrice délicate et n'entraînent pas de déformation des tissus sous-jacents et environnants. À mesure que le processus progresse, les ulcérations fusionnent rapidement, formant un ulcère étendu occupant toute la paroi postérieure du pharynx, la région des amygdales, le palais mou et recouvrant l'épiglotte. Selon la localisation du processus, les cicatrices resserrent le voile du palais, le larynx et l'épiglotte. La déformation cicatricielle du voile du palais s'accompagne d'une obstruction nasale et d'un reflux alimentaire dans le nasopharynx. La cicatrisation de l'épiglotte limite sa mobilité et modifie sa forme, ce qui favorise l'étouffement dû à la pénétration d'aliments dans le larynx. Plus le traitement est précoce, moins la fonction de l'organe est perturbée.

Lorsque le pharynx et le larynx sont touchés par la granulomatose de Wegener, malgré des modifications importantes, les ganglions lymphatiques régionaux ne sont pas hypertrophiés ou sont légèrement hypertrophiés et indolores.

Il n'existe aucune description dans la littérature de lésions combinées des fosses nasales et du pharynx, ou des fosses nasales et du larynx. Au niveau du pharynx, le processus est généralement associé à des modifications du larynx. Ceci s'explique évidemment par la vascularisation commune du pharynx et des parties externes du larynx, et par la vascularisation différente du pharynx et des fosses nasales.

Lésions de l'oreille dans la granulomatose de Wegener

Les lésions de l'oreille moyenne et interne ne sont pas spécifiques, mais surviennent chez un tiers des patients atteints de granulomatose de Wegener. Elles comprennent: une perte auditive due à une altération de la conduction et de la perception sonores, une otite adhésive et une surdité neurosensorielle. Une otite aiguë purulente, résistante aux traitements anti-inflammatoires conventionnels, nécessite une attention particulière. Au plus fort de l'activité de la maladie sous-jacente, l'otite moyenne purulente se complique souvent d'une parésie faciale. La littérature rapporte que le tissu de granulation prélevé dans l'oreille est morphologiquement caractérisé comme un tissu de granulation d'inflammation non spécifique et de vascularite nécrotique.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

L'évolution de la granulomatose de Wegener

Il existe plusieurs variantes de l'évolution de la granulomatose de Wegener. Actuellement, l'idée que la granulomatose de Wegener soit une maladie rare (casuistique) est en voie de disparition. De plus en plus de rapports sur les diverses manifestations de cette maladie polysymptomatique apparaissent dans la littérature. Grâce à ces travaux, une idée du tableau clinique de la maladie est en train de se former. Cependant, il n'existe pratiquement aucune publication sur les schémas généraux d'évolution de la granulomatose de Wegener. Cette lacune dans l'étude de cette maladie s'explique apparemment par le fait que ces études nécessitent une observation à long terme de larges groupes de patients.

À la suite d'une étude clinique et de laboratoire approfondie sur des patients atteints de granulomatose de Wegener, les caractéristiques cliniques et pathologiques de diverses variantes de la maladie ont été clarifiées.

La gravité du développement du processus pathologique (soudain ou progressif) est déterminée par la réaction de l'organisme aux lésions et peut déterminer à la fois l'apparition et l'évolution de la granulomatose de Wegener. Cette classification des variantes évolutives repose sur les caractéristiques de l'apparition et de l'évolution de la maladie, son activité, la présence ou l'absence de rémissions, leur durée, ainsi que l'espérance de vie des patients.

• En phase aiguë, le processus pathologique est le plus actif; les caractéristiques de l'homéostasie immunologique sont fortement exprimées, entraînant une progression rapide et une généralisation du processus (développement de lésions pulmonaires, rénales et cutanées). Parallèlement, l'état général des patients est sévère: température élevée (parfois intense), perte de poids, faiblesse générale, arthralgies. L'analyse sanguine clinique révèle une augmentation rapide de la VS à 40-80 mm/h, une diminution du taux d'hémoglobine, une leucocytose, une lymphopénie, une déviation de la formule sanguine vers la droite et une hypergammaglobulinémie. Le test de protéine C-réactive est nettement positif. L'analyse d'urine générale révèle une hématurie marquée, une albuminurie et une cylindrurie. Malgré un traitement actif, ces patients ne parviennent pas à obtenir une rémission stable de la maladie et décèdent au cours de la première année et demie. L'espérance de vie moyenne est d'environ 8 mois.
• Dans l'évolution subaiguë de la maladie, le début du processus est plus lent que dans l'évolution aiguë. La généralisation est beaucoup plus lente. Aux premiers stades, de légères rémissions spontanées sont possibles et, avec un traitement adéquat (rémissions induites par le traitement), elles peuvent durer jusqu'à 1 à 2 ans. Dans certains cas, un traitement d'entretien adapté à l'activité du processus est nécessaire. Au début de la maladie, des symptômes généraux (faiblesse, perte de poids, anémie, réaction thermique) peuvent apparaître, mais ils disparaissent ou s'atténuent sous l'effet du traitement. Les modifications hématologiques sont moins prononcées. Une augmentation de la VS et une leucocytose ne sont observées qu'au début de la maladie ou lors de son exacerbation. L'évolution subaiguë de la granulomatose de Wegener est difficile à diagnostiquer, car les symptômes augmentent lentement. Cependant, un diagnostic précoce et un traitement adapté sont essentiels au pronostic global de la maladie. L'espérance de vie dans cette forme varie de 2 à 5 ans, selon le moment du diagnostic et le début du traitement.
• Dans la variante chronique de la maladie, celle-ci évolue lentement et peut rester monosymptomatique pendant plusieurs années. Au début de la maladie, des rémissions spontanées sont possibles, facilement obtenues ultérieurement grâce à un traitement médicamenteux. Une généralisation du processus, avec apparition de symptômes généraux et modifications des paramètres hématologiques, peut se développer 3 à 4 ans après le début de la maladie. Une exacerbation de la maladie et une généralisation précoce peuvent être favorisées par un refroidissement, des maladies respiratoires aiguës, des blessures et diverses infections secondaires. L'espérance de vie de ces patients est en moyenne de 7 ans. Il convient de noter que la localisation primaire du processus (nez, pharynx) ne détermine pas l'évolution ultérieure de la maladie.