Epispadias et exstrophie vésicale : traitement chez l'adulte

Dans les formes primaires d'épispadias, la déviation dorsale du pénis est toujours détectée avec des angles de ce dernier dépassant 50 °. Avec les déviations iatrogènes, la déformation dorsolatérale combinée avec la rotation axiale des corps caverneux est le plus souvent notée. Selon S. Woodhouse (1999), la déformation dorsale a été observée chez 77% des patients adultes, unilatérale, fibrose du corps caverneux - 9% des cas et 14% des patients présentent une lésion bilatérale du corps caverneux. Les déformations complexes chez les patients adultes sont considérées comme le résultat d'interventions reconstructrices antérieures, y compris l'utilisation de corps caverneux, en particulier la coque du ventre comme une matière plastique.

En général, la vessie traitement extrophie (antérieure plastique de la paroi abdominale, la formation de la vessie) et l'élimination de l'incontinence urinaire fonctionnent dans la petite enfance. Urethroplasty, correction de la déviation du pénis - la deuxième étape, réalisée dans les 5-7 ans. La plupart des auteurs adhèrent au concept de reconstruction anatomique complète de l'anneau pelvien dans la formation primaire de la vessie. Seule une telle approche peut améliorer l'efficacité de la correction de l'incontinence urinaire et de préserver la capacité de la vessie, ce qui, à son tour, soulage le patient des techniques de diversion génitales féminines -. Ureterosigmostomy, ureterorektostomii etc. Selon P. Sponseller (1995), les meilleurs résultats sont obtenus en utilisant une transversale latérale ostéotomie. Les méthodes existantes de plastique, éliminant l'incontinence urinaire, sont très nombreuses. En Russie, les techniques largement utilisées VM. Derzhavina et sphincter plastique non Young-Dees. Ces derniers dans diverses modifications sont largement utilisés en Europe. Certains auteurs préconisent le renforcement du plancher pelvien boucle de synthèse, formé en enveloppant le manchon de silicone du col de la vessie, le volet et le volet de omentum detrusor suspension de l'urètre dans la boucle de la paroi abdominale antérieure. Appliquer diverses opérations de fronde options -. TVT, etc. Effectuer col de la vessie en plastique de la boucle et les muscles du plancher pelvien a donné des résultats positifs. Aussi, l'utilisation transaction Gebel-Stäckel, le renforcement du volet de demukoznrovannoy du col de la vessie dernière. Des résultats relativement satisfaisants ont été obtenus en utilisant le plancher pelvien pelvien lombaire. Décrite l'implantation d'un sphincter urinaire artificiel chez les patients âgés de plus de maturité, mais, compte tenu de la chirurgie précédente, ce type de traitement est conjugué avec le risque d'érosion de l'urètre et d'infériorité sphincter. Chez les patients pédiatriques et chez les patients âgés de plus de maturité pour la correction de l'incontinence urinaire utilisée par injection sous-muqueuse périuréthral de teflon et de collagène. Cependant, en dépit des avancées significatives en chirurgie plastique reconstructive pour la correction de épispadias ekstrofni et des résultats négatifs de la reconstruction fonctionnelle de la vessie observée assez fréquemment et problème d'incontinence chez ces patients demeure pertinente.

En 1895, J. Cantwell a pratiqué pour la première fois une urétroplastie avec des épispadias totaux. La technique était plaque urétrale complète dorsale de mobilisation et tubulyarizirovannogo lieu sous l'urètre corps caverneux, qui ont été précédemment mis en rotation dans la direction dorsale et reliés au troisième milieu. Beaucoup des techniques actuellement existantes sont diverses modifications de l'opération de Cantwell. L'incidence des complications dans ce type d'intervention est d'environ 29%.

En 1963, E. Michalowski et W. Modelski ont proposé une version en plusieurs étapes de la correction des épispadias. Depuis lors, de nombreuses variantes de l'urétroplastie par phases ont été développées en utilisant des lambeaux cutanés, prépubiens et d'îlots. Diverses techniques extrophie épispadias et la correction sont empruntés à l'art uréthroplastie effectuer applicable dans hypospadias, par exemple, en utilisant un lambeau urethroplasty de tête de la muqueuse buccale. Le traitement chirurgical multiple des épispadias et de l'exstrophie vésicale est ambigu selon les résultats, n'est pas dépourvu de défauts et est associé à des complications observées dans la correction opératoire de l'hypospadias. Le plus grand nombre de ces derniers se produit lorsque la méthode Tirsch-Yang est suivie et que le volet déplacé des îlots est utilisé. Selon P. Caione (2001), l'incidence des complications est respectivement de 66% et 73%. Selon les résultats des études, avec l'exstrophie, l'incidence des complications atteint 64% contre 33% avec l'épispadie totale associée à l'incontinence urinaire.

Pour éliminer les déformations dans les épispadias et l'exstrophie, dans de rares cas, les méthodes de corpo- plastie utilisées pour les déformations acquises, par exemple, dans la maladie de Peyronie, sont utilisées. Les différences résident dans le fait que, en règle générale, elles ne sont utilisées qu'avec l'asymétrie exprimée des corps caverneux et qu'en tant que matière plastique, seuls le lambeau cutané et la dure-mère sont utilisés. Dans l'écrasante majorité des cas, la technique de rotation ventrale des corps caverneux, proposée pour la première fois par S. Koff (1984), est réalisée. Plus tard, il a été modifié. Actuellement, il est connu sous le nom de Corpoplastie de Cantwell-Ransley et consiste en des corps caverneux rotatifs et en imposant un caverneux-caverneux au point de déviation maximum.

La méthode proposée par M. Mitchell et D. Bagli en 1996 est de plus en plus répandue et consiste à effectuer une dissection complète du pénis et à créer de nouvelles relations anatomiques entre l'urètre et les corps caverneux.

Le principe de la correction opératoire des épispadias à l'aide de la méthode de Mitchell est basé sur le fait que l'anatomie du pénis dans cette anomalie est différente de celle de l'hypospadias due à diverses embryogenèses de ces conditions.

L'hypospadia est une fixation sur la voie du développement normal du tractus urogénital, tandis que l'épispadia est une grossière distorsion de son développement normal. Avec les épispadias, la plaque urétrale est complètement formée, le processus de déformation ne conduit qu'à une perturbation de sa fermeture. Les corps caverneux sont divisés, mais ils ont une innervation et une irrigation sanguine normales, bien que les caractéristiques de ces derniers fassent l'objet d'études ultérieures.

Contrairement à la méthode de S. Perovic (1999), en utilisant la méthode Mitchell-Bagli, il n'y a pas de violation de la relation glanuloapicale. D'intérêt est proposé dans P. Caione 2000 Mitchell L'opération de modification, consistant à établir les moitiés d'accouplement simulant les muscles du sphincter externe du complexe paraprostaticheskih d'entrejambe et des tissus dans le col de la vessie.

L'incidence des complications après la chirurgie de Mitchell et ses diverses modifications est de 11%, et la fréquence du développement de la fistule du néo -urethra est de 2,4% contre 5-42% pour l'opération Cantwell-Ransley.

Les problèmes de correction de la longueur du pénis sont plutôt compliqués et les problèmes de correction de la longueur du pénis restent non résolus. Malheureusement, effectué en intervention auprès des enfants visant à l'allocation maximale possible du corps caverneux, jusqu'à les séparer de la branche inférieure de l'os du pubis, en conjonction avec la correction de la courbure de la Cantwell-Ransley, ne donnent pas une augmentation significative de la longueur du pénis. De plus, la mobilisation complète des corps caverneux est associée à un risque de lésion des artères caverneuses.

[1], [2], [3], [4]

La méthode de reconstruction urogénitale en une étape (opération de Kovalev-Koroleva)

En 1998, V. Kovalev et S. Koroleva ont reçu un traitement chirurgical des épispadias et de l'exstrophie vésicale chez l'adulte. Sa particularité est l'exécution simultanée d'un urètre allongé. Corporel, glanulo-, spongio, sphincter et abdomenoplastie.

Dans tous les cas, la technique de préparation complète du pénis a été utilisée. Lorsque le urétrale de la plaque de sécurité effectué sa séparation d'avec les corps caverneux, de mobiliser sur des monticules de semences ou de la vessie. Par la suite produit une dissection caverneux avec excision de la corde et du tissu cicatriciel. Propre plaque urétrale tubularize, effectuer une corpototomie bilatérale. On croit justifié et la mise en œuvre avantageuse de korporotomii bilatérale plusieurs (au moins deux), puisque, après accord de l'excision de la plaque urétrale de mobilisation et de tissu cicatriciel médiane unité korporotomii pour la correction complète de la déformation du pénis ne suffit pas. Cela est dû à la nature combinée de la déviation du pénis, ainsi que la participation directe des facteurs intracorporelles dans sa formation chez les patients adultes. Comme la matière plastique utilisée pour korporoplastiki rabat autovenous (v. Saphena magna), qui fonctionnent pour un accès approprié à la cuisse médiale. Après avoir effectué la différence de longueur korporotomii tubulyarizirovannoy plaque urétrale et le corps caverneux devient apparente. Aux fins de l'allongement de l'urètre est réalisée îlot de clôture vascularisé lambeau pédiculé sur. La corpoplastie à deux niveaux peut simultanément éliminer la déviation et augmenter la longueur du pénis. La greffe d'îlots isolés tubulyariziruyut et effectuer une anastomose avec tubulyarizirovannoy propre plaque urétrale (urétro-neouretroanastomoz). La longueur de la partie supplémentaire de l'urètre (neouretry) dépend de la présence d'une matière plastique et la longueur du corps caverneux après korporoplastiki allant de 2 à 6 cm. La formation d'un sphincter artificiel de la vessie aléatoire effectué par rotation lambeau musculaire vascularisé rectus abdominis, et sa transposition dans la zone du col de la vessie Bulle avec la création d'une pochette musclée autour d'elle. Abdomenoplastiku fonctionner en fixant volet droit de l'abdomen dans la zone de pubikalnoy, reconstituer ainsi les places en raison utérus de défaut de l'os pubien diastase joints d'étanchéité supplémentaires de la vessie et de l'urètre, afin d'améliorer le tissu trophisme et donne la direction verticale des fibres musculaires au cours de leur transposition dans la région du cou . A la fin de la chirurgie produire une rotation du corps caverneux et la transposition ventrale neouretry avec la formation de l'ouverture externe sur le gland du pénis. Dans certains cas, la déficience en matière plastique et la longueur insuffisante neouretry orifice extérieur formé par le type de hypospadias coronaires. Urétrale lambeau pédiculé lors du passage à une surface polaire du pénis, améliore non seulement la neouretry de trophisme et scelle les coutures après rabat tubulyarizatsii et anastomose urétrale, empêchant ainsi la formation de fistules, mais fournit également un effet cosmétique de la présence du corps spongieux de l'urètre (spongioplastika). L'effet cosmétique est d'autant plus prononcé, plus l'épaisseur de la patte d'alimentation est importante. Le défaut cutané est réapprovisionné à l'aide de tissus locaux et de greffes vascularisées déplacées.

Après l'opération être prescrits, les anticoagulants, disaggregants angioprotectors, des antioxydants, thérapie à l'ozone, la thérapie au laser, la thérapie par le vide afin d'améliorer les volets de la microcirculation et le trophisme. Alpha-adrenoblockers ont été utilisés pour éliminer l'hyperréflexie de la vessie et l'influence constricteur sympathique. En outre, l'entraînement d'un sphincter officiel de la vessie a été effectué. Le programme de réadaptation comprenait un entraînement sexologique, diverses méthodes de psychothérapie, une correction médicamenteuse des troubles psycho-émotionnels.

Résultats et discussion

L'évaluation des résultats des épispadias de traitement chirurgical et exstrophie de la vessie a été réalisée en termes de un à dix ans. Au total, 34 patients ont été opérés. Les résultats fonctionnels et esthétiques ont servi de critères pour évaluer les résultats des interventions chirurgicales. Sphinctéroplastie a été réalisée chez 73,5% des patients ayant une vessie de réservoir intact et l'allongement korporoplastiku de uretro- et tous les patients, y compris divers types de intestinale a subi une dérivation urinaire, étant donné que même en l'absence de l'urètre de la formation de la miction naturelle que le conduit éjaculatoire - un important composante de la réadaptation sociale et sexuelle. L'effet cosmétique a été évaluée sur la base de l'apparition du pénis, de sa longueur, la forme de la tête, la présence ou l'absence de déformation. Avec l'allongement du pénis à 2-2,5 cm ont été obtenus en utilisant cette méthode, ce qui a permis dans certains cas, d'utiliser l'extension et de faire un allongement supplémentaire de 1 cm.

La rectification visuelle du pénis dans un état détendu a été réalisée chez tous les patients. Chez 80% des patients, l'angle de déformation érectile ne dépassait pas 20%, ce qui était considéré comme insignifiant sur le plan fonctionnel, ne nécessitant pas de correction. Dans plusieurs cas, la rechute de l'écart était de 30 à 45 °. Trois patients ont été réopérés (allongement de la corpoplastie). La tête conique est marquée dans 36% des observations. Ceci n'est pas considéré comme une complication, mais comme une caractéristique du traitement chirurgical des épispadias et de l'exstrophie vésicale. Tous les patients étaient satisfaits des résultats esthétiques du traitement de l'épispadias et de l'exstrophie vésicale.

Résultat fonctionnel a été évalué par la préservation de la fonction érectile et éjaculatoire, la qualité de la miction, mécanisme de cohérence kontinentnogo. L'absence de la dysfonction érectile postopératoire avec un traitement chirurgical étendu et complexe épispadias extrophie et de la vessie peut être expliquée par les caractéristiques anormales du système vasculaire architectonique du pénis et la technique opératoire, consistant à établir un accès à l'albuginée dans l'étape korporoplastiki zone avasculaire. Dans 47,1% des patients a marqué l'éjaculation asthénique, 20,6% ont indiqué l'éjaculation retardirovannuyu.

Un fonctionnement complet du sphincter musculaire officiel a été noté chez 80% des patients. Dans 20% des cas, une fuite et une incontinence urinaire partielle dans l'orthostase ont été notées, ce qui était également considéré comme un résultat positif (par rapport à l'incontinence totale initiale). Le traitement opératoire des épispadias et de l'exstrophie de la vessie a permis aux patients d'arrêter d'utiliser des couches en permanence et de passer à une application épisodique (avec activité physique) de la pince pour pénis.

Tête de Ischémie (20,5%) et les changements nécrotiques peau du pénis (11,8%) ont été les complications les plus fréquentes du type spécifique ci-dessus de la chirurgie et épispadias vessie extrophie et conséquence naturelle des troubles du tissu trophiques résultant de plusieurs opérations précédentes et la reconstruction proprement dite. Cependant, ils ne sont pas considérés comme fonctionnellement importants, comme sur l'arrière-plan d'une thérapie complète complexe dans tous les cas réussi à garder la tête et la peau du pénis sans avoir recours à la chirurgie plastique supplémentaire.

Des fistules urétrales (en complication postopératoire) ont été retrouvées chez 6% des patients. Ceci est plus faible que dans d'autres modes de réalisation korporouretroplastik, mais plus que les principales opérations effectuées sur le extrophie et épispadias dans l'enfance, ce qui peut expliquer, en règle générale, la chirurgie répétée et gonflants épispadias vessie extrophie.

L'adaptation sociale a été réalisée chez tous les patients. Tous les patients avaient une orientation hétérosexuelle. 88% des patients après un traitement complexe des épispadias et de l'exstrophie vésicale étaient capables de réaliser un coït, c'est-à-dire entièrement sexuellement adapté. Les patients restants ont utilisé d'autres méthodes de relations sexuelles. Un partenaire sexuel permanent avait 44% des patients. Quatre d'entre eux ont créé des familles, trois d'entre eux ont eu des enfants. Le score moyen de satisfaction à vie était de 17 ± 2,5 (70,8% du score maximum atteignable).

Conclusion

La pleine reconstruction urogénital une étape (chirurgie Kovalev Koroleva) avec exstrophy de la vessie et épispadias totale chez les patients adultes considérés comme méthode pathogénique raisonnable. Du point de vue de la préservation de la fonction érectile, il est sûr et justifié. Urètre l'aide de propriétés à réduire l'incidence des complications (par exemple, la fistule urétrale), souvent rencontrées dans l'utilisation d'autres méthodes. En utilisant la dissection complète du pénis et plusieurs types de greffes d'organes pour la reconstruction est l'occasion de tourner librement corps caverneux allongé avec la tête du pénis, pour renforcer le col de la vessie, l'urètre et d'allonger l'exercice de sa transposition, qui vous permet de créer de nouveaux taux de sintopicheskie aussi près anatomique normale

Il convient de noter que cette méthode ne se produit pas de troubles de reconstruction relation glanuloapikalnyh, ce qui réduit certainement le nombre de complications associées à la tête des troubles trophiques. La mise en œuvre simultanée de la reconstruction urogénitale complète permet une utilisation maximale de la matière plastique et fournit un résultat esthétique et fonctionnel satisfaisant. Création d'un muscle sphincter artificiel par lambeau transposition grand droit justifie non seulement du (mécanisme de continence et l'amélioration de la trophicité locale) fonctionnelle, mais aussi d'un point de vue esthétique. Après avoir mené par reconstruction urogénital simultanée chez tous les patients avec épispadias de extrophie et une augmentation significative du niveau d'ajustement social et sexuel, ce qui se traduit par l'expansion de la gamme des contacts sociaux et sexuels, ainsi que pour augmenter la portée des communications. Ceci est basé non seulement sur l'élimination du facteur psychotraumatique primaire, mais aussi sur l'augmentation de l'estime de soi après une intervention chirurgicale réussie. Chez les patients ayant subi un traitement différent dérivationnels épispadias et exstrophy de la vessie, la récupération de l'urètre comme conduit éjaculatoire, en tenant compte de la sécurité de la libido, l'éjaculation et l'orgasme est considéré comme une étape importante et essentielle en matière de réadaptation.

L'adaptation sociale et sexuelle des patients avec exstrophie et épispadie totale nécessite l'application combinée de méthodes de chirurgie plastique reconstructive et de réadaptation psychologique. L'utilisation de la psychothérapie et de la pharmacothérapie pour obtenir le contexte psycho-émotionnel optimal vous permet de réaliser rapidement l'adaptation sexuelle et sociale de cette catégorie de patients.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]