Épidémiologie de la tuberculose

L'épidémiologie de la tuberculose est une section de la phthisiologie qui étudie les sources d'infection tuberculeuse, les voies de transmission de l'infection, la prévalence de la tuberculose en tant que maladie infectieuse au sein de la population, les facteurs exogènes et endogènes défavorables influençant le processus épidémique et les groupes de population les plus à risque de développer la tuberculose.

Une épidémie est la propagation massive d'une maladie infectieuse humaine dans une localité, dépassant largement le niveau habituel de morbidité (5 à 6 fois). Selon le taux d'augmentation de la morbidité, on distingue les épidémies explosives et les processus épidémiques à long terme, caractérisés par une progression lente (sur plusieurs années) et un déclin lent. Ce dernier cas inclut la tuberculose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Voies de transmission de la tuberculose

Les éléments constitutifs du processus épidémique sont le réservoir de l’infection tuberculeuse, sa source, la population sensible et les voies de transmission de l’infection.

Le réservoir de l'infection tuberculeuse est constitué des personnes infectées par la mycobactérie tuberculeuse, dont certaines contractent la maladie au cours de leur vie. Certains animaux sont également considérés comme un réservoir de tuberculose. Ce réservoir se compose de deux parties: les personnes potentiellement infectées mais non malades et les patients actifs (patients identifiés et non diagnostiqués atteints de tuberculose active).

La source de la tuberculose est constituée par les personnes et les animaux malades de la tuberculose, qui libèrent Mycobacterium tuberculosis dans l’environnement.

Population sensible - personnes infectées par Mycobacterium tuberculosis, sensibles à la tuberculose.

Les mycobactéries de la tuberculose étant résistantes aux effets de nombreux facteurs environnementaux et persistant longtemps dans diverses substances (expectorations liquides et sèches, autres sécrétions des patients, produits alimentaires, etc.), l'infection par la tuberculose se produit de diverses manières.

• La transmission aérienne est la principale voie d'infection. Dans ce cas, de minuscules gouttelettes d'expectorations contenant des mycobactéries de la tuberculose pénètrent dans les alvéoles. Les patients les plus dangereux sont ceux présentant une excrétion bactérienne massive, qui, même lors d'une conversation normale, dispersent des gouttelettes d'expectorations infectées. Les aérosols se propagent également par une forte toux, des éternuements et des conversations bruyantes. Les aérosols pulvérisés (les plus petites gouttelettes d'expectorations infectées, jusqu'à 5 microns) restent dans l'air d'une pièce fermée jusqu'à 60 minutes, puis se déposent sur les meubles, le sol, les murs, les vêtements, le linge, les aliments, etc. Les conditions les plus propices à l'infection sont les pièces fermées et mal ventilées où se trouve un patient qui tousse.
• L'infection par la poussière en suspension dans l'air se produit lors de l'inhalation de particules de poussière contenant des mycobactéries, par exemple lors du secouage des vêtements, du linge de maison et de la literie des personnes porteuses de bactéries dans une pièce.
• La voie alimentaire est possible lors de la consommation de produits contaminés par des mycobactéries. Parmi les animaux, plus de 50 espèces de mammifères et autant d'espèces d'oiseaux sont connues pour être sensibles à la tuberculose. Parmi ces animaux, les vaches et les chèvres peuvent être impliquées dans la contamination humaine. L'infection survient lorsque les mycobactéries bovines sont transmises par le lait et les produits laitiers, beaucoup plus rarement par la consommation de viande ou par contact direct avec les animaux. La tuberculose chez les chiens, les chats, les moutons et les porcs n'a pas de signification épidémiologique grave.
• La voie d'infection par contact cutané et muqueux peut être observée chez les personnes travaillant directement avec la culture de Mycobacterium tuberculosis ou du matériel infectieux (par exemple, les pathologistes et les laborantins). Les éleveurs peuvent également être infectés de cette manière au contact d'un animal malade.
• Une infection intra-utérine (extrêmement rare) est possible lorsque la barrière placentaire est endommagée ou suite à l'ingestion de liquide amniotique contenant des mycobactéries. À l'heure actuelle, ce mode de transmission de l'infection n'a pas de signification épidémiologique significative.

Infection et maladie tuberculeuses

La tuberculose est une maladie infectieuse dont la période entre l'infection (contamination) et le développement de la maladie est longue. Après un contact avec un porteur de bactérie ou une substance infectée, une personne saine peut être infectée, ce qui dépend des propriétés de l'agent pathogène et de la sensibilité de l'organisme. Un porteur de bactérie peut infecter en moyenne 10 personnes par an. La probabilité d'infection augmente dans les situations suivantes:

• au contact d’un patient atteint de tuberculose avec excrétion bactérienne massive;
• en cas de contact prolongé avec un porteur de bactéries (vivant en famille, étant dans une institution fermée, contact professionnel, etc.);
• en contact étroit avec un porteur de bactéries (être dans la même pièce qu'une personne malade, dans un groupe fermé).

Après une infection par une mycobactérie, une maladie cliniquement exprimée peut se développer. La probabilité de développer la maladie chez une personne infectée en bonne santé au cours de sa vie est d'environ 10 %. Le développement de la tuberculose dépend principalement de l'état du système immunitaire humain (facteurs endogènes), ainsi que du contact répété avec la mycobactérie tuberculeuse (surinfection exogène). La probabilité de développer la maladie augmente dans les situations suivantes:

• dans les premières années après l'infection:
• pendant la puberté;
• en cas de réinfection par Mycobacterium tuberculosis:
• en présence d’une infection par le VIH (la probabilité augmente jusqu’à 8-10 % par an);
• en présence de maladies concomitantes (diabète sucré, etc.):
• pendant le traitement par glucocorticoïdes et immunosuppresseurs.

La tuberculose n'est pas seulement un problème médical et biologique, mais aussi un problème social. Le confort psychologique, la stabilité sociopolitique, le niveau de vie matériel, l'éducation sanitaire, la culture générale de la population, les conditions de logement et l'accès à des soins médicaux qualifiés, entre autres, jouent un rôle crucial dans le développement de la maladie.

Le rôle de l'infection primaire, de la réactivation endogène et de la surinfection exogène

La primo-infection tuberculeuse survient lors de l'infection initiale. En règle générale, elle induit une immunité spécifique adéquate et n'entraîne pas le développement de la maladie.

En cas de surinfection exogène, une pénétration répétée des mycobactéries de la tuberculose dans l'organisme et leur reproduction sont possibles.

En cas de contact étroit et prolongé avec un porteur bactérien, Mycobacterium tuberculosis pénètre dans l'organisme de manière répétée et en grande quantité. En l'absence d'immunité spécifique, une surinfection massive précoce (ou une réinfection constante) entraîne souvent le développement d'une tuberculose généralisée aiguë et progressive.

Même en présence d'une immunité spécifique développée après la primo-infection, une surinfection tardive peut également contribuer au développement de la maladie. De plus, une surinfection exogène peut contribuer à l'exacerbation et à la progression du processus chez un patient atteint de tuberculose.

La réactivation endogène de la tuberculose se produit à partir de foyers primaires ou secondaires dans des organes restés actifs ou dont l'état s'est aggravé. Les causes possibles sont une diminution de l'immunité due à des maladies concomitantes sous-jacentes ou aggravées. Infections par le VIH, situations stressantes, malnutrition, changements de conditions de vie, etc. Une réactivation endogène est possible chez les personnes suivantes:

• chez une personne infectée qui n’a jamais présenté auparavant de signes de tuberculose active:
• chez une personne qui a eu une tuberculose active et qui est cliniquement guérie (une fois infectée, une personne conserve des mycobactéries de la tuberculose dans son corps à vie, c'est-à-dire que la guérison biologique est impossible);
• chez un patient dont le processus de tuberculose est en voie de disparition.

La possibilité de réactivation endogène chez les individus infectés permet à la tuberculose de maintenir un réservoir d’infection même avec la guérison clinique de tous les patients contagieux et non contagieux.

Contrôle du processus épidémique de la tuberculose

La présence de patients tuberculeux présentant une excrétion bactérienne (identifiée ou non) favorise la reproduction de nouveaux cas. Même en cas de guérison des excréteurs bactériens, le réservoir de l'infection tuberculeuse persistera tant qu'il subsistera un nombre significatif de personnes infectées dans la population, potentiellement susceptibles de développer la tuberculose par réactivation endogène. Par conséquent, il ne sera possible de parler de lutte contre la tuberculose que lorsqu'une nouvelle génération non infectée aura grandi. À cet égard, des mesures préventives visant à améliorer la santé de l'ensemble de la population, en particulier des groupes à risque, sont particulièrement importantes.

L'objectif de la lutte antituberculeuse est de maîtriser l'épidémie de tuberculose, ce qui entraînera une diminution de l'incidence réelle, de la mortalité et de la prévalence de la maladie. Pour ce faire, il est nécessaire de mettre en œuvre un ensemble de mesures visant à réduire le nombre de sources d'infection, à bloquer les voies de transmission, à réduire le réservoir et à renforcer l'immunité de la population contre l'infection.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mesures visant à réduire le nombre de sources de tuberculose

• Identification des patients tuberculeux par tous les moyens disponibles: examens préventifs de masse, ainsi que dépistage lors de la consultation d'un médecin, quelle que soit sa spécialité, des patients présentant des symptômes suspects de tuberculose. L'augmentation de la couverture et l'amélioration de la qualité des examens préventifs entraînent généralement une augmentation à court terme du taux d'incidence.
• Guérison clinique de la grande majorité des patients tuberculeux (personnes nouvellement diagnostiquées et patients issus des établissements antituberculeux). Cela n'est possible qu'avec une approche thérapeutique globale (chimiothérapie contrôlée, thérapie pathogénique, traitement de l'effondrement, traitement chirurgical, cure en sanatorium, etc., si indiqué), ainsi qu'avec la mise en place de mesures sanitaires et hygiéniques adéquates.

Mesures de prévention de la transmission de la tuberculose

• Hospitalisation des excréteurs de bactéries dans un hôpital antituberculeux jusqu'à ce que l'excrétion bactérienne massive cesse.
• Mise en œuvre de mesures visant à limiter la propagation de l'infection dans les établissements antituberculeux (mesures administratives, surveillance environnementale, utilisation d'équipements de protection individuelle).
• Réalisation de mesures anti-épidémiques (désinfection courante et définitive, chimioprophylaxie des contacts, etc.) dans les foyers d'infection tuberculeuse (dans les lieux de séjour des patients, dans tous les établissements médicaux où un patient atteint de tuberculose a été identifié, dans les établissements de services antituberculeux).

Mesures visant à réduire le réservoir de tuberculose et à accroître l'immunité de la population contre la maladie

Envoyé pour travailler avec des populations infectées et non infectées.

• Prévention des cas récurrents de tuberculose chez les personnes guéries grâce à une série de mesures préventives (procédures d'amélioration de la santé, cures thermales, cures anti-rechute).
• Réalisation d'une vaccination préventive antituberculeuse de la population.
• Améliorer le niveau de vie de la population, améliorer les conditions de logement et de vie, accroître l’alphabétisation en matière de santé, la culture générale, etc.

Indicateurs caractérisant le processus épidémique

L’objectif principal de l’analyse du processus épidémique est de clarifier la nature et l’intensité de la propagation de l’infection tuberculeuse, d’identifier les sources d’infection, les voies de transmission de l’agent pathogène et de déterminer les domaines prioritaires d’un ensemble de mesures anti-épidémiques.

L'analyse de la situation épidémique est réalisée selon des indicateurs intensifs décrivant la propagation du phénomène. Les principaux indicateurs intensifs caractérisant le processus épidémique de tuberculose sont la mortalité, la morbidité, la morbidité (prévalence) et l'infection.

Des indicateurs détaillés sont utilisés pour caractériser la structure du phénomène étudié (par exemple, la proportion d’une forme clinique donnée de tuberculose parmi toutes les formes).

Les valeurs absolues doivent être prises en compte lors de la planification du volume des mesures antituberculeuses (charge de travail des médecins, calcul des besoins en médicaments, planification du nombre et du profil des lits, etc.).

Les indicateurs de visibilité reflètent l'évolution de la situation épidémiologique. L'indicateur de l'année initiale (ou de référence) est pris comme valeur de 100 %, et les indicateurs des années suivantes sont calculés par rapport à celui-ci.

Il est important de comprendre que seule l’interaction entre les indicateurs peut caractériser plus vraisemblablement une situation épidémique particulière dans une région et être un reflet indirect du niveau d’organisation des soins antituberculeux pour la population.

La mortalité due à la tuberculose est un indicateur statistique exprimé comme le rapport entre le nombre de décès dus à la tuberculose et la population annuelle moyenne dans un territoire administratif spécifique pendant une certaine période (par exemple, au cours de l'année de référence).

Lors de l'analyse du taux de mortalité par tuberculose, il est important de déterminer la proportion de patients identifiés à titre posthume et la proportion de patients décédés au cours de la première année d'observation. Une augmentation du taux de mortalité par tuberculose constitue le critère le plus objectif de l'état défavorable du processus épidémique.

Le taux d'incidence de la tuberculose, ou taux de détection, correspond au nombre de patients tuberculeux nouvellement identifiés et enregistrés sur un territoire administratif donné au cours d'une période donnée (par exemple, au cours de l'année de référence). Le taux d'incidence inclut également le nombre de personnes diagnostiquées tuberculeuses à titre posthume.

Il est nécessaire de distinguer le taux d’incidence de la tuberculose du taux d’incidence réel sur un territoire administratif.

Le taux d’incidence reflète uniquement les cas de la maladie qui sont identifiés et officiellement enregistrés et dépend directement des facteurs suivants:

• la couverture et la qualité des examens préventifs de la population pour la tuberculose;
• organisation et qualité de l'examen d'un patient lors d'une consultation chez un médecin présentant des symptômes suspects de tuberculose;
• niveau d’enregistrement des cas identifiés;
• le niveau d’incidence réelle de la tuberculose.

En pratique, un phtisiologue-organisateur de soins doit évaluer la qualité du réseau médical général pour identifier les patients atteints de tuberculose. Si la couverture de la population par les examens préventifs sur un territoire administratif est faible, il est possible de calculer approximativement le nombre de patients sous-identifiés au cours de l'année précédente. Pour ce faire, il est nécessaire de connaître le nombre de personnes chez qui la maladie a été diagnostiquée extrêmement tardivement, ce qui inclut généralement les cas suivants:

• patients nouvellement diagnostiqués avec une tuberculose fibrocaverneuse;
• personnes identifiées à titre posthume;
• personnes décédées de la tuberculose au cours de la première année suivant le dépistage.

Lors du calcul du taux de mortalité par tuberculose en Fédération de Russie, la mortalité due aux conséquences de la tuberculose est également prise en compte. Cependant, le nombre total de personnes atteintes est faible et n'a pas d'impact significatif sur le taux de mortalité.

Le calcul du taux d'incidence en Fédération de Russie diffère de celui de l'OMS. L'OMS calcule le taux d'incidence pour tous les pays, en incluant le nombre de nouveaux patients diagnostiqués et de rechutes de tuberculose. Le Bureau européen de l'OMS inclut également dans le taux d'incidence un groupe de patients dont l'anamnèse est inconnue.

La morbidité (prévalence, cohortes de patients) est un indicateur statistique reflétant le nombre relatif de patients atteints de tuberculose active (nouvellement diagnostiqués, rechutes, après arrêt précoce de la chimiothérapie, après un cycle de chimiothérapie inefficace, patients chroniques, etc.) enregistrés dans les GDU I et II à la fin de l'année de référence sur le territoire administratif.

Le taux d'infection de la population par Mycobacterium tuberculosis est déterminé par le rapport en pourcentage du nombre de personnes ayant un test de Mantoux positif avec 2 TE (à l'exclusion des personnes allergiques post-vaccinales) par rapport au nombre de personnes examinées.

Dans le contexte de vaccination complète des nouveau-nés et de revaccination (compte tenu des difficultés de diagnostic différentiel entre allergie infectieuse et allergie post-vaccinale), l'utilisation de l'indicateur du taux d'infection peut s'avérer difficile. Par conséquent, un indicateur caractérisant le risque annuel d'infection est utilisé: le pourcentage de la population exposée à une primo-infection par les mycobactéries de la tuberculose.

Pour évaluer la situation épidémique de la tuberculose, des indicateurs caractérisant le niveau d'organisation des soins antituberculeux de la population sont également utilisés. Les principaux sont la couverture de la population par des examens préventifs de la tuberculose, l'efficacité du traitement des patients, ainsi que des indicateurs caractérisant l'efficacité des mesures préventives dans le foyer d'infection.

La liste des personnes citées et la méthode de calcul de l'indicateur ne sont ni définitives ni indiscutables. Par exemple, les patients atteints de tuberculose cirrhotique sont également classés comme patients diagnostiqués tardivement. De plus, certains patients décédés au cours de la première année d'observation et identifiés posthumes peuvent décéder non pas d'une tuberculose avancée détectée tardivement, mais d'une progression aiguë de la maladie. Néanmoins, les informations sur les personnes citées dans le texte sont disponibles, leur nombre est calculé et suivi annuellement, et elles peuvent être obtenues à partir de formulaires statistiques approuvés.

Facteurs qui augmentent le risque de développer la tuberculose

Le phénomène de « sélectivité » de la tuberculose chez les personnes infectées par Mycobacterium tuberculosis suscite depuis longtemps l'intérêt des chercheurs et les incite à rechercher les causes contribuant au développement de la maladie. L'analyse rétrospective de la propagation de la tuberculose conduit inévitablement à la conclusion que les facteurs migratoires, démographiques et sociaux sont les plus précoces et les plus importants en termes d'impact. Ceci peut être confirmé par:

• le caractère épidémique de la propagation de la tuberculose au cours du développement des processus d’urbanisation (à partir du Moyen Âge en Europe);
• la propagation prédominante de la tuberculose parmi les couches les plus pauvres de la population urbaine vivant dans des conditions de surpeuplement et d’insalubrité;
• une augmentation de la prévalence de la tuberculose pendant les périodes d’actions militaires, de bouleversements socio-économiques et démographiques.

Le mécanisme général de propagation rapide de la tuberculose dans ces conditions peut être considéré comme une augmentation du nombre de contacts étroits entre des individus sains et des patients tuberculeux (c'est-à-dire avec des sources d'infection tuberculeuse). Un autre facteur important est la diminution de la résistance générale de l'organisme chez la plupart des individus soumis à un stress prolongé, à la malnutrition et à des conditions de vie défavorables. Parallèlement, même dans des conditions de vie extrêmement défavorables et en présence de contacts étroits avec des patients excrétant des mycobactéries tuberculeuses, la tuberculose ne s'est pas développée chez certaines catégories d'individus pendant longtemps. Cela indique un degré différent de résistance individuelle à la tuberculose, déterminée génétiquement. Il convient de reconnaître que les données factuelles actuellement disponibles ne permettent pas de constituer des groupes à risque de tuberculose sur la base de l'étude des caractéristiques génétiques de divers individus.

De nombreuses études (la plupart menées dans la seconde moitié du XXe siècle) se sont consacrées à l'analyse des facteurs endogènes et exogènes, ou de leurs combinaisons, qui augmentent le risque de tuberculose. La méthodologie et l'idéologie de ces études sont si différentes, et les résultats obtenus sont si contradictoires (et parfois diamétralement opposés) qu'à l'heure actuelle, on ne peut parler avec suffisamment de certitude que de trois principaux groupes de facteurs déterminant le risque accru de tuberculose:

• contact étroit avec des personnes atteintes de tuberculose (familiales et industrielles);
• diverses maladies et affections qui réduisent la résistance de l’organisme et créent des conditions propices au développement de la tuberculose;
• facteurs socio-économiques, quotidiens, environnementaux, industriels et autres.

Les facteurs ci-dessus peuvent influencer à la fois les différentes phases du processus épidémiologique et la pathogenèse du développement des formes cliniques de la tuberculose chez un individu, une micro-, une macro-société ou une population (société).

Cette influence s’exerce selon une certaine séquence:

• infection;
• infection latente (subclinique);
• forme cliniquement manifeste de la maladie:
• guérison, décès ou forme chronique continue de la maladie.

La plupart des études visant à identifier les groupes à risque de tuberculose reposent sur des études rétrospectives de cas. La probabilité qu'un individu présentant un ou plusieurs facteurs de risque soit diagnostiqué au cours de sa vie n'a jamais été suivie. Le rôle d'un groupe à risque particulier dans l'incidence globale de la tuberculose a également été insuffisamment évalué. Dans certains cas, il n'est pas significatif. Par exemple, les contacts de patients tuberculeux en 2005 ne représentaient que 2,8 % de tous les nouveaux cas de tuberculose diagnostiqués. De plus, diverses combinaisons de plusieurs facteurs de risque sont possibles, ce qui est extrêmement difficile à prendre en compte dans les études statistiques. Une même maladie a un effet différent sur la résistance globale de l'organisme, non seulement d'une personne à l'autre, mais aussi chez un même individu, en fonction de la présence et de la combinaison de nombreux facteurs endogènes et exogènes.

En Russie, les groupes à haut risque de tuberculose sont identifiés sur la base de caractéristiques médicales et sociales, comme le reflètent les documents réglementaires et pédagogiques en vigueur. Cependant, la combinaison de ces facteurs et l'importance de chacun d'entre eux sont très dynamiques et inégales, même au sein d'entités territoriales stables. Compte tenu de la diversité sociale, ethnique et démographique de la Russie, la définition des caractéristiques générales des « groupes à risque » de tuberculose constitue un problème scientifique, organisationnel et pratique majeur. L'expérience des différents territoires montre qu'en constituant des « groupes à risque » tenant compte des spécificités régionales, il est possible d'accroître significativement l'efficacité des examens et l'efficience de la prévention de la tuberculose au sein de ces groupes de population. Ainsi, une étude menée dans la région de Toula dans les années 1990 a permis d'élaborer et de mettre en œuvre un schéma différencié d'examen des groupes de population présentant différents degrés de risque de tuberculose. Ainsi, il a été possible d'identifier 87,9 % des patients tuberculeux en réduisant le volume des examens fluorographiques à 58,7 %. Les résultats d'autres études indiquent qu'une augmentation de 10 % de la couverture des groupes à risque par les examens préventifs permet d'identifier 1,6 fois plus de patients parmi eux. Par conséquent, dans les conditions modernes, les examens préventifs de la tuberculose ne devraient pas être tant de masse que de groupe et différenciés, en fonction du risque de la maladie ou du danger épidémique de chaque groupe.

Il ne fait aucun doute que les sans-abri, les immigrants et les réfugiés font partie du groupe à haut risque de tuberculose. Obtenir des informations fiables sur le taux d'incidence de ces groupes est compliqué par la complexité de leur comptabilité, de leur enregistrement et des examens préventifs. Par conséquent, parallèlement à l'identification de ce groupe à risque, il est également nécessaire de développer des mesures interministérielles (avec la participation du réseau médical général, du ministère de l'Intérieur et d'autres ministères) pour les impliquer dans les examens.

Depuis plusieurs décennies, diverses pathologies, maladies infectieuses et somatiques aiguës et chroniques, sont considérées comme des facteurs de risque accru de tuberculose. La structure et le nombre de ces « groupes à risque » d'une région à l'autre peuvent présenter des différences significatives, liées à la fois aux spécificités régionales et à la qualité du travail des établissements médicaux dans l'identification des personnes atteintes de diverses maladies, leur examen, leur traitement et leur suivi en dispensaire. La tendance générale de ces dernières années est à une augmentation significative du nombre de personnes infectées par le VIH; ces groupes constituent le groupe le plus à risque de tuberculose. La méthodologie de surveillance, d'identification et de prévention de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH est très exigeante en main-d'œuvre et diffère à bien des égards des mesures mises en œuvre dans d'autres groupes à risque.

Il existe donc un nombre important de facteurs (sociaux, industriels, somatiques, etc.) dont l'impact négatif augmente le risque de tuberculose, tant pour les individus que pour les groupes de population (souvent trop nombreux). L'ampleur de l'impact négatif de chacun de ces facteurs varie selon les régions et évolue de manière dynamique au fil du temps. Il est donc pertinent d'analyser et de suivre l'incidence de la tuberculose dans différents groupes de population, afin d'identifier les facteurs de risque caractéristiques d'une région spécifique sur une période donnée.

Actuellement, la résolution du gouvernement de la Fédération de Russie n° 892 du 25 décembre 2001 relative à la mise en œuvre de la loi fédérale sur la prévention de la propagation de la tuberculose en Fédération de Russie définit les groupes de population devant faire l'objet d'examens et d'une surveillance supplémentaires afin de détecter la tuberculose. Il s'agit des personnes à risque de tuberculose ou de rechute, ainsi que des personnes dont la tuberculose peut entraîner un contact massif avec un large groupe de personnes, notamment les personnes particulièrement vulnérables à la tuberculose (nouveau-nés, enfants, etc.). Il convient de noter que l'identification et l'examen des groupes à risque ne signifient pas l'arrêt des examens préventifs de masse de la population. Il est également important que l'examen des groupes à risque soit proche de 100 % et que la fréquence des examens soit respectée, ce qui, malheureusement, n'est pas toujours le cas.

À l'heure actuelle, il n'a pas été déterminé dans quelle situation épidémique il est nécessaire de procéder à un dépistage de l'ensemble de la population et dans quels groupes à risque il est principalement appliqué. Dans les régions de la Fédération de Russie où l'incidence de la tuberculose ces dernières années est supérieure à 100 pour 100 000 habitants et où la couverture des examens préventifs est inférieure à 50 %, et où la mortalité par tuberculose est également en augmentation, il est nécessaire de décider d'un dépistage préventif de l'ensemble de la population à une fréquence d'au moins une fois par an.

Dans des conditions épidémiologiques plus favorables, avec une bonne couverture constante de la population par des examens préventifs, des taux de mortalité par tuberculose en baisse, où le taux d'incidence tend également à diminuer, il est possible de passer à l'examen préventif principalement des groupes à risque de tuberculose.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

L'épidémie mondiale de tuberculose

La tuberculose est la plus ancienne maladie infectieuse connue de l'humanité. On peut affirmer avec un haut degré de probabilité que Mycobacterium tuberculosis, en tant qu'espèce biologique, est significativement plus ancienne que l'espèce Homo sapiens. Il est fort probable que Mycobacterium tuberculosis était initialement principalement réparti en Europe du Sud, en Asie et en Afrique du Nord.

La découverte de l'Amérique et de l'Australie par les Européens, leur avancée en Afrique et l'intensification des contacts avec ces derniers au Japon ont entraîné une propagation massive de la mycobactérie tuberculeuse et, par conséquent, une tuberculose massive au sein des populations autochtones de ces territoires. Une analyse rétrospective suggère que les groupes ethniques ayant eu des interactions durables avec la mycobactérie tuberculeuse augmentent progressivement le nombre de personnes résistantes (ou relativement résistantes) à la tuberculose au sein de leur population. C'est pourquoi, pour une part importante de la superethnie européenne, forte d'une histoire séculaire de lutte contre la tuberculose, la mycobactérie tuberculeuse est actuellement faiblement pathogène, puisque seulement 10 % des personnes infectées contractent la maladie. Parallèlement, parmi les groupes ethniques dont le contact avec la mycobactérie tuberculeuse a débuté après une rencontre relativement récente avec les Européens, l'incidence de la tuberculose est extrêmement élevée et représente toujours un problème non seulement social, mais aussi biologique. La prévalence extrêmement élevée de la tuberculose chez les Amérindiens d'Amérique latine, parmi les populations autochtones d'Australie et d'Océanie en est un exemple.

Il est assez difficile d'évaluer la prévalence réelle de la tuberculose, non seulement en raison de l'inégalité des données statistiques (et parfois de leur incompatibilité et de leur manque de fiabilité). Les approches du diagnostic et de la vérification de la tuberculose, de la définition des cas, de leur enregistrement, etc. varient selon les pays. De ce fait, de nombreux chercheurs, lorsqu'ils analysent rétrospectivement la dynamique de l'épidémie de tuberculose, privilégient le taux de mortalité, soulignant à juste titre son caractère informatif et son objectivité par rapport à d'autres indicateurs.

Les premières données statistiques sur la mortalité due à la tuberculose remontent à la fin du XVIIe siècle et à la première moitié du XVIIIe siècle. À cette époque, elles ne concernaient que certaines villes d'Europe. Ceci est tout à fait naturel pour au moins deux raisons. Premièrement, le problème de la propagation massive de la tuberculose est devenu une priorité pour l'humanité précisément en raison du développement des villes, où se produisaient des contacts étroits (et, par conséquent, des infections) entre la population saine et les malades. Deuxièmement, c'est dans les villes que le niveau de développement de la médecine a permis d'organiser de telles études et d'en documenter les résultats.

Les données présentées montrent qu'aux XVIIe, XVIIIe et dans la première moitié du XIXe siècles, la tuberculose était une épidémie généralisée et progressive qui a fait de nombreuses victimes. Il ne faut pas oublier qu'à cette époque, la population européenne souffrait également gravement d'autres maladies infectieuses: variole, typhus et fièvre typhoïde, syphilis, diphtérie, scarlatine, etc. La contribution de la tuberculose à la mortalité de la population semble encore plus significative. Ainsi, à Londres en 1669, le taux de mortalité par tuberculose était de 16 %, en 1741 de 19 %, en 1799 de 26,3 % et en 1808 de 28 %. La proportion de la tuberculose parmi les causes de décès était proche de ces chiffres à Plymouth (23 %), et même de 40 % à Breslau. À Vienne, de 1648 à 1669, la tuberculose était la cause de décès de 31 % de la population juive locale.

Le XXe siècle a été marqué par la dynamique la plus rapide de la prévalence de la tuberculose. Cela s'explique par le fait que c'est au tournant des XIXe et XXe siècles que l'humanité a acquis les premiers « outils » permettant d'agir activement sur la tuberculose. La découverte de la mycobactérie de la tuberculose par R. Koch a permis d'étudier les caractéristiques de l'agent pathogène, ce qui a d'abord servi au développement de méthodes de diagnostic bactériologique et de diagnostic tuberculinique, puis à la création d'un vaccin spécifique. L'utilisation de la découverte de V. K. Roentgen et l'introduction massive des méthodes de recherche sur les radiations ont constitué la deuxième contribution révolutionnaire au développement de la phthisiologie. Grâce à la méthode de recherche par rayons X, les cliniciens ont considérablement approfondi leur compréhension de la nature et des caractéristiques du processus tuberculeux et, surtout, ont pu, pour la première fois, diagnostiquer la maladie avant l'apparition de ses manifestations cliniques.

Le développement progressif de la médecine, des sciences biologiques et de plusieurs spécialités connexes, l'intégration de ces spécialités et l'exploitation des acquis scientifiques et technologiques ont rendu inévitable la résolution d'un problème qui semblait insoluble à de nombreuses générations de médecins et de patients: le développement et la mise en œuvre de médicaments antituberculeux spécifiques. L'apport des méthodes chirurgicales de traitement, dont le développement et l'application au XXe siècle ont sauvé la vie de centaines de milliers de patients tuberculeux, ne doit pas être sous-estimé. L'épidémiologie, le développement et la mise en œuvre d'un système de mesures organisationnelles, la création d'une méthodologie d'enregistrement, de statistiques, puis de suivi de la tuberculose ont également contribué à la lutte contre la tuberculose.

La disponibilité de données factuelles suffisamment fiables nous permet de procéder à une analyse rétrospective des schémas et de la dynamique de l'épidémie de tuberculose au XXe siècle. Au début du XXe siècle, la tuberculose restait une maladie répandue. En 1900, par exemple, 473 personnes pour 100 000 habitants mouraient à Paris, 379 à Vienne, 311 à Stockholm, etc. Dans le contexte de croissance économique d'avant la Première Guerre mondiale, une baisse de la mortalité due à la tuberculose a été observée dans certains pays (Angleterre, Allemagne, Danemark, Pays-Bas, États-Unis) ou une stabilisation de cet indicateur (Autriche, Norvège, Finlande, France).

Les bouleversements économiques et sociaux liés à la Première Guerre mondiale ont entraîné une augmentation significative de la mortalité due à la tuberculose dans tous les pays européens. Cette hausse était déjà constatée dès la fin de la première année de guerre, et cet indicateur a ensuite connu une nette tendance à la hausse en Angleterre, en Autriche, en Allemagne, en Italie et en Tchécoslovaquie. En 1918, le taux de mortalité par tuberculose dépassait de 56 % le niveau d'avant-guerre en Autriche, et de 62 % en Allemagne. La mortalité dans les grandes villes (Londres, Berlin, Vienne) a augmenté à un rythme accéléré. À Varsovie, la mortalité avait presque triplé en 1916.

Durant la Première Guerre mondiale, certaines particularités de l'évolution de la tuberculose ont été observées selon les tranches d'âge de la population. Les jeunes enfants étaient les moins touchés, tandis que les enfants plus âgés et la population jeune (15 à 30 ans) étaient les plus touchés. Dans la plupart des pays, les différences de taux de mortalité entre hommes et femmes, typiques du temps de paix, se sont maintenues. Ainsi, des chiffres plus élevés chez les hommes en Angleterre ont été observés tout au long de la guerre. Le rapport inverse observé en Suisse et aux Pays-Bas en temps de paix n'a pas changé entre 1915 et 1917. Après la fin de la Première Guerre mondiale, dans un contexte de reprise économique et de stabilisation de la sphère sociale, la mortalité due à la tuberculose a diminué à des degrés divers dans la plupart des pays européens, en Australie, en Nouvelle-Zélande et aux États-Unis.

Pendant la Seconde Guerre mondiale, la mortalité a de nouveau augmenté dans les pays occupés par l'armée allemande, en Allemagne même et au Japon. Dans de nombreux pays et dans les grandes villes, la mortalité due à la tuberculose a régulièrement augmenté avec la poursuite des opérations militaires. Entre 1941 et 1945, elle était deux à deux fois et demie supérieure à celle d'avant-guerre chez les habitants d'Amsterdam, Bruxelles, Vienne, Rome et Budapest, et de trois à quatre fois à Berlin et Varsovie.

Il convient de noter que les données fournies ne concernaient que la population civile; elles n'incluaient pas le nombre considérable de personnes décédées de la tuberculose dans l'armée, en captivité et dans les camps de concentration. Parallèlement, parmi les prisonniers de guerre libérés des camps de concentration et envoyés en Suède, 40 à 50 % étaient atteints de tuberculose. Parallèlement, dans la plupart des pays n'ayant pas participé à la Seconde Guerre mondiale (par exemple, la Suède et la Suisse), le taux de mortalité a continué de baisser. Cet indicateur est resté stable au Canada et aux États-Unis, qui n'ont pas participé activement aux hostilités. Ainsi, les conséquences sanitaires de la Seconde Guerre mondiale concernant la tuberculose n'ont pas été les mêmes d'un pays à l'autre. Cela dépendait dans une large mesure du degré de destruction des bases matérielles et techniques et des liens économiques, de la surpopulation de la majorité de la population, de la forte intensité et de l'incontrôlabilité partielle des processus migratoires, des violations massives des normes sanitaires, de la désorganisation des services médicaux et sanitaires et des soins antituberculeux dispensés à la population.

À l'époque, il était très difficile d'évaluer la prévalence réelle de la tuberculose en raison de la disparité des données statistiques provenant des différents pays. Cependant, à la fin du XXe siècle, les travaux menés par l'OMS et les autorités sanitaires de divers pays ont permis de se faire une idée générale des principaux indicateurs épidémiologiques de la tuberculose dans différentes régions du monde. Depuis 1997, l'OMS publie un rapport annuel sur la situation de la tuberculose dans le monde. En 2003, ce rapport présentait des informations sur 210 pays.

Il faut reconnaître aujourd'hui que la tuberculose est répandue dans tous les pays du monde. L'incidence la plus élevée est détectée en Afrique, en particulier dans les pays à forte prévalence du VIH. Elle représente environ un quart des nouveaux cas de tuberculose diagnostiqués. La moitié des nouveaux cas diagnostiqués dans le monde se trouvent dans six pays asiatiques: l'Inde, la Chine, le Bangladesh, l'Indonésie, le Pakistan et les Philippines.

Il faut dire que si en 1970 le taux d'incidence de la tuberculose dans le monde était d'environ 70 pour 100 000, au début du 21e siècle il a atteint un niveau de 130 pour 100 000.

Selon l’OMS, l’augmentation actuelle du taux d’incidence est principalement due à la propagation rapide de l’infection par le VIH non détectée sur le continent africain, qui a entraîné une forte augmentation de la tuberculose.

Dans les années 1990, le taux de mortalité dû à la tuberculose était le plus élevé au monde. En 1995, selon l'OMS, 3 millions de patients mouraient de tuberculose chaque année. En 2003, 1,7 million de personnes en sont mortes. Entre 2002 et 2003, le taux de mortalité a diminué de 2,3 % chez les patients tuberculeux, et de 3,5 % chez les patients séronégatifs atteints de tuberculose. Cependant, environ 5 000 patients meurent actuellement chaque jour dans le monde. Environ 98 % des décès surviennent parmi les jeunes en âge de travailler. En Afrique, la tuberculose est la principale cause de décès chez les jeunes femmes.

En 2003, 8,8 millions de patients atteints de tuberculose ont été recensés dans le monde, dont 3,9 millions étaient positifs à la maladie à l'examen microscopique des frottis d'expectorations. On comptait au total 15,4 millions de patients atteints de tuberculose, dont 6,9 millions étaient positifs à l'examen microscopique des frottis d'expectorations. Selon l'OMS, le taux d'incidence mondial augmente actuellement de 1 % par an, principalement en raison de la hausse de l'incidence en Afrique. Parmi la population africaine où le taux de prévalence du VIH est élevé, l'incidence de la tuberculose atteint 400 pour 100 000.

Le taux d'incidence varie considérablement selon les pays et les régions. Il dépend largement du développement socio-économique, du niveau d'organisation des soins médicaux et, par conséquent, des méthodes d'identification des patients, de la qualité des examens de la population effectués à l'aide de ces méthodes et de l'exhaustivité de l'enregistrement. Par exemple, aux États-Unis, l'identification des patients se fait principalement par un diagnostic tuberculinique chez les personnes ayant été en contact avec un patient atteint de tuberculose. Lorsqu'il est établi qu'une personne ayant été en contact a déjà souffert de tuberculose, des méthodes de diagnostic par radiothérapie sont utilisées et, si des expectorations sont disponibles, elles sont examinées selon diverses méthodes. En Russie et dans plusieurs pays de l'ex-Union soviétique, l'identification des patients atteints de tuberculose pulmonaire se fait par des examens fluorographiques de masse chez la population adulte, par un diagnostic tuberculinique chez les enfants et les adolescents, et par l'examen microscopique des expectorations chez les patients qui toussent. En Inde, dans les pays africains et dans plusieurs autres États dépourvus de système de soins médicaux développé, la tuberculose se fait principalement par l'examen microscopique des expectorations chez les patients qui toussent. Malheureusement, les spécialistes de l'OMS ne fournissent pas dans leurs rapports annuels d'analyse du taux d'incidence par région et par pays du monde, en termes de méthodes de détection et de présence ou d'absence de dépistage. Par conséquent, les informations fournies dans les rapports annuels ne peuvent être considérées comme totalement fiables. Néanmoins, l'OMS a divisé le monde en six régions présentant des taux d'incidence différents (continents américain, Europe, Méditerranée orientale, Pacifique occidental, Asie du Sud-Est et Afrique).

Mais même au sein d'une même région et dans différents pays, ces indicateurs varient considérablement. Si l'incidence moyenne en Amérique du Nord et du Sud était de 27 pour 100 000 habitants, sa propagation sur le continent américain a fluctué entre 5 et 135. Par exemple, en 2002, aux États-Unis et au Canada, l'incidence était de 5 pour 100 000 habitants, à Cuba de 8, au Mexique de 17, au Chili de 35, au Panama de 37, en Argentine de 54, en Haïti de 98 et au Pérou de 135.

Français Dans les pays d'Europe centrale, les taux d'incidence variaient également: à Chypre, en Islande - 3 pour 100 000, en Suède - 4, à Malte - 6, en Italie - 7, en Allemagne et en Israël - 8, en Autriche - 11, en Belgique - 12, en Angleterre - 14, au Portugal - 44. Dans les pays d'Europe de l'Est, l'incidence de la tuberculose était légèrement plus élevée: en Turquie et en Pologne - 26, en Hongrie - 27, en Bosnie-Herzégovine - 41, en Bulgarie - 42, en Estonie - 46, en Arménie - 47, en Biélorussie - 52, en Azerbaïdjan - 62, au Tadjikistan - 65, en Lituanie - 70, au Turkménistan et en Lettonie - 77, en Ouzbékistan - 80, en Ukraine - 82, en Géorgie - 87, en Moldavie - 88, au Kirghizistan - 131, en Roumanie - 133, au Kazakhstan - 178. Au total, dans les pays d’Europe occidentale et orientale, le taux d’incidence moyen était de 43 pour 100 000.

Au total, selon les données de l'OMS, 373 497 nouveaux cas de tuberculose diagnostiquée, de tuberculose récidivante et d'autres types de tuberculose ont été enregistrés dans les pays de la Région européenne en 2002. Le Bureau européen de l'OMS a identifié 18 pays présentant des taux d'incidence relativement élevés pour la Région européenne, représentant 295 240 patients. Il s'agit des pays de l'ex-URSS, ainsi que de la Roumanie et de la Turquie, que le Bureau européen de l'OMS a déclarés prioritaires pour la lutte antituberculeuse dans le cadre du plan « Halte à la tuberculose dans la Région européenne » pour 2007-2015.

Dans les pays de la Méditerranée orientale, le taux d'incidence moyen est de 37 pour 100 000. Il est le plus élevé à Djibouti, avec une population de 693 000 habitants, avec 461 pour 100 000. Le taux le plus bas est observé aux Émirats arabes unis, avec 3 pour 100 000. En Jordanie, il est de 6 pour 100 000, en Égypte de 16, en Iran de 17, au Pakistan de 35, en Irak de 49, en Afghanistan de 60 et au Soudan de 75.

Dans les pays du Pacifique occidental, le taux d'incidence moyen est de 47 pour 100 000 habitants, en Australie - 5 pour 100 000, en Nouvelle-Zélande - 9, en Chine - 36, en Malaisie - 60, au Vietnam - 119, en Mongolie - 150, aux Philippines - 151, au Cambodge - 178.

Dans les pays d'Asie du Sud-Est, le taux d'incidence moyen est de 94 pour 100 000 habitants. Le taux le plus élevé (374 pour 100 000 habitants) a été enregistré au Timor oriental, un petit pays de 739 000 habitants, et le plus faible (40 pour 100 000 habitants) aux Maldives. En Inde, le taux d'incidence est d'environ 101 pour 100 000. Au Sri Lanka, il est de 47 pour 100 000 habitants, de 57 au Bangladesh, de 71 en Indonésie, de 80 en Thaïlande, de 123 au Népal et de 178 en République de Corée.

Taux d'incidence officiels en 2002 dans certains pays du continent africain: Namibie - 647 pour 100 000, Swaziland - 631, Afrique du Sud - 481, Zimbabwe - 461, Kenya - 254, Éthiopie - 160, Nigéria - 32.

En 2002, le taux d'incidence moyen en Afrique, selon l'OMS, était de 148 pour 100 000. Au cours des quinze dernières années, le nombre de nouveaux cas diagnostiqués en Afrique a quadruplé. Le taux de mortalité annuel dû à la tuberculose dépasse les 500 000 personnes. L'épidémie de tuberculose qui se développait sur le continent a contraint les ministères de la Santé des pays africains à déclarer l'état d'urgence sanitaire dans la région en 2005.

Le plus grand nombre de patients atteints de tuberculose en chiffres absolus est identifié chaque année dans deux pays: l’Inde (plus d’un million) et la Chine (plus de 1,3 million).

Parmi les régions du monde, le plus grand nombre de patients en 2002 a été recensé en Asie du Sud-Est (1 487 985 personnes), en Afrique (992 054 personnes) et dans le Pacifique occidental (806 112 personnes). À titre de comparaison, 373 497 personnes ont été recensées en Europe centrale et orientale, 233 648 en Amérique du Nord et du Sud, et 188 458 dans les pays de la Méditerranée orientale.

Les taux d'incidence les plus élevés sont enregistrés dans les pays suivants: Namibie, Swaziland, Afrique du Sud, Zimbabwe, Djibouti, Timor oriental et Kenya. Les taux les plus faibles (jusqu'à 4 pour 100 000 habitants inclus) sont enregistrés à Grenade, à la Barbade, à Chypre, en Islande, en Jamaïque, à la Dominique, à Porto Rico et aux Émirats arabes unis. Un taux d'incidence de la tuberculose « zéro » est enregistré à Monaco (34 000 habitants).

Étant donné que, selon les recommandations de l'OMS, la tuberculose dans la plupart des pays du monde (à l'exception des États-Unis, de la Russie et des pays de l'ex-URSS) est diagnostiquée principalement au moyen d'une simple bactérioscopie des expectorations, les taux d'incidence donnés doivent être considérés comme sous-estimés - le taux d'incidence réel dans de nombreux pays du monde est sans aucun doute plus élevé.

La tuberculose multirésistante a été identifiée dans les 109 pays où l'OMS ou ses partenaires conservent des données. Chaque année, environ 450 000 nouveaux patients sont diagnostiqués dans le monde. Ces dernières années, la « superrésistance aux médicaments » ou XDR a commencé à être diagnostiquée. Elle se caractérise par une résistance aux HR, ainsi qu'aux fluoroquinolones et à l'un des médicaments de deuxième intention administrés par voie intramusculaire (kanamycine/amikacine/capréomycine). Aux États-Unis, la XDR représente 4 % de tous les patients atteints de tuberculose multirésistante. En Lettonie, ce chiffre est de 19 % et en Corée du Sud, de 15 %.

À la fin du XXe siècle, l'humanité a découvert une nouvelle maladie dangereuse: l'infection par le VIH. Lorsque l'infection par le VIH se propage parmi une population infectée par la mycobactérie de la tuberculose, il existe un risque important que la tuberculose latente se transforme en tuberculose active. Actuellement, la tuberculose est devenue la principale cause de décès chez les personnes infectées par le VIH.

En 2003, 674 000 patients atteints d'une infection combinée à la tuberculose et au VIH ont été recensés dans le monde. La même année, 229 000 d'entre eux sont décédés. Actuellement, la croissance de la tuberculose dans le monde est principalement due aux pays africains où la prévalence du VIH est élevée.

Malgré l'augmentation de la morbidité mondiale, les taux de prévalence et de mortalité de la tuberculose ont quelque peu diminué. Cela est dû à l'introduction de la chimiothérapie contrôlée pour les patients dans plusieurs pays où les soins auparavant inadéquats n'étaient pas prodigués, ainsi qu'à la réception de chiffres plus unifiés provenant d'un plus grand nombre de pays soumettant des rapports à l'OMS.

La prévalence de la tuberculose dans le monde était d'environ 309 pour 100 000 habitants en 1990, contre 245 pour 100 000 habitants en 2003. Entre 2002 et 2003, la prévalence a diminué de 5 %. Environ 2 milliards de personnes dans le monde sont infectées par Mycobacterium tuberculosis, principalement en raison de la prévalence de l'infection dans les pays dits du « tiers monde ». La population infectée constitue un réservoir passif de tuberculose.