Masses volumineuses du médiastin

Les lésions volumétriques du médiastin sont représentées par divers kystes et tumeurs; leurs causes probables dépendent de l'âge du patient et de la localisation de la formation dans le médiastin antérieur, moyen ou postérieur.

Les lésions peuvent être asymptomatiques (chez l'adulte) ou entraîner une obstruction des voies respiratoires (chez l'enfant). Le diagnostic repose sur la tomodensitométrie, la biopsie de la lésion et des examens complémentaires si nécessaire. Le traitement des masses médiastinales dépend de la cause de la maladie.

Quelles sont les causes des masses médiastinales?

Les formations volumétriques du médiastin sont divisées en deux: antérieure, moyenne et postérieure. Chacun de ces espaces présente des formations volumétriques caractéristiques. Le médiastin antérieur est limité par le sternum (en avant), le péricarde et les vaisseaux brachiocéphaliques (en arrière). Le médiastin moyen est situé entre les médiastins antérieur et postérieur. Le médiastin postérieur est limité par le péricarde et la trachée (en avant) et le rachis (en arrière).

Les tumeurs médiastinales les plus fréquentes chez l'enfant sont les tumeurs neurogènes et les kystes. Chez l'adulte, les tumeurs neurogènes et le thymome sont les tumeurs les plus fréquentes du médiastin antérieur; les lymphomes (hodgkiniens et non hodgkiniens) sont plus fréquents chez les patients âgés de 20 à 40 ans, au niveau du médiastin antérieur.

Symptômes des masses médiastinales

Les symptômes des masses médiastinales dépendent de leur localisation. Nombre d'entre elles sont asymptomatiques. Les tumeurs malignes sont beaucoup plus susceptibles de provoquer des symptômes cliniques que les tumeurs bénignes. Les symptômes les plus fréquents des masses médiastinales sont des douleurs thoraciques et une perte de poids. Chez l'enfant, les masses médiastinales sont plus susceptibles d'entraîner une compression de la trachée et des bronches, ainsi qu'un stridor, une bronchite ou une pneumonie récurrente. Les volumineuses masses médiastinales antérieures peuvent provoquer une dyspnée en décubitus dorsal. Les masses médiastinales moyennes peuvent comprimer les vaisseaux sanguins ou les voies respiratoires, entraînant un syndrome de la veine cave supérieure ou une obstruction des voies respiratoires. Les masses médiastinales postérieures peuvent comprimer ou s'étendre dans l'œsophage, entraînant une dysphagie ou une odynophagie.

Diagnostic des formations médiastinales

Les masses médiastinales sont le plus souvent découvertes fortuitement lors de radiographies thoraciques ou d'autres examens d'imagerie réalisés en raison de symptômes cliniques thoraciques. Des examens diagnostiques complémentaires, généralement une imagerie et une biopsie, sont réalisés pour déterminer le type de masse.

Diagnostic différentiel des lésions occupant l'espace du médiastin

Âge	Devant	Moyenne	Dos
Adultes	Anévrisme du demi-cercle antérieur de l'aorte Tissu thyroïdien ectopique Lymphome Hernie du foramen de Morgagni Kyste péricardique Tératome Thymome	Veine azygos Kyste bronchogène Tissu thyroïdien ectopique Anomalies œsophagiennes Hernie hiatale Lymphadénopathie Varices Anévrisme vasculaire	Anévrisme de l'aorte descendante Tumeurs neurogènes Infection des tissus paravertébraux
Enfants	Tissu thyroïdien ectopique Lymphome Sarcome Tératome Thymus: Kyste Histiocytose Histoplasmose Thymome normal	Kyste bronchogénique Tumeur cardiaque Hygroma Duplication œsophagienne Hémangiome Lymphadénopathie Lymphome Kyste péricardique Anomalies vasculaires	Méningomyélocèle Anomalies neuro-entérogènes Tumeurs neurogènes

La TDM avec injection intraveineuse de produit de contraste est la méthode d'imagerie la plus informative. La TDM thoracique permet de différencier avec une grande certitude les structures normales et les tumeurs bénignes, notamment les kystes graisseux et liquidiens, des autres processus. Un diagnostic fiable peut être posé pour de nombreuses masses médiastinales par ponction à l'aiguille fine ou biopsie à l'aiguille. La ponction à l'aiguille fine est généralement suffisante pour les processus malins, mais en cas de suspicion de lymphome, de thymome ou de tumeur du tissu nerveux, une biopsie à l'aiguille est presque toujours nécessaire. En cas de suspicion de tuberculose, un test tuberculinique est réalisé. En cas de suspicion de tissu thyroïdien ectopique, un dosage de la thyréostimuline est réalisé.

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Traitement des formations médiastinales

Le traitement des masses médiastinales dépend du type de masse. Certaines lésions bénignes, comme les kystes péricardiques, peuvent être simplement observées. La plupart des tumeurs malignes nécessitent une ablation chirurgicale, mais certaines, comme les lymphomes, peuvent bénéficier d'une chimiothérapie. Les maladies granulomateuses doivent être traitées par un traitement antimicrobien approprié.