Mga anyo ng myocardial infarction

L'infarctus du myocarde est l'une des principales causes de mortalité sur la majeure partie de notre planète. Des taux de mortalité particulièrement élevés sont souvent associés à un diagnostic préliminaire erroné et, par conséquent, à une réponse thérapeutique tardive à une crise aiguë. En réalité, les formes d'infarctus du myocarde sont diverses: leur tableau clinique diffère et, dans de nombreux cas, elles sont « masquées » par d'autres pathologies, ce qui complique considérablement le diagnostic.

Presque tout professionnel de santé (médecin, ambulancier, infirmier ou ambulancier qualifié) capable d'enregistrer et de déchiffrer les données d'un électrocardiogramme peut suspecter une forme ou une autre d' infarctus du myocarde. S'il n'est pas possible d'interpréter correctement les résultats directement auprès du patient, une consultation à distance d'urgence est nécessaire: il n'y a pas de temps à perdre en cas de crise aiguë. Ainsi, le diagnostic initial doit se fonder non seulement sur les manifestations cliniques existantes, mais aussi sur l'évolution des paramètres de l'électrocardiogramme.

Pourquoi est-il important de connaître les formes d’infarctus du myocarde?

Les représentants des communautés internationales de cardiologie ont adopté une classification unifiée de l'infarctus du myocarde, fondée sur les caractéristiques cliniques, morphologiques et autres de la maladie. Ainsi, l'infarctus peut être évolutif (période initiale: de 0 à 6 heures), aigu (de 6 heures à 7 jours), cicatriciel (de 1 à 4 semaines) et guéri (plus de 29 jours). Cette classification est relative, mais elle est pratique pour les statistiques et les travaux de recherche.

Le stade pré-infarctus survient souvent brutalement, sans période prodromique claire. Seul un entretien approfondi avec le patient permet d'établir que les premiers signes étaient encore présents, même s'ils ont été mal interprétés ou n'ont pas été pris au sérieux. Certains patients présentant les premiers symptômes ne consultent pas du tout, et ceux qui le font, dans des cas atypiques, reçoivent un diagnostic et un traitement erronés. Malheureusement, les erreurs de diagnostic sont fréquentes. Une erreur fréquente consiste à ne pas réaliser d'ECG chez un patient dans des situations nécessitant un diagnostic différentiel.

L'apparition de toute forme d'infarctus du myocarde est souvent précédée d'une angine de poitrine, dont l'évolution peut soudainement changer radicalement. Les crises peuvent devenir plus fréquentes (parfois répétées à plusieurs minutes d'intervalle), augmenter en intensité, modifier ou élargir la zone de récidive douloureuse (irradiation), et survenir même avec peu ou pas de charge. L'angine de tension se transforme en angine de repos, avec des crises « nocturnes ». Dans ce cas, les douleurs cardiaques prolongées (plus de 15 minutes), associées à une arythmie, une forte réponse autonome et une aggravation des symptômes d'insuffisance cardiaque sont particulièrement dangereuses. Cette forme de la maladie est dite « instable ».

Chez certains patients, le stade prodromique de l'infarctus du myocarde se manifeste par des symptômes non spécifiques, atypiques de l'évolution classique de l'insuffisance cardiaque. Par exemple, de nombreux patients présentent une fatigue intense et excessive, une faiblesse, etc. Interpréter correctement un tel tableau est difficile, même pour un spécialiste expérimenté, et la véritable cause de la maladie ne peut être suspectée qu'après une électrocardiographie diagnostique.

Il existe plusieurs formes courantes d'infarctus du myocarde, que tout le monde, même ceux qui n'ont aucune connaissance en médecine, devrait connaître. En effet, les troubles cardiaques nécessitent souvent un traitement urgent, et une consultation tardive peut entraîner une évolution défavorable, pouvant aller jusqu'au décès du patient.

Forme typique d'infarctus du myocarde

Bien que toutes les formes d'infarctus du myocarde soient bien étudiées et que les cardiologues disposent de toutes les options possibles pour l'évolution des événements et des schémas thérapeutiques, des difficultés peuvent survenir face à l'évolution rapide de lésions myocardiques irréversibles. Pour prodiguer les premiers soins, le médecin ne dispose que de quelques minutes. Pendant ce temps, le spécialiste doit s'orienter correctement et suspecter immédiatement une forme d'infarctus.

L'infarctus du myocarde provoque une ischémie cardiaque extrêmement grave, menaçant le pronostic vital du patient. La circulation sanguine dans le muscle cardiaque est perturbée et une zone de nécrose cellulaire se forme. Le spasme ou l'obstruction de la lumière vasculaire contribue à la détérioration du flux sanguin. Le myocarde étant le principal organe fonctionnel du cœur, il est soumis à la charge principale. Pourquoi cette pathologie se développe-t-elle?

Aucune forme d'infarctus du myocarde ne survient « sans raison ». Si une personne est en parfaite santé, le muscle cardiaque ne souffre pas. Le développement de la maladie est favorisé:

• Athérosclérose vasculaire provoquant une ischémie myocardique due à l'occlusion d'un vaisseau sanguin;
• Formation d'un caillot sanguin dans un vaisseau coronaire, avec blocage complet ou partiel de la lumière;
• Autres pathologies cardiovasculaires, notamment les malformations cardiaques.

Chez certains patients, il est possible que plusieurs facteurs soient affectés simultanément - par exemple, le problème survient lorsqu'un vaisseau affecté par des plaques athéroscléreuses se spasme.

La classification généralement acceptée de la maladie ne se limite pas à la diviser en formes (infarctus du myocarde typique et atypique). La pathologie peut être:

• Petite focale, avec formation de plusieurs zones nécrotiques dans le myocarde;
• Large-focal (la zone de nécrose tissulaire est unique, mais assez grande).

Il existe également des différences dans la profondeur du foyer de débridement (infarctus du myocarde trans et intramural, sous-endo et sous-épicardique).

L'infarctus initial est dit primaire, celui qui le suit est dit récurrent. Le troisième infarctus et les suivants sont des pathologies récurrentes.

Les différentes formes d’infarctus du myocarde diffèrent, entre autres, par leur symptomatologie clinique.

Le début classique d'un infarctus se manifeste par une douleur localisée (au niveau du cœur, derrière le sternum). La douleur est similaire à celle de l'angine de poitrine, mais diffère généralement en intensité et en durée. Signe typique d'un infarctus: la douleur ne peut être complètement soulagée par la nitroglycérine ou les analgésiques (y compris les narcotiques).

Chez certains patients, la douleur est lancinante, pas intense, mais chez la plupart des patients, elle reste intense, voire insupportable.

Nature de la douleur: compression, brûlure, compression. De nombreux patients évoquent une sensation de « pierre lourde » derrière le sternum. Il peut y avoir une « irradiation » du membre supérieur gauche, de l'articulation de l'épaule gauche, du cou ou du dos (omoplate gauche), etc. Si la douleur est détectée non pas dans la région cardiaque, mais uniquement dans la zone d'irradiation, il s'agit le plus souvent d'une forme atypique d'infarctus du myocarde.

La douleur peut être intense, mais elle est le plus souvent ondulante. Sa durée varie de 20 à 25 minutes à plusieurs heures.

Sensations supplémentaires possibles: peur, agitation, panique, anxiété, signes du système nerveux autonome (augmentation de la transpiration).

Les signes relativement rares sont considérés comme étant:

• Difficultés respiratoires isolées;
• Épisodes d’étouffement;
• Vomissements (avec ou sans nausées);
• Douleur dans d’autres parties du corps;
• Faiblesse soudaine;
• Altération de la conscience, évanouissement;
• La sensation de votre propre battement de cœur.

Si nous considérons les manifestations de la forme typique de la maladie par stades, cela ressemblera à ceci:

• Stade prodromique. Dans la moitié des cas, la crise survient brutalement, sans stade prodromique. Si elle persiste, elle se manifeste par une augmentation de la fréquence et de l'intensification des douleurs cardiaques, une détérioration de l'état général, ainsi qu'un sentiment d'anxiété et de peur.
• Stade d'exacerbation. Elle se caractérise par une crise douloureuse intense localisée derrière le sternum, avec un possible recul vers le membre supérieur gauche, l'articulation de l'épaule, la clavicule ou l'omoplate gauche. La crise est vive, lancinante, constante ou ondulante.
• Stade aigu. La compression douloureuse s'affaiblit, la tension artérielle chute légèrement (environ 20 %), et on observe une insuffisance du rythme.
• Stade subaigu. L'état se normalise progressivement, le rythme cardiaque est rétabli et la respiration est facilitée.
• Stade post-infarctus. En présence d'une lésion unique de petite taille, les signes d'insuffisance cardiaque disparaissent. En cas de lésion myocardique prononcée, le déficit cardiaque progresse et s'aggrave.

Il est difficile d'énumérer toutes les manifestations de l'infarctus du myocarde, car elles peuvent varier selon la période d'évolution de la maladie et les caractéristiques individuelles du patient. De nombreux patients se distinguent par leur propre symptomatologie clinique, qui indique le plus souvent une forme atypique du problème.

Formes atypiques d'infarctus du myocarde

L'évolution atypique ou inhabituelle de la pathologie nécessite une attention particulière de la part des médecins, car dans une telle situation, il est beaucoup plus difficile de reconnaître l'infarctus du myocarde parmi les symptômes qui ne sont pas caractéristiques d'une crise classique.

Les formes les plus courantes du processus pathologique sont les suivantes:

• La forme asthmatique est plus caractéristique des infarctus du myocarde récurrents. Ce problème survient plus souvent chez les patients âgés et les personnes âgées ayant déjà souffert d'insuffisance cardiaque chronique. Il est à noter que dans la variante asthmatique, le syndrome douloureux peut être léger, voire absent, et qu'une crise d'asthme cardiaque ou un œdème pulmonaire peuvent constituer la seule manifestation clinique de l'infarctus.
• La forme abdominale est principalement observée chez les patients atteints d'infarctus du myocarde diaphragmatique. Douleurs abdominales et dyspepsie (nausées, ballonnements abdominaux, autres troubles digestifs) sont typiques de cette variante. Le sondage abdominal permet même de détecter une tension musculaire abdominale. La symptomatologie peut orienter à tort le spécialiste vers une pathologie aiguë du tractus gastro-intestinal, ce qui peut conduire à des erreurs dans le choix du traitement. Les cardiologues insistent: dans une telle situation, avant de poser un diagnostic préliminaire, il est nécessaire de réaliser une électrocardiographie.
• La forme arythmique est diagnostiquée si la symptomatologie comprend des troubles du rythme cardiaque et des troubles de la conduction. On peut notamment parler d'un bloc auriculo-ventriculaire complet ou de paroxysmes de tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire. Au cours de l'évolution arythmique, la douleur n'est pas toujours présente et est souvent légère. Si des arythmies sévères surviennent simultanément à une crise douloureuse typique, l'atypicité n'est pas un problème: le médecin note l'évolution compliquée de l'infarctus du myocarde. Il est important de noter que les troubles du rythme cardiaque peuvent parfois compliquer le diagnostic principal.
• La forme cérébrovasculaire est caractéristique des patients âgés présentant initialement une sténose des artères intracrâniennes ou extracrâniennes, ainsi que des troubles de la circulation cérébrale. La pathologie se manifeste par des troubles de la conscience, des vertiges, des nausées (pouvant aller jusqu'aux vomissements) et des symptômes d'accident vasculaire cérébral (évoluant parallèlement). Une ischémie cérébrale peut survenir en raison d'une diminution du volume cardiaque minute, causée par une lésion du ventricule gauche ou par un trouble du rythme et de la conduction cardiaques. Parfois, le problème est provoqué par une thromboembolie vasculaire cérébrale résultant d'une thrombophragmentation du ventricule gauche, elle-même conséquence d'un infarctus étendu. Dans ce cas, il est plus approprié de parler non pas d'attaque primaire, mais de sa complication.
• La forme indolore est un phénomène assez courant; des traces de lésions du muscle cardiaque sont donc souvent découvertes lors de l'autopsie de patients décédés pour d'autres raisons. Cette forme « cachée » est fréquente chez les personnes atteintes de diabète sucré, ainsi que chez les femmes et les personnes âgées souffrant de troubles circulatoires cérébraux.

Il existe d'autres formes atypiques de pathologie, particulièrement rares. Elles constituent un facteur majeur d'erreurs diagnostiques et empêchent la mise en place rapide d'un traitement approprié en cas de maladie aiguë. Le taux de mortalité chez les patients atteints de formes atypiques est bien plus élevé que chez les personnes présentant une évolution classique de l'infarctus. Par conséquent, les médecins insistent sur l'importance et la nécessité d'un électrocardiogramme prioritaire, notamment chez les personnes âgées, les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires et les diabétiques.

En cas de suspicion d'atteinte myocardique, il est nécessaire de rechercher une cardiopathie ischémique (antécédents d'infarctus, angine de poitrine), de déterminer les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires (athérosclérose, hypertension artérielle, mauvaises habitudes, diabète sucré, obésité, etc.). Il est également nécessaire de déterminer si, avant l'infarctus, le patient a subi un stress physique ou émotionnel excessif, des maladies infectieuses et inflammatoires, des blessures, etc.

Le diagnostic différentiel est également posé avec l'embolie pulmonaire, l'anévrisme de l'aorte, la péricardite aiguë ou la myocardite, la pleuropneumonie, la névralgie intercostale, les maladies digestives, la colique hépatique, la thrombose mésentérique, la cardiomyopathie de type stress-induit.

Ensuite, nous examinerons plus en détail certaines formes atypiques de pathologie du muscle cardiaque.

Forme abdominale de l'infarctus du myocarde

La pathologie abdominale est observée dans environ 1 à 2 % des cas et se manifeste le plus souvent par une gastralgie, plus rarement par une dyspepsie. Les symptômes de cette forme de la maladie sont fréquents chez les personnes âgées et les femmes. Les patients consultent généralement tardivement, ce qui peut être lié à un tableau clinique atypique. Ceci entraîne un pronostic plus défavorable. Ainsi, la mortalité hospitalière est d'environ 13 % dans la forme typique et de 50 % dans la forme abdominale.

Les symptômes de la variante abdominale se manifestent par des douleurs abdominales et/ou des troubles dyspeptiques. Par conséquent, le patient est suspecté d'une pathologie abdominale aiguë, des stratégies thérapeutiques inadaptées sont utilisées, une hospitalisation dans un service non spécialisé est pratiquée, voire une intervention chirurgicale injustifiée. La situation est encore plus imprévisible si l'infarctus du myocarde survient dans le contexte d'une maladie abdominale aiguë. Dans ce cas, le risque de décès du patient augmente considérablement, tant en raison de l'étendue des lésions myocardiques que de la cause sous-jacente des manifestations abdominales: hémorragie interne massive, anévrisme disséquant, etc.

Ainsi, les spécialistes médicaux doivent réaliser non seulement un diagnostic d’urgence, mais également un diagnostic différentiel d’urgence de l’infarctus aigu du myocarde et des pathologies chirurgicales aiguës.

La forme abdominale de la maladie peut induire en erreur le médecin et le patient. Si une personne souffre de gastrite chronique ou de cholécystopancréatite, elle ne sera pas en mesure d'identifier les signes d'un infarctus abdominal. Ce patient continuera à prendre ses médicaments habituels, même s'ils ne lui apporteront aucun soulagement.

Le développement de la variante abdominale est associé à la localisation de la zone de nécrose de l'infarctus à proximité immédiate du diaphragme. La douleur commence alors à irradier vers l'abdomen. Certes, après un certain temps, la douleur se déplace vers le sternum et la pression artérielle diminue. Cependant, à ce stade, un temps précieux peut déjà être perdu.

Lorsqu'un patient est admis dans un service de chirurgie ou d'infectiologie, même en présence de signes évidents de dyspepsie et de douleurs abdominales, une électrocardiographie doit être prescrite afin d'exclure une forme dangereuse d'infarctus abdominal. Cette procédure est obligatoire, standardisée et simple.

Les critères cardiographiques d’une crise cardiaque peuvent inclure:

• Perturbation ou sus-décalage arqué du segment ST, qui peut fusionner avec un T positif, voire se transformer en un T négatif;
• Formation de Q pathologiquement perturbé avec diminution de l'amplitude de R, et dans certains cas - perte complète de R avec formation de QS;
• Formation de plaques T négatives, souvent avec une localisation symétrique.

Un bloc de branche aigu du faisceau de Hiss peut être une manifestation indirecte du développement d'une insuffisance circulatoire aiguë du myocarde. De plus, des marqueurs de lésions du muscle cardiaque sont détectés. Le taux de troponine dans le sang est significativement augmenté (initialement 5 heures après l'infarctus et jusqu'à 12 jours). Parmi les examens diagnostiques auxiliaires, l'échocardiographie est possible.

Forme gastralgique de l'infarctus du myocarde

L'une des variantes de la forme abdominale de la pathologie – l'infarctus gastralgique – s'observe principalement en cas de lésion myocardique postérieure (diaphragmatique). Le problème se manifeste par une douleur intense dans la région épigastrique, plus rarement dans la région sous-costale droite. Le syndrome douloureux peut s'accompagner de nausées (avec ou sans vomissements) et de selles liquides fréquentes. Chez certains patients, on observe une hémorragie gastro-intestinale associée à la formation d'un ulcère muqueux aigu (de stress). La palpation abdominale révèle une douleur épigastrique et des manifestations locales d'irritation péritonéale.

Tous les patients présentant une pathologie abdominale aiguë doivent subir une électrocardiographie! Si possible, les médecins comparent l'électrocardiogramme réalisé au moment de la crise avec le cardiogramme réalisé précédemment. Il est important de comprendre que le diagnostic final d'infarctus repose sur une série d'ECG, car dans de nombreux cas, les signes d'infarctus n'apparaissent que quelques jours après le début du processus pathologique.

Parmi les méthodes de diagnostic supplémentaires, les procédures suivantes peuvent être utilisées:

• L'échocardiographie est une étude bidimensionnelle qui enregistre les troubles locaux de la contractilité du muscle cardiaque et permet d'évaluer le degré de propagation du processus pathologique et la qualité de la fonction contractile. De plus, elle permet de détecter des thrombus pariétaux dans les cavités cardiaques, des zones de dissection vasculaire, des ruptures ou des péricardites, ainsi que de différencier un infarctus d'une thromboembolie, d'un anévrisme disséquant ou d'une cardiomyopathie hypertrophique.
• La scintigraphie myocardique radio-isotopique permet de déterminer la présence d'un infarctus aigu lorsque la masse de tissu nécrosé est d'au moins 3 g. L'efficacité de la méthode est due à la capacité d'accumulation de la substance uniquement dans le muscle cardiaque viable et à l'absence d'accumulation dans le foyer de nécrose.
• Étude tomographique par émission de positons - implique l'utilisation d'isotopes à courte durée de vie et aide à déterminer la perfusion myocardique à différents sites, à clarifier la viabilité et à trouver des foyers nécrosés et ischémiques.
• Surveillance ECG quotidienne - prescrite pour surveiller les anomalies du rythme et de la conduction.

Si le patient présente des douleurs épigastriques, le médecin doit impérativement établir un diagnostic différentiel avec une forme gastralgique d'infarctus du myocarde, ainsi qu'avec des affections de l'œsophage et du tube digestif en général, telles qu'une pneumonie et une pleurésie diaphragmatique. Si la douleur s'étend à la région sous-costale droite, il est nécessaire d'exclure également une affection du foie et de la vésicule biliaire, une pleuropneumonie et un abcès sous-diaphragmatique.

Forme angineuse de l'infarctus du myocarde

L'un des principaux signes de l'infarctus du myocarde est un syndrome douloureux localisé au niveau de la poitrine, derrière le sternum et dans la région cardiaque. Il s'agit le plus souvent de douleurs intenses (parfois très fortes), constrictives, crampes et brûlantes. La zone douloureuse la plus fréquente est le sternum ou sa gauche (elle peut également être à droite, mais beaucoup plus rarement). Une irradiation vers la mâchoire inférieure, le cou et la gorge, le dos (omoplate gauche et région interscapulaire) et la partie supérieure de l'abdomen est possible. Le syndrome douloureux est étendu, diffus, non limité et non ponctuel. Son évolution est plus typique, par vagues, avec des augmentations et des atténuations périodiques, des récidives et des disparitions. La durée de l'angine de poitrine varie de 15 à 20 minutes à plusieurs heures.

L'angine de poitrine est représentée par le signe principal: la douleur. D'autres symptômes de fond sont également possibles: faiblesse sévère, transpiration excessive (froide et collante), tremblements et frissons, essoufflement, toux (associée à une dyspnée), vertiges et troubles de la conscience. Cependant, parmi ces nombreux signes, la douleur occupe une place particulière: c'est elle que les patients signalent en premier.

En raison de sensations douloureuses intenses, le patient peut devenir émotionnellement agité et son comportement peut changer. Une psychose peut se développer.

Les manifestations pathologiques mentionnées peuvent être associées ou absentes. Cependant, la douleur thoracique dans la forme angineuse de la pathologie est le symptôme principal et dominant, qui apparaît en raison d'un déficit aigu en oxygène du myocarde ou de sa zone limitée, le plus souvent consécutif à une sténose ou à une obstruction de l'artère par un thrombus ou une plaque d'athérosclérose.

L'angine de poitrine n'est pas seulement une sensation douloureuse. Elle se caractérise par une intensité et une sensation de brûlure. On a l'impression que le cœur est comprimé et qu'une pierre lourde pèse sur la poitrine: c'est ainsi que de nombreux patients décrivent leur état. Cette douleur s'accompagne d'un essoufflement et d'une peur intérieure particulière: la personne ressent la possibilité de la mort.

Un geste typique d'un patient souffrant d'une crise d'angine de poitrine consiste à appuyer la paume de la main contre le cœur. Cet état peut durer au moins 20 à 30 minutes. Il est alors nécessaire d'orienter correctement le patient et de le conduire immédiatement vers un établissement médical, ou de faire appel à un cardiologue, un thérapeute ou un ambulancier.

Le patient est adressé en urgence en unité de soins intensifs cardiaques, où des mesures sont prises pour rétablir une circulation sanguine adéquate, limiter la propagation des lésions nécrotiques tissulaires et prévenir l'apparition de complications. Le repos au lit, la surveillance continue de l'activité cardiaque et un traitement médicamenteux par thrombolytiques, anticoagulants, antiagrégants et bêtabloquants (prescrits individuellement) sont obligatoires. Une fois l'état du patient stabilisé, il est transféré au service de cardiologie de l'hôpital, où il restera 2 à 3 semaines. Cette durée peut varier en fonction de la présence ou de l'absence de complications, de la taille et de la localisation du foyer nécrotique pathologique, de l'état général et de l'âge du patient.

Selon les statistiques, l'anginose est la forme la plus souvent diagnostiquée, en raison de la symptomatologie intense et typique de la crise. Il est important de prêter attention rapidement à une détérioration marquée de l'état du patient et de procéder à une intervention médicale immédiate. La rapidité des soins est la clé d'une évolution favorable, tant pour la santé que pour la vie.

Une « ambulance d’urgence » doit absolument être appelée si:

• La crise d'angine était la première fois
• La douleur augmente et dure plus de 5 à 10 minutes, accompagnée de détresse respiratoire, de nausées, d’une transpiration accrue, d’une faiblesse sévère;
• La douleur ne s'arrête pas après avoir avalé un comprimé de Nitroglycérine, voire s'intensifie (pendant 5 minutes).

Si la prise de nitroglycérine a entraîné la disparition des douleurs cardiaques, le patient doit également effectuer une électrocardiographie pour découvrir la cause du problème (éventuel spasme coronarien, etc.).

La réponse à une attaque doit être rapide, sans délai.

Forme asthmatique de l'infarctus du myocarde

Parmi les nombreuses formes atypiques d'infarctus du myocarde, la variante asthmatique est considérée comme l'une des plus dangereuses et imprévisibles. Lors d'un infarctus, le muscle cardiaque n'est plus alimenté en oxygène dans les volumes nécessaires à ses fonctions vitales. De ce fait, des foyers se forment dans le myocarde, entraînant la mort tissulaire. Dans de nombreux cas, ce processus pathologique s'accompagne de manifestations typiques, mais il arrive que l'infarctus soit « masqué », « dissimulé », se faisant passer pour une autre pathologie, ce qui « déroute » le patient et le médecin. Chez les personnes âgées, ainsi que chez les personnes fréquemment exposées au stress, une forme aiguë d'asthme dangereuse survient souvent. Quel est le danger? Il ne s'agit pas seulement d'une crise cardiaque massive. Le problème peut évoluer vers un asthme cardiaque et un œdème pulmonaire, avec pour conséquence une issue fatale. Cette forme se manifeste par des symptômes atypiques: crise suffocante, toux avec formation d'expectorations épaisses et mousseuses de couleur rosâtre.

La douleur thoracique caractéristique d'un infarctus n'est pas notée. La symptomatologie ressemble fortement à celle d'une crise d'asthme bronchique: difficultés respiratoires sévères, toux profonde avec expectorations. L'aggravation de l'état s'accompagne généralement d'une baisse de la tension artérielle et d'un trouble du rythme cardiaque. On observe parfois un rythme de galop. Le plus souvent, la forme asthmatique est diagnostiquée chez des patients ayant déjà subi un infarctus du myocarde. Il s'agit généralement de patients âgés, particulièrement de personnes ayant déjà souffert d'insuffisance cardiaque chronique ou d'infarctus répétés. La douleur cardiaque peut être absente ou de faible intensité. Parallèlement, un épisode d'asthme cardiaque ou d'œdème pulmonaire constitue le premier, et parfois le seul, signe clinique de nécrose focale myocardique.

Chez les patients atteints de la forme classique de la pathologie, le syndrome douloureux cardiaque est généralement si prononcé qu'il est impossible de passer inaperçu et relativement facile à identifier. Dans la forme asthmatique, la douleur s'estompe, voire devient totalement indétectable, contrairement aux symptômes d'une crise d'asthme. Cette variante « voilée » entraîne souvent des erreurs de diagnostic et retarde la mise en place d'un traitement approprié. La létalité chez ce groupe de patients est certainement plus élevée que chez les patients présentant un infarctus classique. Pour éviter les erreurs de diagnostic, il est essentiel d'examiner rapidement et qualitativement les personnes présentant de tels symptômes. Il est essentiel, avant tout, de réaliser une électrocardiographie et d'établir rapidement un diagnostic différentiel avec toutes les maladies similaires.

Le tableau clinique de la forme asthmatique de l'infarctus du myocarde est dû à une stase sanguine pulmonaire. Cette pathologie est dangereuse et peut entraîner une mort subite. Il est donc important de consulter un médecin spécialiste dès les premiers signes pathologiques. Les principales manifestations à surveiller sont les suivantes:

• Expiration prolongée et difficulté à inspirer l’air, entraînant un inconfort évident et un essoufflement sévère (la personne suffoque littéralement);
• L’essoufflement s’accompagne d’une toux persistante et douloureuse;
• La peau est pâle;
• Veines saillantes dans le cou;
• Une transpiration abondante apparaît (la sueur est collante, froide);
• Lividité notée du triangle nasogénien, des doigts des membres supérieurs.

Si l'infarctus se développe pendant la nuit, le patient se réveille brusquement en raison de difficultés respiratoires croissantes. Cela peut provoquer une crise de panique. Il arrive souvent que la personne se précipite à la fenêtre pour tenter de respirer, mais cela ne soulage pas son état.

Le début d’une crise est souvent précédé par:

• Stress psycho-émotionnel;
• Fatigue générale;
• Trop manger avant de se coucher;
• Augmentation de la pression artérielle.

Que faut-il faire lorsqu'une forme asthmatique d'infarctus se développe:

• Pour appeler les urgences;
• Ouvrir une fenêtre dans la chambre, déboutonner les vêtements du patient pour faciliter l'accès à l'air;
• Aidez la personne à prendre une position confortable (mettez des oreillers ou une couverture enroulée sous le dos, abaissez les jambes en dessous du niveau du corps);
• Retirer la mousse accumulée (le cas échéant) de la bouche;
• Placez un comprimé de nitroglycérine sous la langue du patient.

La forme asthmatique est une variante dangereuse de la pathologie, il faut donc accorder une attention particulière à la reconnaissance du problème, en surveillant attentivement tous les symptômes disponibles.

Forme indolore d'infarctus du myocarde

La forme peu symptomatique, asymptomatique ou indolore est très difficile à diagnostiquer. Ces variantes d'infarctus du myocarde avec une dent Q sont souvent observées chez les patients diabétiques, les personnes âgées, les personnes ayant récemment subi une intervention chirurgicale, ainsi que chez les patients souffrant de troubles mentaux ou cognitifs.

Dans certaines situations, le développement de la forme indolore peut être dû à une atteinte myocardique relativement faible (appelée infarctus focal). Le diagnostic de cette variante est généralement difficile, les modifications caractéristiques de l'électrocardiogramme peuvent être absentes et le diagnostic repose uniquement sur les informations obtenues lors du dosage de la troponine.

En l'absence de syndrome douloureux, le médecin doit recueillir un tableau anamnestique complet et procéder à un examen myocardique pour identifier d'autres signes objectifs du processus pathologique. Il convient d'être attentif aux symptômes suivants:

• Troubles de la conscience;
• Lividité des doigts, des lèvres et du triangle nasogénien;
• Difficulté à respirer;
• Transpiration abondante;
• Fièvre, frissons;
• Hypotension artérielle ou pression artérielle pulsée basse;
• Gonflement des vaisseaux veineux dans la région du cou;
• Ralentissement ou accélération du rythme cardiaque;
• L’apparition de nouveaux souffles cardiaques;
• Tonus cardiaque anormal III, IV;
• Faible taux d’oxygène dans le sang;
• Gonflement d’un membre inférieur;
• Différence entre les mesures de la pression artérielle au bras gauche et au bras droit;
• Souffles de friction péricardiques ou pleuraux;
• Faiblesse ou absence de respiration d’un côté des poumons;
• L'apparition d'une respiration sifflante pulmonaire;
• Symptômes neurologiques focaux;
• Douleur lorsque vous sentez votre abdomen.

Même si au moins une des manifestations ci-dessus est détectée, la personne doit être hospitalisée en tant que patient hospitalisé.

Une situation courante de crise cardiaque est la suivante:

• La douleur est absente, mais la pression artérielle diminue soudainement, des étourdissements sont notés;
• Ses yeux s'assombrissent et une sueur froide perle.

Dans une telle situation, il faut immédiatement appeler les secours, installer la personne sur un lit surélevé, ouvrir la fenêtre et desserrer les vêtements, exclure toute activité physique et interdire catégoriquement de fumer, de manger et de boire de l'alcool. La nitroglycérine peut être placée sous la langue ou injectée avec Isoket.

Malheureusement, il est loin d'être toujours possible de détecter une forme indolore d'infarctus. Selon les statistiques, dans un quart des cas de lésions myocardiques, l'infarctus est découvert fortuitement lors de l'autopsie d'une personne décédée. Certains de ces cas surviennent probablement dans des conditions où il est impossible d'établir un diagnostic complet et précis, ou le patient ne consulte tout simplement pas un médecin, ignorant la gravité et le danger de son état.

Forme arythmique de l'infarctus du myocarde

L'arythmie est un signe caractéristique de toute forme d'infarctus du myocarde. Cependant, dans certains cas, ce symptôme prend le dessus, occultant complètement les autres manifestations, y compris la douleur. Parmi les nombreux troubles du rythme observés chez les patients atteints d'infarctus aigu, on peut citer:

• Arythmies dues au manque de stabilité électrique de la zone endommagée du myocarde (extrasystole ventriculaire, tachycardie ventriculaire, rythme accéléré - jonction ventriculaire et AV).
• Arythmies associées à une insuffisance cardiaque aiguë et à un tonus élevé du système nerveux sympathique, qui, à son tour, s'explique directement par l'infarctus aigu (fibrillation auriculaire, tachycardie sinusale, tachycardie auriculaire paroxystique, extrasystole auriculaire).
• Arythmies bradysystoliques (bradycardie sinusale, blocages intraventriculaires et auriculo-ventriculaires, rythmes de substitution de la jonction auriculo-ventriculaire).

Dans la plupart des cas, les arythmies graves surviennent en phase aiguë et aiguë de l'infarctus. Souvent, le problème apparaît avant même l'hospitalisation du patient. Il est donc important que, dès la prise en charge préhospitalière, le médecin spécialiste dispose de tous les éléments nécessaires pour prodiguer des soins adéquats à une personne présentant une crise arythmique.

L'état hémodynamique central joue un rôle majeur dans la prédominance des troubles du rythme et de la conduction. La défaillance du mécanisme ventriculaire gauche systolo-diastolique se caractérise par une diminution du débit cardiaque et l'apparition d'une tachycardie sinusale, qui maintient le débit sanguin minimal. Parallèlement, la charge hémodynamique cardiaque augmente, ce qui explique l'apparition d'arythmies.

L'infarctus du myocarde arythmique est une destruction d'une zone musculaire du cœur (le plus souvent causée par le détachement d'une plaque d'athérosclérose ou d'un thrombus de la paroi d'un vaisseau coronaire, suivi d'une occlusion de sa lumière), qui se manifeste principalement par un trouble du rythme cardiaque. La fibrillation auriculaire est le plus souvent observée chez les patients victimes d'un infarctus. Symptômes supplémentaires:

• La sensation de votre propre battement de cœur;
• Essoufflement;
• Sentiments d’anxiété et de peur.

Si une crise n'est pas traitée à n'importe quel stade, un arrêt cardiaque peut survenir. Il est donc important de faire appel à des soins médicaux qualifiés dès que possible.

Forme cérébrale de l'infarctus du myocarde

La forme cérébrale ou cérébrovasculaire de la pathologie est diagnostiquée principalement chez les personnes âgées présentant des sténoses des artères intracrâniennes et/ou extracrâniennes. Nombre d'entre elles ont déjà présenté des épisodes de troubles circulatoires cérébraux.

La forme cérébrale se manifeste le plus souvent par des troubles de la conscience, des évanouissements, des vertiges et des nausées (éventuellement accompagnées de vomissements). Certains patients présentent des symptômes de troubles transitoires de la circulation cérébrale, pouvant aller jusqu'à des manifestations sévères et le développement d'un accident vasculaire cérébral (AVC).

Les principaux symptômes de l’infarctus cérébral du myocarde:

• Douleur à la tête (soudaine, sourde);
• Vertiges;
• Troubles de la conscience (étourdissement, pré-syncope, pouvant aller jusqu’à l’évanouissement);
• Acouphènes;
• Fatigue accrue et faiblesse générale sévère;
• Engourdissement des membres, du visage, de la tête, d’autres parties du corps;
• Convulsions;
• Sensations douloureuses dans le cou, la poitrine, les côtes, le dos;
• Doigts tremblants, parésie;
• Troubles de la parole (difficultés de prononciation, incompréhensibilité du discours – comme si la personne avait la langue liée);
• Sentiments d’anxiété hypertrophiés, parfois larmoiements, certitude d’une mauvaise issue;
• Apathie soudaine, indifférence.

Souvent, les manifestations cérébrovasculaires s'accompagnent de douleurs cardiaques, de troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, diarrhée « nerveuse »), de lourdeur respiratoire, de perte de voix.

La situation nécessite une hospitalisation immédiate du patient dans un service de cardiologie ou de neurologie, où il bénéficiera d'un diagnostic de qualité et de soins médicaux d'urgence.

Les processus ischémiques cérébraux surviennent en raison d'une diminution du volume cardiaque minute provoquée par une lésion du ventricule gauche ou des troubles du rythme et de la conduction. Dans certains cas, on parle de crises de Morgagni-Adams-Stokes, qui s'accompagnent d'une perte de connaissance, d'un dysfonctionnement respiratoire et de convulsions. L'apparition de ce syndrome s'explique par un déficit aigu en oxygène du cerveau, associé à une forte diminution du débit cardiaque.

Chez certains patients, l'ischémie cérébrale survient à la suite d'une thromboembolie cérébrale due à la formation de caillots sanguins dans le ventricule gauche (lors du développement d'un infarctus du myocarde étendu). Dans ce cas, on parle le plus souvent non pas de forme cérébrale de l'infarctus du myocarde, mais de son évolution compliquée.

Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques survenant dans le contexte d'un infarctus du myocarde occupent une place particulière. De tels événements surviennent chez environ 1 % des patients et sont la conséquence d'un traitement antithrombotique intensif et insuffisamment contrôlé.

Forme collaptoïde de l'infarctus du myocarde

La variante collaptoïde se manifeste par l'apparition brutale d'un collapsus – la pathologie la plus dangereuse, caractérisée par une hypotension artérielle soudaine, des vertiges, des sueurs froides et un assombrissement des yeux. Le tableau clinique est tout à fait similaire à celui du choc cardiogénique.

Cette évolution est observée chez 6 % des patients et se termine mal dans près de la moitié des cas. Les patients présentent une altération aiguë de la perfusion vasculaire, une perturbation rapide de l'hémodynamique périphérique et microorganique. On observe une insuffisance circulatoire, un déséquilibre métabolique et hydroélectrolytique, une augmentation de l'hypoxie tissulaire et une défaillance multiviscérale.

La forme collaptoïde est typique des patients présentant des lésions étendues du muscle cardiaque, des patients souffrant d'hypertension artérielle et de diabète sucré, des individus ayant déjà souffert d'insuffisance cardiaque, d'un bloc de branche gauche et d'une fraction d'éjection ventriculaire gauche altérée.

Le mécanisme physiopathologique de la forme collaptoïde de l'infarctus du myocarde est complexe. Différents organes et systèmes, présentant des degrés d'adaptation variables, sont impliqués. Les lésions et la nécrose du tissu myocardique provoquent un dysfonctionnement systolique, une diminution de la contractilité vasculaire, une chute de la pression artérielle et un déficit de perfusion périphérique. L'augmentation de l'hypotension contribue à l'aggravation des processus ischémiques, ce qui s'accompagne de modifications marquées de l'électrocardiogramme et de l'échographie.

L'ischémie provoque une rétention hydrosodée afin de maintenir la perfusion en augmentant le volume intravasculaire. Cette réponse compensatoire entraîne une augmentation de l'œdème pulmonaire, une altération de la fonction cardiaque et une hypoxie.

Un état critique extrêmement grave, sans soins médicaux d’urgence rapides, peut entraîner la mort du patient.

Il est important de comprendre que, dans de nombreux cas, une crise cardiaque intense n'est pas le signe principal d'un infarctus du myocarde. Il existe de nombreuses formes d'évolution clinique atypique du processus pathologique. Par conséquent, le diagnostic ne peut se baser uniquement sur la symptomatologie. Les signes suivants sont également importants:

• Modifications ischémiques aiguës sur l'électrocardiogramme;
• Apparition de dents Q anormales sur l'électrocardiogramme;
• Visualisation des zones myocardiques avec perte de viabilité ou altération de la contractilité locale sous forme de signes caractéristiques d'ischémie;
• Détection de thrombus intracoronaires lors d'une angiographie coronaire.

De plus, un critère important pour la détection d'une nécrose myocardique est l'augmentation du taux sanguin de marqueurs pertinents. La troponine cardiaque est privilégiée et doit être dosée dès que possible.

Le cœur est un organe particulièrement sensible aux modifications ischémiques. L'absence de circulation collatérale adéquate en cas d'occlusion d'un gros vaisseau coronaire après une demi-heure entraîne la mort des cellules musculaires cardiaques. Cette dynamique de nécrose myocardique explique la nécessité de prendre des mesures diagnostiques et thérapeutiques précoces pour l'infarctus du myocarde. Un diagnostic préliminaire doit être établi dès le premier contact avec le patient par un médecin spécialiste. Ce dernier doit être capable de réaliser et d'interpréter l'électrocardiogramme. Si le spécialiste n'est pas en mesure d'interpréter l'électrocardiogramme, une consultation à distance doit être réalisée en urgence.

Quelle que soit la forme de l'infarctus du myocarde, l'électrocardiographie est obligatoire: un diagnostic basé uniquement sur les symptômes cliniques n'est pas possible.

Littérature

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4. Pavel Fadeev: Infarctus du myocarde. Accessible et fiable. Monde et Éducation, 2007.
5. Shlyakhto, EV Cardiologie: guide national / édité par EV Shlyakhto. - 2e éd., révision et addendum - Moscou: GEOTAR-Media, 2021.
6. Cardiologie selon Hurst. Volumes 1, 2, 3. 2023