Fracture du col chirurgical de l'humérus: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La fracture du col chirurgical de l’humérus est très fréquente, en particulier chez les personnes âgées.

Cette fracture représente la moitié de toutes les fractures de l’humérus.

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Quelles sont les causes d’une fracture du col chirurgical de l’humérus?

Une fracture du col chirurgical de l'humérus survient principalement en raison d'une violence indirecte, mais est également possible avec un mécanisme de blessure direct.

Selon le mécanisme de la blessure et le déplacement des fragments, on distingue les fractures d'adduction et d'abduction.

Une fracture d'adduction résulte d'une chute sur un bras plié et en adduction au niveau du coude. L'articulation du coude subit l'essentiel de la force. Grâce à la mobilité des côtes inférieures, l'extrémité distale de l'humérus réalise une adduction maximale. Les vraies côtes (en particulier les côtes V-VII saillantes) sont reliées au sternum et sont moins flexibles, ce qui crée un point d'appui au bord du tiers supérieur de l'humérus. Un effet de levier se crée, la poursuite de la charge sur le bras long de ce bras devant luxer la tête de l'humérus vers l'extérieur. Un puissant appareil capsulaire empêche ce phénomène, ce qui entraîne une fracture au niveau du col chirurgical, un point faible de l'os.

Le fragment central est déplacé vers l'extérieur et l'avant, en rotation externe, sous l'effet du mécanisme de la blessure et de la traction des muscles sus-épineux, infra-épineux et petit rond. Le fragment périphérique, sous l'effet du mécanisme de la blessure, dévie vers l'extérieur et se déplace vers le haut sous l'action du deltoïde, du biceps et d'autres muscles projetés sur l'articulation. Un angle ouvert vers l'intérieur se forme entre les fragments.

Une fracture d'abduction survient lorsqu'une personne tombe sur un bras en abduction. Il semblerait qu'avec le même niveau de fracture et les mêmes muscles en action, le déplacement des fragments lors des fractures d'adduction et d'abduction soit identique. Cependant, le mécanisme de la blessure s'ajuste. L'action simultanée de forces bidirectionnelles entraîne le déplacement du fragment périphérique vers l'intérieur et son bord externe oriente le fragment central vers l'adduction. De ce fait, le fragment central dévie légèrement vers l'avant et vers le bas. Le fragment périphérique, situé en dedans, forme un angle ouvert vers l'extérieur.

Symptômes d'une fracture du col chirurgical de l'humérus

Plaintes de douleur et de dysfonctionnement de l'articulation de l'épaule. La victime soutient le bras cassé sous le coude.

Diagnostic de fracture du col chirurgical de l'humérus

Anamnèse

L'anamnèse montre une lésion caractéristique.

Inspection et examen physique

Extérieurement, l'articulation de l'épaule n'est pas altérée. Dans les fractures en abduction avec déplacement des fragments, une dépression se forme au niveau du site de déformation angulaire, simulant une luxation de l'épaule. La palpation révèle une douleur au niveau du site de fracture; des fragments osseux peuvent parfois être perçus chez les personnes minces.

Les mouvements actifs de l'articulation de l'épaule sont extrêmement limités; les mouvements passifs sont possibles, mais extrêmement douloureux. Un symptôme positif de charge axiale est observé. Les mouvements de rotation de l'humérus sont effectués indépendamment de sa tête. Pour ce faire, le chirurgien place les doigts d'une main sur le gros tubercule de l'épaule du membre blessé et, de l'autre main, saisissant l'articulation du coude, effectue de légers mouvements de rotation. La rotation de l'épaule n'est pas transmise à la tête, mais est réalisée au niveau du site de fracture.

Lors de l'examen des patients présentant une fracture du col chirurgical de l'humérus, il ne faut pas oublier le nerf axillaire, dont les branches longent la face postérieure de l'humérus à cet endroit. Leur lésion entraîne le plus souvent une parésie du muscle deltoïde et une perte de sensibilité cutanée sur la face externe du tiers supérieur de l'épaule, ce qui entraîne un affaissement du membre, un étirement excessif des muscles et des terminaisons nerveuses, une parésie secondaire et une subluxation de la tête humérale.

Études en laboratoire et instrumentales

Pour clarifier le diagnostic et déterminer la nature du déplacement des fragments, une radiographie est réalisée en projections directes et axiales.

Traitement conservateur de la fracture du col chirurgical de l'humérus

Les patients présentant des fractures impactées du col chirurgical de l'humérus sont traités en ambulatoire. Un tel diagnostic ne peut être posé qu'après une radiographie en deux projections. Il est difficile d'évaluer le déplacement en projection directe, car les fragments, se succédant dans le plan frontal, créent l'illusion d'une fracture impactée. En projection axiale, le déplacement des fragments en largeur et en longueur sera clairement visible.

20 à 30 ml d'une solution de procaïne à 1 % sont injectés dans l'hématome du site de fracture, après avoir vérifié la tolérance du patient. Chez les personnes âgées et séniles, la dose de la substance administrée doit être réduite afin d'éviter une intoxication, qui se manifeste par un état d'euphorie: euphorie, vertiges, pâleur, démarche instable, nausées, vomissements possibles, baisse de la tension artérielle. En cas d'intoxication, le patient doit recevoir de la caféine-benzoate de sodium par voie sous-cutanée: 1 à 2 ml d'une solution à 10-20 %.

Après anesthésie du site de fracture, le membre est immobilisé avec une attelle plâtrée selon GI Turner (de l'épaule saine jusqu'aux têtes métacarpiennes de la main blessée). Un coussin ou un coussin en forme de coin est placé sous l'aisselle pour permettre une certaine abduction du membre. En position d'adduction, le membre ne peut être immobilisé en raison du risque de raideur de l'articulation de l'épaule. Une abduction de l'épaule de 30 à 50° ouvre la poche de Riedel (inversion axillaire de l'articulation de l'épaule), prévient sa fusion et son oblitération, ce qui prévient les contractures. Outre l'abduction, l'épaule est inclinée vers l'avant d'environ 30°, le coude est fléchi à 90° et le poignet est étendu de 30°. L'immobilisation permanente dure 3 à 4 semaines.

Des antalgiques, de l'UHF, une thérapie par exercices statiques pour le membre immobilisé et des exercices actifs pour la main sont prescrits. Après 3 à 4 semaines, l'attelle est retirée et des exercices thérapeutiques pour les articulations de l'épaule et du coude sont débutés. Une phonophorèse et une électrophorèse de procaïne, de composés calciques, de phosphore et de vitamines sont prescrites pour la région de l'épaule. La fixation du membre par une attelle plâtrée amovible dure 3 semaines supplémentaires. La durée totale d'immobilisation est de 6 semaines.

Après cette période, commence le traitement réparateur: application de DDT, d'ozokérite ou de paraffine, ultrasons, galvanisation rythmique des muscles de l'épaule et supraclaviculaires, massage de ces mêmes zones, thérapie au laser, thérapie par l'exercice et mécanothérapie pour les articulations du membre supérieur, hydrothérapie (bains, piscine avec thérapie par l'exercice dans l'eau), irradiation ultraviolette.

Il ne faut pas présumer que tous les facteurs physiques peuvent être utilisés simultanément. Il est judicieux de prescrire une ou deux séances de physiothérapie en association avec la gymnastique thérapeutique. Pour les personnes de plus de 50 ans et celles présentant des pathologies concomitantes, le traitement est réalisé sous contrôle de la tension artérielle, de l'électrocardiogramme, de l'état général du patient et des sensations subjectives, par un médecin ambulatoire ou de famille.

La capacité de travail est rétablie dans un délai de 6 à 8 semaines.

Le traitement des fractures du col chirurgical de l'humérus avec déplacement de fragments est réalisé en milieu hospitalier. Il est le plus souvent conservateur et consiste en un repositionnement manuel fermé, réalisé conformément aux règles de base de la traumatologie:

• le fragment périphérique est placé sur le fragment central;
• le repositionnement est effectué dans le sens inverse du mécanisme de blessure et de déplacement des fragments.

L'anesthésie est locale (20 à 30 ml de solution de procaïne à 1 % au niveau du site de fracture) ou générale. Le patient est installé sur le dos. Un drap enroulé est passé sous l'aisselle, dont les extrémités sont rapprochées au-dessus de l'épaule saine. Un assistant les utilise pour effectuer une contre-traction. Le second assistant saisit le tiers inférieur de l'épaule et l'avant-bras de la victime. Le chirurgien effectue les manipulations directement dans la zone de fracture et coordonne les actions de toute l'équipe impliquée dans le repositionnement. La première étape consiste en une traction le long de l'axe du membre (sans à-coups ni force brutale) pendant 5 à 10 minutes jusqu'au relâchement musculaire. Les étapes suivantes dépendent du type de fracture. Les fractures du col chirurgical sont classées en abduction et en adduction, et le déplacement des fragments peut être différent. Il convient de rappeler que les directions de mouvement des fragments repositionnés seront différentes.

Ainsi, lors d'une fracture en abduction, les fragments sont alignés par traction du membre le long de l'axe vers l'avant, puis adduction du segment situé sous la fracture. Le chirurgien pose ses pouces sur le fragment central depuis l'extérieur, et avec le reste de ses doigts, il saisit la partie supérieure du fragment périphérique et le déplace vers l'extérieur. Un rouleau en forme de haricot est placé sous l'aisselle. Le membre est fixé par une attelle plâtrée selon GI Turner.

En cas de fracture en adduction après traction axiale, le membre est soumis à une abduction externe, une rotation externe et une rotation en avant. La traction axiale est relâchée, puis, une fois les fragments coincés, l'épaule est délicatement tournée vers l'intérieur. Le membre est placé en abduction externe et en avant, respectivement de 70° et 30°, le coude est fléchi de 90 à 100°, l'avant-bras est en position médiane entre supination et pronation, et le poignet est en abduction de 30° en extension dorsale. La fixation est réalisée par un bandage thoraco-brachial plâtré ou une attelle d'abduction. Un résultat positif du repositionnement doit être confirmé par une radiographie.

La durée d'immobilisation des fractures du col chirurgical de l'humérus après repositionnement manuel est de 6 à 8 semaines. Le plâtre doit être permanent pendant 5 à 6 semaines, puis amovible pendant 1 à 2 semaines. La capacité de travail est rétablie après 7 à 10 semaines.

Dans les cas où les fragments présentent une ligne de fracture oblique et se déplacent facilement après alignement, la méthode de traction squelettique de l'olécrane sur l'attelle CITO était auparavant utilisée. Actuellement, cette méthode est peu utilisée en raison de l'encombrement de la structure, de son impossibilité d'utilisation chez les personnes âgées et de la disponibilité d'interventions plus radicales et accessibles. Elle est parfois utilisée comme méthode douce de repositionnement progressif.

Chez les personnes âgées, la méthode fonctionnelle de traitement selon Dreving-Gorinevskaya est utilisée en milieu hospitalier. Le patient est formé pendant 3 à 5 jours, puis les cours sont poursuivis en ambulatoire. Cette méthode vise à l'autorégulation des fragments grâce à la relaxation musculaire sous l'effet de la masse du membre et des mouvements précoces.

Traitement chirurgical de la fracture du col chirurgical de l'humérus

Le traitement chirurgical des fractures du col chirurgical de l'humérus consiste en un repositionnement ouvert et une fixation des fragments à l'aide de l'une des nombreuses méthodes.

Un fixateur original à mémoire thermomécanique a été proposé par des scientifiques de l'Institut sibérien de physique et de technologie V.D. Kuznetsov et de l'Institut d'État des hautes études médicales de Novokouznetsk. Ce fixateur est fabriqué à partir d'alliages spéciaux, formant des structures incurvées qui non seulement maintiennent les fragments, mais les assemblent également. Des trous sont percés dans les fragments. Après refroidissement du fixateur au chlorure d'éthyle, ses pièces reçoivent une forme adaptée à leur insertion dans les trous préparés. Après chauffage dans les tissus à 37 °C, le métal reprend sa forme initiale, fixant et compensant les fragments. L'ostéosynthèse est si stable qu'elle permet de se passer d'immobilisation externe.

Dans d'autres cas, un bandage thoraco-brachial plâtré est appliqué après l'opération. Il est à noter qu'un bandage plâtré est acceptable chez les jeunes. Les fractures du col chirurgical de l'humérus étant plus fréquentes chez les personnes âgées, la méthode de fixation consiste à utiliser un bandage serpentin et une compresse cunéiforme sous l'aisselle. Les conditions d'immobilisation et de rétablissement de la capacité de travail sont les mêmes que pour les fractures avec déplacement de fragments. Les fixateurs métalliques sont retirés 3 à 4 mois après l'opération, après vérification de la fusion des fragments.

L'ostéosynthèse transosseuse selon G.A. Ilizarov et les dispositifs de fixation externe d'autres auteurs ne sont pas largement utilisés dans le traitement des patients présentant des fractures du col chirurgical de l'humérus. Elle est réservée à des spécialistes.

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