Filtration externe et glaucome

La filtration externe se développe grâce à un petit trou dans la paroi du coussin filtrant, ce qui entraîne l'écoulement du liquide intraoculaire, avec communication directe entre la surface externe et la cavité interne du coussin. L'utilisation peropératoire d'antimétabolites constitue un facteur de risque de développement de filtration externe.

Mécanisme de développement de la filtration externe: le coussinet de filtration ischémique est étiré et entouré d'un tissu cicatriciel massif, ce qui limite l'écoulement de l'humeur aqueuse. Le coussinet de filtration se dilate localement. Lorsque le tissu est étiré au-delà de son seuil maximal, un trou de traction se forme.

La filtration externe est mieux déterminée en appliquant de la fluorescéine à sa surface et en l'examinant sous une lampe à fente munie d'un filtre bleu cobalt. Un test de Seidel positif se traduit par une coloration vert-jaune du colorant lorsque le liquide intraoculaire s'écoule par l'ouverture. Parfois, la filtration externe ne peut être détectée qu'en appuyant légèrement sur le globe oculaire.

La filtration externe augmente le risque de complications infectieuses et d'endophtalmie. Un dépistage et un traitement précoces sont donc nécessaires. Des gestes chirurgicaux prudents sont essentiels pour réduire le risque de filtration externe pendant l'intervention. Une attention particulière doit être portée à la technique de trabéculectomie, à la suture conjonctivale, au temps d'application, à la zone d'application et au lavage des antimétabolites, et la prudence est de mise lors de la lyse laser des sutures.

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Traitement de filtration externe

Traitement conservateur

L'avantage des méthodes améliorant les processus réparateurs est qu'elles protègent le patient d'une intervention chirurgicale. Leur inconvénient est le risque de récidive de la filtration en cas d'inefficacité. Ces méthodes de traitement ne sont pas des interventions chirurgicales, mais chacune d'elles présente ses propres facteurs de risque.

• Utilisation de lentilles de contact souples de 18 mm pendant 2 semaines.
• Utilisation de colle méthacrylate de butyryle et de disque en silicone.
• Introduction de sang autogène dans le tampon de filtration.
• Application de sutures de compression.

Traitement chirurgical

Les options suivantes sont possibles.

• Le repositionnement conjonctival s'est avéré très efficace. Les patients présentant une filtration externe tardive et traités par repositionnement conjonctival ont obtenu de meilleurs résultats finaux et moins d'infections intraoculaires sévères que les patients traités de manière plus conservatrice.
• Greffe conjonctivale libre. La transplantation d'une greffe conjonctivale libre autologue est une méthode sûre et efficace pour réduire le tampon filtrant et restaurer sa fonction.

Les patients doivent être conscients qu'après une révision, un traitement médicamenteux ou une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour contrôler la pression intraoculaire en période postopératoire. Membrane amniotique. La greffe de membrane amniotique est une alternative thérapeutique si le chirurgien estime que le tissu conjonctival disponible est limité (par exemple, en raison d'un amincissement ou d'une cicatrisation) ou en cas de ptose déjà présente. La technique décrite ci-dessous diffère légèrement de celle de Budenz et al. Dans cette technique, le greffon est plié, laissant la couche de base à l'extérieur et la couche stromale à l'intérieur.

Technique de suture de la membrane amniotique.

• La conjonctive entourant le coussinet de filtration ischémique est séparée.
• L'ancien tampon de filtration ischémique est retiré.
• Ils prennent la membrane amniotique du donneur et la plient.
• Les bords antérieurs du greffon sont suturés aux coins à la partie cornéenne du limbe avec du nylon 9-0.
• Le bord postérieur de la membrane amniotique est placé sous la partie antérieure libre et séparée de la conjonctive.
• Le greffon est solidement suturé au bord antérieur de la conjonctive libre du patient avec une suture Vicryl 8-0.
• Dans la zone limbique, une suture de compression en nylon 9-0 est placée sur le bord antérieur du greffon.
• L'ensemble de la zone est contrôlé pour la filtration externe avec des bandelettes de fluorescéine.
• La suture de compression antérieure peut être retirée après 1 mois.

Des variantes de cette technique peuvent également être utilisées pour la transplantation de conjonctive libre, en ajoutant uniquement les étapes de prélèvement de tissu de la zone cible sans replier le greffon libre. Dans une étude sur la transplantation de membrane amniotique, Badens et al. n'ont pas proposé d'alternative efficace à la transplantation conjonctivale pour la correction des tampons filtrants du glaucome. Les données accumulées sur la durée de survie de la greffe de membrane amniotique étaient de 81 % à 6 mois, 74 % à 1 an et 46 % à 2 ans. Sur l'ensemble de la période d'observation, le taux de survie global de la conjonctive transférée était de 100 %. Dans leur étude, Badens et al. ont constaté que la transplantation de membrane amniotique était moins efficace que la transplantation conjonctivale standard. Cependant, leurs résultats ont montré que l'utilisation de membrane amniotique peut être efficace dans certaines situations, suggérant l'existence d'une méthode alternative pour traiter la filtration externe dans des circonstances spécifiques. De plus, en cas d'échec de la transplantation de membrane amniotique, il existe toujours la possibilité d'une transplantation conjonctivale. Des modifications de la technique chirurgicale sont même possibles, ce qui affecte les résultats finaux. Cette dernière affirmation nécessite des preuves dans le cadre d'un essai clinique randomisé pour la comparer aux données de Badens et al. et, bien sûr, l'épreuve du temps.