Examen macroscopique des expectorations

L'examen macroscopique des expectorations chez les patients atteints de pneumonie a une valeur diagnostique importante, aidant souvent à établir la nature du processus pathologique et les complications possibles (par exemple, saignement ou suppuration).

La quantité d'expectorations dans les maladies respiratoires peut varier considérablement (de 10 à 500 ml ou plus par jour) et est déterminée principalement par deux facteurs:

1. la nature et le degré d'activité du processus pathologique dans les poumons et
2. la capacité de tousser facilement les expectorations qui en résultent.

Une quantité relativement faible d'expectorations (pas plus de 50 à 100 ml par jour) est typique pour la plupart des patients atteints de pneumonie et d'autres maladies pulmonaires inflammatoires (trachéite aiguë, bronchite aiguë et chronique, etc.).

Une augmentation significative du volume des expectorations (plus de 150 à 200 ml par jour) est généralement observée dans les maladies accompagnées de la formation d'une cavité communiquant avec les bronches (abcès pulmonaire, cavité tuberculeuse, bronchectasie) ou de dégradation tissulaire (gangrène, cancer du poumon en décomposition, etc.). Il convient de noter à cet égard que, chez ces patients, le volume des expectorations peut parfois diminuer en raison d'une altération du drainage du foyer inflammatoire.

Dans les cas graves de pneumonie et chez les patients âgés, le réflexe de toux est souvent supprimé, ce qui entraîne une sécrétion d'expectorations en petite quantité ou une absence totale.

La couleur des expectorations dépend de la composition des sécrétions trachéobronchiques pathologiques et de la présence de diverses impuretés (par exemple, des impuretés sanguines).

Les principales raisons des changements de couleur des expectorations dans la pneumonie et d'autres maladies pulmonaires

Couleur et caractère des expectorations	La nature du processus pathologique
Incolore, transparent (expectorations muqueuses)	De nombreuses maladies aiguës des poumons, de la trachée et des bronches (surtout au stade initial), s'accompagnent principalement d'une inflammation catarrhale. Souvent, il s'agit de maladies chroniques en phase de rémission.
Teinte jaunâtre (mucopurulente)	Présence d'une quantité modérée de pus dans les expectorations. Caractéristique de la plupart des maladies pulmonaires aiguës et chroniques à un certain stade de développement de l'inflammation.
Teinte verdâtre (mucopurulente ou purulente)	Stagnation des expectorations purulentes, accompagnée de la dégradation des leucocytes neutrophiles et de la libération de l'enzyme verdoperoxydase, dont la transformation du groupe porphyrine de fer provoque une teinte verdâtre des expectorations
Couleur jaune (canari) des expectorations	La présence d'un grand nombre d'éosinophiles dans les expectorations (par exemple, dans la pneumonie éosinophile)
Couleur rouille	Pénétration des érythrocytes dans la lumière des alvéoles par diapédèse et libération d'hématine à partir des érythrocytes en désintégration (le plus caractéristique de la pneumonie lobaire)
Couleur rosâtre des expectorations séreuses	Mélange d'érythrocytes légèrement modifiés dans les expectorations séreuses en cas d'œdème pulmonaire alvéolaire
Autres nuances de rouge (écarlate, marron, etc.)	Signes d'impuretés sanguines plus importantes (hémoptysie, hémorragie pulmonaire)
Couleur noirâtre ou grisâtre	Impuretés de poussière de charbon dans les expectorations

Il convient de garder à l'esprit que l'apparition d'impuretés sanguines dans les expectorations, quelle que soit la nature du processus pathologique sous-jacent (inflammation catarrhale, purulente ou fibrineuse, tumeur, etc.), modifie considérablement la couleur des expectorations (voir ci-dessous).

L'odeur des expectorations. Habituellement, les expectorations séreuses et muqueuses sont inodores. Une odeur nauséabonde et putride d'expectorations fraîchement sécrétées indique:

1. à propos de la décomposition putréfiante du tissu pulmonaire dans l’abcès pulmonaire, la gangrène pulmonaire et le cancer du poumon en décomposition;
2. sur la décomposition des protéines des expectorations (y compris les protéines sanguines) lorsqu'elles restent longtemps dans les cavités (abcès pulmonaire, moins souvent bronchectasie), principalement sous l'influence de la flore anaérobie.

Caractère des expectorations. Selon la consistance, la couleur, la transparence, l'odeur et d'autres signes physiques révélés lors de l'examen macroscopique, on distingue quatre principaux types d'expectorations:

1. Les expectorations muqueuses sont incolores, visqueuses et inodores. Elles apparaissent aux premiers stades de l'inflammation ou lorsque son activité diminue.
2. Les expectorations séreuses sont également incolores, liquides, mousseuses et inodores. Elles apparaissent généralement dans l'œdème pulmonaire alvéolaire, lorsque, suite à une augmentation de la pression dans la circulation pulmonaire ou à une perméabilité accrue de la paroi vasculaire lors d'une inflammation, la transsudation de plasma sanguin riche en protéines dans la lumière des voies respiratoires augmente. Sous l'effet des mouvements respiratoires actifs (suffocation, dyspnée), le plasma mousse et est libéré sous forme de liquide mousseux, parfois de couleur rose diffuse, ce qui indique une augmentation significative de la perméabilité de la paroi vasculaire et un saignement per diapidesum.
3. Les expectorations mucopurulentes – visqueuses, jaunâtres ou verdâtres – sont généralement observées dans de nombreuses maladies respiratoires, dont la pneumonie. Dans certains cas, elles peuvent avoir une légère odeur désagréable.
4. Les expectorations purulentes sont liquides ou semi-liquides, de couleur verdâtre ou jaunâtre, souvent d'odeur fétide et désagréable. Elles surviennent lors de processus suppuratifs aigus ou chroniques des poumons et des bronches, ou lors de la dégradation du tissu pulmonaire (abcès et gangrène pulmonaire, bronchectasie, cancer du poumon en décomposition, etc.). Lorsqu'on laisse reposer les expectorations purulentes, deux ou trois couches se forment généralement. Dans certaines maladies pulmonaires (abcès, gangrène pulmonaire, bronchectasie, bronchite purulente), les expectorations purulentes se séparent en deux ou trois couches après plusieurs heures de repos.

Les expectorations à deux couches sont plus fréquentes dans les abcès pulmonaires. La couche supérieure est constituée d'un liquide séreux et mousseux, tandis que la couche inférieure est constituée de pus opaque jaune verdâtre.

Les expectorations à trois couches sont caractéristiques de la gangrène pulmonaire, bien qu'elles puissent parfois apparaître chez les patients atteints de bronchectasie, voire de bronchite putride. La couche supérieure est constituée d'un mucus mousseux incolore contenant de nombreuses bulles d'air; la couche intermédiaire est constituée d'un liquide muco-séreux trouble de couleur jaunâtre-verdâtre; la couche inférieure est constituée de pus opaque jaune ou verdâtre.

Hémoptysie. La présence de sang dans les expectorations est d'une importance diagnostique majeure, car elle indique souvent le développement de complications graves. Selon l'importance et la nature des lésions pulmonaires et des voies respiratoires, la présence de sang dans les expectorations (hémoptysie) peut prendre différentes formes: 1) traînées de sang, 2) caillots sanguins, 3) expectorations « rouille », 4) expectorations roses diffuses, etc. Si du sang écarlate pur, sans mucus ni pus, est libéré lors de la toux, on parle d'hémorragie pulmonaire (hématomesis). L'hémoptysie (hématomesis) est l'écoulement d'expectorations contenant du sang. En cas d'hémorragie pulmonaire (hématomesis), du sang écarlate pur est libéré lors de la toux (tuberculose, cancer du poumon, bronchectasie, traumatisme, etc.).

En cas de pneumonie, notamment lobaire, la présence de sang dans les expectorations peut également se présenter sous forme de crachats « rouillés », de stries ou de caillots sanguins. Une hémoptysie et une hémorragie pulmonaire peuvent également survenir dans d'autres maladies respiratoires. Cependant, il convient de garder à l'esprit qu'en pratique clinique, la présence de sang dans les expectorations peut souvent présenter d'autres caractéristiques. Par exemple, contrairement à la croyance populaire, des expectorations « rouillées » peuvent survenir non seulement en cas de pneumonie lobaire (cas typiques), mais aussi en cas de pneumonie focale et grippale, de tuberculose pulmonaire avec carie caséeuse, de congestion pulmonaire, d'œdème pulmonaire, etc. En revanche, en cas de pneumonie lobaire, des stries, voire des caillots sanguins, peuvent parfois apparaître dans les expectorations, ou, au contraire, celles-ci peuvent être exemptes d'impuretés sanguines et être de nature muqueuse ou mucopurulente.

Les principales causes d'hémoptysie et le type d'expectorations le plus courant

Raisons principales	Nature du mélange sanguin
Bronchectasie, bronchite chronique purulente	Le plus souvent sous forme de stries ou de caillots de sang dans les expectorations de nature purulente ou mucopurulente
Pneumonie lobaire	Crachats « rouillés »
Abcès, gangrène du poumon	Consistance purulente-sanglante, semi-liquide, semblable à de la salive, expectorations abondantes de couleur brune ou rouge avec une forte odeur putride
Cancer du poumon	Crachats sanglants, parfois gélatineux (comme de la « gelée de framboise »)
Tuberculose pulmonaire	Stries ou caillots de sang dans les expectorations mucopurulentes; lorsqu'une cavité se forme, des expectorations sanglantes abondantes de couleur brune ou rouge peuvent apparaître
Infarctus pulmonaire	Caillots sanguins ou expectorations diffuses de couleur brune
Œdème pulmonaire alvéolaire	Expectorations séreuses mousseuses roses et diffuses
Pneumonie focale staphylococcique ou virale	Traces de sang ou caillots dans les expectorations mucopurulentes, et parfois expectorations « rouillées »
Actinomycose pulmonaire	Stries ou caillots de sang dans les expectorations mucopurulentes ou purulentes

Il convient de rappeler que presque toutes les maladies répertoriées dans le tableau peuvent entraîner le développement d’une hémorragie pulmonaire massive.

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