Fractures de l'orbite

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Fracture « explosive » du plancher orbitaire

Une fracture orbitaire « pure » n'implique pas le rebord orbitaire, tandis qu'une fracture « mixte » implique le rebord orbitaire et les os faciaux adjacents. Une fracture du plancher orbitaire par « éruption » est généralement causée par une augmentation soudaine de la pression intraorbitaire due à un impact avec un objet de plus de 5 cm de diamètre, comme un poing ou une balle de tennis. La paroi latérale et le toit de l'orbite pouvant généralement résister à un tel impact, la fracture touche le plus souvent le plancher orbitaire ainsi que les os fins qui forment les parois de la fissure infraorbitaire. Dans certains cas, la paroi orbitaire médiale est également fracturée. Les manifestations cliniques varient selon la gravité de la lésion et le délai entre la lésion et l'examen.

Symptômes d'une fracture par explosion du plancher orbitaire

1. Signes périoculaires: chémosis, œdème et emphysème sous-cutané de degrés variables.
2. L'anesthésie de la zone de distribution du nerf infra-orbitaire affecte la paupière inférieure, la joue, l'arête du nez, la paupière supérieure, les dents supérieures et les gencives, car une fracture « par éruption » affecte souvent les parois de la fissure infra-orbitaire.
3. La diplopie peut être causée par l’un des mécanismes suivants:
   • L'hémorragie et l'œdème provoquent une compaction du tissu orbitaire entre le muscle droit inférieur, les muscles obliques inférieurs et le périoste, ce qui limite la mobilité du globe oculaire. La mobilité oculaire s'améliore généralement après la résolution de l'hémorragie et de l'œdème.
   • Coincement mécanique du muscle droit inférieur ou oblique inférieur, ou du tissu conjonctif et adipeux adjacent dans la zone de fracture. Une diplopie est généralement présente en regardant vers le haut et vers le bas (double diplopie). Dans ces cas, le test de traction et le test de repositionnement différentiel du globe oculaire sont positifs. La diplopie peut ensuite diminuer si elle est principalement due à un coincement du tissu conjonctif et adipeux, mais persiste généralement si les muscles sont directement impliqués dans la fracture.
   • Traumatisme direct des muscles extraoculaires associé à un test de traction négatif. Les fibres musculaires se régénèrent généralement et la fonction normale est rétablie en deux mois.
4. L'énophtalmie survient lors de fractures graves, mais apparaît généralement plusieurs jours après la résorption du gonflement. Sans intervention chirurgicale, l'énophtalmie peut s'aggraver jusqu'à six mois en raison d'une dégénérescence post-traumatique et d'une fibrose tissulaire.
5. Les lésions oculaires (hyphéma, récession de l'angle, décollement de la rétine) sont généralement rares mais doivent être exclues par un examen minutieux à la lampe à fente et une ophtalmoscopie.

Diagnostic de fracture blastique du plancher orbitaire

1. La TDM en projection coronale est particulièrement utile pour évaluer l'étendue de la fracture, ainsi que pour déterminer la nature de la densité des tissus mous dans le sinus maxillaire, qui peut être rempli de graisse orbitaire, de muscles extraoculaires, d'hématome ou de polypes sans rapport avec un traumatisme.
2. Le test de Hess est utile pour évaluer et surveiller la dynamique de la diplopie.
3. Le champ visuel binoculaire peut être évalué à l'aide du périmètre de Lister ou de Golgmann.

Traitement de la fracture blastique du plancher orbitaire

Initialement conservateur et incluant des antibiotiques si la fracture touche le sinus maxillaire.

Il faut conseiller au patient de ne pas se moucher.

Le traitement ultérieur vise à prévenir une diplopie verticale permanente et/ou une anophtalmie esthétiquement inacceptable. Trois facteurs déterminent le risque de ces complications: la taille de la fracture, l'hernie du contenu orbitaire dans le sinus maxillaire et la compression musculaire. Bien qu'une certaine confusion puisse exister quant à ces caractéristiques, la plupart des fractures appartiennent à l'une des catégories suivantes:

• Les petites fissures sans formation de hernie ne nécessitent pas de traitement, car le risque de complications est insignifiant.
• Les fractures affectant moins de la moitié du plancher orbitaire, avec des hernies petites ou inexistantes, et une dynamique positive de diplopie ne nécessitent pas non plus de traitement jusqu'à l'apparition d'une anophtalmie supérieure à 2 mm.
• Les fractures impliquant la moitié ou plus du plancher orbitaire, avec emprisonnement du contenu orbitaire et diplopie persistante en position debout, doivent être opérées dans les deux semaines. Un retard chirurgical peut entraîner une diminution des résultats en raison du développement de modifications fibreuses dans l'orbite.

Technique de traitement chirurgical

• incision cutanée transconjonctivale ou sous-ciliaire;
• le périoste est séparé et soulevé du plancher orbitaire, tout le contenu orbitaire piégé est retiré du sinus;
• le défaut du plancher orbitaire est restauré à l'aide d'un matériau synthétique tel que le supramid, le silicone ou le Téflon;
• le périoste est suturé.

La tomodensitométrie montre l'état postopératoire après reconstruction d'une fracture éclatée droite à l'aide d'un implant en plastique.

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Fracture « éclatée » de la paroi médiale

La plupart des fractures de la paroi orbitaire médiale sont associées à des fractures du plancher orbitaire. Les fractures isolées sont rares.

Symptômes d'une fracture de la paroi médiale

• Emphysème sous-cutané périorbitaire, qui se développe généralement lors du mouchage. En raison du risque d'infection orbitaire par le contenu des sinus, il convient d'éviter cette méthode de vidange nasale.
• Modifications de la motilité oculaire, y compris l’adduction et l’abduction, si le muscle droit médial est coincé dans la fracture.

Le traitement consiste à libérer le tissu piégé et à réparer le défaut osseux.

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Fracture du toit orbitaire

Les ophtalmologistes rencontrent rarement des fractures du toit orbitaire. Les fractures isolées causées par un traumatisme mineur, comme une chute sur un objet pointu ou un coup au sourcil ou au front, sont plus fréquentes chez les jeunes enfants. Les fractures compliquées causées par un traumatisme grave, associé à un déplacement du rebord orbitaire et à des lésions d'autres os cranio-faciaux, sont plus fréquentes chez les adultes.

Une fracture du toit orbitaire se manifeste en quelques heures par un hématome et un chémosis périoculaire, qui peuvent se propager au côté opposé.

Les défauts osseux étendus avec déplacement vers le bas des fragments nécessitent généralement des interventions chirurgicales reconstructives.

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Fracture de la paroi latérale de l'orbite

Les ophtalmologistes rencontrent rarement des fractures aiguës de la paroi latérale. La paroi externe de l'orbite étant plus résistante que les autres, sa fracture s'accompagne généralement de lésions faciales étendues.

Symptômes d'une fracture de la paroi latérale

• Déplacement du globe oculaire axialement ou vers le bas.
• Les fractures importantes peuvent être associées à une pulsation oculaire non liée au bruit en raison de la transmission de la pulsation du liquide céphalorachidien, mieux détectée par tonométrie par aplanation.

Traitement des fractures de la paroi latérale

Les fractures mineures peuvent ne pas nécessiter de traitement, mais il est important de surveiller le patient pour écarter la possibilité d’une fuite de LCR, qui peut entraîner une méningite.

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