Fractures du corps de l'humérus: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Code CIM-10

S42.3. Fracture de la diaphyse de l'humérus.

Épidémiologie des fractures de la diaphyse humérale

Les fractures de la diaphyse humérale représentent 2,2 à 2,9 % de toutes les fractures squelettiques.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Quelles sont les causes d’une fracture de la diaphyse humérale?

Le mécanisme de la blessure peut être direct ou indirect. Dans le premier cas, il s'agit d'un coup à l'épaule ou de l'épaule sur un objet dur; dans le second, il s'agit d'une chute sur le poignet ou le coude du bras en abduction, avec rotation excessive de celui-ci le long de l'axe.

Symptômes d'une fracture de la diaphyse humérale

Les symptômes sont identiques à toute fracture d’un os tubulaire long: douleur, altération de la fonction.

Anamnèse

L'anamnèse indique une blessure correspondante.

Inspection et examen physique

Les signes caractéristiques comprennent une déformation et un raccourcissement du membre, une mobilité pathologique, un crépitement, une diminution de la conductivité sonore de l'os et un symptôme positif de charge axiale.

Les traumatismes de l'épaule peuvent s'accompagner d'une atteinte du faisceau neurovasculaire; le nerf radial est le plus souvent touché par les fractures de la diaphyse humérale. Il est donc nécessaire de vérifier la sensibilité cutanée et la motricité dans la zone d'innervation des nerfs radial, cubital et médian.

Études en laboratoire et instrumentales

Pour clarifier la forme de la fracture, la présence de fragments et le degré de déplacement des fragments, il est nécessaire d'effectuer une radiographie de l'épaule en deux projections.

Dans les fractures de la diaphyse humérale, en fonction du niveau de lésion, on distingue trois types de déplacements typiques de fragments.

• Premier type. Le trait de fracture passe au-dessus de l'insertion du muscle grand pectoral. Sous l'effet de la contraction des muscles sus-épineux, infra-épineux et petit rond attachés au tubercule majeur, le fragment central prend une position d'abduction vers l'extérieur et l'avant, et est mis en rotation externe. Le fragment périphérique est ramené vers l'intérieur par la force du muscle grand pectoral, tiré vers le haut et, sous l'action des muscles biceps et triceps brachial, pivote vers l'intérieur (articulation du coude en extension) sous l'influence de la position physiologique du membre: la pronation.
• Type 2. Le trait de fracture passe sous l'insertion du muscle grand pectoral, mais au-dessus du deltoïde (tiers moyen de l'épaule). Le fragment central est en adduction et modérément tourné vers l'intérieur sous la force du muscle grand pectoral.
• Le fragment périphérique est modérément abduit vers l'extérieur et tiré vers le haut en raison de la contraction du muscle deltoïde et de toute la gaine musculaire de l'épaule.
• Type III. Le trait de fracture passe sous l'insertion du muscle deltoïde, ce qui exerce une influence maximale sur le fragment central, le déviant vers l'extérieur et l'avant. Le fragment périphérique est tiré vers le haut sous l'effet de la contraction de la gaine musculaire de l'épaule.

Traitement de la fracture du corps de l'humérus

Il existe des méthodes de traitement conservatrices et chirurgicales, chacune ayant ses propres indications.

Indications d'hospitalisation

Le traitement des fractures diaphysaires de l'humérus est réalisé en milieu hospitalier.

Traitement conservateur de la fracture de la diaphyse humérale

En cas de fracture sans déplacement de fragments, le traitement consiste à anesthésier le foyer de fracture avec une solution de procaïne à 1 % et à appliquer un bandage thoraco-brachial plâtré dans une position fonctionnellement avantageuse. À partir du 3e jour, une UHF et une rééducation des doigts et du poignet sont prescrites. Par la suite, un traitement médicamenteux et une kinésithérapie sont mis en place afin de créer des conditions optimales de régénération. La durée de l'immobilisation permanente est de 6 à 8 semaines, et celle de l'immobilisation intermittente de 2 à 3 semaines. Une fois l'immobilisation levée, un contrôle radiologique est effectué et un traitement restaurateur complexe est débuté. La reprise du travail est autorisée après 9 à 11 semaines.

En cas de fractures avec déplacement de fragments, il existe deux méthodes de traitement conservateur: le repositionnement en un temps et la traction.

Le repositionnement manuel fermé en une seule étape est réalisé lorsque le trait de fracture est situé plus près de la métaphyse, présente une section transversale et garantit l'absence de déplacement secondaire après l'appariement des fragments. La manipulation est réalisée sous anesthésie locale ou générale, en tenant compte du déplacement des fragments et en respectant les lois fondamentales du repositionnement. Les fragments appariés sont fixés par un bandage thoraco-brachial plâtré. La technique ultérieure est identique à celle utilisée pour le traitement des patients présentant des fractures humérales sans déplacement de fragments.

La traction est indiquée pour les fractures obliques et spiralées de l'humérus, lorsque les fragments sont faciles à aligner, mais qu'ils se déplacent également facilement lorsque la force de repositionnement est arrêtée. La traction peut être squelettique, adhésive ou selon la méthode de Caldwell-Ilyin.

• Lors de la traction squelettique, l'aiguille est passée dans l'olécrane perpendiculairement à son axe longitudinal et fixée dans une attelle. Le membre est placé sur une attelle d'abduction. Une cordelette est attachée à l'attelle, passée sur le bloc d'attelle et fixée à un ressort ou à un tendeur en caoutchouc, créant une force de tension de 3 à 4 kg. La traction squelettique est poursuivie pendant 3 à 4 semaines (jusqu'à la formation du cal primaire et souple), puis un bandage thoraco-brachial plâtré est appliqué jusqu'à la fin de la période de consolidation.
• L'étirement de la colle est utilisé lorsqu'il est impossible de passer une aiguille à tricoter pour une raison quelconque.
• La traction de Caldwell-Ilyin a les mêmes indications que les deux précédentes, mais elle est préférable pour les personnes souffrant de blessures ou de maladies du thorax, des voies respiratoires et de la circulation sanguine, car elle n'implique pas l'application d'attelles d'abduction volumineuses ou de bandages thoraco-brachiaux en plâtre. Cette méthode devrait être incluse dans la section sur la médecine de catastrophe comme élément du traitement des blessures multiples. Un bandage plâtré circulaire est appliqué de l'articulation de l'épaule jusqu'aux têtes des métacarpiens, avec des anneaux de fil plâtré au niveau de l'olécrane et de la surface radiale du poignet. Un rouleau de gaze de coton est placé dans la région axillaire pour obtenir une abduction du membre de 30 à 40°. La méthode repose sur une traction constante.

L'immobilisation permanente pour les fractures du corps huméral avec déplacement des fragments dure 8 à 10 semaines, amovible - 4 semaines.

La capacité de travail est rétablie dans un délai de 12 à 14 semaines.

Traitement chirurgical de la fracture du corps huméral

Le traitement chirurgical des patients présentant des fractures de la diaphyse humérale est indiqué en cas de lésion du faisceau vasculonerveux, d'interposition de tissus mous, de fractures ouvertes, comminutives ou segmentaires avec fragments incontrôlables. Ces dernières incluent des fragments osseux dépourvus de points d'attache musculaire.

Le traitement chirurgical consiste en un repositionnement ouvert et une fixation des fragments de l'une des manières suivantes: intraosseuse, extraosseuse, combinée ou extrafocale.

Les tissus mous sont sectionnés, exposant le foyer de fracture. Le clou est enfoncé dans le fragment central jusqu'à ce qu'il émerge sous la peau au-dessus du tubercule majeur. La peau au-dessus de l'extrémité supérieure est sectionnée et le clou est enfoncé complètement dans le fragment central, laissant 0,5 à 1 cm. Les fragments sont alignés et le clou est enfoncé rétrogradement, de haut en bas, dans le fragment périphérique.

La broche peut également être introduite dans l'humérus par d'autres points: par des incisions supplémentaires au niveau du tubercule majeur ou depuis la fosse olécranienne au-dessus du processus olécranien, où l'os est foré obliquement et parallèlement à l'axe longitudinal pour communiquer avec le canal médullaire. Après repositionnement, un clou métallique est enfoncé dans ces trous; en traversant les canaux médullaires des deux fragments, il les fixe solidement.

Ces dernières années, l'ostéosynthèse centromédullaire fermée de l'épaule, en version statique ou dynamique, est utilisée dans les hôpitaux de traumatologie avec l'équipement approprié. La tige peut être insérée dans l'os par son extrémité proximale ou distale.

En partant de l'extrémité proximale, pratiquer une incision de 2 à 3 cm, exposant le gros tubercule, et ouvrir le canal médullaire un peu plus médialement à l'aide d'un poinçon canulé le long d'une broche de Kirschner préalablement insérée, sur une profondeur de 6 cm. Après avoir préparé le canal (mesures, etc.), fixer la tige dans le guide, installer le guide cible et l'insérer dans le canal médullaire à l'aide d'un poussoir. Placer des vis de verrouillage distales puis proximales (ou une vis). Déconnecter la tige du guide. Installer une vis de compression ou borgne. L'immobilisation n'est pas nécessaire.

La fixation osseuse des fragments est réalisée à l'aide de cerclages et de toutes sortes de plaques. Les cerclages sont acceptables pour les fractures obliques et spiralées, avec un trait de fracture orienté selon un angle aigu et une large zone de contact entre les fragments. Cependant, cette méthode est peu utilisée en raison de la formation d'étranglements circulaires et de la perturbation du trophisme osseux. Les plaques sont particulièrement adaptées aux fractures transversales, dont la surface est plane, permettant un contact étroit entre le fixateur et l'os.

La technique de fixation des fragments par plaque est simple: les fragments sont alignés et fixés à l’aide de supports osseux. Recouvrant le trait de fracture, une plaque est placée sur l’os. Des canaux sont percés à travers ses orifices, puis il est nécessaire de percer les deux couches corticales. La plaque est vissée à l’os, puis les supports osseux sont retirés.

L'ostéosynthèse par plaques n'ayant pas toujours donné les résultats escomptés, des recherches pour les améliorer ont été entreprises au début des années 1950. Au cours des années suivantes, des plaques auto-compressives de différentes formes ont été développées, capables de fixer des fragments de n'importe quelle zone osseuse. Des plaques mini-invasives sont apparues, installées à partir d'incisions minimes (de quelques centimètres de long) et fixées par des vis à partir de ponctions ponctuelles le long de guides spéciaux. Certaines plaques sont reliées par des vis dynamiques, offrent une stabilité angulaire accrue et ont complètement remplacé les anciennes plaques, poutres, cerclages, etc., du quotidien des traumatologues.

L'ostéosynthèse avec des plaques modernes ne nécessite pas d'immobilisation externe supplémentaire.

Cependant, en cas de fractures à trait oblique ou spiralé long, de fractures multifragmentaires et segmentaires de la diaphyse humérale, lorsque le chirurgien est contraint d'utiliser plus de 6 vis pour fixer la plaque, le risque de traumatisme chirurgical et de complications augmente. Par conséquent, nous sommes d'accord avec les chirurgiens qui estiment que les plaques d'épaule doivent être utilisées lorsqu'il est impossible de recourir à une ostéosynthèse intramédullaire avec des dispositifs de fixation externe. Les dispositifs de fixation externe à rayons et à tiges restent parmi les méthodes avancées de traitement des fractures de l'épaule.