Glaucome : opérations

Les opérations modernes utilisées pour le glaucome comprennent:

1. amélioration du débit de liquide intraoculaire;
2. réduction de la production de liquide intraoculaire.

Si la production de liquide intra-oculaire diminue, l'innervation est perturbée, une dystrophie cornéenne se développe, etc. À l'oeil qui voit, les opérations sur le corps ciliaire ne sont pas souhaitables.

Pour augmenter le liquide intra-oculaire, des interventions chirurgicales sont effectuées à l'endroit de la rétention de liquide intra-oculaire.

Un autre concept consiste à créer de nouveaux chemins de sortie:

1. anastomoses autour de l'angle de la chambre antérieure et des veines du portique;
2. myocleisis - une partie du droit interne avec un faisceau vasculaire est transplantée dans l'angle de la chambre antérieure;
3. une partie de l'épisclère avec les vaisseaux immergés dans l'angle de la chambre antérieure;
4. insérer différents tubes (drainage), créer des vannes.

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Préparer le patient pour la chirurgie

1. Autant que possible, abaisser la pression intra-oculaire et réduire l'hypertension artérielle. 2-3 semaines annulent les médicaments anticholinergiques, car ils augmentent le saignement.
2. 30 minutes avant l'opération, on a prescrit de la diphénhydre avec du promédol et du glycérol.
3. Une anesthésie générale (et combinée) est souhaitable.
4. Anesthésie rationnelle - rétrobulbaire, aminésie (les muscles moteurs sont inclus).
5. Ouverture lente de la caméra frontale:
   • traitement anti-inflammatoire stéroïdien; chirurgie;
   • prévention des infections (antibiotiques à large spectre pour la conjonctive).

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Types d'opérations pour le glaucome

1. Rétention angulaire - relative et absolue; diagnostic différentiel - test de Forbes. En cas de bloc fonctionnel, iridectomie, synéchie d'organe, iridocyclorétraction.
2. Les greffes sclérales sont coupées aux 2/3, puis insérées dans l'angle de la chambre antérieure, créant ainsi un drainage supplémentaire.
3. Blocage prétrabeculaire - goniotomie,
4. Rétention trabéculaire - trabéculotomie, destruction de la paroi interne du canal de Schlemm.
5. Rétention intra-sclérale - sinusotomie; sinus strabectomie - lambeau scléral excisé, gouttelette de Schlemm, trabécule. L'efficacité de cette opération - 95%, résultats à long terme - 85-87%, si elle est réalisée aux stades initial et avancé du glaucome.

Opérations visant à réduire la production de muscle ciliaire:

1. cycloanémisation (on effectue une diathermocautérisation des artères ciliaires conduisant à une atrophie d’une partie du corps ciliaire et à une diminution de la production de liquide intraoculaire);
2. il est possible d'influencer le corps ciliaire à travers la sclérotique par une augmentation de la température (cryopexie) ou de la température, au laser (coagulation du corps ciliaire).

Microchirurgie au laser (opération) du glaucome

La microchirurgie au laser du glaucome vise principalement à éliminer les blocages intraoculaires dans le trajet de l'humidité interne de la cavité postérieure de l'œil jusqu'aux veines épisclérales. Différents types de lasers sont utilisés à cette fin, mais les lasers à argon d’une longueur d’onde de 488 et 514 nm, les lasers à néodyme pulsé YAG de 1060 nm et les lasers à semi-conducteurs (diodes) de 810 nm sont les plus courants.

Gonioplastie au laser - la partie basale de la cornée coagule, ce qui entraîne une extension de l'angle de la chambre antérieure, de la pupille, de la trabécule et de l'ouverture du canal de Schlemm. 20-30 coagulants sont appliqués. Cette opération est efficace dans le glaucome à angle fermé avec bloc fonctionnel.

L'iridectomie au laser est la formation d'un petit trou dans la partie périphérique de l'iris. L'opération est représentée avec un bloc pupille fonctionnel ou organique. Cela conduit à une égalisation de la pression dans les chambres antérieure et antérieure de l'œil et à l'ouverture de la chambre antérieure. Avec le but préventif de l'opération.

La trabéculoplastie au laser consiste à appliquer plusieurs cautérisations à la surface interne du diaphragme trabéculaire, ce qui améliore sa perméabilité à l'humidité intra-oculaire et réduit le risque de blocage du canal de Schlemm. Il est utilisé pour le glaucome à angle ouvert primaire qui ne peut être compensé par des médicaments.

À l'aide de lasers, d'autres opérations peuvent être effectuées (fistulisation et cyclodestructif), ainsi que des opérations visant à corriger les opérations de "couteau" microchirurgicales.

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Argilazare trabeculoplastică

Elle consiste à appliquer une coagulation ponctuelle au laser sur la zone trabéculaire, ce qui augmente le débit de l'humeur aqueuse et réduit la pression intra-oculaire,

• Technique

Le faisceau laser est dirigé vers la zone de transition des zones pigmentées et non pigmentées des trabécules, en observant une focalisation stricte. La présence d’un contour flou de la tache lumineuse indique une détection insuffisamment perpendiculaire du capteur,

Des coagulats au laser de 50 microns sont appliqués avec un temps d'exposition de 0,1 s et une puissance de 700 mW. La réaction est considérée comme idéale si un blanchiment de points se produit ou si une bulle d'air est libérée au moment de l'exposition. Lorsqu'une grosse bulle apparaît, l'effet est excessif.

En cas de réponse insuffisante, la puissance est augmentée de 200 mW. Avec l'hyperpigmentation, 400 mW suffisent, avec un CPC non pigmenté, la puissance peut être portée à 1 200 mW (900 mW en moyenne).

25 coagulés sont appliqués à intervalles réguliers dans la zone d'imagerie d'un bord du miroir à l'autre.

Goniolinsu tourne de 90 ° dans le sens des aiguilles d'une montre et continue l'effet laser. Le nombre de coagulants: de 25 à 50 autour de 180. Un contrôle visuel constant des secteurs adjacents est important. Une bonne technique vous permet de réaliser une trabéculoplastie au laser avec rotation continue du goniolinza, en contrôlant le faisceau lumineux à travers le miroir central.

Certains ophtalmologistes préfèrent initialement une coagulation à 180 ° et plus tard, en l'absence d'un effet suffisant, les 180 ° restants. D'autres offrent une coagulation circulaire avec jusqu'à 100 coagulés appliqués en premier.

Après l'opération, on instille de l'iopidine à 1% ou de la brimonidine à 0,2%.

La fluorométolone est utilisée 4 fois par jour pendant une semaine. Le régime hypotenseur développé précédemment n’est pas annulé.

• Observation

Le résultat est évalué après 4-6 mois. Si la pression intra-oculaire est significativement réduite, le régime hypotenseur est réduit, bien que le retrait complet du médicament soit rare. La trabéculoplastie au laser argon a pour objectif principal d’obtenir une pression intraoculaire contrôlée et, si possible, de réduire le mode d’instillation. Si la pression intra-oculaire reste élevée et que l’intervention au laser n’est pratiquée que sur 180 des CPC, il est nécessaire de poursuivre le traitement pour les 180 restants. Habituellement, une trabéculoplastie au laser répétée sur toute la circonférence du CPC en l'absence d'effet réussit rarement, alors la question de la chirurgie de filtration est discutée.

• Des complications

1. Une goniosinéchie peut survenir si la zone de dépôt du coagulum est déplacée postérieurement ou si le niveau de puissance est trop élevé. Dans la plupart des cas, cela ne réduit pas l'efficacité de la trabéculoplastie au laser.
2. Les microhémorragies sont possibles si les vaisseaux de la racine de l'iris ou du corps ciliaire sont endommagés. Lorsqu'une gonioliose est appliquée sur le globe oculaire, le saignement cesse facilement.
3. Une hypertension ophtalmique aiguë est possible en l'absence d'installation préventive préalable d'aproclidine ou de brimoniline.
4. Une uvéite antérieure modérément prononcée est arrêtée indépendamment et n’affecte pas le résultat de l’intervention.
5. L'absence d'effet suggère une intervention de filtration, mais le risque de développer des poches de filtration encapsulées après une trabéculoplastie au laser précédemment effectuée est trois fois plus élevé.

• Les résultats

Au stade initial du GPAO, l'effet est atteint dans 7% à 85% des cas. La réduction moyenne de la pression intra-oculaire est d'environ 30% et, avec une pression intra-oculaire initialement élevée, l'effet est plus prononcé. Dans 50% des cas, le résultat est maintenu jusqu'à 5 ans et environ 53% - jusqu'à 10 ans. L'absence de l'effet de la trabéculoplastie au laser devient claire dès la première année. Si la pression intra-oculaire est normalisée pendant cette période, la probabilité de normalisation de la pression intra-oculaire après 5 ans est de 65% et après 10 ans d'environ 40%. Si la trabéculoplastie au laser est la première étape du traitement du GPAO, un traitement antihypertenseur supplémentaire est nécessaire dans 50% des cas dans les 2 ans. La trabéculoplastie au laser subséquente est efficace dans 30% des cas après 1 an et seulement dans 15% - 2 ans après la première intervention. L’effet de la trabéculoplastie au laser est plus grave chez les personnes de moins de 50 ans, ne diffère pas entre les Européens et les personnes de race négroïde, mais chez ces dernières, il est moins résistant.

Avec le glaucome normotensif, un bon résultat est possible dans 50 à 70% des cas, mais la diminution absolue de la pression intraoculaire est beaucoup moins importante qu'avec le GPAO.

La trabéculoplastie au laser est également efficace dans le glaucome pigmentaire, mais son résultat est pire chez les patients plus âgés.

Dans le glaucome pseudo-excoliant, une efficacité élevée a été constatée immédiatement après l'intervention, mais une diminution rapide a été constatée par la suite, par rapport au GPAO, avec une augmentation ultérieure de la pression intra-oculaire.

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Diodlazernnaja trabekuloplastika

Ses résultats sont similaires à ceux d'une trabéculoplastie au laser avec des effets moins dommageables sur la barrière hématophtalmique. Les principales différences entre ces méthodes sont les suivantes:

• Puissance laser supérieure (800-1200 mW).
• La brûlure post-coagulative est moins prononcée, on observe un blanchiment dans cette zone, la bulle de cavitation n'est pas formée.
• La taille de la tache lumineuse est de 100 microns; avec une lentille de contact spéciale, elle peut être réduite à 70 microns.
• La durée de l'impulsion est 0.1-0.2 secondes.

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Iridotomie au laser NdrYAG

Indications:

• Glaucome primaire à angle fermé: crise aiguë, évolution intermittente et chronique.
• Glaucome aigu sur le double œil.
• Angle étroit "partiellement fermé".
• Glaucome secondaire à angle fermé avec bloc pupillaire.
• GPAO avec un angle étroit et un mécanisme combiné pour le développement du glaucome.

Technique:

1. Brimondip est instillé à 0,2% pour réduire la pression intra-oculaire.
2. La pilocarpine est installée de manière à atteindre un myosis maximum, bien que cela ne soit généralement pas possible après une crise aiguë de glaucome.
3. Anesthésie locale d'installation.
4. Appliquez une lentille de contact spéciale de type Abraham.
5. La zone de l'iris est choisie, de préférence dans le segment supérieur, pour que cette zone soit recouverte par la paupière afin d'éviter une diplopie monoculaire. L'iridotomie doit être pratiquée aussi périphérique que possible pour éviter d'endommager la lentille, bien que cela ne soit pas toujours possible en raison de la présence d'arc senilis. La zone de cryptage pour iridotomie est pratique, mais cette recommandation n'est pas obligatoire.

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Lentille laser Abraham pour iridectomie

1. Le faisceau de lumière est mis en rotation de sorte qu'il ne soit pas perpendiculaire, mais dirigé vers la périphérie de la rétine pour éviter les brûlures accidentelles de la macula.
2. La coagulation laser varie selon le laser. La plupart des lasers ont une puissance de 4-8 mJ. Pour un iris bleu fin, une puissance de 1 à 4 mJ est requise pour une coagulation, après 2 ou 3 coagulations, un effet «explosion» est obtenu. Pour les iris épais, veloutés et bruns, un niveau d'énergie supérieur ou plus de coagulation est requis, mais le risque de lésion intra-oculaire est plus grand.

L'application conventionnelle généralement efficace de 3 coagulats avec une capacité de 3-6 mJ.

1. L'exposition laser est réalisée après une focalisation précise du faisceau. Une procédure réussie est caractérisée par une libération de pigment. En moyenne, pour obtenir l'effet désiré, jusqu'à 7 coagulats sont réalisés (Fig. 9.145), bien qu'en pratique, il puisse être réduit à 1-2.
2. Après l'intervention, de l'aproclonidine à 1% ou de la brimonidine à 0,2% est instillée.

Utilisation topique de stéroïdes selon le schéma: toutes les 10 minutes pendant 30 minutes, puis toutes les heures par jour de traitement et 4 fois par jour pendant 1 semaine.

Problèmes techniques possibles:

Avec une première exposition inefficace, l'application d'impulsions est poursuivie, en partant de cette zone, se déplaçant plus latéralement et augmentant la puissance. La possibilité de coagulation continue dans la zone précédente dépend du degré de libération de pigment et d'hémorragie causé par le pouls précédent. Avec un iris brun épais, l'iridotomie incomplète est caractérisée par l'apparition d'un nuage de pigment diffus, ce qui rend difficile la visualisation et la mise au point dans cette zone. Des manipulations supplémentaires à travers le nuage de pigment augmentent souvent la quantité de pigment et d'hémorragie, ne permettant pas d'obtenir le résultat souhaité. Dans cette situation, une fois que le pigment est retombé, les impulsions sont appliquées sur la même zone, ce qui augmente l'énergie de l'impact ou affecte la zone adjacente. Avec un effet insuffisant, une combinaison avec un laser à argon est possible.

Trop petit trou d'iridium. Dans ce cas, il est parfois plus facile et plus opportun de procéder à une iridotomie supplémentaire dans un autre domaine, plutôt que d’essayer d’agrandir la première ouverture. Le diamètre idéal est de 150-200 microns.

Complications:

• Les microhémorragies se produisent dans environ 50% des cas. Ils sont généralement mineurs et le saignement cesse après quelques secondes. Parfois, pour accélérer l'hémostase, une légère compression de la lentille de contact sur la cornée suffit.
• Irit résultant de l'exposition au laser, généralement exprimée modérément. Une synéchie postérieure peut se former avec une inflammation plus sévère associée à une hyper-action de l'énergie laser et à un traitement inadéquat aux stéroïdes.
• Brûlure de la cornée si vous n'utilisez pas de lentilles cornéennes ou si la profondeur de la chambre antérieure est peu profonde.
• Photophobie et diplopie si le trou d'iridotomie n'est pas situé sous la paupière supérieure.

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Cyclocoagulation Diodlaser

À la suite de la coagulation de l'épithélium ciliaire qui sécrète, la pression intraoculaire diminue, ce qui entraîne une diminution de la production d'humeur aqueuse. Cette intervention conservatrice est utilisée dans le glaucome terminal, qui s'accompagne du syndrome de la douleur et est généralement associé à un blocage organique de l'angle synéchial.

Technique:

• anesthésie péribulbaire ou sous-tonale;
• utiliser des impulsions laser avec un temps d'exposition de 1,5 s et une puissance de 1500-2000 mW;
• la puissance est ajustée jusqu'à l'apparition d'un claquement puis réduite en dessous de ce niveau;
• environ 30 coagulants sont appliqués dans la zone de 1,4 mm en arrière du limbe pendant plus de 270;
• prescrire un traitement actif aux stéroïdes pendant la période postopératoire: toutes les heures le jour de la chirurgie, puis 4 fois par jour pendant 2 semaines.

Complications. Les plus fréquents: douleur modérée et signes d'inflammation du segment antérieur. Plus grave (rare): hypotension prolongée, amincissement de la sclérotique, dégénérescence cornéenne, décollement de la rétine et corps ciliaire. Le but de la procédure étant de soulager la douleur, les complications possibles ne sont pas comparables aux complications consécutives aux interventions de filtrage classiques.

Les résultats dépendent du type de glaucome. Parfois, il est nécessaire de répéter cette procédure. Même lorsque le soulagement de la douleur peut être atteint, celui-ci n'est le plus souvent pas associé à une compensation de la pression intraoculaire.

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Trabéculectomie

Cette chirurgie est utilisée pour réduire la pression intra-oculaire en formant une fistule pour la sortie de l'humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l'espace sous-tendon. La fistule recouvre le lambeau scléral superficiel.

1. L'élève devrait être rétréci.
2. Le lambeau conjonctival et la capsule tenon sous-jacente sont séparés par la base du limbe ou de l'arcade supérieure.
3. Libérer l'espace épiscleral. La zone du lambeau scléral superficiel proposé est délimitée par la coagulation.
4. Couper la sclérotique par des marques de coagulation sur les 2/3 de son épaisseur, créant ainsi un lit recouvert d’un volet scléral de forme triangulaire ou rectangulaire de 3x4 mm.
5. Le lambeau superficiel est décollé jusqu'à la zone de la cornée transparente.
6. La paracentèse est réalisée dans le segment temporal supérieur.
7. La chambre antérieure est ouverte sur toute la largeur du lambeau scléral.
8. Un bloc de couches profondes de sclérotique (1,5 x 2 mm) est excisé avec une lame, des ciseaux Vannas ou un outil de perforation spécial. Effectuer une iridectomie périphérique pour la prévention du blocage de l'orifice scléral interne par la racine de l'iris.
9. Le lambeau scléral est fixé de manière lâche avec des points de suture dans les coins du lit scléral distal à la cornée.
10. Les coutures peuvent être ajustables pour réduire la sur-filtration si nécessaire et empêcher la formation d'une chambre antérieure peu profonde.
11. La chambre antérieure est restaurée à travers la paracentèse avec une solution équilibrée, en contrôlant le fonctionnement de la fistule créée et en détectant les zones de fuite sous le lambeau scléral.
12. Incision de la conjonctive suturée. L'irrigation par la paracentèse est répétée pour vérifier le fonctionnement du plateau de filtration et exclure la filtration externe.
13. Procéder à l'instillation d'une solution d'atropine à 1%.
14. L'injection sous-conjonctivale de stéroïdes et d'antibiotiques est réalisée dans la conjonctive inférieure.

Combinaison d'expressions trabéculaires et faciales

La trabéculectomie et la phacoémulsification peuvent être réalisées selon les mêmes approches conjonctivale et sclérale.

Vannas scissor deep block excision

1. Former le lambeau conjonctival.
2. Le lambeau scléral découpe une base de 3,5x4 mm au membre.
3. Entrez la pointe "fako" dans la chambre antérieure avec une largeur de 2,8 à 3,2 mm.
4. Phacoémulsification effectuée par la méthode traditionnelle.
5. Une lentille intraoculaire souple est implantée. Avec une IOL rigide, la taille du lambeau de la conjonctive et du scléral est déterminée au début de l'opération.
6. Bloc excisé des couches profondes de la sclérotique.
7. Effectuer une iridectomie périphérique.
8. Fixez le lambeau scléral.
9. Capsule de suture et conjonctive.

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Comportement du patient après la chirurgie du glaucome

Les méthodes modernes d’opérations antiglaucomateuses réduisent considérablement le risque de complications postopératoires, permettant ainsi au patient de retrouver un mode de vie normal quelques jours après l’opération. Selon l'acuité visuelle, le patient peut être incapable de conduire pendant un certain temps.

Prendre une douche et se laver la tête (sans l'incliner) est autorisé le troisième jour après l'opération.

La question du retour au travail est décidée individuellement, en fonction de l’efficacité de l’opération et de la profession du patient. Le travail physique lourd est interdit.

Dans de nombreux types de travail, par exemple dans le travail de bureau, il est possible de reprendre cette reprise assez tôt si l'œil non opéré a suffisamment de fonctions visuelles. Des précautions doivent être prises lorsque des situations nécessitent une vision stéréoscopique.

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Complications après une chirurgie du glaucome

• décollement ciliochoroïdien, car les transudats s'accumulent dans l'espace suprachoroïdien;
• caméra frontale peu profonde;
• faible pression intraoculaire;
• basse vision;
• avec faible pression intra-oculaire - «choc du corps ciliaire».

Traitement des complications

1. hospitalisation, injections de caféine, stéroïdes, mydriatiques, bandages compressifs sur la zone de filtration;
2. traitement chirurgical - trépanation postérieure de la sclérotique dans la projection de la partie plate du corps ciliaire;
3. selon Fedorov - il est nécessaire de créer de nouveaux moyens pour l'écoulement du fluide;
4. CAAP - la reconstruction scléroangale est effectuée pendant 6 heures, deux lambeaux sont séparés au limbe - épiscléreuses (où il y a de nombreux vaisseaux) et un lambeau profond, puis ils sont interchangés (les plexus vasculaires superficiels sont amenés à l'humidité de la chambre antérieure);
5. sclérectomie interne (SHE selon Fedorov) - résection des lésions internes de la sclérotique et leur excision.

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La période postopératoire après la chirurgie du glaucome

1. congé de maladie d'au moins 2 mois;
2. "Gymnastique des élèves";
3. traitement de l'iridocyclite postopératoire;
4. avec synéchie et hyphème postérieurs - traitement résorbable;
5. en cas d'hyperfiltration - un bandage compressif avec un rouleau pendant 2-3 heures par jour;
6. en cas de filtration insuffisante - massage;
7. après la chirurgie - installations antibiotiques locales, pendant les premières semaines - médicaments anti-inflammatoires à des doses correspondant au degré de réaction inflammatoire. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont plus couramment utilisés;
8. si la pression intra-oculaire reste élevée pendant plusieurs semaines après l'opération ou est maintenue à un niveau normal en raison d'un traitement antihypertensif concomitant, nécessité d'éliminer les points de suture dans un tunnel cornéoscléral;
9. avec une diminution à long terme de la pression intraoculaire, la vision peut être sérieusement altérée, mais avec une normalisation de la pression dans presque tous les cas, elle est complètement restaurée.