Fractures de la dent axiale et biais dans la zone d'articulation atlanto-axiale

Les relations normales entre l'atlas et l'axe dans l'articulation «noyau» peuvent être violées si:

• à la suite de la violence, une fracture de la dent de l'axe se produira et la tête, l'atlas et la dent de l'axe brisé sous la forme d'un seul bloc avancera ou reculera;
• à la suite de la violence, il y aura une rupture du ligament transverse de l'atlant et votre tête avec l'atlant se déplacera en avant;
• la dent de l'axe sous l'influence de la violence s'échappera sous le ligament transverse de l'atlant et se déplacera vers l'arrière.

On sait que la limite entre la moelle oblongue et la moelle épinière est dans le plan passant par le milieu de l'arcade antérieure de l'atlas et le bord supérieur de son arc postérieur. A ce niveau, le diamètre sagittal de la cape vertébrale est de 25-30 mm et le diamètre antéro-postérieur du col bulbaire est de 10-12 mm. Cependant, la présence d'un appareil ligamentaire massive et assez compliqué dans ce domaine réduit considérablement l'espace libre entre le cerveau et les parois osseuses de la colonne vertébrale dégoulinant, il suffit de polariser l'atlas sur l'axe de 10 mm à des lésions cérébrales se sont produites. Ces données caractérisent exhaustivement le danger des blessures ci-dessus.

Kienbock distingue les dislocations transdentale, transligamentaire et peridentale de l'atlant. Les dislocations transdentales de l'Atlantéen par Kinbeku sont en réalité des fractures-dislocations, puisque le déplacement de la tête, de l'atlant et de la dent axiale est dû à une fracture de la dent. Transligamentarnye peridentalnye foulures et atlas sont vraies sur les dislocations Kienbock, à la suite de la rupture transversale ou atlas ligament, dent de glissement de feu axe sous ligament transverse non explosées.

Au cours de la dernière décennie, il y a eu une augmentation du nombre de patients ayant un processus de type fracturé ressemblant à une dent. Elle est causée par une augmentation des cas de traumatisme de transport sévère et une amélioration du diagnostic radiologique. D' après plusieurs auteurs (Nachamson; Jahna; RAMADIER; BOMBART ; Gomez-Gonzales, Casasbuenas), les fractures de la dent Axis constituent 10 à 15% de toutes les blessures de la colonne vertébrale cervicale et de 1 - 2% des lésions de la colonne vertébrale,

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Les causes de la fracture axiale et du déplacement dans la zone d'articulation atlanto-axiale

Le déplacement traumatique de l'atlas dû à une fracture de la dent peut se produire à la fois antérieurement et postérieurement. Significativement plus souvent il y a des déplacements vers l'avant. La gravité de ces lésions dépend du degré de déplacement de la 1ère vertèbre cervicale et, par conséquent, de la nature des lésions de la moelle épinière. Les dommages se produisent avec le mécanisme indirect de la violence, le plus souvent à la suite d'une chute sur la tête. Avec le mécanisme de fléchissement des dommages, le décalage avant de l'atlas se produit, avec l'extensional - l'arrière. Axe de dent de fracture contrebalancées atlas peuvent se produire en raison de l'insuffisance des cas de violence de résistance insuffisante et la fragilité accrue de la dent, que l'on observe avec la préservation partielle de la dent du cartilage de la plaque de base.

Symptômes d'une fracture axiale et d'un déplacement dans la région de l'articulation atlanto-axiale

Les symptômes de la fracture de la dent d' axe et décalées dans l'articulation atlanto-axiale est très variable et peut se manifester dans une plage de la douleur légère à des mouvements de la tête et du cou, de la douleur lors de la déglutition (polarisation directe) à la mort instantanée de la scène. Cela dépend finalement du degré de déplacement de l'atlant sur l'axe. Il est nécessaire de distinguer trois degrés de déplacement de l'atlas antérieurement, ce qui donne lieu à une évolution clinique différente de cette lésion.

Premier degré de déplacement. La fracture de la dent axiale ne s'accompagne d'aucun déplacement de celle-ci et, par conséquent, il n'y a pas de déplacement de l'atlas et de la tête sur l'axe. En l'absence d'une commotion cérébrale sévère, la victime ne perd pas conscience. Légère douleur dans les mouvements de la tête et du cou, un sentiment d'inconfort dans le cou passe rapidement. La victime ne comprend pas l'accident qui s'est produit et le médecin peut sous-estimer la nature du dommage. Cette prospérité apparente est très relative. La fusion osseuse dans la région de fracture ne se produit pas du tout ou se produit extrêmement lentement. Une blessure mineure subséquente peut mener à un désastre irréparable. Dans une expression figurative de Nguyen Quoc Anh, une telle personne «marche à côté de la mort».

Le deuxième degré de déplacement. Lorsque la valeur moyenne la force traumatique qui conduit à une fracture de la dent d'axe se déplace en avant atlas avec une tête de dent cassée selon la revendication axe est maintenu sur le fond du chanfrein articulaire II vertèbre cervicale, t. E. Subluxation se produit. Cliniquement, cela se manifeste comme une syncope de durée variable, parfois une perte de conscience. Lorsque la conscience revient, la victime se plaint de douleur en essayant de déplier le cou, la douleur dans la nuque, dans la région cervicale supérieure. Des troubles neurologiques identifiés sous la forme de douleurs dans la région de l'innervation d'un grand nerf occipital, le cours des racines cervicales sous-jacentes, monoplegii, diplégie, gempplegii, la spasticité. Lorsque vous essayez d'élever la tête, il y a un syndrome de contraction médullaire, qui résulte de la pression de l'arc arrière de l'atlas sur le tronc cérébral.

La résultante de la force de gravité vertical, représenté par le poids de la tête, se décompose en deux forces composantes: l'une d'elles traverse le plan de la fracture et est dirigée vers le bas et vers l'arrière, ce qui donne les extensions de position de la colonne cervicale, la deuxième est orientée vers l'avant et vers le bas et tend à soulever l'arrière de la tête, et avec elle la l'arc arrière de l'atlant. Cela conduit au fait que, dès que la victime tente de lever la tête, une partie bulbo-médullaire du cerveau est soumis à une compression, ce qui conduit à l'apparition du syndrome mentionné ci-dessus.

Troisième degré de déplacement. Avec une violence grossière et l'apparition d'une fracture de la dent axiale, la tête et l'atlas ainsi que la dent cassée glissent le long du biseau avant des surfaces articulaires de la 2e vertèbre cervicale - une dislocation complète se produit. L'arc postérieur de l'atlant, se déplaçant en avant, serre et endommage le cerveau à la limite entre la moelle oblongue et la moelle épinière. La mort vient de l'instant "décapitation" de l'homme.

Si le deuxième et troisième degré vertèbres cervicales fracture-luxation I-II résultant d'une fracture de la dent Axe, tableau clinique assez lumineux et grave permet de soupçonner ces dommages, les dents des fractures de l'Axe sans déplacement en raison de la douceur des manifestations cliniques et bien-être apparent peut entrer dans la confusion médecin et rester dans le temps non reconnu. Un traitement insuffisant ou incorrect de ces victimes est lourd de conséquences graves, parfois irréparables.

Diagnostic de la fracture axiale et du déplacement dans la zone d'articulation atlanto-axiale

Pour clarifier la nature et le degré de déplacement de l'atlas, un bénéfice inestimable vient d'un examen radiographique. Il vous permet d'évaluer correctement la nature des dommages, les caractéristiques du déplacement des vertèbres, la présence ou l'absence de subluxation rotationnelle concomitante de l'atlant, qui peut survenir avec ces blessures. D'une importance décisive, la méthode des rayons X est utilisée pour diagnostiquer une fracture axiale sans biais. Gmchmok de profil produit correctement produit vous permet d'identifier tous les changements qui ont été causés à la suite d'un traumatisme, sur certains cas pour plus de détails sur les changements disponibles est la tomographie utile. L'instantané transoral vous permet de clarifier l'état de l'arcade arrière de l'atlas, la présence ou l'absence de sa subluxation rotationnelle. Plus le degré de déplacement de la dent cassée est prononcé, plus il semble plus raccourci sur la radiographie transorale postérieure.

Il n'est pas toujours facile et simple de confirmer ou de rejeter la présence d'une fracture dentaire sans déplacement, surtout dans les cas récents. S'il est impossible d'établir le diagnostic avec précision, le patient doit être traité comme un patient avec une fracture, et après deux à trois semaines, répéter l'examen aux rayons X. L'apparition d'une étroite ligne d'illumination, surtout si elle est soulignée par les zones adjacentes de sclérose irrégulière, rend le diagnostic présomptif fiable.

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Traitement de la fracture axiale et du déplacement dans la zone d'articulation atlanto-axiale

L'examen et le transport de la victime doivent être effectués avec soin et prudence. Dans le processus d'examen négligent et de transport avec une fracture de la dent axiale sans déplacement, un déplacement secondaire de l'atlas et de la tête peut se produire et provoquer une compression ou une lésion cérébrale. Selon les indications, un traitement symptomatique est effectué. La victime est mise au lit en position, sur le dos. En l'absence de préjugés et de blessures graves accompagnant, un pansement craniotoracic de gypse est appliqué, qui après 6-8-10 mois est remplacé par un corset démontable. L'immobilisation externe est arrêtée seulement s'il y a confiance dans le début de la fusion osseuse. Dans le cas contraire, le patient est obligé ou en permanence d'utiliser un corset orthopédique, ou subir une opération d'occipisto-spondylose (arthrodèse cervicale occipitale).

S'il y a un déplacement de la dent cassée, il faut éliminer la subluxation ou la luxation existante (!) Et comparer les fragments de la dent cassée. Ceci est réalisé soit manuellement, ce qui n'est autorisé que par des mains expérimentées, soit en dirigeant par étirement (traction squelettique au-delà des os de la voûte crânienne, la boucle de Glisson). Dans le premier et dans le second cas, un médecin a besoin d'une idée claire de la nature des dommages et du déplacement des fragments, de la possibilité d'imaginer la localisation spatiale des vertèbres déplacées et de leur relation avec la moelle épinière.

L'anesthésie n'est pas utilisée. Manipulation sous repositionnement dépendent de la nature de la polarisation: le produit antérieur subluxation étirage en longueur et en prolongement de la tête, avec déplacement postérieur - l'étirement de la longueur et de flexion. Toutes les manipulations sont effectuées sous contrôle radiologique. La correction manuelle nécessite le médecin de compétences connues. En arrivant à repositionner manuellement ou traction appliquée kraniotorakalnuyu de bandage en plâtre et le traitement ultérieur est effectué de la même manière que dans les fractures sans changement si la partie de la moelle épinière n'y a pas d'indications pour une intervention plus active (vérification, la décompression).

Oksipitosponilodez - une opération consistant en la création d'un bloc osseux postérieur entre l'os occipital et le rachis cervical supérieur à l'aide de plastique osseux.

Le premier rapport sur la occipitospondylodesis de fonctionnement dans la littérature disponible pour nous appartient Forster (1927), utilisez l'ischion du péroné pour stabiliser la colonne cervicale supérieure dans la dislocation atlanto-axiale progressive après une fracture de la dent II vertèbre cervicale.

Juvara et Dimitriu (1928) ont tenté d'effectuer cette opération chez un patient atteint de tétraplégie; le patient est mort. Kahn u Iglessia (1935) d'abord appliqué par greffage à partir de la crête iliaque de l'aile pour stabiliser la colonne vertébrale d'un patient avec la subluxation atlanto-axiale après une fracture de la dent et le traitement de l'Axe infructueux conservateur. Rand (1944) a effectué cette opération chez un patient avec une subluxation spontanée de l'atlant. Spillane, Pallisa et Jones (1957) ont rapporté 27 opérations similaires, réalisées selon diverses indications. Une opération effectuée par le type de fusion totale de la colonne cervicale, en 1959, a déclaré Perry et Nicel, mettent en œuvre chez les patients atteints de paralysie sévère des muscles de la nuque, découlant de la poliomyélite. Nous avons effectué cette opération dans notre propre modification chez le patient avec une racine fracturée des II vertèbres cervicales (Ya L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) a publié 7 de ses observations. IM Irgier (1968) a décrit sa méthode d'arthrodèse cervicale, réalisée chez 3 patients.

Il convient de souligner que les fractures et les fractures-dislocations de la dent axiale sont parmi les plus dangereuses pour les blessés et difficiles pour le traitement des lésions du rachis cervical. Le danger de ces blessures est dû à la possibilité d'endommager le tronc cérébral et les parties supérieures de la moelle épinière, les commotions cérébrales graves et les contusions cérébrales. Même avec des lésions non compliquées, des lésions cérébrales secondaires peuvent facilement se produire:

Indépendamment du fait qu'il y ait une lésion compliquée ou non compliquée des deux vertèbres cervicales supérieures, le résultat de l'intervention chirurgicale entreprise devrait être une fixation interne fiable du département endommagé. Si, sur la base de données cliniques ou au cours d'une intervention chirurgicale, il n'est pas nécessaire d'auditer le contenu du canal rachidien, la tâche de l'intervention chirurgicale consiste à diriger les fragments déplacés et leur immobilisation fiable. Si la nécessité de réviser le contenu du canal rachidien est établie sur la base de données cliniques ou lors d'une intervention chirurgicale, des besoins supplémentaires pour le traitement chirurgical des éléments endommagés de la moelle épinière et l'élimination de sa compression sont ajoutés aux problèmes ci-dessus. Une fixation interne fiable en cas de lésion des deux vertèbres cervicales supérieures peut être réalisée à l'aide d'une occipitospondylodose.

Indications: lésions fraîches des deux vertèbres cervicales supérieures, accompagnées d'instabilité de cette partie de la colonne vertébrale; subluxations atlanto-axiales progressives après un traitement conservateur infructueux; certaines anomalies congénitales des vertèbres cervicales supérieures entraînant une instabilité de la colonne vertébrale; les effets de la laminectomie et d'autres interventions sur les vertèbres cervicales supérieures qui provoquent l'instabilité spinale; comme une méthode de prévention de l'apparition de l'instabilité dans le rachis cervical supérieur avec certains processus tumoraux et destructifs dans les vertèbres cervicales supérieures; paralysie sévère de la musculature cervicale.

Préparation préopératoire Avec de nouvelles blessures - l'examen clinique, neurologique et radiologique rapide et minutieux possible. Avec les indications - le traitement médicamenteux approprié. Une attitude attentive à la colonne cervicale endommagée est nécessaire, une immobilisation fiable de celle-ci; L'exclusion du transfert inutile et le déplacement de la victime. La tête de la victime doit être rasée de près.

La victime est couchée sur le dos. Étendre la tête par le long axe de la colonne vertébrale avec l'aide d'un assistant. La fixation de la tête avec l'aide de l'assistant se fait continuellement du moment de la réception de la victime à l'imposition de la traction squelettique au-delà des os de la voûte crânienne. Après l'intubation et le début du sommeil anesthésique avec une traction squelettique continue le long de l'axe de la colonne vertébrale avec une immobilisation supplémentaire de la tête, l'assistant tourne la victime à l'abdomen. Sous la partie supérieure de la poitrine et le front des blessés se trouvent les coussins plats en toile cirée.

L'anesthésie est une anesthésie endotrachéale avec respiration contrôlée.

Technologie oktsipitosponilodeza. Une incision médiane médiane de l'occiput à l'apophyse épineuse des vertèbres cervicales V-VI est sévèrement coupée à travers la ligne médiane par le tissu mou. Si l'incision n'est pas effectuée strictement le long de la ligne médiane, mais s'écarte du ligament du ligament, il peut y avoir un saignement important des muscles du cou. L'os osseux est squeletté sous-jacents de l'occiput au bord postérieur du grand foramen occipital et aux côtés de celui-ci. Strictement sous-périosté. Avec le plus grand soin le squelette de l'arc postérieur de l'atlas, les apophyses épineuses et les arcs du nombre nécessaire de vertèbres cervicales sous-jacentes. Lorsque vous squelettisez l'arc postérieur de l'atlas, vous devez faire particulièrement attention à ne pas endommager l'artère vertébrale. Des soins sont également nécessaires, car il peut y avoir un sous-développement inné de l'arcade postérieure de l'atlas ou des dommages à celui-ci. Si une intervention est faite pour fracturer les racines des axillas ou s'il y a des lésions concomitantes aux parties postérieures des autres vertèbres, il faut faire preuve de prudence lors de la squelettisation des vertèbres sous-jacentes. En général, les arcs des vertèbres cervicales sont mobiles, minces et nécessitent des manipulations délicates. L'orientation dans les tissus paravertébraux postérieurs peut être difficile en raison de l'imprégnation de leur vieux sang sortant. Lors des interventions ultérieures, la séparation des tissus mous de l'arc est entravée par la formation de tissu cicatriciel. Le saignement abondant est arrêté avec une tamponnade de la plaie avec des serviettes de gaze humidifiées avec une solution physiologique chaude. Inspectez la zone de dégâts. En fonction de la présence ou de l'absence d'indications, une vérification du contenu du canal vertébral avec une laminectomie préliminaire ou une ablation de l'arcade brisée est réalisée. Dans les cas anciens, il peut être nécessaire de réséquer le bord postérieur du grand foramen occipital et de disséquer la dure-mère.

En fait, l'ocipitospondilodez peut être réalisée en deux versions. La première option est limitée à l'application d'une couture de fil et est seulement indiquée pour les nouvelles blessures. La deuxième option combine l'application d'une couture de fil et de plastique d'os.

La première option 1 cm à gauche et à droite à partir du milieu de l'épaississement de l'os occipital, formé par la ligne nucale inférieure, le diamètre du foret de 2 mm d'épaisseur osseuse verticalement occipital est percé de deux parallèles prolongeant la longueur du canal 1-1,5 cm. Ces canaux prolongent dans l'épaisseur de l'os spongieux entre la plaque compacte extérieure et une plaque vitreuse de l'os occipital. Le même égouttement de diamètre est foré dans la direction transversale à travers la base de l'apophyse épineuse de la vertèbre cervicale II ou III. Par les canaux dans l'os occipital sous la forme d'une couture en forme de U, un fil d'acier inoxydable de 1,5 à 2 mm de diamètre est utilisé. Une extrémité du fil est plus longue que l'autre. La longue extrémité de la couture de fil est passée à travers le canal transversal à la base de l'apophyse épineuse de la vertèbre cervicale II ou III. Sous contrôle visuel, l'installation de la tête nécessaire est effectuée. La couture de fil est serrée et fermement attachée sous la forme d'un chiffre huit. Effectuer l'hémostase. Sur les plaies sont des sutures en couches. Entrez des antibiotiques. Appliquer un bandage aseptique. L'immobilisation externe est effectuée par traction squelettique pendant 6-8 jours avec l'application subséquente d'un bandage craniotoracic. La couture de fil superposée exclut la possibilité de soulever l'occiput et protège ainsi la moelle épinière de la possibilité de compression secondaire.

Cette variante de l'Ocipitospondylodeza vous permet de compléter rapidement l'intervention chirurgicale. Ils atteignent une stabilité assez fiable dans la zone du segment de la colonne vertébrale endommagée. Appliquez-le lorsque la force des circonstances ne peut être retardée d'une intervention chirurgicale, lorsqu'il est hautement indésirable de causer une lésion opératoire supplémentaire au patient, lorsque la nature de l'atteinte permet de restreindre cette fixation. Les inconvénients de cette variante de l'opération comprennent la possibilité de rupture de fil et de rupture de la soudure. Lorsque la victime est retirée de l'état menacé, s'il y a des indications appropriées, il est possible que la deuxième étape puisse être complétée par une ostéosynthèse.

La deuxième option, en plus d'imposer un cordon de fil fournit des os de fixation immédiate ostéoplastique occipitale supplémentaire et endommagé segment rachidien. Selon les indications, sur lesquels produisent des interférences en plus des manipulations effectuées au cours du premier mode de réalisation, squelettisation en outre la voûte plantaire et des apophyses épineuses des vertèbres cervicales sous-jacent. À partir des processus épineux et des demi-noeuds, retirer soigneusement l'os compact avant d'exposer l'os spongieux sous-jacent. Sur l'os spongieux de poluduzhek nu sur les deux côtés des bases des processus épineux empilé compact greffon osseux spongieux deux prises à partir de l'os de la crête iliaque ou tibia. Diamètre os greffes 0,75-1 cm, leur longueur doit correspondre à la longueur du segment de la colonne vertébrale devant être fixée à la surface externe de l'os occipital, plus 0,75-1 cm. Il peut être utilisé comme l'auto- et homogreffes, qui doit être installé de telle sorte que leur surface spongieuse aboutissait à la spongiose nue des demi-noeuds et des apophyses épineuses. Les extrémités proximales des greffes osseuses reposent contre l'os occipital près du bord postérieur du grand foramen occipital. Dans les endroits de contact avec les greffes d'os occipital à l'aide de couteaux ou des rainures formées gouge pénétrant l'épaisseur de la couche spongieuse de l'os occipital. Les extrémités proximales de la greffe osseuse est inséré dans les rainures de l'os occipital et le reste, plus la partie distale de la greffe à l'aide de sutures de nylon ou fil mince est fixée à l'arc des vertèbres cervicales. Un pont osseux se forme, qui s'étend de l'os occipital aux vertèbres cervicales. Une blessure osseuse est en outre effectuée. Pierre concassée. Si une laminectomie a été effectuée, alors la moelle osseuse n'est pas empilée sur la zone dépourvue d'arcs. La blessure est fermée couche par couche. Entrez des antibiotiques. Appliquer un bandage aseptique.

Le fil utilisé pour la couture doit être fait de nuances d'acier inoxydable suffisamment élastiques. Comme déjà noté, les greffes osseuses sont prélevées soit du tibia soit de la crête de l'aile de l'ilium. La préférence devrait être donnée aux autogreffes, mais peut être appliqué et gomotransplants préservés à froid. L'intervention s'accompagne d'une transfusion sanguine intraveineuse. Il devrait être rapide et compenser entièrement les pertes de sang et maintenir une respiration adéquate.

L'extubation prématurée du patient est dangereuse. Seulement avec une confiance totale dans la récupération de la respiration spontanée pouvez-vous retirer le tube de la trachée. Dans la salle postopératoire devrait être prêt pour une utilisation immédiate: un ensemble de tubes pour l'intubation, un appareil pour la respiration artificielle, un ensemble d'outils pour la trachéotomie, un système pour l'influence du sang intra-artérielle.

Après l'opération, la victime est couchée avec un bouclier en bois. Sous la zone du cou, placez une perle souple élastique pour que la tête de la personne blessée conserve une position prédéterminée. Le câble de l'agrafe est tiré sur les os de la voûte crânienne à travers un bloc fixé à la tête du lit. Suspendre la charge de 4-6 kg.

Appliquer un traitement médicamenteux symptomatique de la fracture axiale et du déplacement dans la région de l'articulation atlanto-axiale. Entrez des antibiotiques. Selon les indications - un cours de thérapie de déshydratation. Du 6e au 8e jour, retirez les points, retirez l'agrafe pour l'étirer. Appliquer un bandage craniotoracic pendant 4-6 mois, puis l'enlever. Sur la base de l'étude des rayons X, la question de la nécessité de poursuivre l'immobilisation externe est résolue. La question de la capacité de travail est décidée en fonction de la nature des conséquences de l'ancien traumatisme et de la profession de la victime.

L'arthrodèse cervicale occipitale selon IM Irger. La principale différence entre la méthode de l'arthrodèse cervico-faciale selon IM Irgue réside dans la technique d'application d'une suture de désherbage. Sur la base des calculs effectués, l'auteur de la méthode considère cette méthode plus fiable et plus stable. L'essence de la méthode est la suivante.

Position de la victime de son côté, anesthésie générale. Incision médiane en utilisant un tissu de électrocautérisation disséquer et squelettisation la région de l'os occipital, un arceau arrière de l'atlas, les processus épineux et le bras oscillant transversal II et III des vertèbres cervicales. Avec les subluxations antérieures de l'atlas, l'auteur conseille de réséquer l'arc postérieur de l'atlas. La zone du bord postérieur de la grande ouverture occipitale est particulièrement squelettique, pour laquelle la membrane atlanto-occipitale est disséquée. À l'aide d'une perceuse, deux trous traversants sont percés, situés à 1,5 cm de la ligne centrale et au-dessus du bord postérieur du grand foramen occipital. Grâce à ces ouvertures, un fil de fer est tiré d'avant en arrière le long de la surface antérieure des écailles de l'os occipital. Les extrémités de la suture retirée sont passées à travers le trou dans le processus épineux de la vertèbre cervicale II ou III et fermement attaché. La mise en place et la fixation des greffes osseuses est réalisée de la même manière que nous l'avons décrite. I. M. Irgger souligne les difficultés de réaliser un fil de fer.