Reflux gastro-œsophagien (RGO) - Diagnostic

Les principales méthodes diagnostiques du reflux gastro-œsophagien sont l'examen radiographique de l'œsophage, l'œsophagoscopie, la scintigraphie au technétium radioactif, l'examen manométrique des sphincters œsophagiens et la surveillance quotidienne du pH intra-œsophagien. La surveillance prolongée du pH intra-œsophagien est très utile dans les formes atypiques de reflux gastro-œsophagien (pour vérifier les douleurs thoraciques non cardiaques, la toux chronique et la suspicion d'aspiration pulmonaire du contenu gastrique); en cas de traitement réfractaire; et pour préparer le patient à une chirurgie antireflux.

Méthodes de diagnostic du reflux gastro-œsophagien

Méthodes de recherche	Possibilités de la méthode
Surveillance du pH sur 24 heures dans le tiers inférieur de l'œsophage.	Détermine le nombre et la durée des épisodes de pH < 4 et > 7 dans l'œsophage, ainsi que leur lien avec les symptômes subjectifs, l'alimentation, la position du corps, le tabagisme et les médicaments. Permet de sélectionner individuellement le traitement et de surveiller l'efficacité du médicament.
Examen radiographique de l'œsophage.	Détecte les hernies œsophagiennes, les érosions, les ulcères, les sténoses œsophagiennes.
Examen endoscopique de l'œsophage.	Révèle des changements inflammatoires dans l'œsophage, des érosions, des ulcères, des sténoses œsophagiennes, l'œsophage de Barrett.
Scintigraphie oesophagienne au technétium radioactif (10 ml de blanc d'œuf avec Tc11, le patient avale toutes les 20 secondes, et une image est prise dans une halochambre toutes les secondes pendant 4 minutes).	Permet d'évaluer la clairance œsophagienne (un retard isotopique de plus de 10 minutes indique un ralentissement de la clairance œsophagienne).
Etude manométrique des sphincters oesophagiens.	Permet de détecter les modifications du tonus des sphincters œsophagiens. Norme selon DeMeester: Pression basale du LES 14,3-34,5 mm Hg. La longueur totale du SIO n'est pas inférieure à 4 cm. La longueur de la partie abdominale du sphincter œsophagien inférieur n'est pas inférieure à 2 cm.

Les méthodes supplémentaires comprennent la bilimétrie et le test à l'oméprazole, le test de Bernstein, le test de Stepenko, le test standard de reflux acide, l'étude de la clairance œsophagienne, le test au bleu de méthylène, l'étude de l'activité intra-œsophagienne protéolytique à l'aide de la méthode VN Gorshkov et la réalisation de tests de fonction pulmonaire après perfusion intra-œsophagienne d'acide chlorhydrique.

Lors d'un examen radiographique visant à détecter un reflux gastro-œsophagien, le patient doit boire une suspension de contraste contenant du sulfate de baryum, puis être examiné en position horizontale ou en position de Trendelenburg. Plusieurs techniques méthodologiques complémentaires sont utilisées pour augmenter la pression intra-abdominale (valsalva et müller, weinstein, etc.). En cas de reflux gastro-œsophagien, le baryum pénètre à nouveau dans l'œsophage. La fluoroscopie révèle souvent des signes d'œsophagite: dilatation de la lumière œsophagienne, restructuration du relief de la muqueuse œsophagienne, irrégularités des contours, affaiblissement du péristaltisme. La radiographie est particulièrement utile pour détecter une hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme.

Le diagnostic d'une hernie de l'ouverture diaphragmatique œsophagienne comprend des signes directs et indirects. Un signe direct est la détection d'un sac herniaire dans le médiastin, dont les principaux symptômes radiologiques sont: l'accumulation de produit de contraste dans l'œsophage au-dessus du diaphragme avec un niveau de baryum horizontal, la présence d'une large communication entre la partie supradiaphragmatique de l'œsophage et l'estomac, la présence de plis caractéristiques de la muqueuse gastrique au niveau de la jonction œsophago-gastrique, le déplacement d'une partie ou de la totalité du cardia anatomique au-dessus de l'ouverture diaphragmatique. Les signes indirects comprennent: l'absence ou la réduction de la bulle de gaz dans l'estomac, sa détection au-dessus du diaphragme, le lissage de l'angle de His, la disposition en éventail des plis de la muqueuse gastrique au niveau de l'ouverture diaphragmatique œsophagienne (3-4 plis), et l'allongement ou le raccourcissement de l'œsophage thoracique. Dans les cas douteux, il est conseillé d'utiliser la pharmacoradiographie - hypotension artificielle à l'atropine, qui permet de détecter même un petit RGO.

Méthodes de diagnostic supplémentaires pour le reflux gastro-œsophagien

La présence d'un reflux gastro-œsophagien peut être déterminée par sondage au bleu de méthylène. Un colorant est introduit dans l'estomac du patient par une sonde gastrique fine (3 gouttes d'une solution de bleu de méthylène à 2 % pour 300 ml d'eau bouillie). La sonde est ensuite rincée avec une solution saline, tirée légèrement en amont du cardia, et le contenu de l'œsophage est aspiré à l'aide d'une seringue. Le test est considéré comme positif si le contenu de l'œsophage est coloré en bleu.

Un test standard de reflux acide est également utilisé pour détecter le reflux gastro-œsophagien. 300 ml d'acide chlorhydrique 0,1 M sont injectés dans l'estomac du patient et le pH est enregistré à l'aide d'une sonde de pH située à 5 cm au-dessus du sphincter œsophagien inférieur, tout en effectuant des manœuvres visant à augmenter la pression intra-abdominale: respiration profonde, toux, manœuvres de Müller et de Valsalva dans quatre positions (couché sur le dos, sur le côté droit et gauche, couché avec la tête baissée à 20°). Le test est positif si une diminution du pH de l'œsophage est enregistrée dans au moins trois positions.

Lors du test de perfusion acide, ou test de Bernstein et Baker, le patient est en position assise. La sonde est insérée par le nez jusqu'à la partie médiane de l'œsophage (à 30 cm des ailes du nez). 15 ml d'acide chlorhydrique 0,1 M sont administrés à raison de 100 à 200 gouttes par minute. Le test est considéré comme positif si des brûlures d'estomac et des douleurs thoraciques apparaissent et disparaissent après l'introduction d'une solution saline. Pour plus de fiabilité, le test est répété deux fois. La sensibilité et la spécificité de ce test sont d'environ 80 %.

Le test de Stepenko est plus physiologique: au lieu d'acide chlorhydrique, on injecte au patient son propre suc gastrique.

Recherche en laboratoire

Il n’existe pas de signes pathognomoniques de laboratoire pour le RGO.

Examens de laboratoire recommandés: numération formule sanguine, groupe sanguin, facteur Rh.

Recherche instrumentale

Études instrumentales obligatoires

Célibataire:

• œsophagogastroduodénoscopie - permet de différencier le reflux gastro-œsophagien non érosif de l'œsophagite par reflux, d'identifier la présence de complications;
• biopsie de la muqueuse œsophagienne dans les cas compliqués de RGO: ulcères, sténoses, œsophage de Barrett;
• Examen radiographique du thorax, de l'œsophage et de l'estomac.

Recherches menées en dynamique:

• oesophagogastroduodénoscopie (ne peut pas être réalisée en cas de reflux gastro-œsophagien non érosif);
• biopsie de la muqueuse œsophagienne dans les cas compliqués de RGO: ulcères, sténoses, œsophage de Barrett;

Méthodes de recherche complémentaires en laboratoire et instrumentales

Célibataire:

• pHmétrie intra-œsophagienne sur 24 heures: augmentation de la durée totale du reflux (pH inférieur à 4,0, supérieur à 5 % au cours de la journée) et de la durée de l'épisode de reflux (plus de 5 min). Cette méthode permet d'évaluer le pH œsophagien et gastrique, ainsi que l'efficacité des médicaments. Son intérêt est particulièrement élevé en cas de manifestations extra-œsophagiennes et d'absence d'effet thérapeutique.
• La manométrie intra-œsophagienne est réalisée pour évaluer le fonctionnement du sphincter gastro-intestinal inférieur (SOI) et la fonction motrice de l'œsophage.
• L'examen échographique des organes abdominaux - avec un RGO inchangé - est effectué pour identifier une pathologie concomitante des organes abdominaux.
• Examen électrocardiographique, ergométrie à vélo - utilisé pour le diagnostic différentiel avec la maladie coronarienne, aucun changement n'est détecté avec le RGO.
• Test d'inhibiteur de la pompe à protons - soulagement des symptômes cliniques (brûlures d'estomac) lors de la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons.

Diagnostic différentiel

Avec un tableau clinique typique, le diagnostic différentiel est généralement aisé. En présence de symptômes extra-œsophagiens, il convient de distinguer une cardiopathie ischémique ou une pathologie bronchopulmonaire (asthme bronchique, etc.). Pour le diagnostic différentiel entre un reflux gastro-œsophagien et une œsophagite d'une autre étiologie, un examen histologique des biopsies est réalisé.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Le patient doit être adressé à un spécialiste en cas de doute diagnostique, de symptômes atypiques ou extra-œsophagiens, ou de suspicion de complications (sténose œsophagienne, ulcère œsophagien, saignement, œsophage de Barrett). Une consultation chez un cardiologue (par exemple, en cas de douleur thoracique persistante sous inhibiteurs de la pompe à protons), un pneumologue ou un ORL peut être nécessaire.

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