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Subluxations, luxations et fractures-luxations des vertèbres cervicales III-VII: causes, symptômes, diagnostic, traitement

 
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Dernière revue: 07.07.2025
 
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Les subluxations, luxations et fractures-luxations des vertèbres cervicales III à VII sont les lésions les plus fréquentes de cette partie du rachis. Ces lésions surviennent par flexion ou flexion-rotation violente. Si, dans la région lombaire et thoracique inférieure, les fractures cunéiformes par compression des corps vertébraux surviennent le plus souvent par flexion violente, la région cervicale, en raison de ses caractéristiques anatomiques et fonctionnelles, est le plus souvent affectée par des subluxations et des luxations, souvent accompagnées de fractures de divers éléments de la ou des vertèbres.

Avec une force de flexion pure, des subluxations ou des luxations bilatérales se produisent; avec une force de flexion-rotation, des subluxations ou des luxations unilatérales se produisent.

La survenue d'une subluxation ou d'une luxation dépend de l'intensité de la force exercée, de l'état de l'appareil ligamentaire, du développement musculaire et de leur tonus. Une force de flexion modérée, combinée aux autres facteurs mentionnés ci-dessus, entraîne une subluxation. Une force plus importante entraîne une luxation.

La subluxation, ou luxation, désigne une perturbation des relations normales des surfaces articulaires des articulations synoviales postéro-externes des vertèbres cervicales, autrement dit une perturbation des relations normales entre les processus articulaires de deux vertèbres adjacentes. Une subluxation peut survenir sans perturber l'intégrité de l'appareil ligamentaire. Un déplacement peut être dû à une faiblesse de l'appareil capsulo-ligamentaire ou à une diminution du tonus musculaire. Une luxation complète ou certains types de subluxations s'accompagnent généralement de lésions de l'appareil ligamentaire.

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Types de subluxations et luxations des vertèbres cervicales III-VII

Le long des vertèbres cervicales III à VII, on distingue (Henle): des subluxations de degrés divers, une subluxation supérieure, une luxation complète et une luxation imbriquée. Toutes ces lésions peuvent être unilatérales ou bilatérales.

La subluxation désigne le déplacement d'un processus articulaire par rapport à un autre sans perte de contact entre les surfaces articulaires. Selon le degré purement quantitatif du déplacement (l'ampleur du déplacement), on distingue: subluxation de 1/2, subluxation de 1/3 et subluxation de 3/4.

Si le déplacement des processus articulaires se produit sur toute la surface articulaire et que l'apex du processus articulaire inférieur de la vertèbre sus-jacente repose sur l'apex du processus articulaire supérieur de la vertèbre sous-jacente, alors un tel déplacement est appelé subluxation supérieure (Gelahrter).

La perte complète du contact entre les surfaces articulaires des processus articulaires conduit à une luxation complète.

Si, sous l'effet d'une force agissant sur la vertèbre, l'apophyse articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente se déplace antérieurement par rapport à l'apex de l'apophyse articulaire supérieure de la vertèbre inférieure, glisse vers le bas et se positionne en avant de cette apophyse articulaire, on parle alors de luxation verrouillée. Le verrouillage des apophyses articulaires se produit lorsqu'une force de flexion excessive entraîne le déplacement antérieur de l'apophyse articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente par rapport à l'apex de l'apophyse articulaire supérieure de la vertèbre inférieure. Un verrouillage bilatéral se produit en cas de flexion excessive, et unilatéral en cas de flexion et de rotation simultanées.

Les luxations complètes bilatérales et les luxations imbriquées s'accompagnent toujours d'une rupture de l'appareil ligamentaire, de la capsule des articulations synoviales et des muscles. Par conséquent, ces lésions sont qualifiées d'instables. Les luxations spéciales bilatérales se caractérisent toujours par une rupture de l'anneau fibreux du disque intervertébral, un décollement fréquent du ligament longitudinal antérieur de l'angle cranio-ventral du corps de la vertèbre sous-jacente, ainsi qu'un écrasement et une rupture partielle du tissu osseux de la partie supéro-antérieure du corps de la vertèbre sous-jacente. Dans ces cas, il semblerait qu'il faille parler de fracture-luxation imbriquée bilatérale.

Les luxations verrouillées unilatérales surviennent le plus souvent dans la région cervicale inférieure. Dans ces cas, les lésions de l'appareil ligamentaire et des disques intervertébraux sont généralement moins graves. La différence de modifications anatomiques entre les luxations verrouillées unilatérales et bilatérales a été décrite par Malgaigne en 1955. Beatson (1963) a démontré par ses études expérimentales que, lors d'une luxation verrouillée unilatérale, la capsule articulaire de l'articulation synoviale du côté de la lésion et les ligaments interépineux peuvent être déchirés, tandis que le ligament longitudinal postérieur et l'anneau fibreux sont légèrement endommagés. Du côté opposé à l'interverrouillage, la capsule articulaire et les ligaments de l'articulation synoviale sont généralement déchirés; une fracture de l'apophyse articulaire supérieure et une fracture par compression du corps situé en dessous sont souvent observées. Dans ces cas, il est également plus correct de parler de fracture-luxation.

Le concept de luxation par glissement et par retournement est extrêmement important. Ces concepts sont déterminés par la position du corps de la vertèbre luxée par rapport à celui de la vertèbre sous-jacente.

Si sur le spondylogramme latéral, la plaque terminale caudale du corps vertébral antérieurement luxé est située parallèlement à la plaque terminale crânienne du corps de la vertèbre sous-jacente, ou, en d'autres termes, la plaque terminale caudale du corps de la vertèbre luxée est située à angle droit ou à proximité de la surface ventrale du corps de la vertèbre sous-jacente, ou, ce qui est la même chose, la surface ventrale de la vertèbre luxée est parallèle à la surface ventrale du corps de la vertèbre sous-jacente, alors une telle luxation est appelée glissement. Si, sur le spondylogramme latéral, le plateau caudal de la vertèbre antérieurement luxée forme un angle aigu avec le plateau crânien de la vertèbre sous-jacente, ou, inversement, si le plateau caudal de la vertèbre antérieurement luxée forme un angle aigu avec la face ventrale de la vertèbre sous-jacente, ou, en d'autres termes, si le corps de la vertèbre luxée pend à angle aigu au-dessus du corps de la vertèbre sous-jacente, on parle alors de luxation par bascule. La différence de compréhension entre les luxations par glissement et par bascule (subluxations) ne relève pas d'une casuistique terminologique, mais revêt une importance pratique fondamentale. En pratique clinique, les luxations par glissement provoquent souvent des troubles neurologiques plus graves que les luxations par bascule survenant au même niveau. Cela s'explique par le fait qu'avec ces deux formes de luxation, le degré de déformation du canal rachidien au niveau de la lésion est différent. Dans les luxations par glissement, dues au déplacement vers l'avant de la vertèbre luxée strictement dans le plan horizontal, la diminution du diamètre antéropostérieur du canal rachidien est plus importante que dans les luxations par retournement. Dans ces dernières formes de luxation, l'abaissement de la partie antérieure (corps) de la vertèbre luxée entraîne la remontée de sa partie postérieure, c'est-à-dire les arcs qui forment les sections postérolatérales du canal rachidien. Dans ce cas, il n'y a pas de diminution significative du diamètre antéropostérieur du canal rachidien et son contenu est nettement moins affecté.

Barnes (1948) a prouvé que les lésions de flexion (luxations, fractures-luxations) avec déplacement antérieur n'entraînent généralement pas de déformation significative du canal rachidien, et donc, de troubles neurologiques graves, à condition qu'une fracture des processus articulaires ne se produise pas simultanément.

En cas de flexion violente, le déplacement de la vertèbre luxée se produit généralement vers l'avant, entraînant ainsi des luxations antérieures. En cas de flexion-rotation violente, des luxations unilatérales ou rotationnelles peuvent survenir.

Tous les types de déplacement mentionnés ci-dessus peuvent être associés à des fractures de divers éléments vertébraux. Le plus souvent, les apophyses et les corps articulaires des vertèbres sous-jacentes sont fracturés, beaucoup plus rarement les arches. En cas de violence directe ou de combinaison de violences directes et indirectes, une fracture de l'apophyse épineuse peut survenir. En cas de déplacement au niveau de l'articulation intervertébrale synoviale, accompagné d'une fracture vertébrale au même niveau, il est, à notre avis, plus juste de parler de fracture-luxation.

Une fracture-luxation est une blessure plus grave: il est plus difficile de remettre en place les vertèbres osseuses qu'avec une simple luxation.

Symptômes de subluxations des vertèbres cervicales III-VII

Les manifestations cliniques des subluxations au niveau des vertèbres cervicales III-VII comprennent généralement des douleurs et une mobilité réduite du cou. Elles peuvent s'intensifier avec le mouvement. La victime remarque souvent un clic. Souvent, ces subluxations, surtout unilatérales, se corrigent spontanément. Le spondylogramme de contrôle ne révèle alors aucun déplacement. Un examen objectif peut révéler une position forcée de la tête, une douleur locale et un gonflement au niveau de la lésion. Des spasmes musculaires peuvent survenir. Les troubles radiculaires et rachidiens associés à des subluxations sont relativement rares. L'espace interépineux n'est généralement pas élargi.

En cas de subluxations supérieures, les manifestations cliniques sont plus prononcées. Outre les symptômes mentionnés précédemment, en cas de subluxation supérieure bilatérale, on observe une protrusion de l'apophyse épineuse de la vertèbre déplacée, une augmentation de l'espace interépineux entre la vertèbre déplacée et la vertèbre sous-jacente et une déformation axiale de la colonne vertébrale. La tête adopte une position forcée: le menton est proche de la poitrine, les mouvements sont considérablement limités et douloureux. En cas de subluxations supérieures, des symptômes d'irritation ou de compression des racines vertébrales sont observés beaucoup plus fréquemment, au niveau du déplacement et en dessous. Des symptômes rachidiens peuvent également être observés.

Symptômes des luxations des vertèbres cervicales III-VII

Les luxations complètes des vertèbres cervicales sont des lésions plus graves que les subluxations. Comme mentionné précédemment, elles provoquent des lésions plus graves de l'appareil articulaire et ligamentaire. Elles entraînent généralement une divergence complète des surfaces articulaires des processus articulaires des articulations intervertébrales.

Si, lors d'une luxation, le processus articulaire postéro-inférieur de la vertèbre sus-jacente se déplace vers l'avant par rapport au processus articulaire supéro-antérieur de la vertèbre sous-jacente, ce déplacement est appelé couplage, et ces luxations sont dites imbriquées. Les luxations imbriquées peuvent être unilatérales ou bilatérales. Le chevauchement d'un processus articulaire derrière l'autre peut être partiel, voire incomplet. Il peut être complet lorsque l'apex du processus articulaire postéro-inférieur de la vertèbre sus-jacente atteint la face supérieure de la racine de l'arc de la vertèbre sous-jacente et s'appuie contre elle. Certains auteurs considèrent que seul ce dernier degré extrême de déplacement des processus articulaires est un couplage, et seules ces luxations sont dites imbriquées. Les luxations imbriquées unilatérales sont plus fréquentes.

Le tableau clinique des luxations verrouillées unilatérales ne présente pas de caractéristiques spécifiques. D'après les données cliniques, il est généralement difficile de différencier une luxation d'une subluxation. Dans certains cas, la position de la tête peut aider. Dans les luxations verrouillées unilatérales ou complètes, contrairement à la subluxation, la tête est inclinée vers le côté blessé et non l'inverse. Le menton est tourné vers le côté sain. La position de la tête ressemble à un véritable torticolis. Les douleurs cervicales sont fréquentes, mais peuvent être assez modérées. Une tension des muscles cervicaux peut être observée. Dans les luxations bilatérales, la flexion est plus prononcée et l'extension du cou est limitée.

Dans des cas récents, une douleur et un gonflement localisés au niveau de la zone de déplacement peuvent être détectés. Les symptômes radiculaires sont très fréquents. Des symptômes évoquant une compression médullaire peuvent également survenir. Les symptômes de compression médullaire surviennent lorsque, suite à un déplacement vertébral, le canal rachidien est déformé et son diamètre sagittal rétréci. La compression médullaire peut également résulter d'une diminution du diamètre antéro-postérieur du canal rachidien due à la rupture d'un disque intervertébral ou à un épanchement sanguin qui s'est déplacé dans le canal. Dans les luxations verrouillées bilatérales, la diminution du diamètre antéro-postérieur du canal rachidien est plus prononcée que dans les luxations unilatérales. Par conséquent, les troubles rachidiens dans les luxations verrouillées bilatérales peuvent être plus intenses, plus persistants et plus graves, notamment lorsque les réserves médullaires sont insuffisamment exprimées. Dans les luxations verrouillées unilatérales, les troubles rachidiens sont asymétriques et plus prononcés du côté verrouillé. Les phénomènes radiculaires sont dus à la déformation des ouvertures intervertébrales. Ils surviennent fréquemment dans les luxations unilatérales et bilatérales.

Il faut se rappeler que dans le cas de luxations unilatérales imbriquées, les symptômes cliniques peuvent être si faiblement exprimés que le patient ne concentre pas l'attention du médecin sur eux et qu'ils doivent être activement identifiés.

Le diagnostic radiologique des luxations cervicales est d'une importance capitale, souvent décisive. Une spondylographie en projection postérieure et latérale permet généralement d'établir le diagnostic correct. Dans certains cas, il est utile de recourir à une spondylographie en projection oblique de 3/4. Les spondylogrammes réalisés permettent non seulement de confirmer le diagnostic suspecté, mais aussi de préciser le degré d'adhérence des processus articulaires, la présence ou l'absence de fractures concomitantes et d'éclaircir d'autres détails de la lésion existante.

En cas de luxation unilatérale verrouillée, l'apophyse épineuse de la vertèbre luxée est généralement déplacée vers le côté verrouillé sur le spondylogramme postérieur. Le corps de la vertèbre luxée peut être en flexion latérale et en légère rotation par rapport au corps de la vertèbre sous-jacente. Le spondylogramme latéral révèle un déplacement au niveau d'une articulation synoviale. Ce déplacement se traduit par le fait que l'apophyse articulaire postéro-inférieure de la vertèbre luxée ne se situe pas en arrière de l'apophyse articulaire antéro-supérieure de la vertèbre sous-jacente, comme c'est généralement le cas, mais en avant, sa face postérieure étant en contact avec la face articulaire antérieure de cette dernière.

En cas de luxation bilatérale imbriquée, le spondylogramme postérieur montre que l'espace radiographique intervertébral formé par le disque intervertébral est rétréci ou complètement obstrué par le bord antéro-inférieur déplacé de la vertèbre luxée. Le spondylogramme latéral présente les mêmes modifications des articulations synoviales des deux côtés.

Traitement des subluxations des vertèbres cervicales III-VII

Le traitement des subluxations récentes des vertèbres cervicales III à VII ne présente généralement aucune difficulté. En cas de subluxation légère, la réduction est obtenue facilement et relativement simplement, soit par réduction manuelle en position d'extension du rachis cervical, soit par traction à l'aide d'une boucle de Glisson dirigée vers l'arrière. Pour ce faire, le patient est allongé sur le dos et un coussin plat en toile cirée de 10 à 12 cm de hauteur est placé sous les omoplates. Le câble de la boucle de Glisson est passé sur un bloc fixé à la tête du lit de manière à former un angle ouvert vers le bas.

En cas de subluxations unilatérales, il faut tenir compte de la rotation existante de la vertèbre déplacée et, lors du processus de réduction, il faut ajouter une dérotation à l'extension.

La dérotation dans la réduction des subluxations et luxations unilatérales a été proposée par Kocher en 1882. Elle est obtenue en raccourcissant la sangle de la boucle de Glisson du côté de la subluxation ou de la luxation par rapport à la sangle du côté opposé, sain.

Dans les cas de subluxations non compliquées et de syndrome douloureux léger, les patients tolèrent facilement la réduction sans anesthésie.

La réduction des subluxations supérieures s'effectue de manière similaire. Lors de la réduction de ce type de subluxation, il convient d'être particulièrement prudent et rigoureux afin de ne pas transformer la subluxation supérieure en luxation complète lors de la réduction.

La durée d'immobilisation dépend du type de subluxation et varie de 1 à 3 mois. L'immobilisation est réalisée avec un collier de Shantz en plâtre, et parfois avec un bandage craniothoracique. Par la suite, un corset orthopédique amovible est prescrit pendant 1 à 2 mois, ainsi que des massages, de la physiothérapie et des exercices de rééducation. La capacité de travail est rétablie en fonction de la profession de la victime. Compte tenu des complications ultérieures possibles liées aux disques intervertébraux, ces blessures ne doivent pas être considérées comme bénignes.

En cas de résorption spontanée des subluxations, une anesthésie locale (10 à 30 ml de solution de novocaïne à 0,25 %) et la mise en place d'un collier de Shantz en gaze de coton pendant 7 à 10 jours sont recommandées. En cas de douleurs intenses et de spasmes musculaires, une traction avec une boucle de Glisson et de faibles poids (2 à 4 kg) pendant 7 à 10 jours est recommandée.

Traitement des luxations complètes des vertèbres cervicales

Le traitement de ces luxations est plus complexe et difficile que celui des subluxations. Le chirurgien traumatologue qui prend en charge ces victimes doit avoir une bonne connaissance de l'anatomie normale et radiographique du rachis cervical, être capable de comprendre et d'analyser les modifications observées sur les spondylogrammes suite à la luxation. Il doit visualiser clairement les relations anormales apparues entre les différents éléments vertébraux, comprendre le mécanisme de déplacement, ainsi que les relations volumétriques entre la colonne vertébrale, la moelle épinière et ses racines, et l'artère vertébrale. Cela lui permettra d'effectuer consciemment et en toute confiance les manipulations nécessaires pour corriger le déplacement existant.

Le traitement des luxations cervicales consiste en une réduction suivie d'une immobilisation. Cette réduction permet non seulement de normaliser les vertèbres déplacées, mais aussi d'éliminer la compression radiculaire et médullaire. Dans certaines situations, la décompression des racines et de la moelle épinière devient une priorité, mais elle ne doit en aucun cas occulter les aspects orthopédiques du traitement des luxations.

La plus grande difficulté réside dans la réduction d'une luxation liée. Dans ce cas, la réduction de la vertèbre luxée ne peut être obtenue que si l'apophyse articulaire postéro-inférieure antérieurement luxée de la vertèbre sus-jacente (la vertèbre luxée) peut être déplacée vers l'arrière, au-dessus de l'apex de l'apophyse articulaire antéro-supérieure de la vertèbre sous-jacente, et vers le bas.

La réduction d’une vertèbre cervicale luxée peut être obtenue de trois manières: réduction immédiate, traction continue et chirurgie.

Hippocrate pratiquait la réduction manuelle en un temps des luxations cervicales. Qualifiant les luxations cervicales de cyphose traumatique, Hippocrate tentait de les traiter en supprimant la cyphose existante. Pour ce faire, l'assistant tirait la tête, et le médecin, exerçant une pression du pied sur le sommet de la cyphose, tentait d'éliminer la déformation existante. Lors de cette manipulation « thérapeutique », le patient était en décubitus ventral. Selon Albert, au Moyen Âge, la traction lors de la réduction des luxations cervicales se pratiquait en un temps sur les cheveux et les oreilles de la victime. Plus tard, pour réduire les luxations cervicales, une traction était pratiquée derrière la tête du patient assis sur une chaise. Hoffa considérait cette méthode de réduction comme « une méthode frivole et un jeu dangereux avec la vie du patient ».

Dans les années 1930, la réduction manuelle en un temps s'est largement répandue. Brookes (1933) l'a notamment largement utilisée. Un peu plus tard, cette méthode de réduction a perdu de sa popularité en raison de rapports faisant état de troubles neurologiques graves. Cependant, elle a été régulièrement réutilisée. Ainsi, en 1959, Burkel de la Sacher a noté que, selon lui, la réduction manuelle en un temps était la méthode de choix pour le traitement des luxations cervicales, et Evans (1961) l'a de nouveau recommandée. En 1966, VP Selivanov a rapporté l'utilisation réussie de la réduction manuelle dans le traitement des luxations cervicales fermées.

Il existe plusieurs méthodes de réduction manuelle des vertèbres cervicales luxées. La plus remarquable est la méthode Huther, proposée par ce dernier il y a plus de 100 ans.

La méthode de Guter repose sur trois points principaux:

  • traction derrière la tête le long de l'axe long de la colonne vertébrale;
  • flexion latérale du côté opposé à celui sur lequel se produit la luxation, créant un point d'appui au niveau du déplacement;
  • rotation de la tête et du cou vers la luxation.

Ainsi, une réduction est réalisée dans les cas de subluxations et de luxations unilatérales.

En cas de subluxations et de luxations bilatérales, cette manipulation est répétée en alternance, l'un des côtés étant initialement considéré comme « sain ». La réduction du déplacement reposant sur le principe du levier, cette méthode est également appelée « levier ».

La réduction manuelle en une étape selon Güther est utilisée pour les subluxations rotationnelles de l'atlas, les subluxations unilatérales et bilatérales et les luxations des vertèbres C3-C4.

La victime est allongée sur le dos. La tête et le cou sont étendus au-delà du bord de la table de réduction et soutenus par les mains de l'assistant. La hauteur de la table de réduction doit être de 80 à 85 cm. En cas de douleur légère et chez l'enfant, aucune anesthésie n'est administrée. En cas de douleur intense chez l'adulte, une anesthésie locale est administrée par injection paravertébrale de 5 à 10 ml de solution de novocaïne à 0,25-0,5 % au niveau du déplacement dans les tissus paravertébraux. L'utilisation d'une anesthésie présente un risque connu en raison de la perte de contrôle du patient. Braakman et Vinken recommandent l'utilisation d'une anesthésie avec relaxation pour la réduction dynamique des déplacements des vertèbres cervicales.

Première étape de la réduction. La victime est allongée sur la table, en décubitus dorsal. Son corps est maintenu à la table par des ceintures ou des sangles de flanelle. La table est positionnée de manière à ce que le patient soit accessible de tous les côtés. Le chirurgien effectuant la réduction se tient à la tête de la table, face à la victime, tandis que l'assistant se tient sur le côté, du côté sain. Une boucle de Glisson est fixée à la tête de la victime. Ses sangles étendues sont fixées à l'arrière du bas du dos du chirurgien effectuant la réduction. Le chirurgien saisit les faces latérales de la tête de la victime avec ses paumes. En inclinant son corps vers l'arrière, le chirurgien resserre les sangles de la boucle de Glisson, exerçant ainsi une traction sur la tête et le cou le long de l'axe longitudinal de la colonne vertébrale. La traction est progressivement augmentée sur une période de 3 à 5 minutes.

Deuxième étape de la réduction. L'assistant saisit la surface latérale du cou du patient, du côté sain, de manière à ce que le bord supérieur de la paume corresponde au niveau de la lésion. Le bord supérieur de la paume de l'assistant constitue le point d'appui par lequel s'effectue l'action de levier. Sans interrompre la traction le long de l'axe longitudinal de la colonne vertébrale, le chirurgien effectue une inclinaison latérale de la tête du patient et de la partie du cou située au-dessus du bord supérieur de la paume de l'assistant, vers le côté sain. Le bord supérieur de la paume de l'assistant constitue le point d'appui par lequel s'effectue l'inclinaison latérale de la partie du cou située au-dessus de la lésion.

Troisième étape de la réduction. Sans interrompre la traction le long de l'axe longitudinal de la colonne vertébrale et sans supprimer l'inclinaison de la tête et du cou vers le côté sain, le chirurgien, en plaçant ses mains sur les faces latérales de la tête de la victime, tourne la tête et la partie du cou située au-dessus du site de la blessure vers le côté de la luxation.

La tête de la victime est ramenée en position normale. Une spondylographie de contrôle est réalisée. Si les spondylogrammes de contrôle confirment la disparition du déplacement existant, la réduction est alors terminée. En l'absence de réduction, toutes les manipulations de la séquence ci-dessus sont répétées.

En cas de luxations bilatérales, la réduction est réalisée de manière séquentielle - d'abord d'un côté, puis de l'autre.

Après réduction, l'immobilisation est réalisée par un plâtre craniothoracique. En cas de subluxations rotatoires de l'atlas, l'immobilisation se limite à un plâtre ou à une minerve souple de Shantz. La durée d'immobilisation varie selon la nature de la blessure, sa localisation et l'âge de la victime, entre 1,5 et 4 mois.

Au cours des trois stades de réduction, le processus articulaire postéro-inférieur de la vertèbre luxée subit l'évolution suivante. Lors du premier stade de réduction (étirement de la colonne vertébrale selon l'axe longitudinal), un diastasis se crée entre les sommets des processus articulaires déplacés. Lors du deuxième stade de réduction (inclinaison latérale vers le côté sain), le diastasis créé par l'étirement augmente légèrement et, surtout, le processus articulaire postéro-inférieur de la vertèbre luxée est ramené latéralement au processus articulaire antéro-supérieur de la vertèbre sous-jacente. Lors du troisième stade de réduction (rotation vers la luxation), le processus articulaire postéro-inférieur de la vertèbre luxée, après avoir décrit un demi-cercle, prend place derrière le processus articulaire antéro-supérieur de la vertèbre sous-jacente.

La traction est la méthode la plus répandue pour réduire les luxations cervicales. L'expérience pratique nous permet d'affirmer que cette méthode est souvent utilisée sans une compréhension précise de la nature de la lésion, du type et de l'importance du déplacement vertébral, ni des nouvelles anomalies entre les vertèbres déplacées apparues suite à la lésion. Ceci explique probablement le nombre important de résultats thérapeutiques insatisfaisants rapportés dans la littérature. Cependant, une utilisation correcte de cette méthode de réduction pour certains types de déplacement vertébral cervical permet d'obtenir des résultats tout à fait satisfaisants. La traction peut être réalisée aussi bien par la boucle de Glisson que par traction squelettique par les os de la voûte crânienne. La traction par la boucle de Glisson est extrêmement contraignante pour le patient, mal tolérée par celui-ci et, surtout, ne crée pas l'étirement nécessaire de la colonne vertébrale, car elle ne permet pas l'utilisation à long terme de charges de la taille requise. Malgré tout cela, la traction par la boucle de Glisson est la plus souvent utilisée en pratique médicale. La traction squelettique des os de la voûte crânienne, nettement plus efficace, est beaucoup moins utilisée dans la pratique des institutions traumatologiques du réseau médical, soit en raison du manque d'équipement nécessaire, soit en raison de l'impossibilité de l'appliquer dans la pratique, soit en raison d'une peur injustifiée d'utiliser cette méthode.

La réduction par traction peut être réalisée sur plusieurs jours (traction constante) avec des charges relativement faibles, ou sur plusieurs heures (traction forcée) avec des charges plus importantes (Bohler, 1953). Braakman et Vinken (1967) ont rapporté qu'en utilisant des charges inférieures à 10 kg en traction squelettique sur la voûte crânienne, ils n'ont jamais pu obtenir de réduction des luxations verrouillées unilatérales des vertèbres cervicales, tandis qu'une traction squelettique continue sur plusieurs jours avec des charges supérieures à 10 kg a permis une réduction chez 2 victimes sur 5. En 1957, Rogers a rapporté que dans ses 5 cas de luxations verrouillées unilatérales, la traction squelettique continue était inefficace. En utilisant la traction squelettique avec des poids de 10 kg pour traiter les luxations verrouillées unilatérales et bilatérales chez 15 patients, Ramadier et Bombart (1964) n'ont obtenu de réduction que chez 8 patients sur 15. Français Selon LG Shkolnikov, VP Selivanov et MN Nikitin (1967), aucune des 10 victimes présentant des luxations complètes uni- et bilatérales des vertèbres cervicales n'a pu obtenir de réduction en utilisant la traction en boucle de Glisson, et sur 113 victimes présentant des subluxations, un résultat positif a été obtenu chez 85 personnes. AV Kaplan (1956, 1967) souligne les difficultés et l'inefficacité de la réduction des luxations vertébrales cervicales en utilisant la boucle de Glisson ou la traction squelettique.

La traction continue avec boucle de Glisson peut être utilisée pour réduire les subluxations cervicales récentes. Elle est efficace si la réduction est rapide. Si la traction se poursuit plus longtemps, les patients la supportent généralement mal et l'arrêtent volontairement. La boucle de Glisson ne permet pas l'utilisation de charges suffisantes en raison de la compression des tissus mous du cou et des vaisseaux. Elle empêche le patient de manger, de parler, etc. La traction par boucle de Glisson est probablement plus adaptée à l'immobilisation qu'à la réduction. La traction squelettique par les os de la voûte crânienne est plus efficace.

La méthode et la technique d'application de la traction squelettique sur les os de la voûte crânienne sont décrites ci-dessus. En cas de luxations antérieures bilatérales, la traction est réalisée avec des charges importantes pouvant atteindre 20 kg. Les luxations antérieures étant généralement des luxations en flexion, la traction est réalisée à un angle ouvert vers le dos. Pour ce faire, un oreiller dense de 10 à 12 cm de hauteur est placé sous les omoplates de la victime, la tête est légèrement renversée en arrière et le bloc sur lequel est lancé le câble chargé est fixé à la tête du lit, légèrement en dessous du plan frontal tracé par le torse de la victime. En cas de luxations unilatérales, la dérotation est réalisée en raccourcissant la sangle de la boucle de Glisson du côté du déplacement. Après que le spondylogramme de contrôle a confirmé l'obtention d'un diastasis entre les apophyses articulaires déplacées, obtenu lors de la traction, le plan et la direction de traction sont légèrement modifiés et ramenés à une position plus horizontale, et la charge est légèrement réduite. Après que les spondylogrammes de contrôle ont prouvé la présence d'une réduction, un bandage craniothoracique ou un bandage de type collier de Schantz est appliqué.

La traction formée ne diffère pas fondamentalement de la traction continue. Elle est réalisée sur des périodes plus courtes avec des charges plus importantes. Sur une courte période, la charge est augmentée. Sous contrôle de la spondylographie, les étapes de réduction décrites pour la traction continue sont réalisées séquentiellement. Les spondylogrammes de contrôle permettent de surveiller la position des vertèbres déplacées à chaque instant de réduction et d'effectuer des ajustements pendant la réduction en augmentant ou en diminuant la charge et en modifiant la position de la traction.

Après réduction fermée des luxations complètes des vertèbres cervicales III à VII, l'immobilisation est réalisée pendant 3 à 4 mois avec un plâtre craniothoracique. Le traitement ultérieur comprend de la physiothérapie, des massages et des exercices thérapeutiques minutieux sous la supervision d'un spécialiste expérimenté.

Réduction chirurgicale des luxations et fractures-luxations des vertèbres cervicales III - VII

En règle générale, cette méthode n'est pas nécessaire en cas de subluxations vertébrales récentes. Les luxations complètes, notamment interverrouillées, ainsi que les fractures-luxations justifient souvent une réduction ouverte.

La légitimité du recours à la réduction ouverte ou fermée dans les lésions complexes du rachis cervical est particulièrement controversée. Certains observateurs estiment que toute lésion avec déplacement des vertèbres cervicales nécessite une réduction fermée; d'autres estiment que toute lésion complexe des vertèbres cervicales doit être accompagnée d'une large ouverture du canal rachidien et de sa révision. Ces deux méthodes présentent des avantages et des inconvénients. L'ouverture du canal rachidien n'est pas toujours indifférente au devenir du patient, et la réduction fermée dans les lésions complexes comporte parfois un risque grave pour la santé et la vie de la victime. Apparemment, l'art du chirurgien traumatologue réside dans la recherche de la méthode de traitement adaptée à chaque victime, et pour cela, il doit maîtriser les méthodes de réduction ouvertes et fermées.

Il ne fait aucun doute que la méthode chirurgicale ouverte de réduction dans certaines situations est plus douce et moins dangereuse pour la victime.

La méthode opératoire de réduction va au-delà de la réduction des vertèbres déplacées, car elle permet une immobilisation interne fiable de la partie endommagée de la colonne vertébrale, ce qui est extrêmement important et constitue un avantage considérable dans le traitement des lésions instables. De plus, cette méthode opératoire, sous réserve des indications appropriées et en fonction des besoins, permet la révision du canal rachidien et les manipulations nécessaires sur son contenu en cas de lésions complexes. Ces deux avantages – la possibilité de réaliser une immobilisation interne fiable et la révision du contenu du canal rachidien – constituent un avantage indéniable de la méthode opératoire. Par conséquent, les possibilités de traitement chirurgical des luxations et des fractures-luxations des vertèbres cervicales III à VII vont au-delà de la simple réduction des vertèbres déplacées et permettent, sous réserve des indications appropriées, la révision simultanée du canal rachidien et de son contenu, la réduction et la fixation interne.

Des tentatives de traitement chirurgical des lésions des vertèbres cervicales ont été menées par certains médecins dès le début du XXe siècle. En 1916, Mixter et Osgood ont lié les arcs des première et deuxième vertèbres cervicales avec une ligature de soie. Cependant, cette méthode s'est généralisée ces 15 à 20 dernières années.

Nous attirons l'attention du lecteur sur la technique de réduction opératoire et de fixation interne du segment lésé du rachis cervical. La fixation interne peut être réalisée par suture au fil métallique, spondylodèse postérieure, ou par l'association de ces deux techniques.

Indications: tous types de blessures accompagnées d'une instabilité prononcée, dont l'un des signes est une réduction très facile des vertèbres déplacées; échec de la réduction fermée en cas de blessures non compliquées ou de blessures avec de légers symptômes radiculaires et rachidiens; blessure de deux ou plusieurs éléments de la même vertèbre (luxation associée à une fracture de la voûte plantaire, etc.); blessures multiples des vertèbres; blessures compliquées; blessures avec troubles et symptômes neurologiques progressifs.

La préparation préopératoire, la position de la victime sur la table d'opération et le soulagement de la douleur sont similaires à ce qui a été dit à propos de l'occipitospondylodèse.

L'intervention est également réalisée avec une traction squelettique préliminaire appliquée sur les os de la voûte crânienne.

Technique de réduction opératoire et de fixation postérieure

La peau, le tissu sous-cutané et le fascia superficiel sont disséqués couche par couche par une incision linéaire le long des apophyses épineuses, strictement médiane. Le niveau et la longueur de l'incision dépendent de la localisation de la blessure. Une hémostase minutieuse est réalisée. Le ligament nucal, qui rejoint le sommet des apophyses épineuses, est exposé dans la plaie. Il est disséqué strictement médian. À l'aide d'une râpe et de ciseaux, le sommet des apophyses épineuses est soigneusement isolé, et leurs faces latérales et les arcades sont squelettisées. Cette manipulation doit être effectuée avec la plus grande prudence, notamment en cas de déchirure ligamentaire ou de fracture des arcades. Il convient de rappeler qu'en cas de fractures-luxations et de luxations, l'espace interantérieur peut augmenter significativement, atteignant parfois 3 cm. Dans ces cas, la dure-mère, partiellement recouverte de ligaments jaunes déchirés, est exposée sous les muscles, ce qui la rend facilement endommagée lors de la squelettisation des éléments postérieurs des vertèbres. Il convient de rappeler que les vertèbres cervicales sont des structures très fragiles et sensibles, incapables de supporter des forces importantes. Une attention particulière doit être portée à la manipulation du site de la blessure. Une hémostase minutieuse est réalisée par tamponnement de la plaie avec des compresses de gaze imbibées de solution physiologique chaude de sel de table. Après avoir séparé et écarté les muscles, toute la zone blessée devient clairement visible. Généralement, l'apophyse épineuse sus-jacente est déplacée vers le haut et l'avant. Dans les luxations unilatérales, l'apophyse épineuse est également déviée latéralement et la scissure interépineuse peut prendre une forme cunéiforme. Les ligaments jaune et interépineux sont déchirés. Dans le défaut interépineux, une membrane calleuse dure gris-bleu est visible sous les ligaments jaunes déchirés, facilement identifiable par la présence de pulsations. Elle peut être recouverte de tissu épidural imbibé de sang et, de ce fait, prendre une couleur cerise foncée. Cependant, il peut arriver que la pulsation soit faible, voire absente. Dans ce cas, la dure-mère, entourée de caillots sanguins et de tissu épidural immobilisé par le sang, peut ne pas être reconnue. En cas de fracture bilatérale de la voûte plantaire, accompagnant la luxation, la voûte plantaire et l'apophyse épineuse peuvent être en place, voire légèrement déplacées postérieurement.

Selon la nature des lésions détectées lors de l'intervention, les données cliniques et la présence d'indications appropriées, une intervention sur le contenu du canal rachidien est réalisée. Dans les cas indiqués, une laminectomie est réalisée en premier lieu.

La longueur de la laminectomie ne doit pas être augmentée sans raison valable. L'ablation d'un hématome extradural et de caillots sanguins est également possible par l'espace intervertébral entre les vertèbres déplacées.

Sous contrôle visuel, les vertèbres déplacées sont repositionnées. Cela s'effectue en étirant la colonne vertébrale le long de son axe longitudinal, puis en l'inclinant vers le côté sain, en l'étendant et en la faisant pivoter vers la luxation. La traction est réalisée par un assistant à l'aide d'une pince de traction squelettique. Parallèlement, le chirurgien effectue le repositionnement à l'aide d'instruments insérés dans la plaie. Le repositionnement est particulièrement difficile en cas de luxations imbriquées, lorsque les apophyses articulaires sont en contact si étroit qu'elles peuvent donner l'impression erronée d'une absence de lésion et d'une perturbation des relations anatomiques normales. Le repositionnement exige avant tout du chirurgien une bonne compréhension des modifications anatomiques survenues, de la patience, une persévérance suffisante et, bien sûr, de la prudence. Pour éliminer l'adhérence des apophyses articulaires, on peut recourir à un effet de levier à l'aide d'un ciseau fin.

AV Kaplan a tout à fait raison de souligner les difficultés de la réduction fermée d'une telle luxation, car même la réduction ouverte est souvent associée à des difficultés importantes.

Parfois, notamment en cas de luxations imbriquées anciennes, il n'est pas possible de réduire les apophyses articulaires et il est nécessaire de recourir à leur résection. La résection des apophyses articulaires en cas de luxations imbriquées irréductibles a été réalisée pour la première fois par V.L. Pokatilo en 1905. Après réduction des vertèbres déplacées, il est nécessaire de fixer la partie lésée de la colonne vertébrale. La fixation peut être réalisée par suture métallique ou par suture métallique associée à une greffe osseuse des parties postérieures de la colonne vertébrale.

La spondylodèse postérieure, dans son acception classique (uniquement par greffe osseuse), est, à notre avis, inappropriée en cas de lésions instables. Nous la jugeons inappropriée car son effet stabilisateur ne commence à s'exercer qu'après la mise en place du bloc osseux postérieur, soit 4 à 6 à 8 mois après l'opération. Dans les premiers mois et semaines les plus critiques après la lésion, lorsque la fusion des segments postérieurs du rachis n'est pas encore réalisée, la spondylodèse postérieure classique n'exerce pas d'effet stabilisateur sur le rachis. Par conséquent, nous pensons qu'une stabilisation primaire « rigide » précoce par suture métallique ou par suture métallique associée à une greffe osseuse des segments postérieurs du rachis est absolument nécessaire. La suture métallique est réalisée selon différentes techniques. La plus fiable est la suture métallique en huit, qui capture les apophyses épineuses de la vertèbre fracturée et des deux vertèbres adjacentes.

Pour appliquer une telle suture, un canal de 0,5 à 1 mm de diamètre est percé dans le plan frontal à la base de l'apophyse épineuse de la vertèbre luxée, ainsi que des vertèbres situées au-dessus et en dessous, à l'aide d'un poinçon fin ou d'une perceuse électrique. Un fil d'acier inoxydable en forme de huit est passé dans les canaux ainsi créés. La suture peut également être appliquée derrière les arcades. Dans la spondylodèse combinée postérieure, la pose d'une suture est accompagnée d'une fixation ostéoplastique de la partie endommagée de la colonne vertébrale. Pour ce faire, de l'os compact est prélevé à la base des épineuses et des sections adjacentes des demi-arcades jusqu'à ce que l'os spongieux saignant soit exposé. Ceci prépare le site pour la mise en place des greffes osseuses. Une greffe osseuse compacte-spongieuse prélevée sur la crête de l'aile iliaque est placée dans le site initial formé.

Le greffon doit être placé de manière à recouvrir l'arche de la vertèbre déplacée et une ou deux vertèbres au-dessus et en dessous. Le meilleur matériau pour la greffe osseuse est l'os autogreffé. Si, pour une raison quelconque, le recours à une autogreffe est indésirable, on peut utiliser de l'os homo-squelettique conservé à basse température. On ne peut en aucun cas souscrire à l'avis d'EG Lubensky selon lequel le meilleur matériau à cet effet est l'os lyophilisé.

Après avoir fixé le ou les greffons osseux de part et d'autre des apophyses épineuses, une suture métallique est réalisée et une hémostase minutieuse est réalisée. Des sutures en couches sont ensuite appliquées sur la plaie et des antibiotiques sont administrés. Un pansement aseptique est ensuite appliqué.

La spondylodèse du segment laminectomisé présente certaines particularités. En cas d'ablation d'une ou deux arcades, à condition que les apophyses articulaires soient préservées, sa technique ne diffère pas de celle décrite précédemment. En cas de laminectomie plus étendue, la spondylodèse postérieure s'avère techniquement difficile et souvent inefficace, car l'absence de contact des greffons avec le tissu osseux entraîne souvent leur résorption. Le lit de pose des greffons est formé à la racine des arcades, au niveau des apophyses articulaires, où les greffons sont placés. Dans ces cas, il est nécessaire de maintenir un contact étroit avec la base des apophyses transverses. Il est important de veiller à la proximité des artères vertébrales et de ne pas les endommager.

Si l'échec de la spondylodèse postérieure est constaté ultérieurement et que la colonne vertébrale ne se stabilise pas, une spondylodèse antérieure est réalisée en deuxième temps. L'intervention permet de compenser rapidement et intégralement les pertes sanguines.

Dans les jours qui suivent immédiatement l’opération, les soins prodigués au patient ne sont pas très différents des soins postopératoires décrits pour l’occipitospondylodèse.

En cas d'intervention pour luxation, la traction crânienne peut être interrompue 3e ou 4e jour après l'opération. Après une intervention pour fracture-luxation ou une luxation sans lésion significative du corps vertébral et si la fiabilité de la fixation est assurée, il est possible de ne pas utiliser de plâtre. En cas de doute, la méthode complémentaire de fixation externe la plus fiable est le plâtre craniothoracique pour une durée de 1,5 à 4 mois.

Le délai de sortie de la victime pour un traitement ambulatoire dépend de la présence de lésions concomitantes de la moelle épinière et du cerveau. En l'absence de telles lésions, la victime peut être sortie pour un traitement ambulatoire entre le 12e et le 14e jour.

La traction squelettique des os de la voûte crânienne corrige assez facilement le déplacement existant, mais il n'est pas possible de le maintenir dans la position souhaitée. Il a donc été décidé de réaliser une spondylodèse combinée postérieure, réalisée le 8e jour.

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