Fractures et luxations dentaires axiales dans la région de l'articulation atlanto-axiale

La relation normale entre l'atlas et l'axis dans l'articulation « pivot » peut être perturbée si:

• à la suite de la violence, une fracture de la dent axiale se produira et la tête, l'atlas et la dent axiale cassée se déplaceront vers l'avant ou vers l'arrière comme un seul bloc;
• à la suite de la violence, le ligament transverse de l'atlas sera déchiré et la tête et l'atlas seront déplacés vers l'avant;
• la dent axiale, sous la force de la force, va glisser sous le ligament transverse de l'atlas et se déplacer vers l'arrière.

On sait que la limite entre la moelle allongée et la moelle épinière se situe dans le plan passant par le milieu de l'arc antérieur de l'atlas et le bord supérieur de son arc postérieur. À ce niveau, le diamètre sagittal du canal rachidien est de 25 à 30 mm, et le diamètre antéro-postérieur du col bulbaire de 10 à 12 mm. Cependant, la présence d'un appareil ligamentaire assez massif et complexe dans cette zone réduit considérablement l'espace libre entre le cerveau et les parois osseuses du canal rachidien; un déplacement de l'atlas de 10 mm sur l'axe est donc suffisant pour provoquer une lésion cérébrale. Ces données caractérisent de manière exhaustive le danger des lésions mentionnées ci-dessus.

Kienbock distingue les luxations transdentaires, transligamentaires et péridentaires de l'atlas. Selon Kienbock, les luxations transdentaires de l'atlas sont en réalité des fractures-luxations, car le déplacement de la tête, de l'atlas et de l'axe odontoïde est dû à une fracture de l'odontoïde. Les luxations transligamentaires et péridentaires de l'atlas sont, selon Kienbock, de véritables luxations, car elles résultent soit d'une rupture du ligament transverse de l'atlas, soit d'un glissement de l'axe odontoïde sous un ligament transverse non rompu.

Au cours de la dernière décennie, le nombre de patients souffrant de fractures de l'odontoïde a augmenté. Cette augmentation est due à une augmentation des cas de traumatismes graves liés aux transports et à l'amélioration des diagnostics radiologiques. Selon plusieurs auteurs (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas), les fractures de l'odontoïde représentent 10 à 15 % de toutes les lésions du rachis cervical et 1 à 2 % de toutes les lésions rachidiennes.

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Causes de fracture de l'axe dentaire et de déplacement dans la zone de l'articulation atlanto-axoïdienne

Un déplacement traumatique de l'atlas dû à une fracture de l'axe odontoïde peut survenir aussi bien antérieurement que postérieurement. Les déplacements antérieurs sont beaucoup plus fréquents. La gravité de cette lésion dépend du degré de déplacement de la première vertèbre cervicale et, par conséquent, de la nature de la lésion médullaire. La lésion survient par un mécanisme de violence indirecte, le plus souvent à la suite d'une chute. En cas de lésion par un mécanisme de flexion, l'atlas se déplace antérieurement, et en cas de mécanisme d'extension, postérieurement. Une fracture de l'axe odontoïde avec déplacement de l'atlas peut également survenir avec une violence insuffisante en cas de résistance insuffisante et de fragilité accrue de la dent, observées en cas de préservation partielle de la plaque cartilagineuse basale.

Symptômes de fracture de l'axe dentaire et de déplacement dans la zone de l'articulation atlanto-axoïdienne

Les symptômes d'une fracture de l'axis odontoïde et d'un déplacement au niveau de l'articulation atlanto-axoïdienne sont très variables et peuvent aller d'une légère douleur lors des mouvements du cou et de la tête, à une douleur à la déglutition (déplacement antérieur), jusqu'à la mort immédiate sur les lieux de l'accident. Cela dépend en fin de compte du degré de déplacement de l'atlas au-dessus de l'axis. Il convient de distinguer trois degrés de déplacement antérieur de l'atlas, qui donnent lieu à différentes évolutions cliniques de cette lésion.

Premier degré de déplacement. La fracture de la dent axiale ne s'accompagne d'aucun déplacement de celle-ci, et donc de l'atlas et de la tête au-dessus de l'axis. En l'absence de commotion cérébrale prononcée, la victime ne perd pas connaissance. Une légère douleur lors des mouvements de la tête et du cou, ainsi qu'une sensation d'inconfort au niveau du cou, disparaissent rapidement. La victime ne comprend pas le malheur qui lui est arrivé et le médecin peut sous-estimer la nature de la blessure. Ce bien-être apparent est très relatif. La fusion osseuse au niveau de la fracture ne se produit souvent pas du tout ou très lentement. Un traumatisme minime ultérieur peut entraîner une catastrophe irréparable. Selon l'expression figurée de Nguyen Quoc Anh, une telle personne « marche à côté de la mort ».

Deuxième degré de déplacement. Avec une force traumatique moyenne, entraînant une fracture de la dent axiale, l'atlas, déplacé vers l'avant, avec la dent axiale cassée et la tête, est maintenu sur la partie inférieure du biseau articulaire de la deuxième vertèbre cervicale, provoquant une subluxation. Cliniquement, cela se manifeste par un évanouissement de durée variable, parfois par une perte de connaissance. À son retour à la conscience, la victime se plaint de douleurs en essayant de redresser la nuque, de douleurs à l'arrière de la tête et dans la région cervicale supérieure. Des troubles neurologiques se manifestent par des douleurs dans la zone d'innervation du nerf grand occipital, le long des racines cervicales sous-jacentes, une monoplégie, une diplégie, une hemplégie et une spasticité. Lors de la tentative de redressement de la tête, un syndrome de compression médullaire apparaît, dû à la pression de l'arc postérieur de l'atlas sur le tronc cérébral.

La force verticale résultante de la gravité, représentée par le poids de la tête, se décompose en deux forces: l’une traverse le plan de fracture et est dirigée vers le bas et l’arrière, plaçant la colonne cervicale en extension; la seconde est dirigée vers l’avant et le bas et tend à soulever l’arrière de la tête, et donc l’arc postérieur de l’atlas. Dès que la victime tente de relever la tête, la partie bulbo-médullaire du cerveau est comprimée, ce qui entraîne l’apparition du syndrome mentionné précédemment.

Troisième degré de déplacement. En cas de violence grave et de fracture de l'axe de la dent, la tête et l'atlas, ainsi que la dent cassée, glissent le long du biseau antérieur des surfaces articulaires de la deuxième vertèbre cervicale; une luxation complète se produit. L'arc postérieur de l'atlas, en avançant, comprime et endommage le cerveau à la frontière entre le bulbe rachidien et la moelle épinière. La mort survient par « décapitation » instantanée.

Si, lors d'une fracture-luxation des vertèbres cervicales I-II de deuxième et troisième degrés, consécutive à une fracture de l'axe odontoïde, un tableau clinique suffisamment clair et prononcé permet de suspecter cette lésion, les fractures de l'axe odontoïde sans déplacement, en raison de la légèreté des manifestations cliniques et d'un état de santé apparent, peuvent induire le médecin en erreur et rester méconnues à temps. Une prise en charge insuffisante ou incorrecte de ces victimes peut cacher des conséquences graves, parfois irréparables.

Diagnostic de fracture de la dent axiale et de déplacement dans la zone de l'articulation atlanto-axoïdienne

L'examen radiographique est précieux pour préciser la nature et l'importance du déplacement de l'atlas. Il permet d'évaluer correctement la nature de la lésion, les caractéristiques du déplacement vertébral, ainsi que la présence ou l'absence d'une subluxation rotatoire concomitante de l'atlas, susceptible de survenir lors de ces lésions. La radiographie est d'une importance cruciale pour diagnostiquer une fracture de l'axe dentaire sans déplacement. Une radiographie de profil correctement réalisée permet d'identifier toutes les modifications survenues suite à la lésion; dans certains cas, la tomographie est utile pour une visualisation plus détaillée des modifications existantes. Une image transorale permet de préciser l'état de l'arcade postérieure de l'atlas, la présence ou l'absence de subluxation rotatoire. Plus le déplacement de la dent cassée est prononcé, plus elle apparaît raccourcie sur la radiographie transorale postérieure.

Il n'est pas toujours facile et simple de confirmer ou d'infirmer la présence d'une fracture dentaire sans déplacement, surtout dans les cas récents. S'il est impossible d'établir un diagnostic précis, la victime doit être traitée comme un patient présentant une fracture et, après 2 à 3 semaines, un nouvel examen radiographique doit être réalisé. L'apparition d'une fine ligne d'éclaircissement, surtout si elle est soulignée par des zones adjacentes de sclérose irrégulière, rend le diagnostic présomptif fiable.

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Traitement de la fracture de l'axe dentaire et du déplacement dans la zone de l'articulation atlanto-axoïdienne

L'examen et le transport de la victime doivent être effectués avec une extrême prudence. Un examen et un transport négligents d'une dent axiale fracturée sans déplacement peuvent entraîner un déplacement secondaire de l'atlas et de la tête, entraînant une compression ou des lésions cérébrales. Un traitement médicamenteux symptomatique est administré selon les indications. La victime est alitée en décubitus dorsal. En l'absence de déplacement et de lésions graves concomitantes, un plâtre craniothoracique est posé, remplacé par un corset amovible après 6, 8 ou 10 mois. L'immobilisation externe n'est interrompue que lorsque la consolidation osseuse est certaine. Dans le cas contraire, le patient est contraint soit d'utiliser un corset orthopédique en permanence, soit de subir une arthrodèse occipito-cervicale.

En cas de déplacement d'une dent cassée, il est nécessaire d'éliminer la subluxation ou la luxation existante (!) et d'aligner les fragments de la dent cassée. Cette opération peut être réalisée soit par réduction manuelle, réservée aux mains expérimentées, soit par réduction par traction (traction squelettique par les os de la voûte crânienne, boucle de Glisson). Dans les deux cas, le médecin doit avoir une idée précise de la nature de la lésion et du déplacement des fragments, et être capable de visualiser la position relative des vertèbres déplacées et leur relation avec la moelle épinière.

Aucune anesthésie n'est utilisée. Les manipulations lors de la réduction dépendent de la nature du déplacement: en cas de subluxations antérieures, on procède à un étirement longitudinal et à une extension de la tête, et en cas de déplacements postérieurs, à un étirement longitudinal et à une flexion. Toutes les manipulations sont réalisées sous contrôle radiographique. La réduction manuelle requiert certaines compétences du médecin. En cas de réduction manuelle ou par traction, un plâtre craniothoracique est appliqué et le traitement ultérieur est réalisé de la même manière que pour les fractures sans déplacement, en l'absence d'indication d'intervention plus active (révision, décompression) médullaire.

L'occipitospondylodèse est une opération qui consiste à créer un bloc osseux postérieur entre l'os occipital et la partie supérieure de la colonne cervicale à l'aide d'une greffe osseuse.

Le premier rapport d'une opération d'occipitospondylodèse dans la littérature dont nous disposons appartient à Forster (1927), qui a utilisé une broche osseuse du péroné pour stabiliser la colonne cervicale supérieure dans une luxation atlanto-axiale progressive après une fracture de l'odontoïde 2 de la vertèbre cervicale.

Juvara et Dimitriu (1928) ont tenté cette opération sur un patient tétraplégique; le patient est décédé. Kahn et Iglessia (1935) ont été les premiers à utiliser une greffe de crête iliaque pour stabiliser la colonne vertébrale chez un patient présentant une subluxation atlanto-axoïdienne après une fracture de l'axis odontoïde et l'échec d'un traitement conservateur. Rand (1944) a réalisé cette opération sur un patient présentant une subluxation spontanée de l'atlas. Spillane, Pallisa et Jones (1957) ont rapporté 27 opérations similaires réalisées pour diverses indications. Une opération réalisée sous forme de spondylodèse cervicale totale a été rapportée en 1959 par Perry et Nicel, qui l'ont réalisée sur un patient présentant une paralysie sévère des muscles cervicoccipitaux consécutive à une poliomyélite. Nous avons réalisé cette opération, selon notre propre modification, sur un patient présentant une fracture des racines des arches de la deuxième vertèbre cervicale (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) a publié 7 de ses observations. IM Irger (1968) a décrit sa méthode d'arthrodèse occipitocervicale, réalisée sur 3 patients.

Il convient de souligner que les fractures et les fractures-luxations de l'axe dentaire font partie des lésions du rachis cervical dangereuses pour la victime et difficiles à traiter. Le danger de ces lésions est dû au risque de lésions du tronc cérébral et de la moelle épinière supérieure, de commotions cérébrales graves et de contusions cérébrales. Même en cas de lésions généralement simples, des lésions cérébrales secondaires peuvent facilement survenir:

Qu'il s'agisse d'une lésion simple ou compliquée des deux vertèbres cervicales supérieures, l'intervention chirurgicale doit permettre une fixation interne fiable de la partie lésée. Si, d'après les données cliniques ou lors de l'intervention, il n'est pas nécessaire de réviser le contenu du canal rachidien, l'intervention consiste à repositionner les fragments déplacés et à les immobiliser de manière fiable. Si, d'après les données cliniques ou lors de l'intervention, il est nécessaire de réviser le contenu du canal rachidien, les tâches susmentionnées sont complétées par le traitement chirurgical des éléments endommagés de la moelle épinière et la suppression de leur compression. En cas de lésion des deux vertèbres cervicales supérieures, une fixation interne fiable peut être obtenue par occipito-pondylodèse.

Indications: lésions récentes des deux vertèbres cervicales supérieures, accompagnées d'instabilité de cette partie de la colonne vertébrale; subluxations atlantoaxiales progressives après un traitement conservateur infructueux; certaines anomalies congénitales des vertèbres cervicales supérieures, entraînant une instabilité de la colonne vertébrale; conséquences de la laminectomie et d'autres interventions sur les vertèbres cervicales supérieures, provoquant une instabilité de la colonne vertébrale; comme méthode de prévention de l'instabilité dans la région cervicale supérieure dans certains processus tumoraux et destructeurs des vertèbres cervicales supérieures; paralysie sévère des muscles cervicaux.

Préparation préopératoire. En cas de blessures récentes, procéder à un examen clinique, neurologique et radiologique le plus rapide et le plus minutieux possible. Si nécessaire, administrer un traitement médicamenteux approprié. Il est nécessaire de traiter la colonne cervicale endommagée avec précaution, de l'immobiliser solidement et d'éviter tout transfert et déplacement inutiles de la victime. La tête de la victime doit être rasée de près.

La victime est placée sur le dos. La tête est tirée le long de l'axe longitudinal de la colonne vertébrale par les mains de l'assistant. La tête est maintenue en permanence par les mains de l'assistant dès son arrivée jusqu'à l'application d'une traction squelettique sur les os de la voûte crânienne. Après l'intubation et le début du sommeil anesthésique, tout en maintenant la traction squelettique le long de l'axe de la colonne vertébrale et en immobilisant la tête, l'assistant retourne la victime sur le ventre. Des coussins plats en toile cirée sont placés sous le haut du thorax et le front de la victime.

Anesthésie - anesthésie endotrachéale avec respiration contrôlée.

Technique d'occipitospondylodèse. Les tissus mous sont disséqués couche par couche par une incision linéaire médiane, de la protubérance occipitale à l'apophyse épineuse des vertèbres cervicales V-VI, strictement le long de la ligne médiane. Si l'incision n'est pas strictement médiane, mais s'écarte latéralement du ligament nucal, un saignement important des muscles du cou est possible. L'os occipital est squelettisé sous-périosté, de la protubérance occipitale au bord postérieur du foramen magnum et latéralement à partir de celui-ci. De manière strictement sous-périostée, et avec la plus grande prudence, l'arc postérieur de l'atlas, les apophyses épineuses et les arcs du nombre requis de vertèbres cervicales sous-jacentes sont squelettisés. Lors de la squelettisation de l'arc postérieur de l'atlas, une attention particulière doit être portée à ne pas endommager l'artère vertébrale. La prudence est également de mise en raison du risque de sous-développement congénital de l'arc postérieur de l'atlas ou de lésions de celui-ci. Si l'intervention est réalisée suite à une fracture des racines des arcs vertébraux ou à des lésions concomitantes des sections postérieures d'autres vertèbres, la squelettisation des vertèbres sous-jacentes doit être redoublée de prudence. En général, les arcs vertébraux des vertèbres cervicales sont mobiles, fins et nécessitent une manipulation délicate. L'orientation dans les tissus paravertébraux postérieurs peut être difficile en raison de leur imprégnation par du sang ancien. Lors des interventions ultérieures, la séparation des tissus mous des arcs est difficile en raison du tissu cicatriciel formé. Un saignement abondant est arrêté par tamponnement de la plaie avec des compresses de gaze imbibées de sérum physiologique chaud. La zone lésée est examinée. Selon la présence ou l'absence d'indications, une révision du contenu du canal rachidien est réalisée avec laminectomie préliminaire ou ablation de l'arc fracturé. Dans les cas chroniques, il peut être nécessaire de réséquer le bord postérieur du foramen magnum et de disséquer la dure-mère.

En réalité, l'occipitopondylodèse peut être réalisée selon deux variantes. La première se limite à la pose d'un fil de suture et n'est indiquée que pour les lésions récentes. La seconde associe la pose d'un fil de suture et une greffe osseuse.

Option 1. À 1 cm à gauche et à droite du milieu de l'épaississement osseux occipital formé par la ligne nucale inférieure, deux canaux parallèles de 1 à 1,5 cm de long sont forés verticalement dans l'épaisseur de l'os occipital à l'aide d'un foret de 2 mm de diamètre. Ces canaux traversent l'épaisseur de l'os spongieux, entre la lame compacte externe et le vitré de l'os occipital. Un goutte-à-goutte de même diamètre est foré transversalement à la base de l'apophyse épineuse de la deuxième ou de la troisième vertèbre cervicale. Un fil d'acier inoxydable de 1,5 à 2 mm de diamètre est passé dans les canaux de l'os occipital, formant un fil en U. Une extrémité du fil est plus longue que l'autre. L'extrémité longue du fil est passée dans le canal transversal à la base de l'apophyse épineuse de la deuxième ou de la troisième vertèbre cervicale. Le positionnement nécessaire de la tête est effectué sous contrôle visuel. Le fil est serré et noué fermement en forme de huit. L'hémostase est réalisée. Les plaies sont suturées en couches. Des antibiotiques sont administrés. Un pansement aseptique est appliqué. Une immobilisation externe est réalisée par traction squelettique pendant 6 à 8 jours, suivie de la pose d'un pansement craniothoracique. Le fil de suture appliqué évite de soulever l'arrière de la tête et protège ainsi la moelle épinière d'une compression secondaire.

Cette variante d'occipitospondylodèse permet de réaliser rapidement l'intervention chirurgicale. Elle permet d'obtenir une stabilité suffisamment fiable au niveau de la partie lésée de la colonne vertébrale. Elle est utilisée lorsque l'intervention ne peut être retardée en raison des circonstances, lorsqu'il est extrêmement déconseillé d'infliger un traumatisme chirurgical supplémentaire au patient, ou lorsque la nature de la blessure permet de se limiter à une telle fixation. Les inconvénients de cette variante incluent le risque de rupture du fil et de rupture de la suture. Une fois la victime sortie de l'état critique, et si les indications le justifient, il est possible de compléter l'intervention par une fixation ostéoplastique lors de la deuxième étape.

La deuxième option, en complément de la suture, prévoit une fixation ostéoplastique supplémentaire immédiate de l'os occipital et de la partie endommagée du rachis. Selon les indications de l'intervention, en plus des manipulations réalisées dans la première option, les apophyses épineuses et les arcs vertébraux des vertèbres cervicales sous-jacentes sont également squelettisés. L'os compact est soigneusement retiré des apophyses épineuses et des demi-arcs jusqu'à ce que l'os spongieux sous-jacent soit exposé. Deux greffons osseux compacts-spongieux prélevés sur le tibia ou la crête de l'aile iliaque sont placés sur l'os spongieux exposé des demi-arcs, de part et d'autre de la base des apophyses épineuses. Le diamètre des greffons osseux est de 0,75 à 1 cm; leur longueur doit correspondre à la longueur du segment de rachis à fixer à partir de la surface externe de l'os occipital plus 0,75 à 1 cm. On peut utiliser des autogreffes et des homogreffes, placées de manière à ce que leur surface spongieuse soit adjacente à la spongiose exposée des demi-arcades et des apophyses épineuses. Les extrémités proximales des greffons osseux reposent contre l'os occipital, près du bord postérieur du foramen magnum. Aux points de contact des greffons avec l'os occipital, des rainures sont creusées à l'aide d'une fraise ou de petits ciseaux semi-circulaires, pénétrant dans l'épaisseur de la couche spongieuse de l'os occipital. Les extrémités proximales des greffons osseux sont insérées dans les rainures de l'os occipital, et la partie restante, plus distale, est fixée aux arcades cervicales par des sutures en nylon ou en fil fin. Une sorte de pont osseux est alors formé, reliant l'os occipital aux vertèbres cervicales. La plaie osseuse est ensuite comblée avec des copeaux osseux. En cas de laminectomie, aucun fragment osseux n'est placé sur la zone dépourvue d'arcades. La plaie est suturée couche par couche. Des antibiotiques sont administrés et un pansement aseptique est appliqué.

Le fil utilisé pour la suture doit être en acier inoxydable suffisamment élastique. Comme indiqué précédemment, les greffons osseux sont prélevés soit sur le tibia, soit sur la crête de l'aile iliaque. Les autogreffes sont privilégiées, mais des homogreffes conservées à froid peuvent également être utilisées. L'intervention s'accompagne d'une transfusion sanguine intraveineuse. La perte sanguine doit être compensée rapidement et complètement et une respiration adéquate doit être maintenue.

L'extubation prématurée du patient est dangereuse. Ce n'est qu'une fois la respiration spontanée rétablie que la sonde peut être retirée de la trachée. Les éléments suivants doivent être prêts à être utilisés immédiatement en salle postopératoire: un jeu de sondes d'intubation, un appareil de respiration artificielle, un jeu d'instruments de trachéotomie et un système de perfusion intra-artérielle.

Après l'opération, la victime est allongée dans un lit avec une planche en bois. Un coussin élastique souple est placé sous la nuque afin que la tête de la victime maintienne la position souhaitée. Le câble du support de traction crânien est passé sur un bloc fixé à la tête du lit. Une charge de 4 à 6 kg est suspendue.

Un traitement médicamenteux symptomatique de la fracture de l'axe dentaire et du déplacement de l'articulation atlanto-axoïdienne est utilisé. Des antibiotiques sont administrés. Selon les indications, un traitement de déshydratation est mis en place. Du 6e au 8e jour, les points de suture et le support de traction sont retirés. Un bandage craniothoracique est appliqué pendant 4 à 6 mois, puis retiré. Sur la base de l'examen radiographique, la décision de maintenir l'immobilisation externe est prise. La question de l'aptitude au travail est tranchée en fonction de la nature des conséquences de la blessure antérieure et de la profession de la victime.

Arthrodèse occipito-cervicale selon IM Irger. La principale différence avec la méthode d'arthrodèse occipito-cervicale selon IM Irger réside dans la technique de pose du fil de désherbage. Sur la base des calculs présentés, l'auteur de la méthode la considère comme plus fiable et plus stable. L'essentiel de la méthode est le suivant.

La victime est placée sur le côté et sous anesthésie générale. Une incision médiane est pratiquée pour disséquer les tissus et squelettiser la zone de l'écaille de l'os occipital, l'arc postérieur de l'atlas, les apophyses épineuses et les arcs des deuxième et troisième vertèbres cervicales. En cas de subluxation antérieure de l'atlas, l'auteur recommande de réséquer l'arc postérieur de l'atlas. La zone du bord postérieur du foramen magnum est squelettisée avec une attention particulière, ce qui implique de disséquer la membrane atlanto-occipitale. À l'aide d'une perceuse, deux trous traversants sont percés à 1,5 cm de la ligne médiane et au-dessus du bord postérieur du foramen magnum. Un fil de suture est inséré à travers ces trous, d'avant en arrière, le long de la face antérieure de l'écaille de l'os occipital. Les extrémités du fil inséré sont passées dans l'ouverture de l'apophyse épineuse de la deuxième ou de la troisième vertèbre cervicale et solidement nouées. La mise en place et la fixation des greffons osseux s'effectuent de la même manière que celle que nous avons décrite. IM Irger souligne les difficultés liées à la réalisation d'une suture au fil.