Tumeurs fibreuses de l'utérus

Les tumeurs fibreuses de l'utérus sont des tumeurs bénignes d'origine musculaire lisse. Elles sont souvent à l'origine de saignements utérins anormaux (ménorragies, ménométrorragies), de douleurs pelviennes, de troubles dysuriques, de troubles intestinaux et peuvent entraîner des complications de grossesse. Le diagnostic repose sur l'examen des organes pelviens. Le traitement dépend du désir d'enfant et de la volonté de la patiente de préserver sa fonction reproductive. Un traitement conservateur par contraceptifs oraux combinés est prescrit à ces patientes. En préparation à la chirurgie, de la GnRH est prescrite pour réduire les ganglions fibreux. Les interventions chirurgicales suivantes sont pratiquées: myomectomie conservatrice, hystérectomie et ablation de l'endomètre.

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Quelles sont les causes des fibromes utérins?

Les fibromes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes de l'appareil reproducteur féminin, touchant environ 70 % des patientes. Cependant, ils sont souvent asymptomatiques et de petite taille. Environ 25 % des femmes blanches et 50 % des femmes noires présentent des fibromes symptomatiques. Les facteurs de risque de fibromes incluent la couleur de peau et un indice de masse corporelle élevé. La parité et le tabagisme sont des facteurs potentiellement protecteurs.

Selon la classification, on distingue les types de localisation des ganglions fibromateux dans l'utérus suivants: sous-muqueux (situés dans la cavité utérine); intraligamentaires (interligamentaires), le plus souvent localisés dans les ligaments larges de l'utérus; sous-séreux (situés vers la cavité abdominale); intramuraux (situés dans l'épaisseur du myomètre); et cervicaux. Les tumeurs fibreuses sont souvent multiples, mais toutes les tumeurs se développent à partir d'une seule cellule musculaire lisse monoclonale. Étant donné que ces tumeurs possèdent des récepteurs aux œstrogènes, elles ont tendance à croître tout au long de la période de reproduction des patientes et à régresser après la ménopause.

La dégénérescence des ganglions s'accompagne d'écoulements vaginaux sanglants. La tumeur présente des zones hyalines, myxomateuses et calcifiées, avec une dégénérescence kystique, graisseuse et rouge (généralement uniquement pendant la grossesse). Les patientes s'inquiètent souvent de la présence d'un cancer dans les ganglions fibreux, mais la malignité de ces tumeurs est extrêmement rare.

Symptômes des fibromes utérins

Les tumeurs fibreuses de l'utérus peuvent provoquer une ménorragie ou une ménométrorragie. La douleur est typique en cas de croissance tumorale ou de dégénérescence ganglionnaire; elle s'aggrave en cas de torsion des ganglions sous-séreux. En cas de tumeurs volumineuses, les organes adjacents sont touchés: troubles dysuriques, mictions douloureuses avec pression tumorale sur la vessie. Des troubles intestinaux (ténesme, constipation) sont également observés lorsque la tumeur comprime la vessie. La présence de fibromes et la grossesse peuvent entraîner une fausse couche, un accouchement prématuré, des positions et des présentations anormales du fœtus, ce qui justifie une césarienne.

Diagnostic des tumeurs fibreuses de l'utérus

L'examen bimanuel révèle un utérus élargi et mobile, avec des ganglions. L'utérus est palpé au-dessus du pubis. À l'heure actuelle, l'échographie est largement utilisée à des fins diagnostiques, notamment l'hystérographie par ultrasons, qui consiste à introduire une solution saline dans l'utérus, ce qui permet à l'échographiste de localiser plus précisément les ganglions fibreux. Si l'échographie n'est pas suffisamment informative, l'IRM peut être utilisée.

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Traitement des tumeurs fibreuses de l'utérus

Les fibromes utérins asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement particulier. Pour les fibromes utérins symptomatiques, les agonistes de la GnRH sont couramment utilisés à ce stade pour stopper les saignements et préparer à une intervention chirurgicale visant à réduire les ganglions myomateux.

Les principaux médicaments utilisés pour le traitement conservateur sont les progestatifs de synthèse, utilisés pour freiner la croissance des ganglions myomateux et inhiber les œstrogènes. L'acétate de médroxyprogestérone est utilisé à raison de 5 à 10 mg par voie orale une fois par jour, ou l'acétate de mégestrol à raison de 10 à 20 mg par voie orale une fois par jour pendant 10 à 14 jours de chaque cycle menstruel, ce qui peut réduire les saignements après 12 cycles de traitement. Ces médicaments peuvent être prescrits quotidiennement pendant un mois, ce qui entraîne une diminution des saignements et procure un effet contraceptif. L'acétate de médroxyprogestérone retard est prescrit par voie intramusculaire à raison de 150 mg une fois par mois (n° 3) et produit un effet similaire. Avant de prescrire des progestatifs, les patientes doivent être informées des effets secondaires, par exemple: prise de poids, dépression et saignements irréguliers.

Le danazol est un agoniste des androgènes et peut inhiber la croissance des fibromes. Cependant, ce médicament présente de nombreux effets secondaires (par exemple, prise de poids, acné, hirsutisme, œdème, chute de cheveux, voix plus grave, transpiration, sécheresse vaginale) et est donc moins bien accepté par les patientes.

Les agonistes de la GnRH (par exemple, la leuproréline 3,75 mg par voie intramusculaire une fois par mois; la goséréline 3,6 mg par voie sous-cutanée dans l'abdomen une fois tous les 28 jours ou en spray nasal) peuvent réduire la production d'œstrogènes. Les agonistes de la GnRH sont les plus prometteurs en termes de préparation préopératoire pour réduire la taille des ganglions fibreux, ce qui rend l'opération techniquement plus réalisable avec une perte sanguine réduite. En général, ces médicaments ne doivent pas être utilisés à long terme, car après 6 mois, la taille tumorale initiale est restaurée et une perte osseuse est observée. Chez les patients de moins de 35 ans, après l'arrêt du traitement par GnRH, la masse osseuse se rétablit spontanément; chez les patients de plus de 35 ans, ce n'est pas le cas. On suppose que l'administration d'œstrogènes peut prévenir l'ostéoporose.

Traitement chirurgical

Les indications du traitement chirurgical comprennent la croissance rapide des fibromes utérins, les saignements utérins réfractaires au traitement conservateur, les douleurs persistantes ou insupportables, ainsi que les troubles urinaires et intestinaux. Le traitement chirurgical comprend la myomectomie et l'hystérectomie. Cependant, la myomectomie n'est pratiquée que chez les patientes souhaitant préserver leur fonction reproductive ou leur utérus. Chez 55 % des femmes présentant une infertilité due à des fibromes, la myomectomie peut restaurer la fonction reproductive et permettre une grossesse 15 mois après l'intervention. La myomectomie multiple est une intervention chirurgicale plus difficile à réaliser que l'hystérectomie. Il est nécessaire d'informer pleinement les patientes des difficultés et complications prévisibles lors de la myomectomie et de l'hystérectomie. L'hystérectomie peut dégrader la qualité de vie.

Les méthodes de traitement modernes incluent la chirurgie laparoscopique. La résectoscopie, qui utilise un instrument doté d'un télescope grand angle et d'une anse électrique pour exciser les ganglions situés dans la cavité utérine, gagne en importance. Ces manipulations chirurgicales peuvent être utilisées chez les patientes souhaitant préserver leur utérus. Si le risque chirurgical est très élevé, l'embolisation des artères utérines est l'intervention de choix.