Fracture de la mâchoire inférieure: causes, symptômes, diagnostic, traitement

En temps de paix, l'incidence des blessures au visage est de 0,3 cas pour 1 000 personnes, et la proportion de traumatismes maxillo-faciaux parmi l'ensemble des blessures avec lésions osseuses dans la population urbaine varie de 3,2 à 8 %. Parallèlement, des fractures des os du visage sont observées dans 88,2 %, des lésions des tissus mous dans 9,9 % et des brûlures du visage dans 1,9 % des cas.

Le nombre de patients souffrant de blessures au visage en temps de paix varie de 11 à 25 % de toutes les personnes hospitalisées dans la clinique maxillo-faciale, les blessures aux os du visage représentant environ 15,2 % de toutes les fractures des os du corps.

Les fractures les plus fréquentes sont les fractures isolées de la mâchoire inférieure (79,7 %), suivies des fractures de la mâchoire supérieure (9,2 %), des os nasaux (4,6 %), puis des fractures des os et des arcades zygomatiques (4,1 %). Seulement 2,4 % des cas concernent des fractures des deux mâchoires. Parmi les patients présentant des fractures de la mâchoire, 83,7 % présentaient des lésions isolées de la mâchoire inférieure, 8 % de la mâchoire supérieure et 8,3 % des victimes présentaient des lésions des deux mâchoires.

Quelles sont les causes d’une fracture de la mâchoire?

En temps de paix, les fractures de la mâchoire sont le plus souvent causées par des coups et des contusions dus à des chutes, des compressions (accidents du travail), des bagarres, etc. Elles surviennent souvent lors d'accidents de la route. En zone rurale, elles peuvent survenir suite à un coup de sabot de cheval, au manche d'un vieux tracteur, etc.

Les fractures de la mâchoire par balle sont relativement rares et sont généralement le résultat d'une mauvaise manipulation d'armes (généralement des armes de chasse), de farces d'enfants, etc. Ces dernières années, les blessures intentionnelles par balle au visage par des criminels sont devenues plus fréquentes.

Parmi les causes de lésions de la mâchoire supérieure, les traumatismes domestiques prédominent également, bien que dans une moindre mesure.

Parfois, il existe des blessures « médicales » à la mâchoire supérieure sous forme de perforation du fond des sinus maxillaires, qui surviennent lors du processus d'extraction de dents (généralement de grandes ou de petites molaires).

Les blessures combinées des mâchoires supérieure et inférieure et d'autres parties du corps représentent 14 % du nombre total de blessures mécaniques combinées. Elles sont le plus souvent causées par des accidents de la route (52 %), des chutes de hauteur (25 %) et des blessures domestiques (17 %). Les accidents du travail ne représentent que 4 %, les blessures accidentelles par balle (1,3 %) et les autres causes (0,7 %) des cas.

La prévalence des lésions maxillo-faciales chez les hommes par rapport aux femmes (8:1, 9:1) s'explique par leur plus grand emploi dans la production industrielle et agricole, le transport, ainsi que par l'abus d'alcool (13,6-27,3% des cas).

Les lésions des os du visage sont le plus souvent observées pendant les mois d'été-automne, coïncidant avec la période de vacances et de tourisme, et moins souvent en hiver.

Symptômes d'une fracture de la mandibule

Les symptômes d'une fracture mandibulaire dépendent du degré de déplacement des fragments, du nombre de fractures de la mâchoire, de la présence ou de l'absence d'une commotion cérébrale ou d'une contusion cérébrale, des lésions des tissus mous du visage et de la cavité buccale, de la présence de lésions d'autres os du visage, de la base du crâne, etc.

Il convient de noter que de graves troubles biochimiques surviennent dans le sang des victimes immédiatement après la blessure; les taux d'ATP, d'aluminium, de titane, de transferrine, d'activité de la céruloplasmine, de phosphatase alcaline et de lactate déshydrogénase totale augmentent proportionnellement à la gravité de la fracture et, par conséquent, à l'état général du patient (VP Korobov et al., 1989). Tous ces facteurs, ainsi que d'autres (âge, pathologies sous-jacentes), expliquent que, chez la plupart des patients, les fractures de la mâchoire inférieure se caractérisent par une évolution clinique significative, notamment lorsque l'intégrité osseuse est compromise à deux, trois endroits ou plus, en cas de commotion cérébrale ou de rupture et d'écrasement des tissus mous périmaxillaires. Il est donc nécessaire de recueillir très soigneusement et en détail l'anamnèse (du patient ou de son accompagnant), en utilisant tous les documents disponibles: certificat, extrait du dossier médical, recommandation, rapport d'accident du travail.

En cas de fractures simples de la mâchoire inférieure, les patients se plaignent d'une douleur apparaissant immédiatement après la blessure, d'une incapacité à fermer les dents, de difficultés d'élocution, d'une perturbation de la mastication, d'une perte de sensibilité superficielle de la peau du visage et de la muqueuse buccale. En cas de blessures plus graves (doubles, triples, multiples), des difficultés à avaler, notamment en décubitus dorsal, et même à respirer, s'ajoutent à ces symptômes.

Français Lors de la collecte de l'anamnèse d'une victime en état d'ivresse alcoolique, il est nécessaire de prendre en compte d'éventuelles inexactitudes (intentionnelles ou non) concernant l'heure, les circonstances de la blessure, la durée de la perte de conscience, etc. Il convient de rappeler que pour le travail ultérieur d'un représentant des organismes d'enquête, les informations suivantes doivent être enregistrées dans les antécédents médicaux: l'heure exacte de la blessure; le nom, le prénom, le patronyme de la personne qui a infligé la blessure et des témoins de celle-ci; où, quand, par qui les premiers soins ont été prodigués et leur nature; quels médicaments la victime a pris par voie interne, sous-cutanée ou intramusculaire, etc.

Lorsqu'un patient présentant une blessure compliquée (ostéomyélite, sinusite, hématome suppuré, phlegmon, pneumonie, etc.) est admis à l'hôpital, il est nécessaire de savoir quand la complication est apparue, quelles mesures ont été prises contre elle, où et par qui; en même temps, le médecin doit observer une délicatesse déontologique, en particulier lors de l'examen d'un patient gravement malade avec une température corporelle élevée, des difficultés à respirer, à parler, etc. L'anamnèse doit être recueillie le plus rapidement possible afin d'éviter que l'état du patient ne s'aggrave et de ne pas perdre le temps nécessaire pour prendre des mesures efficaces contre les complications.

Symptômes d'une mâchoire inférieure fracturée:

1. asymétrie faciale due à un œdème des tissus mous ou à une hémorragie dans la zone de fracture suspectée;
2. douleur à la palpation de l'os;
3. en règle générale, à des degrés divers, il existe un déplacement et une mobilité prononcés des fragments (avec un examen bimanuel minutieux);
4. malocclusion;
5. augmenter l'excitabilité électrique des dents.

Si le patient présente des blessures non seulement aux mâchoires et au visage, mais également à d'autres organes, l'examen doit être réalisé en collaboration avec les spécialistes compétents (oto-rhino-laryngologiste, ophtalmologiste, neurologue, thérapeute, etc.) afin de minimiser le temps d'examen avant de prodiguer les soins qualifiés nécessaires. L'examen, la palpation et le sondage des plaies et des fistules doivent être effectués au vestiaire, en respectant scrupuleusement les règles d'asepsie et d'antisepsie et en s'efforçant de préserver le patient au maximum.

L'inspection nous permet de déterminer:

1. la nature de l'asymétrie faciale - due à des lésions des os et des tissus mous, à un hématome, à un infiltrat ou à un œdème (dont les limites, ainsi que la malocclusion, doivent être clairement décrites dans les antécédents médicaux);
2. la présence de ruptures dans la muqueuse des gencives, de la langue et du plancher de la bouche;
3. accumulation de caillots sanguins dans le visage, la bouche et les voies nasales;
4. fuite de liquide céphalo-rachidien par les oreilles et le nez.

La palpation permet de déterminer la cause d'une asymétrie faciale (œdème, déplacement de fragments osseux, infiltrat, phlegmon, abcès, emphysème). La palpation suivante permet de détecter une fracture de la mâchoire inférieure: le pouce de la main droite du médecin doit couvrir la moitié droite du corps de la mâchoire inférieure et l'index la moitié gauche. Une légère pression sur le menton provoque une douleur au niveau de la fracture du corps, de l'angle ou de la branche de la mâchoire inférieure. En insérant les index dans les conduits auditifs externes du patient (face palmaire des phalanges distales vers l'avant) et en demandant au patient d'ouvrir et de fermer la bouche ou de décaler le menton vers la gauche et la droite, le médecin peut déterminer le degré et la symétrie de mobilité des têtes de la mâchoire inférieure. Si l'une d'elles n'est pas palpée sous le doigt, cela indique une luxation antérieure de la mâchoire inférieure ou une fracture-luxation du processus condylien. En cas de luxation bilatérale, les têtes de la mâchoire inférieure ne sont pas palpées des deux côtés.

Les données obtenues lors d'un examen objectif du patient (inspection, palpation, tonométrie, thermométrie, détermination du pouls, auscultation, percussion, etc.) sont enregistrées dans le dossier médical. Après avoir établi un diagnostic préliminaire, le médecin prescrit des examens complémentaires (si nécessaire) et un traitement.

Étant donné que les fractures de la mâchoire inférieure sont souvent associées à une commotion cérébrale ou à une contusion cérébrale grave ou légère, chaque patient présentant une fracture de la mâchoire inférieure doit être consulté par un neurologue.

Lors de l'examen d'un patient présentant une lésion maxillo-faciale, il convient de surveiller son pouls et sa tension artérielle. Dans ce cas, des symptômes tels qu'une altération de la conscience, une amnésie, des céphalées, des étourdissements, des nausées et des vomissements peuvent permettre de suspecter une lésion cranio-cérébrale.

De plus, les patients souffrant de fractures de la mâchoire inférieure souffrent souvent d'une névrite traumatique des branches du nerf trijumeau, qui est causée par des modifications dégénératives des fibres nerveuses et se caractérise par une paresthésie, une hyper- ou une anesthésie des dents, de la lèvre inférieure, etc.

À long terme, la névrite traumatique entraîne souvent une destruction osseuse, tant dans la zone de fracture que dans les zones éloignées. Par conséquent, le dépistage précoce (par des examens neurologiques et électroodontologiques) et le traitement des troubles neurologiques sont d'une importance capitale.

Il n'est pas moins important de déterminer la sensibilité de la microflore aux antibiotiques en cas de fracture ouverte, car toutes les fractures de la mâchoire inférieure au sein de l'arcade dentaire inférieure sont infectées par la microflore pathogène de la cavité buccale, principalement des staphylocoques et des streptocoques, qui chez la moitié des patients sont résistants aux médicaments bactériostatiques.

Classification des fractures de la mandibule

Les fractures de la mâchoire inférieure non liées à une arme à feu peuvent être ouvertes vers l'extérieur et dans la cavité buccale. Les fractures localisées dans l'arcade dentaire sont généralement ouvertes dans la cavité buccale, résultant d'une rupture de la gencive adjacente au processus alvéolaire. Elles peuvent également être fermées, surtout si elles sont localisées dans la branche de la mâchoire inférieure.

On distingue les types de fractures suivants: complètes et incomplètes (fissure); simples, doubles et multiples; unilatérales et bilatérales; linéaires et comminutives; avec ou sans dents sur les fragments. Les fractures non par balle ne s'accompagnent presque jamais d'un défaut de la substance osseuse.

Selon la littérature et notre clinique, les fractures de la mâchoire inférieure surviennent le plus souvent dans la région de ses angles (57-65%), des processus condyliens (21-24%), des prémolaires et des canines (16-18%), des grosses molaires (14-15%) et le plus rarement dans la région des incisives.

En pratique, une fracture de la mâchoire inférieure peut survenir dans n'importe quelle partie de celle-ci, par conséquent la représentation schématique de la localisation prédominante des fractures de la mâchoire inférieure dans la zone de l'angle et des ouvertures mentales, ainsi que d'autres endroits de « moindre résistance » doit être reconnue comme conditionnelle.

La fréquence importante des fractures au niveau des processus condyliens et des angles de la mâchoire inférieure s'explique par la prévalence actuelle des traumatismes domestiques, où le choc frappe principalement le menton et les angles de la mâchoire inférieure, c'est-à-dire dans les directions antéropostérieure et latérale. La mâchoire inférieure est un os plat, mais il est impossible de parler de la présence de zones de moindre résistance de ses différentes sections sur la seule base de la structure anatomique, sans tenir compte de la direction et du lieu d'application de la force traumatique.

La mâchoire inférieure a la forme d'un arc; au niveau des angles, des grosses molaires, des branches et des bases des processus condyliens, sa section transversale est très fine, et dans la direction antéropostérieure, elle est presque trois fois plus grande. Par conséquent, en cas de chocs latéraux, une fracture de la mâchoire inférieure aux endroits indiqués est possible, même avec une force relativement faible. En cas de chocs latéraux au niveau de l'angle, la dent de sagesse affaiblit la résistance de cette zone osseuse, tandis qu'en cas de chocs dirigés d'avant en arrière, elle augmente sa résistance en « agissant » sur la compression.

La région canine est le lieu de moindre résistance de la mâchoire inférieure uniquement lors des impacts latéraux, car en raison de la longueur importante de la racine, la masse de substance osseuse est ici réduite, en particulier sur les côtés lingual et vestibulaire.

Frappée d’avant en arrière, la canine, comme la dent de sagesse, « travaille » en compression, augmentant la résistance de l’os et résistant à la force mécanique de l’impact.

La région de la partie supérieure du processus condylien, dont la section transversale est plus large que dans la partie antéropostérieure, offre une faible résistance aux chocs dirigés d'avant en arrière. En cas de chocs latéraux, les fractures sont très rares; elles sont généralement localisées à la base du processus condylien et ont une direction oblique: de haut en bas et d'intérieur en extérieur, c'est-à-dire qu'elles correspondent à la structure et à la direction des couches corticales de cette zone.

Ainsi, les processus condyliens (zone de la base et du col), les angles de la mâchoire inférieure et les alvéoles des 83|38 dents sont les moins résistants aux impacts antéro-postérieurs et aux impacts latéraux.

En cas d'accident du travail, l'objet traumatique se déplace à une vitesse beaucoup plus élevée qu'en cas d'accident domestique. Par conséquent, la mâchoire inférieure est endommagée directement au point d'application de la force, et ses autres parties, grâce à l'inertie, ne subissent pas de déformations significatives pouvant entraîner une fracture, une rupture ou une compression. De ce fait, les fractures industrielles sont généralement directes, avec écrasement d'une partie de la mâchoire. Si l'action traumatique est relativement lente (compression de la mâchoire), la fracture survient comme en cas d'accident domestique, c'est-à-dire non seulement au point d'application de la force, mais aussi à distance, voire du côté opposé (fractures réfléchies).

Les fractures traumatiques (domestiques ou d'une autre étiologie) de la mâchoire inférieure se produisent parfois dans des zones à résistance réduite en raison de la destruction osseuse par les processus pathologiques mentionnés ci-dessus; les fractures dans la zone, par exemple, d'un kyste radiculaire peuvent être linéaires ou comminutives.

Il est très important de déterminer si la fracture de la mâchoire inférieure est simple ou multiple, car les fractures multiples (doubles, triples, etc.) sont particulièrement difficiles à traiter. Les fractures simples surviennent chez 46,7 % des victimes, les doubles chez 45,6 % (dans la grande majorité des cas, une fracture à droite et une à gauche), les triples chez 4,7 % et les multiples chez 2,1 %; les fractures isolées du processus alvéolaire représentent 0,9 % des cas. Parmi les victimes présentant des lésions combinées du visage, des mâchoires et d'autres parties du corps, les personnes présentant des fractures de la mâchoire inférieure ne représentent que 12,7 %, des mâchoires supérieures 10,3 %, des deux mâchoires 4,5 %, des os zygomatiques 12,4 %, des os nasaux 4,8 %, et des tissus mous du visage, des dents et de la langue 55,3 %.

Les fractures simples de la mâchoire inférieure sont généralement localisées entre les 7e et 8e dents, dans la zone des coins, des processus condyliens, entre les 2e et 3e dents.

Les fractures doubles sont plus fréquentes dans la zone du processus canin et condylien, de la canine et de l'angle de la mandibule, des prémolaires et de l'angle de la mandibule.

Les fractures triples sont le plus souvent localisées dans la zone des deux processus condyliens et dans la zone de la canine, ou des deux processus condyliens et entre les incisives centrales.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostic d'une fracture de la mâchoire inférieure

Le diagnostic repose sur la détermination de la localisation de la fracture et de la nature du déplacement des fragments; le déplacement dépend du degré de déséquilibre de la traction des muscles masticateurs, de la direction de l'espace de fracture, du nombre de dents restantes sur les fragments de la mâchoire et d'autres facteurs.

Pour clarifier le diagnostic d'une fracture de la mâchoire inférieure, il est nécessaire de réaliser une radiographie en deux incidences (antéropostérieure et latérale) ou une orthopantomographie. Un tel examen est particulièrement important en cas de fractures des processus condyliens, des branches et des angles de la mâchoire inférieure, car des fractures de cette localisation surviennent chez une victime sur deux ou trois et sont souvent mal délimitées sur les radiographies, chevauchant les vertèbres cervicales, la branche de la mâchoire inférieure et les os de la base du crâne.

Dans de nombreux cas de fractures du processus condylien, le diagnostic correct n'est établi qu'après un examen radiographique du patient; plus la ligne de fracture du processus est haute, plus la radiographie couche par couche est indicative.

Pour clarifier la nature de la fracture et de la maladie du processus condylien de la mâchoire inférieure, il est très utile d'utiliser (EN Ryabokon, 1997) la tomodensitométrie sur l'appareil SRT-100 et de visualiser l'articulation temporo-mandibulaire sur le tomographe à résonance magnétique Obraz-1 (fabricant - NPO Agregat).

En cas de lésion isolée du processus alvéolaire, seules des zones limitées de l'arcade dentaire sont déplacées, ce qui est facilement détecté par radiographie intra-orale.

Lors du diagnostic d'une fracture de la mâchoire, il est nécessaire de déterminer avec précision sa localisation, sa nature (linéaire, comminutive), ainsi que la présence ou l'absence de déplacement de fragments osseux. Il est inacceptable, par exemple, de formuler le diagnostic ainsi: « fracture du corps de la mâchoire inférieure à droite », « fracture centrale de la mâchoire inférieure », « fracture de la mâchoire supérieure », etc. Le diagnostic détermine toujours la méthode de traitement. Certains entendent par « fracture centrale » une fracture entre les incisives centrales, tandis que d'autres désignent une fracture entre quatre incisives. Où commence et où se termine le corps de la mâchoire? D'après l'anatomie, le corps de la mâchoire correspond à toute sa partie horizontale, de l'angle gauche à l'angle droit. Certains auteurs pensent que le corps de la mâchoire commence à la canine et se termine à la dent de sagesse. Quant aux fractures de la partie mentonnière du corps de la mâchoire, elles sont souvent appelées fractures centrales.

Selon la localisation, il convient de distinguer les types de fractures suivants.

1. médiane - passant entre les incisives centrales;
2. incisive - entre la première incisive et les incisives latérales;
3. canine - courant le long de la ligne de la canine;
4. mental - passant au niveau du foramen mentonnier;
5. corps de la mâchoire - le plus souvent dans les alvéoles des 5e, 6e, 7e dents et le bord médial de l'alvéole de la 8e dent;
6. angulaire, c'est-à-dire passant derrière ou près de l'alvéole de la 8e dent inférieure, c'est-à-dire dans le tiers inférieur de la branche de la mâchoire;
7. branches de la mâchoire - dans ses tiers moyen et supérieur;
8. base du processus condylien;
9. cervical, ou cou, passant dans la zone du col du processus condylien de la mâchoire inférieure;
10. fracture-luxation - combinaison d'une fracture du processus condylien avec une luxation de la tête de la mâchoire inférieure;
11. coronaire - dans la zone du processus coronoïde de la mâchoire inférieure.

Après avoir nommé la fracture de la mâchoire inférieure, il est nécessaire de préciser sa localisation entre parenthèses en utilisant la désignation conventionnelle de la dent le long de l'alvéole de laquelle elle passe, ou des dents entre lesquelles l'espace de fracture est localisé.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]