Matériel d'hystéroscopie (hystéroscopes)

La réalisation d'une hystéroscopie nécessite un équipement coûteux. Avant de commencer, le spécialiste doit suivre une formation spécifique à l'utilisation du matériel et aux manipulations médicales. Les endoscopes et les instruments endoscopiques sont très fragiles et nécessitent une manipulation soigneuse pour éviter tout dommage. Avant de commencer, le spécialiste doit inspecter soigneusement tout le matériel afin d'identifier d'éventuels dysfonctionnements.

Actuellement, les équipements hystéroscopiques sont produits par différentes entreprises, mais les plus utilisés sont ceux de Karl Storz (Allemagne) avec les systèmes optiques Hopkins et Hamou, de Wolf (Allemagne) avec le système optique Lumina-Optic, et d'Olympus (Japon). Ces dernières années, les hystéroscopes Circon-Acmi (États-Unis) ont fait leur apparition. Il existe des microhystéroscopes rigides de petit diamètre pour l'hystéroscopie ambulatoire.

Hystéroscopes

Le télescope est l'élément principal de l'équipement hystéroscopique. Les télescopes rigides à lentille « Hopkins » sont le plus souvent utilisés.

Les avantages de cette conception par rapport à un système optique conventionnel sont une meilleure résolution, un meilleur contraste et une meilleure clarté, tant en périphérie qu'au centre du champ de vision. Différents angles de vision (0, 12, 20, 25, 30 et 70°) permettent d'observer la majeure partie de l'objet dans un même champ de vision. L'utilisation d'un télescope avec un angle de vision différent dépend des préférences du chirurgien.

Pour une hystéroscopie diagnostique simple, les tubes optiques avec un angle de vision de 30° sont plus pratiques, car ils permettent une orientation plus facile dans la cavité utérine. Pour les interventions chirurgicales, il est également préférable d'utiliser un télescope avec un angle de vision de 30°.

Le système de lentilles Hopkins prend moins de place, ce qui permet une réduction maximale du diamètre des instruments (diamètre du télescope de 2,4 à 4 mm), rendant leur insertion plus sûre, moins douloureuse et plus facile à contrôler.

Un télescope panoramique simple ne grossit les images que de 3,5 fois à courte distance, et il n'y a aucun grossissement en observation panoramique. Bien que les télescopes soient protégés par des tubes en acier, ils doivent être manipulés avec une extrême précaution. Le moindre déplacement des lentilles à l'intérieur du boîtier en acier peut endommager le télescope.

Microcolpohystéroscopes. En 1979, Hamou combina un télescope et un microscope composé. Le système optique ainsi obtenu permit à la fois l'examen panoramique de la cavité utérine et l'étude microscopique de l'architecture cellulaire in vivo, par la méthode de contact après coloration cellulaire intravitale. Cet appareil fut baptisé microcolpohystéroscope Hamou.

Actuellement, ce type d'hystéroscope est fabriqué par la société Karl Storz (Allemagne). Il existe deux versions de microcolpohystéroscopes: I et II.

Le microcolpohystéroscope Hamou I, d'un diamètre de 4 mm et d'une longueur de 25 cm, est équipé de deux oculaires: droit et latéral. Il permet d'effectuer des examens à différents grossissements. L'oculaire droit permet un examen panoramique avec un seul grossissement, et la méthode de contact avec un grossissement de 60 fois.

Le deuxième oculaire (latéral) permet un examen panoramique avec un grossissement de 20 fois, et de 150 fois avec la méthode de contact. Manipulations possibles:

• Hystéroscopie panoramique conventionnelle (grossissement simple) réalisée avec un oculaire droit. Profondeur de champ de l'infini à 1 mm (depuis l'extrémité distale de l'instrument), angle de vue de 90°. Lors d'un examen général de la cavité utérine, la localisation des modifications pathologiques est notée, puis celles-ci sont examinées avec un grossissement.
• La macrohystéroscopie panoramique (grossissement 20x) utilisant un oculaire latéral est utile pour la cervicoscopie, la colposcopie et l'évaluation macroscopique de la pathologie intra-utérine.
• Microhystéroscopie (grossissement 60x), dite hystéroscopie de contact. Un oculaire droit est utilisé, son extrémité distale étant en contact étroit avec l'endomètre. Une profondeur de champ de 80 μm permet d'examiner la structure de la muqueuse normale et des zones atypiques.
• La microhystéroscopie (grossissement 150x) utilisant un oculaire latéral placé au contact de la muqueuse permet un examen au niveau cellulaire.

Lors de l'utilisation d'un oculaire latéral, la mise au point s'effectue par la rotation d'une vis spéciale. Il est important de garder à l'esprit que l'hystéroscopie de contact permet d'examiner une surface d'un diamètre de 6 à 8 mm. Par conséquent, pour obtenir une image complète de l'état de la cavité utérine, il est nécessaire de déplacer l'hystéroscope plusieurs fois. En combinant tous les types de grossissement du micro-colpohystéroscope, il est possible d'obtenir l'image la plus complète caractérisant l'état de la cavité utérine.

Microcolpohystéroscope Hamou II. Manipulations possibles:

• Hystéroscopie panoramique (grossissement simple).
• Macrohystéroscopie (grossissement 20x).
• Microhystéroscopie (grossissement 80x).

Cet hystéroscope ne permet pas d'étudier la structure de la cellule; il est destiné à la chirurgie intra-utérine.

Hystéroscopes diagnostiques et chirurgicaux. L'optique permettant de réaliser l'hystéroscopie est placée dans un boîtier métallique externe. Il existe deux types de boîtiers: pour les hystéroscopes diagnostiques et chirurgicaux.

• Le corps de l'hystéroscope diagnostique a un diamètre de 3 à 5,5 mm (selon le fabricant) et est équipé d'un robinet pour l'écoulement du liquide ou du gaz, et parfois d'un second robinet pour leur retrait. Il existe également des tubes à double lumière pour l'alimentation et l'évacuation séparées du liquide (Fig. 2-6).
• Le corps de l'hystéroscope opératoire a un diamètre de 3,7 à 9 mm (selon le fabricant) et est généralement à double lumière. L'accès à ce canal se fait par une valve en caoutchouc assurant l'étanchéité.

Il existe des corps équipés d'un dispositif de déviation spécial situé à l'extrémité distale (albarran) et utilisé pour faciliter l'accès des instruments auxiliaires aux zones difficiles d'accès de la cavité utérine.

Les instruments de chirurgie optique (résecteur) sont constitués d'un corps métallique de 7 mm de diamètre (21 Fr). À son extrémité distale se trouvent des ciseaux rigides ou des pinces et forceps de formes diverses. Un télescope est inséré à l'intérieur du corps.

Le télescope et le résecteur sont insérés dans un boîtier extérieur équipé de robinets pour l'introduction et l'évacuation du liquide. Ce boîtier est muni d'un obturateur. Pendant l'intervention, ce dernier est retiré et le télescope et l'instrument sont placés à sa place.

Les instruments chirurgicaux optiques sont peu utilisés en raison de leur dangerosité et de leur complexité. Lorsqu'on travaille avec des optiques à un angle de vision de 30° (le plus souvent utilisé), la partie coupante de l'instrument, partiellement ou totalement (selon le type de partie active), masque la vue et rend l'utilisation de cet instrument difficile.

Fibrohystéroscope

1. Le fibrohystéroscope diagnostique - un hystéroscope flexible à fibre optique (Fig. 2-10) - présente un certain nombre d'avantages.
   • Le petit diamètre (à partir de 2,5 mm) de l'extrémité distale du fibrohystéroscope permet de réaliser une hystéroscopie sans dilatation du canal cervical, sans anesthésie, en ambulatoire.
   • La flexibilité de l'extrémité du dispositif permet l'examen des angles utérins. Profondeur d'examen de 1 à 50 mm, angle d'examen large grâce au mouvement de l'extrémité distale.

L'inconvénient du fibrohystéroscope réside dans la structure en nid d'abeille de l'image, due aux particularités de la transmission de la lumière à travers un câble optique composé de nombreuses fibres optiques, ce qui dégrade la qualité et la précision de l'image. Cela peut entraîner des erreurs d'interprétation de l'image hystéroscopique.

2. Outre l'hystéroscope diagnostique, il existe un fibrohystéroscope opératoire avec une partie active de 4,5 mm de diamètre et un canal opératoire de 2,2 mm. La profondeur d'inspection est de 2 à 50 mm et l'angle d'inspection de 120°. Cependant, les capacités opérationnelles de cet hystéroscope sont limitées, car le canal opératoire étroit ne permet l'introduction que de certains types d'instruments fins, permettant ainsi de réaliser uniquement une biopsie ciblée de l'endomètre, l'ablation de petits polypes endométriaux et la dissection d'adhérences intra-utérines délicates.

En raison de ses faibles capacités opérationnelles et de son coût élevé, le fibrohystéroscope n'a pas encore trouvé d'application répandue dans notre pays. À l'étranger, il est largement utilisé pour l'hystéroscopie diagnostique ambulatoire.

Le résectoscope est l'instrument principal des interventions électrochirurgicales pratiquées dans la cavité utérine. Les résectoscopes sont produits par différents fabricants sous différents noms: résectoscope (Karl Storz), myomarésectoscope (Wolf), hystérorésectoscope (Olympus, Circon-Acmi).

Le résectoscope se compose de 5 parties: un télescope, un tube extérieur et intérieur, un élément de travail et une électrode.

Le télescope est équipé d'optiques panoramiques rigides « Hamou » et « Hopkins » d'un diamètre de 4 mm, avec un angle de vue variable. Le télescope le plus populaire offre un angle de vue de 30 °.

Le tube du résectoscope est composé de deux parties (externe et interne, en acier inoxydable); les flux d'alimentation et d'évacuation du liquide sont séparés. Le diamètre du corps externe varie de 6,3 à 9 mm (19-27 Fr), et sa longueur utile est de 18 à 35 cm. Le tube externe est doté de nombreux orifices à son extrémité distale pour l'aspiration du liquide de la cavité utérine. Le tube interne des résectoscopes de dernière génération est équipé d'un mécanisme de rotation permettant les mouvements de rotation de l'élément de travail par rapport au tube. Cette conception facilite l'utilisation et évite les pliures des nombreux tuyaux de raccordement lors du changement de position de l'élément de travail.

Des électrodes de différentes formes, tailles et diamètres sont connectées à l'élément de travail: des boucles coupantes (droites et courbes), des électrodes en forme de couteau, de râteau, d'aiguille, sphériques et cylindriques, ainsi que des électrodes d'évaporation.

Plus le diamètre de l'anse est grand, plus elle est sûre et efficace. Les anses de petite taille augmentent la durée de l'intervention et le risque de perforation utérine. Les anses inclinées vers l'extérieur sont utilisées pour la résection de l'endomètre au niveau des commissures utérines et du fond de l'utérus, tandis que les anses inclinées vers l'intérieur sont utilisées pour la résection de l'endomètre au niveau des parois de la cavité utérine.

Des électrodes sphériques ou cylindriques de grande taille sont préférables pour une intervention rapide, mais elles rendent la visualisation plus difficile. Par conséquent, pour les utérus de taille normale, des électrodes de petite taille sont préférables.

L'élément actif du résectoscope est commandé par simple pression sur la gâchette. Il existe deux mécanismes: actif et passif. Avec le mécanisme actif, l'électrode est retirée de son boîtier par simple pression sur la gâchette. Avec le mécanisme passif, l'électrode revient automatiquement dans son boîtier après le relâchement de la gâchette, permettant ainsi la section ou la coagulation des tissus. Le mécanisme passif est plus sûr. L'élément actif est conçu de telle sorte que, lorsqu'elle est retirée du tube, sa surface de travail reste constamment visible.

Outils auxiliaires

Pour réaliser des interventions chirurgicales intra-utérines, les hystéroscopes sont équipés d'instruments rigides, semi-rigides et flexibles: pinces à biopsie, pinces à biopsie crantées, pinces à préhension, ciseaux, cathéters endoscopiques et sondes pour le bougienage des trompes de Fallope. Ces instruments sont introduits dans le canal chirurgical de l'hystéroscope et utilisés pour les manipulations intra-utérines. Ces instruments sont assez fragiles, se cassent et se déforment facilement. Les ciseaux peuvent être utilisés pour sectionner de petits polypes et fibromes, et parfois pour disséquer une fine cloison intra-utérine et des adhérences intra-utérines délicates. Les pinces à biopsie permettent de réaliser une biopsie ciblée de l'endomètre, d'exciser de petits polypes ou des pédoncules polypiques au niveau des angles utérins.

Un conducteur électrique dans un boîtier isolé peut également être introduit dans le canal opérateur de l'hystéroscope afin de coaguler les orifices des trompes de Fallope en vue de leur stérilisation. Un conducteur laser peut également être introduit dans le même canal.

Le plus souvent, les gynécologues utilisent le laser Nd-YAG, dont la longueur d'onde est de 1,064 nm et détruit les tissus jusqu'à une profondeur de 4 à 6 mm. Ce laser est utilisé pour l'ablation de l'endomètre, la myomectomie et la dissection du septum intra-utérin.

Équipement utilisé pour dilater la cavité utérine

La cavité utérine peut être élargie en introduisant du liquide ou du gaz.

Pour acheminer du liquide dans la cavité utérine, on utilise divers dispositifs assez simples ainsi que des dispositifs électroniques complexes.

Le liquide peut être injecté dans la cavité utérine à l'aide d'une seringue Janet. Un récipient (pot ou poche) contenant le liquide peut être placé à une hauteur de 1 m (74 mm Hg) ou 1,5 m (110 mm Hg) au-dessus de la patiente; le liquide pénètre alors dans la cavité utérine sous l'effet de la gravité. Une autre option consiste à fixer une poire en caoutchouc ou un brassard de pression (manuel ou automatique) au récipient contenant le liquide. Dans ce cas, une certaine pression est maintenue dans la cavité utérine et l'excès de liquide, lavant la cavité, s'écoule par le canal cervical dilaté. Ces méthodes sont économiques et accessibles, offrant une bonne qualité d'image.

Cependant, lors d'opérations intra-utérines de longue durée, afin d'éviter de graves complications, il est préférable d'utiliser différentes pompes qui alimentent la cavité utérine en liquide à une vitesse et une pression spécifiques. Le dispositif électronique complexe Endomat est considéré comme le plus avancé à cet égard.

Endomat est un dispositif combiné utilisé pour le lavage et l'aspiration en chirurgie hystéroscopique et laparoscopique. La sélection des paramètres d'installation s'effectue automatiquement en fonction du jeu de tubulures connecté. Leur affichage sur l'écran permet au chirurgien de contrôler le débit et la pression d'alimentation en liquide dans la cavité utérine pendant l'intervention. Un système de sécurité électronique interrompt le lavage/l'aspiration en cas d'écart prolongé des paramètres par rapport aux valeurs prédéfinies. L'utilisation d'Endomat lors d'interventions intra-utérines peut réduire considérablement le risque de complications. Le seul inconvénient de ce dispositif est son coût élevé.

L'hystéroflateur est un dispositif électronique complexe permettant d'injecter du gaz dans la cavité utérine. Le débit d'injection varie de 0 à 100 ml/min, et la pression obtenue dans la cavité utérine peut atteindre 100 ou 200 mm Hg (selon le fabricant).

Matériel pour réaliser une hystéroscopie

Une source lumineuse est nécessaire pour réaliser un examen endoscopique. Pour améliorer la qualité du travail, il est nécessaire d'utiliser des sources lumineuses très intenses. Pour une hystéroscopie diagnostique, une source lumineuse halogène d'une puissance de 150 W est suffisante. Cependant, pour réaliser des opérations complexes avec une caméra vidéo, il est préférable d'utiliser une source lumineuse halogène d'une puissance de 250 W ou une source lumineuse au xénon d'une puissance de 175 à 300 W. La source lumineuse au xénon idéale est XENON NOVA (« Karl Storz »). Le spectre d'une lampe au xénon est proche de celui de la lumière solaire, ce qui garantit une qualité photographique optimale. Immédiatement après l'allumage de la lampe, l'intensité lumineuse atteint son maximum. De plus, l'intensité du flux lumineux d'une source lumineuse au xénon peut être contrôlée automatiquement par une caméra vidéo endoscopique ou réglée manuellement.

La lumière est fournie de la source lumineuse à l'endoscope via des guides de lumière à fibre optique flexibles d'un diamètre de 3,6 et 4,8 mm.

Générateur de tension haute fréquence. Un générateur de tension haute fréquence est nécessaire lors d'opérations électrochirurgicales.

Grâce à leur forte concentration en électrolytes, les tissus biologiques présentent une conductivité électrique suffisante. Le courant électrique haute fréquence est utilisé pour couper et coaguler les tissus. Le courant basse fréquence ne peut pas être utilisé, car il provoque des contractions musculaires. À une fréquence supérieure à 100 kHz, cet effet est négligeable. Les générateurs actuellement utilisés ont une fréquence de 475 à 750 kHz.

Lors de l'exécution d'opérations utilisant un courant haute fréquence, les types d'équipements suivants sont utilisés:

1. Technique chirurgicale monopolaire. Le courant électrique circule de la petite électrode active vers la grande électrode passive ou neutre. Le corps du patient est toujours intégré à un circuit électrique fermé. La section ou la coagulation des tissus se produit sur l'électrode active.
2. Technique chirurgicale bipolaire. Un courant électrique circule entre deux électrodes connectées. Selon le type d'intervention chirurgicale (incision ou coagulation), les électrodes sont de taille identique ou différente. Dans ce cas, seule une petite partie du tissu entre les électrodes est incluse dans le circuit électrique.

La coagulation monopolaire est utilisée en hystéroscopie opératoire.

La chirurgie à haute fréquence comporte certains risques pour le personnel et le patient (par exemple, lésions thermiques involontaires des tissus). Connaître les causes possibles et suivre les consignes de sécurité peut minimiser ces risques.

Les générateurs de tension haute fréquence les plus avancés sont l'Autocon-200 et l'Autocon-350. Ils permettent un contrôle et une régulation automatiques de la profondeur d'incision et du degré de coagulation. De plus, ces appareils offrent un haut niveau de sécurité pour le chirurgien et le patient.

Caméra vidéo et moniteur. L'utilisation d'une caméra vidéo endoscopique avec moniteur facilite considérablement le travail du chirurgien. La caméra vidéo permet d'enregistrer le déroulement de l'examen sur bande vidéo et de prendre des photos, ce qui permet de démontrer la procédure aux collègues au bloc opératoire et de poursuivre la formation.

Le moniteur vidéo offre un meilleur grossissement, une plus grande liberté de manipulation, réduit la fatigue oculaire du chirurgien et permet au médecin d'adopter une position confortable. Certaines opérations intra-utérines ne sont possibles qu'avec un moniteur vidéo.

Ces dernières années, les caméras endovidéo ont été considérablement améliorées, offrant une résolution et une sensibilité à la lumière accrues. Les caméras vidéo monopuces haute qualité Endovision HYSTEROCAM SL et Endovision TELECAM SL (« Karl Storz ») peuvent être utilisées pour l'hystéroscopie. La caméra vidéo Endovision TRICAM SL (« Karl Storz »), considérée comme la plus avancée, offre une résolution encore supérieure.

L'utilisation des dernières avancées de la technologie informatique permet désormais de corriger l'image sur l'écran du moniteur pendant l'opération - en détaillant la structure d'un objet (DIGIVIDEO), en créant une image dans une image (TWINVIDEO), en faisant pivoter l'image dans différents plans et projections (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz"),

Les caméras endoscopiques et les moniteurs vidéo sont produits par diverses entreprises, y compris nationales.

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