Complications après la chirurgie du glaucome

Les statistiques montrent qu'une intervention chirurgicale précoce du glaucome donne de bons résultats immédiats et à long terme. Dans la plupart des cas, on observe une stabilisation des fonctions visuelles. Cependant, des complications postopératoires sont possibles.

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Réduction de la profondeur de la chambre antérieure

L'une des complications fréquentes après une trabéculectomie peut être associée à: un blocage pupillaire, une hyperfiltration et un glaucome malin. Une réduction marquée et prolongée de la profondeur de la chambre antérieure est rare et se résorbe généralement spontanément. Dans d'autres cas, des complications plus graves peuvent survenir: formation de synéchies périphériques antérieures, dystrophie endothéliale de la cornée, cataracte, hypotonie et maculopathie associée.

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Grade

Il existe 3 degrés de meulage de la profondeur de la chambre antérieure.

• Grade 1: déplacement de l'iris vers la surface postérieure de la cornée.
• Grade 2: Contact entre le bord de la pupille et la cornée.
• Grade 3: Contact cornéolenticulaire, pouvant entraîner une dégénérescence endothéliale et la formation d'une cataracte.

Raisons

• Iridectomie périphérique évidente et configuration de l'iris excluant la survenue d'un blocage pupillaire.
• Surveillance de l'état du coussin filtrant.
• Test de Seidel avec instillation d'une solution de fluorescéine à 2 % dans la cavité conjonctivale ou sur un tampon filtrant. En présence d'une filtration externe, la fluorescéine dissoute dans l'humeur aqueuse est dosée à la lumière achromatique d'une lampe à fente. Cette lumière présente une couleur vert vif, contrairement à une solution de fluorescéine à 2 %, dont la couleur est moins intense.
• Contrôle de la pression intraoculaire.
• Examen du fond d'œil pour exclure un décollement de la choroïde.

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Trou d'iridectomie

Cause: Iridectomie périphérique non fonctionnelle.

Signes: pression intraoculaire élevée, tampon filtrant plat, test de Seidel négatif, bombage de l'iris, présence d'iridectomie non perforante.

Traitement: excision au laser argon de la feuille pigmentaire dans la zone du trou d'iridectomie existant si sa perforation est incomplète, ou nouvelle iridectomie au laser.

Bloc pupillaire

Raisons

• Une filtration excessive à travers la zone du lambeau scléral est due à une adaptation insuffisante de celui-ci. Elle peut être évitée par une suture serrée du lit scléral. En postopératoire précoce, il est possible d'améliorer l'écoulement en coupant les sutures sclérales au laser à argon ou en les desserrant à l'aide de nœuds coulissants. Ces mesures sont efficaces jusqu'à 10 jours après l'intervention;
• filtration excessive à travers le coussinet (filtration externe) en présence d'une ouverture dans la zone de suture conjonctivale ou d'une suture insuffisante de la conjonctive et de la capsule de Tenon.

Signes

• Hypotension.
• Le coussin de filtration s'exprime en raison d'une filtration excessive dans la zone du lambeau scléral.
• Le test de Seidel est négatif en cas d'hyperfiltration au niveau du lambeau scléral et positif en cas de filtration externe.
• La membrane de Descemet se replie en cas d'hypotension.
• Dans certains cas, décollement de la choroïde.

Le traitement dépend de la cause et de l’étendue de l’affaissement de la chambre antérieure.

• le traitement conservateur initial est réalisé en l'absence de contact iridocornéen;
  • Instillations d'atropine à 1% pour maintenir la mydriase et prévenir le blocage pupillaire.
  • Instillation de bêtabloquants ou d’acétazolamide par voie orale pour réduire la production d’humeur aqueuse et favoriser la cicatrisation tout en diminuant temporairement le drainage de la fistule.
  • Les zones ponctuelles de filtration externe sont scellées avec du cyanoacrylate ou de la colle de fibrine, mais les grands défauts conjonctivaux ou la diastasis des plaies sont éliminés chirurgicalement.
  • Souvent, ces mesures aboutissent à la restauration de la chambre antérieure en quelques jours.
• Un traitement de suivi est mis en place si le traitement conservateur est inefficace. Un tamponnement conjonctival est possible pour accélérer la cicatrisation en appliquant une pression sur la zone chirurgicale. Des lentilles de contact souples de grand diamètre, une monture en collagène ou un protège-dents Simmons spécial sont utilisés comme pansement. Si les mesures prises n'entraînent pas un approfondissement de la chambre antérieure en quelques heures, les autres mesures sont inefficaces.
• un traitement final est réalisé en cas de broyage progressif de la chambre antérieure et de risque de développement d'un contact cornéolenticulaire (ou déjà existant):
  • La chambre antérieure de l’œil est remplie d’air, d’hyaluronate de sodium ou de gaz (SF ₆ ).
  • Le décollement de choroïde n'est drainé que lorsque le niveau est très élevé ou qu'il existe un risque de contact entre les bulles (choroïde « kissing »).
  • Le lambeau scléral et la conjonctive sont resuturés, ce qui peut être difficile à réaliser en raison de la structure lâche des tissus opérés.

Bloc ciliaire

Le syndrome d’écoulement aqueux atypique est une complication rare mais très grave.

Causes: blocage de l'écoulement de l'humeur aqueuse à travers la pars plicata du corps ciliaire avec son écoulement inverse (rétrograde) dans le corps vitré.

Signes: chambre antérieure peu profonde associée à une pression intraoculaire élevée, absence de coussin filtrant et test de Seidel négatif.

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Traitement

Thérapie conservatrice initiale.

• Instillation de mydriatiques (atropine 1 % et phényléphrine 10 %) pour obtenir une cycloplégie maximale. Cela augmente la distance entre les procès ciliaires et l'équateur du cristallin, comprimant la zone zonulaire et ramenant le cristallin à sa position normale.
• Si les mydriatiques sont inefficaces, le mannitol est administré par voie intraveineuse pour réduire le volume du corps vitré et déplacer le cristallin vers l'arrière.
• Diminution de la production d’humeur aqueuse pour contrôler la pression intraoculaire.

Traitement de suivi si le traitement médicamenteux est inefficace.

• Nd:YAG-Aa3epOM par l'orifice d'iridectomie, la membrane hyaloïde est détruite et le bloc ciliaire est éliminé. Chez la pseudophakie, la capsulotomie postérieure est réalisée en premier, puis la membrane hyaloïde antérieure est détruite.
• La vitrectomie pars plana est pratiquée lorsque le traitement laser est inefficace. Un volume suffisant de vitré retiré permet à l'humeur aqueuse de migrer librement vers la chambre antérieure. Si la vitrectomie est impossible en raison d'une accumulation de liquide, une aspiration doit être réalisée à l'aide d'une aiguille insérée à 3,5 mm juste au-delà du limbe, vers le centre du globe oculaire.

« Dysfonctionnement » du coussin filtrant

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Cours clinique

Filtration satisfaisante: pression intraoculaire basse et tampon filtrant de type 1 ou 2 prononcé.

• type 1 - coussinet à parois minces et polykystique, souvent avec filtration transconjonctivale;
• Type 2 – zone de filtration diffuse, basse, à parois minces, avasculaire par rapport à la conjonctive environnante. Les microkystes épithéliaux conjonctivaux sont clairement visibles à fort grossissement.

Dysfonctionnement du coussin filtrant: augmentation de la pression intraoculaire et coussin filtrant de type 3 ou 4.

• type 3 - en raison d'une fibrose épisclérale, le lambeau scléral n'est pas associé à des microkystes et présente une dilatation caractéristique des vaisseaux sanguins superficiels;
• Type 4 - coussinet filtrant encapsulé (kyste de Tenon), qui apparaît 2 à 8 semaines après la chirurgie sous la forme d'une formation limitée remplie de liquide avec des dépressions dans la capsule de Tenon hypertrophiée et les vaisseaux sanguins superficiels.

Les récessus retiennent l'humeur aqueuse et bloquent la filtration; parfois, le niveau de l'ophtalmotonus ne change pas grâce au bon fonctionnement des zones adjacentes. Facteurs de risque: antécédents chirurgicaux avec dissection conjonctivale, trabéculoplastie au laser, utilisation de sympathomimétiques locaux et port d'un tampon filtrant encapsulé sur l'autre œil.

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Raisons des échecs

Extraoculaire

• La fibrose sous-conjonctivale et épisclérale est la cause la plus fréquente d'échec, mais un coussinet correctement formé n'est jamais délimité. Une hémorragie sous-conjonctivale per- ou postopératoire augmente le risque de fibrose ultérieure.
• Encapsulation du coussin filtrant.

Scléral

• Tension excessive du lambeau scléral.
• Cicatrisation progressive dans la zone du lit scléral, qui conduit au blocage de la fistule.

Intraoculaire

• Blocage de l'ouverture de la sclérostomie par le corps vitré, le sang ou le tissu uvéal.
• Obstruction de l'orifice interne par diverses membranes fines provenant des tissus environnants (cornée ou sclérotique). Ceci peut résulter d'une mauvaise technique chirurgicale.

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Tactiques pour des résultats défavorables

Cela dépend de l’étiologie et est éliminé comme suit.

Compression du globe oculaire pour favoriser l’écoulement de l’humeur aqueuse à travers la fistule créée.

• Massage-compression des doigts à travers la paupière inférieure, yeux fermés et regard vers l'avant. La pression est appliquée pendant 5 à 10 secondes, puis la zone de filtration est surveillée. Si la fistule est complètement fermée, la pression intraoculaire et l'état du coussin filtrant ne changent pas. Une compression efficace permet de réduire la pression intraoculaire et d'augmenter la capacité de filtration. Le patient doit répéter le massage plusieurs fois par jour.
• compression locale avec contrôle biomicroscopique sous anesthésie locale à l'aide de l'application d'un coton-tige humidifié, qui est placé dans la zone de projection du lambeau scléral pour améliorer l'écoulement.

Les manipulations avec des sutures sclérales sont possibles le 7e au 14e jour après la chirurgie s'il existe une pression intraoculaire élevée, un coussin plat et une chambre antérieure profonde.

• les points réglables peuvent être desserrés ou retirés en fonction de la technique utilisée pour les appliquer;
• La suture sclérale au laser argon est possible en l'absence de sutures ajustables. Ces sutures sont coupées à l'aide d'une goniolentille Hoskins spéciale ou d'une goniolentille à quatre miroirs. La durée d'exposition au laser est de 0,2 seconde, la taille du spot lumineux est de 50 μm et la puissance est de 500 à 700 mW.

L'aiguilletage du coussin kystique est réalisé sous anesthésie locale et contrôle biomicroscopique. 1 ml d'une solution équilibrée est administré par voie sous-conjonctivale. L'aiguille permet également de réaliser des micro-incisions de 2 mm dans la paroi fibreuse du coussin kystique sans altérer l'intégrité de la conjonctive.

Des injections sous-conjonctivales de 5-fluorouracile 7 à 14 jours après la chirurgie pour supprimer la fibrose épisclérale sont utilisées à une dose de 5 mg (0,1 ml à 50 mg/ml), en insérant l'aiguille à une distance de 10 mm du tampon filtrant.

Le laser NdrYAG est utilisé dans deux cas:

• action interne pour ouvrir une fistule bloquée par un tissu détecté lors de la gonioscopie, bien que le coussin de filtration ait été formé;
• Exposition transconjonctivale externe dans la fibrose épisclérale tardive de la bulle de filtration.

Révision du site chirurgical pour contrôler la fistule existante ou création d'une nouvelle fistule à un autre endroit. Dans ce cas, un traitement antimétabolite d'appoint peut améliorer le succès de l'intervention chirurgicale.

Un traitement médicamenteux est prescrit lorsque l’intervention chirurgicale réalisée n’est pas suffisamment efficace.

Fistule à coussinet filtrant externe tardive

Cause: diastasis de la conjonctive au-dessus de la zone de sclérostomie après l'utilisation d'antimétabolites, notamment de mitomycine C, et nécrose de l'épithélium superficiel de la conjonctive.

Complications des fistules non diagnostiquées: dystrophie cornéenne, formation de synéchies périphériques antérieures, décollement suprachoroïdien hémorragique, plis choriorétiniens, hypotonie, maculopathie, infection intraoculaire.

Signes

• Hypotension et coussin kystique avasculaire.
• Le test de Seidel est initialement négatif, seules de nombreuses zones floues (transpiration) sont observées. Plus tard, lorsque l'ouverture se forme, un test positif est enregistré avec une fistule externe prononcée.
• Dans certains cas, on observe une chambre antérieure peu profonde et un décollement de la choroïde.

Le traitement est difficile (aucune des méthodes présentées ci-dessous n’est universelle).

• Les mesures initiales en cas d’hyperfiltration sévère au début de la période postopératoire sont rarement efficaces;
• Les étapes suivantes dépendent du fait que la filtration est simplement due à la transpiration ou à la formation d'un trou.
  • Les tampons filtrants « transpirants » peuvent être bloqués par injection de sang autologue, par l’utilisation de colle tissulaire ou par des sutures de tension.
  • En présence d'une ouverture complète, une révision de la zone chirurgicale est nécessaire avec chirurgie plastique du coussin filtrant avec lambeau conjonctival, excision du coussin existant et suture de la sclère pour limiter l'écoulement par l'ouverture sclérale.

Hypotension et coussin kystique avasculaire

Un tampon filtrant à paroi mince présentant un test de Seidel positif après l'utilisation d'antimétabolites constitue une porte d'entrée potentielle pour l'infection. Le patient doit être averti de consulter un médecin en cas de rougeur, d'écoulement ou de vision trouble. Les manipulations traumatiques (par exemple, la pose de lentilles de contact ou la gonioscopie) doivent être évitées.

D'autres facteurs de risque incluent un drainage complet (par exemple, thermosclérostomie de Scheie), une localisation basse ou atypique de la zone de filtration et une instillation prolongée d'antibiotiques après la chirurgie.

Blébites

Le corps vitré n’est pas impliqué dans le processus.

Elles se manifestent par une gêne modérée et des rougeurs, qui durent généralement plusieurs jours.

Signes

• Pâleur du coussin filtrant (dit coussin « laiteux »).
• Les signes d’uvéite antérieure peuvent être absents (stade 1) ou présents (stade 2).
• Le réflexe du fond d'œil est inchangé.

Traitement: fluoroquinolone ou autres médicaments utilisés dans le traitement de la kératite bactérienne. Cela est généralement suffisant, mais le patient doit être surveillé pendant un certain temps afin d'exclure une éventuelle atteinte du vitré dans le processus inflammatoire.

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Blébite associée à une endophtalmie

Elles se manifestent de manière aiguë, avec une forte détérioration de la vision, des douleurs et des rougeurs.

Signes

• Tampon filtrant « laiteux » jaune clair.
• Présentation clinique d'une uvéite sévère avec hypopyon.
• Le débit binaire et l'émergence du réflexe pathologique.

Traitement: biopsie vitréenne et antibiotiques intravitréens.

À cet égard, une trabéculectomie est réalisée pour réduire davantage l'ophtalmotonus. Cette intervention non pénétrante consiste à découper deux lambeaux scléraux et à exciser les couches profondes de la sclère tout en préservant une fine membrane constituée des travées et de la membrane de Descemet, à travers laquelle l'humeur aqueuse s'écoule de la chambre antérieure vers l'espace sous-conjonctival.

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Sclérectomie profonde

1. Une incision conjonctivale est réalisée avec la base vers le fornix.
2. Un mince lambeau scléral superficiel est séparé jusqu'à la partie transparente de la cornée.
3. Un deuxième lambeau scléral de 4 mm de large est découpé à partir des couches profondes de la sclère jusqu'à la zone du canal de Schlemm.
4. Un drain de collagène est placé dans le lit scléral.
5. Le repositionnement libre du lambeau scléral superficiel est réalisé avec suture de l'incision conjonctivale.

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Viscocanalostomie

1. Un lambeau conjonctival est formé avec la base vers le fornix.
2. Un lambeau superficiel de la sclérotique est découpé sur 1/3 de son épaisseur.
3. Le deuxième lambeau est découpé dans les couches plus profondes afin de permettre l'accès au canal de Schlemm.
4. Un viscoélastique de haut poids moléculaire est injecté dans la lumière du canal de Schlemm à l'aide d'une aiguille creuse spéciale.
5. Une « fenêtre » est créée dans la membrane de Descemet en disséquant soigneusement la sclérotique sous un lambeau scléral profond dans la zone située au-dessus du canal de Schlemm, puis cette zone de la sclérotique est excisée.
6. Le lambeau scléral superficiel est étroitement suturé pour minimiser le drainage sous-conjonctival de l'humeur aqueuse et former un coussin de filtration.
7. Le viscoélastique est injecté dans la zone de sclérotomie.
8. La conjonctive est suturée.

Malgré un traitement efficace, le risque de récidive de l’infection demeure.