Glaucome - Chirurgie

Les opérations modernes utilisées pour le glaucome comprennent:

1. améliorer l’écoulement du liquide intraoculaire;
2. diminution de la production de liquide intraoculaire.

Si la production de liquide intraoculaire diminue, l'innervation est perturbée, une dystrophie cornéenne se développe, etc. Sur l'œil voyant, les opérations sur le corps ciliaire sont indésirables.

Pour augmenter le liquide intraoculaire, des interventions chirurgicales sont réalisées au niveau du site de rétention de liquide intraoculaire.

Un autre concept consiste à créer de nouveaux chemins de sortie:

1. anastomoses près de l'angle de la chambre antérieure et des veines du lit du portique;
2. myocléisis - une partie du muscle droit interne avec un faisceau vasculaire est transplantée dans l'angle de la chambre antérieure;
3. une partie de l'épisclère ainsi que les vaisseaux sont immergés dans l'angle de la chambre antérieure;
4. insérer divers tubes (drainage), créer des vannes.

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Préparation du patient à la chirurgie

1. Ils abaissent la pression intraoculaire autant que possible et réduisent l'hypertension artérielle. Les anticholinergiques sont arrêtés 2 à 3 semaines avant, car ils augmentent les saignements.
2. La diphenhydramine avec promedol et glycérol sont prescrits 30 minutes avant l'opération.
3. Une anesthésie générale (et une anesthésie combinée) est souhaitable.
4. Anesthésie rationnelle - rétrobulbaire, aminésie (les muscles moteurs sont activés).
5. Ouverture lente de la chambre antérieure:
   • traitement anti-inflammatoire stéroïdien pendant la chirurgie;
   • prévention des infections (antibiotiques à large spectre sous la conjonctive).

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Types de chirurgies du glaucome

1. Rétention angulaire – relative et absolue; diagnostic différentiel: test de Forbes. En cas de bloc fonctionnel: iridectomie; en cas de synéchies d'organes: iridocyclorétraction.
2. Les greffons scléraux sont découpés aux 2/3, puis ils sont insérés dans l'angle de la chambre antérieure, ce qui crée un drainage supplémentaire.
3. Bloc prétrabéculaire - goniotomie,
4. Rétention trabéculaire - trabéculotomie, destruction de la paroi interne du canal de Schlemm.
5. Rétention intrasclérale: sinusotomie; sinustrabectomie: excision d'un lambeau de sclérotique, de gouttes de Schlemm et de travées. L'efficacité de cette opération est de 95 % et les résultats à long terme de 85 à 87 % si elle est réalisée aux stades initiaux et avancés du glaucome.

Opérations visant à réduire la production du muscle ciliaire:

1. cycloanémie (une diathermocautérisation des artères ciliaires est réalisée, ce qui entraîne une atrophie d'une partie du corps ciliaire et une diminution de la production de liquide intraoculaire);
2. Il est possible d'influencer le corps ciliaire à travers la sclérotique avec du froid (cryopexie) ou une température augmentée, ou avec un laser (coagulation du corps ciliaire).

Microchirurgie au laser (chirurgie) pour le glaucome

La microchirurgie laser du glaucome vise principalement à éliminer les blocages intraoculaires sur le trajet de l'humidité interne de la chambre postérieure de l'œil vers les veines épisclérales. À cette fin, différents types de lasers sont utilisés, mais les plus répandus sont les lasers à argon de longueurs d'onde de 488 et 514 nm, les lasers néodyme YAG pulsés de longueur d'onde de 1060 nm et les lasers à semi-conducteurs (diodes) de longueur d'onde de 810 nm.

Gonioplastie au laser: la partie basale de la cornée est coagulée, ce qui entraîne un élargissement de l'angle de la chambre antérieure, une pupille et une extension des travées, ainsi qu'une ouverture du canal de Schlemm. 20 à 30 coagulants sont appliqués. Cette intervention est efficace en cas de glaucome à angle fermé avec bloc fonctionnel.

L'iridectomie au laser consiste à créer une petite ouverture dans la partie périphérique de l'iris. Cette intervention est indiquée en cas de blocage pupillaire fonctionnel ou organique. Elle équilibre la pression dans les chambres postérieure et antérieure de l'œil et ouvre la chambre antérieure. Cette intervention est réalisée à titre préventif.

La trabéculoplastie au laser consiste à appliquer plusieurs cautérisations sur la surface interne du diaphragme trabéculaire, ce qui améliore sa perméabilité au liquide intraoculaire et réduit le risque d'obstruction du canal de Schlemm. Elle est utilisée dans le glaucome primitif à angle ouvert non compensable par des médicaments.

A l'aide de lasers, d'autres opérations (fistulisantes et cyclodestructives) peuvent également être réalisées, ainsi que des opérations visant à corriger les opérations microchirurgicales au « couteau ».

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Trabéculoplastie au laser argon

Elle consiste à appliquer des coagulants laser ponctuels sur la zone trabéculaire, ce qui augmente l'écoulement de l'humeur aqueuse et réduit la pression intraoculaire,

• Technique

Le faisceau laser est dirigé vers la zone de transition entre les zones pigmentées et non pigmentées des travées, en maintenant une focalisation stricte. La présence d'un contour flou du point lumineux indique que le capteur n'est pas orienté suffisamment perpendiculairement.

Des coagulats laser de 50 µm sont appliqués avec un temps d'exposition de 0,1 s et une puissance de 700 mW. La réaction est considérée comme idéale si un blanchiment ponctuel apparaît ou si une bulle d'air se libère au moment de l'exposition. Si une grosse bulle apparaît, l'exposition est excessive.

Si la réaction est insuffisante, la puissance est augmentée de 200 mW. En cas d'hyperpigmentation, 400 mW suffisent; en cas d'UPC non pigmenté, la puissance peut être portée à 1 200 mW (900 mW en moyenne).

25 coagulats sont appliqués à intervalles égaux dans la zone de visualisation d'un bord à l'autre du miroir.

La goniolentille est tournée de 90° dans le sens horaire et l'action laser est poursuivie. Le nombre de coagulats est compris entre 25 et 50 sur un cercle de 180°. Un contrôle visuel continu des secteurs adjacents est important. Une bonne habileté permet de réaliser une trabéculoplastie laser avec rotation continue de la goniolentille, contrôlant le faisceau lumineux à travers le miroir central.

Certains ophtalmologistes privilégient initialement la coagulation à 180°, puis, si l'effet est insuffisant, les 180° restants. D'autres suggèrent une coagulation circulaire avec application initiale de 100 coagulats maximum.

Après l'intervention, on instillera 1 % d'iopidine ou 0,2 % de brimonidine.

La fluorométholone est utilisée 4 fois par jour pendant une semaine. Le traitement hypotenseur précédemment développé n'est pas interrompu.

• Observation

Le résultat est évalué après 4 à 6 mois. Si la pression intraoculaire est significativement réduite, le traitement hypotenseur est réduit, bien que l'arrêt complet du médicament soit rare. L'objectif principal de la trabéculoplastie au laser argon est de contrôler la pression intraoculaire et, si possible, de réduire le traitement par instillation. Si la pression intraoculaire reste élevée et que l'intervention au laser n'est pratiquée que sur 180 m de la circonférence de l'œil, il est nécessaire de poursuivre le traitement sur les 180 m restants. En général, une trabéculoplastie répétée sur toute la circonférence de l'œil est rarement efficace. En l'absence d'effet, la chirurgie filtrante est alors envisagée.

• Complications

1. Des goniosynéchies peuvent survenir si la zone d'application de la coagulation est déplacée vers l'arrière ou si la puissance est trop élevée. Dans la plupart des cas, cela ne réduit pas l'efficacité de la trabéculoplastie au laser.
2. Des microhémorragies sont possibles lorsque les vaisseaux de la racine de l'iris ou du corps ciliaire sont endommagés. La compression du globe oculaire à l'aide d'une goniolentille permet d'arrêter facilement ce saignement.
3. Une hypertension ophtalmique sévère est possible en l'absence d'instillation prophylactique préalable d'apraclonidine ou de brimoniline.
4. L'uvéite antérieure modérée se résout d'elle-même et n'affecte pas le résultat de l'intervention.
5. L'absence d'effet suggère une intervention de filtration, mais le risque de développer des tampons de filtration encapsulés après une trabéculoplastie laser précédemment réalisée est 3 fois plus élevé.

• Résultats

Au stade initial du GPAO, l'effet est obtenu dans 7 à 85 % des cas. La baisse moyenne de la pression intraoculaire est d'environ 30 %, et en cas d'ophtalmotonus initialement élevé, l'effet est plus prononcé. Dans 50 % des cas, le résultat se maintient jusqu'à 5 ans et dans environ 53 % des cas, jusqu'à 10 ans. L'absence d'effet de la trabéculoplastie au laser est évidente dès la première année. Si la pression intraoculaire se normalise pendant cette période, la probabilité de normalisation est de 65 % après 5 ans et d'environ 40 % après 10 ans. Si la trabéculoplastie au laser est réalisée en première intention dans le traitement du GPAO, un traitement hypotenseur complémentaire est nécessaire dans 50 % des cas pendant 2 ans. Une trabéculoplastie au laser ultérieure est efficace dans 30 % des cas après 1 an et seulement dans 15 % des cas après 2 ans après la première intervention. L'effet de la trabéculoplastie au laser est pire chez les personnes de moins de 50 ans, ne diffère pas entre les Européens et les personnes de race négroïde, mais chez ces dernières, il est moins stable.

Dans le glaucome normotensif, un bon résultat est possible dans 50 à 70 % des cas, mais la réduction absolue de la pression intraoculaire est nettement inférieure à celle du GPAO.

Dans le glaucome pigmentaire, la trabéculoplastie au laser est également efficace, mais ses résultats sont moins bons chez les patients plus âgés.

Dans le glaucome pseudoexfoliatif, une efficacité élevée a été constatée immédiatement après l'intervention, mais plus tard, une diminution rapide du résultat a été constatée, par rapport au POAG, avec une augmentation ultérieure de la pression intraoculaire.

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Trabéculoplastie au laser à diode

Ses résultats sont similaires à ceux de la trabéculoplastie au laser, avec un impact moins destructeur sur la barrière hémato-ophtalmique. Les principales différences entre ces méthodes sont les suivantes:

• Puissance laser supérieure (800-1200 mW).
• La brûlure post-coagulation est moins prononcée, dans cette zone il y a un blanchiment et aucune bulle de cavitation ne se forme.
• La taille du point lumineux est de 100 microns et peut être réduite à 70 microns à l'aide d'une lentille de contact spéciale.
• Durée d'impulsion: 0,1-0,2 sec.

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Iridotomie au laser NdrYAG

Indications:

• Glaucome primitif à angle fermé: crise aiguë, évolution intermittente et chronique.
• Crise aiguë de glaucome dans l'autre œil.
• Angle étroit « partiellement fermé ».
• Glaucome secondaire à angle fermé avec bloc pupillaire.
• GPAO avec un angle étroit et un mécanisme combiné de développement du glaucome.

Technique:

1. Instiller du brimondip 0,2 % pour réduire la pression intraoculaire.
2. La pilocarpine est instillée pour obtenir un myosis maximal, bien qu'après une crise aiguë de glaucome, cela soit généralement impossible.
3. Une anesthésie locale est administrée.
4. Une lentille de contact spéciale telle que la lentille d'Abraham est utilisée.
5. Une zone de l'iris est sélectionnée, de préférence dans le segment supérieur, afin d'être recouverte par la paupière et d'éviter une diplopie monoculaire. L'iridotomie doit être réalisée le plus périphériquement possible afin de prévenir toute lésion du cristallin, bien que cela ne soit pas toujours possible en raison de la présence de l'arc sénile. La zone cryptique est propice à l'iridotomie, mais cette recommandation n'est pas obligatoire.

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Lentille d'Abraham pour iridectomie au laser

1. Le faisceau lumineux est orienté de manière à ne pas être perpendiculaire, mais dirigé vers la périphérie de la rétine pour éviter toute brûlure accidentelle de la macula.
2. Les coagulants laser varient selon le type de laser. La plupart des lasers ont une puissance de 4 à 8 mJ. Pour les iris bleus fins, une puissance de 1 à 4 mJ est nécessaire pour une coagulation; après 2 ou 3 coagulations, un effet « explosif » est obtenu. Pour les iris bruns épais, « veloutés », un niveau d'énergie plus élevé ou davantage de coagulants sont nécessaires, mais le risque de lésions intraoculaires est plus élevé.

Habituellement, l'application conventionnelle de 3 coagulats d'une puissance de 3 à 6 mJ est efficace.

1. L'action laser est réalisée après une focalisation précise du faisceau. Une procédure réussie se caractérise par une libération de pigment. En moyenne, jusqu'à sept coagulations sont réalisées pour obtenir l'effet souhaité (Fig. 9.145), bien qu'en pratique, ce nombre puisse être réduit à 1 ou 2.
2. Après l'intervention, on instillera 1% d'aproclonidine ou 0,2% de brimonidine.

Application topique de stéroïdes selon le schéma suivant: toutes les 10 minutes pendant 30 minutes, puis toutes les heures pendant la journée de traitement et 4 fois par jour pendant 1 semaine.

Problèmes techniques possibles:

Si la première action est inefficace, l'application des impulsions est poursuivie, en s'éloignant de cette zone, en se décalant latéralement et en augmentant la puissance. La possibilité de poursuivre la coagulation dans la même zone dépend du degré de libération du pigment et de l'hémorragie provoquée par l'impulsion précédente. En cas d'iris brun épais, une iridotomie incomplète se caractérise par l'apparition d'un nuage de pigment dispersé, ce qui complique la visualisation et la mise au point dans cette zone. Des manipulations ultérieures à travers le nuage pigmentaire augmentent souvent la quantité de pigment et l'hémorragie, empêchant ainsi l'obtention du résultat souhaité. Dans ce cas, une fois le pigment déposé, les impulsions sont appliquées sur la même zone, augmentant l'énergie d'action, ou agissent sur la zone adjacente. Si l'effet est insuffisant, une combinaison avec un laser à argon est possible.

Ouverture d'iridotomie trop petite. Dans ce cas, il est parfois plus simple et plus judicieux de réaliser une iridotomie supplémentaire dans une autre zone plutôt que de tenter d'agrandir la première ouverture. Le diamètre idéal est de 150 à 200 µm.

Complications:

• Des microhémorragies surviennent dans environ 50 % des cas. Elles sont généralement mineures et le saignement s'arrête en quelques secondes. Parfois, une légère compression de la cornée avec une lentille de contact suffit à accélérer l'hémostase.
• L'iritis résultant d'une exposition au laser est généralement légère. Une inflammation plus sévère associée à une hyperexposition à l'énergie laser et à une corticothérapie inadéquate peut entraîner des synéchies postérieures.
• Brûlure cornéenne si aucune lentille de contact n'est utilisée ou si la profondeur de la chambre antérieure est faible.
• Photophobie et diplopie si le trou d'iridotomie n'est pas situé sous la paupière supérieure.

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Cyclocoagulation au laser à diode

La coagulation de l'épithélium ciliaire sécrétoire entraîne une diminution de la pression intraoculaire, ce qui entraîne une diminution de la production d'humeur aqueuse. Cette intervention préservant l'organe est utilisée dans le glaucome terminal, accompagné de syndrome douloureux et généralement associé à un blocage synéchial organique de l'angle.

Technique:

• une anesthésie péribulbaire ou sous-ténonienne est réalisée;
• utiliser des impulsions laser avec une exposition de 1,5 s et une puissance de 1 500 à 2 000 mW;
• la puissance est réglée jusqu'à ce qu'un bruit de « claquement » soit entendu, puis réduite en dessous de ce niveau;
• appliquer environ 30 coagulats dans une zone située à 1,4 mm en arrière du limbe sur une distance de plus de 270;
• Une corticothérapie active est prescrite en période postopératoire: toutes les heures le jour de l'intervention, puis 4 fois par jour pendant 2 semaines.

Complications. Les plus fréquentes sont une douleur modérée et des signes d'inflammation du segment antérieur. Plus graves (rares): hypotension prolongée, amincissement de la sclérotique, dystrophie cornéenne, décollement de la rétine et du corps ciliaire. L'objectif de l'intervention étant de soulager la douleur, les complications possibles ne sont pas comparables à celles des interventions filtrantes conventionnelles.

Les résultats dépendent du type de glaucome. Il est parfois nécessaire de répéter l'intervention. Même si la douleur est soulagée, elle ne s'accompagne généralement pas d'une compensation de la pression intraoculaire.

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Trabéculectomie

Cette intervention chirurgicale vise à réduire la pression intraoculaire en créant une fistule drainant l'humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l'espace sous-ténonien. La fistule est recouverte d'un lambeau scléral superficiel.

1. La pupille doit être contractée.
2. Le lambeau conjonctival et la capsule de Tenon sous-jacente sont séparés avec la base vers le limbe ou le fornix supérieur.
3. L'espace épiscléral est libéré. La zone du lambeau scléral superficiel proposé est délimitée par coagulation.
4. La sclérotique est coupée le long des marques de coagulation sur 2/3 de son épaisseur, créant un lit qui est recouvert d'un lambeau scléral triangulaire ou rectangulaire mesurant 3x4 mm.
5. Le lambeau superficiel est séparé de la zone de cornée transparente.
6. La paracentèse est réalisée dans le segment temporal supérieur.
7. La chambre antérieure est ouverte sur toute la largeur du lambeau scléral.
8. Un bloc de couches profondes de la sclérotique (1,5 x 2 mm) est excisé à l'aide d'une lame, de ciseaux de Vannas ou d'un instrument spécial de type « punch ». Une iridectomie périphérique est réalisée pour éviter l'obstruction de l'ouverture sclérale interne par la racine de l'iris.
9. Le lambeau scléral est fixé de manière lâche avec des sutures dans les coins distaux du lit scléral de la cornée.
10. Les sutures peuvent être ajustées pour réduire l’excès de filtration si nécessaire et empêcher la formation d’une chambre antérieure peu profonde.
11. La chambre antérieure est restaurée par paracentèse avec une solution équilibrée, en vérifiant la fonction de la fistule créée et en identifiant les zones de fuite sous le lambeau scléral.
12. L'incision conjonctivale est suturée. Une irrigation par paracentèse est répétée pour vérifier le fonctionnement de la poche de filtration et exclure une filtration externe.
13. L'instillation d'une solution d'atropine à 1 % est réalisée.
14. Une injection sous-conjonctivale de stéroïde et d'antibiotique est réalisée dans le fornix inférieur de la conjonctive.

Combinaison de trabéculectomie et de phacoémulsification

La trabéculectomie et la phacoémulsification peuvent être réalisées par les mêmes approches conjonctivales et sclérales.

Excision d'un bloc profond avec des ciseaux de Vannas

1. Un lambeau conjonctival se forme.
2. Un lambeau scléral de 3,5 x 4 mm est découpé avec la base vers le limbe.
3. La pointe du phaco est insérée dans la chambre antérieure avec une largeur de 2,8 à 3,2 mm.
4. La phacoémulsification est réalisée à l’aide de techniques traditionnelles.
5. Une lentille intraoculaire souple est implantée. Dans le cas d'une LIO rigide, la taille du volet conjonctival et scléral est déterminée au début de l'intervention.
6. Un bloc de couches profondes de la sclérotique est excisé.
7. Une iridectomie périphérique est réalisée.
8. Le lambeau scléral est fixé.
9. La capsule de Tenon et la conjonctive sont suturées.

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Comportement du patient après une chirurgie du glaucome

Les méthodes modernes de chirurgie antiglaucome réduisent considérablement le risque de complications postopératoires, permettant au patient de reprendre une vie normale quelques jours après l'opération. Selon son acuité visuelle, le patient peut être incapable de conduire pendant un certain temps.

Il est permis de prendre une douche et de se laver la tête (sans l'incliner) dès le troisième jour après l'opération.

La question de la reprise du travail est décidée individuellement, en fonction de l'efficacité de l'opération et de la profession du patient. Les travaux physiques pénibles sont interdits.

Dans de nombreux types de travail, comme le travail de bureau, il est possible de reprendre le travail assez rapidement si l'œil non opéré possède des fonctions visuelles suffisantes. La prudence est de mise dans les situations où la vision stéréoscopique est requise par le type de travail.

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Complications après une chirurgie du glaucome

• décollement ciliochoroïdien, car les transsudats s'accumulent dans l'espace suprachoroïdien;
• petite chambre antérieure;
• basse pression intraoculaire;
• basse vision;
• avec une faible pression intraoculaire - « choc du corps ciliaire ».

Traitement des complications

1. hospitalisation, injections de caféine, stéroïdes, mydriatiques, bandages compressifs sur la zone de filtration;
2. traitement chirurgical - trépanation postérieure de la sclérotique dans la projection de la partie plate du corps ciliaire;
3. selon Fedorov, il est nécessaire de créer de nouveaux chemins pour l'écoulement des fluides;
4. La reconstruction SAAR-scléro-angulo est réalisée à 6 heures, deux lambeaux sont séparés au niveau du limbe - l'épisclère (où se trouvent de nombreux vaisseaux) et un lambeau profond, puis ils sont échangés (les plexus vasculaires superficiels sont amenés au liquide de la chambre antérieure);
5. sclérectomie interne (STE selon Fedorov) - résection des couches internes de la sclérotique et leur excision.

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Période postopératoire après une chirurgie du glaucome

1. arrêt maladie d’au moins 2 mois;
2. « gymnastique des élèves »;
3. traitement de l'iridocyclite postopératoire;
4. pour les synéchies postérieures et l'hyphéma - thérapie de résorption;
5. en cas d'hyperfiltration - un pansement compressif avec un rouleau pendant 2 à 3 heures par jour;
6. si la filtration est insuffisante - massage;
7. Après l'intervention chirurgicale, instillations locales d'antibiotiques; pendant les premières semaines, anti-inflammatoires à dose adaptée à l'intensité de la réaction inflammatoire. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont plus fréquemment utilisés;
8. si la pression intraoculaire reste élevée pendant plusieurs semaines après l’intervention chirurgicale ou est maintenue à un niveau normal en raison d’un traitement antihypertenseur concomitant, le retrait des sutures du tunnel cornéoscléral est nécessaire;
9. Avec une réduction prolongée de la pression intraoculaire, la vision peut être sérieusement altérée, mais avec la normalisation de la pression, dans presque tous les cas, sa restauration complète est observée.