Entérite chronique - Symptômes.

Les symptômes de l'entérite chronique se composent de deux complexes symptomatiques qui doivent être considérés comme des manifestations de troubles fonctionnels associés à des modifications de la structure de la muqueuse de l'intestin grêle. L'un d'eux, le syndrome entéral local, est causé par un trouble de la digestion pariétale (membrane) et cavitaire (maldigestion); l'autre, le syndrome entéral général, est causé par un trouble de l'absorption des aliments (malabsorption), qui entraîne des troubles de tous les types de métabolisme et des altérations de l'état général de l'organisme.

L'entérite chronique de premier degré de gravité se caractérise par des symptômes intestinaux, la deuxième par une association de symptômes intestinaux et de légères perturbations métaboliques, et la troisième par des troubles métaboliques sévères avec apparition de modifications souvent irréversibles des organes internes. Les symptômes de l'entérite chronique à un stade avancé ne diffèrent pratiquement pas de ceux d'autres maladies associées au syndrome de malabsorption: entéropathie au gluten, entéropathie hypoprotéinémique exsudative, maladie de Crohn, maladie de Whipple, etc. Il est donc nécessaire d'examiner attentivement les patients atteints d'entérite chronique de troisième degré afin d'exclure ces maladies.

Syndrome entéral local. Il se caractérise par les manifestations intestinales suivantes: flatulences, douleurs abdominales, principalement médianes, ballonnements (abdomen en forme de calotte), gargouillements sonores, diarrhée, plus rarement constipation, ou leur alternance. La palpation révèle des douleurs médianes, ainsi qu'à gauche et au-dessus du nombril, au niveau de la 12e vertèbre thoracique et de la 1re vertèbre lombaire (symptôme de Porges), et un « clapotement » au niveau du cæcum (symptôme d'Obraztsov). Les selles ont un aspect argileux, une polyfécale est typique.

Les symptômes cliniques suivants sont caractéristiques du syndrome entéral local.

troubles intestinaux

L'entérite chronique se caractérise principalement par une diarrhée, la fréquence des selles variant de 4 à 6 à 20 fois par jour. Parfois, les patients ressentent une envie pressante de déféquer immédiatement après avoir mangé, tandis que les selles sont abondantes et liquides. La défécation peut s'accompagner d'une faiblesse générale, de tremblements des mains, d'une tachycardie et d'une baisse de la tension artérielle.

En cas d'entérite chronique, la quantité de selles est augmentée (polyfécales). Elles sont liquides ou pâteuses, de couleur jaune clair et contiennent des morceaux d'aliments non digérés et des fibres musculaires (créatorrhée). La présence de sang et de mucus dans les selles est inhabituelle. En cas de teneur élevée en graisses (stéatorrhée), les selles deviennent grises, argileuses, brillantes et onctueuses. La prédominance des processus de putréfaction provoque une odeur nauséabonde et une réaction alcaline des selles. Lors de la fermentation intestinale, les selles sont mousseuses, avec des bulles de gaz et une réaction acide.

L'apparition de diarrhée dans l'entérite chronique est causée par:

• hypersécrétion intestinale;
• augmentation de la pression osmotique dans l'intestin grêle;
• exsudation intestinale;
• accélération du passage du contenu intestinal;
• absorption insuffisante des acides biliaires dans l'intestin grêle.

Dans les formes légères et modérées d'entérite chronique, la diarrhée est principalement causée par une exsudation accrue; dans les formes sévères de la maladie, par une hypersécrétion intestinale et une augmentation de la pression osmotique dans l'intestin grêle.

L'apparition de diarrhées dans l'entérite chronique est associée à une hypersécrétion intestinale, une augmentation de la pression osmotique dans l'intestin grêle, un trouble de sa fonction motrice entraînant une accélération du transit intestinal et une hyperexsudation intestinale. Chez les patients atteints d'entérite chronique de gravité I et II, la diarrhée prédomine, principalement due à une exsudation accrue, et chez les patients de gravité III, elle est plus fréquente due à une hypersécrétion intestinale et à une augmentation de la pression osmotique dans la cavité intestinale. L'étude de la pathogénèse de la diarrhée au niveau moléculaire a permis d'établir la présence, dans la bordure en brosse de la muqueuse de l'intestin grêle, de deux enzymes à activité ATPase stimulée par les anions: la Na ⁺, HCO3-ATPase et la NaCl/HCO ^- ATPase nouvellement isolée, qui semblent également participer au transfert actif des ions des cellules vers la lumière intestinale.

Flatulence

Les flatulences sont plus prononcées l'après-midi (au plus fort de la digestion), accompagnées de douleurs abdominales modérées et diffuses, qui s'intensifient après les repas et diminuent après les gaz et la défécation. En cas de flatulences, le volume de l'abdomen augmente, le patient est gêné par une ceinture ou une sangle et éprouve des difficultés à respirer. La percussion abdominale révèle une tympanite généralisée. Les flatulences s'accompagnent souvent de douleurs cardiaques, de palpitations et parfois de tachycardie paroxystique. Elles s'intensifient souvent après la consommation de lait sucré et de plats en contenant.

Mal au ventre

La douleur abdominale n'est pas le symptôme principal de l'entérite chronique, mais elle est fréquente. Elle est localisée autour de l'ombilic (avec atteinte prédominante du jéjunum), dans la région iliaque droite (avec atteinte prédominante de l'iléon); elle se propage souvent à tout l'abdomen.

En cas d’entérite chronique, les types de douleurs abdominales suivants sont possibles:

• spasmodique;
• à cause de flatulences;
• mésentérique;
• conséquence d'une ganglionite;
• de nature mixte.

La douleur spastique est causée par des contractions spastiques de l’intestin grêle et est de nature paroxystique, localisée autour du nombril.

La douleur due aux flatulences est généralement de nature constante, associée à un ballonnement des intestins avec des gaz et diminue après le passage des gaz et la défécation.

La douleur mésentérique est causée par le développement d'une mésadénite non spécifique. Ces douleurs sont constantes, indépendantes de l'alimentation, ne sont pas soulagées par les anticholinergiques ni les antispasmodiques et ne disparaissent pas après la défécation et l'évacuation des gaz. Elles siègent le long du mésentère de l'intestin grêle, dans le sens suivant: région iliaque droite – région ombilicale – hypochondre gauche. Lorsque le mésentère de l'intestin grêle est impliqué dans le processus inflammatoire, une douleur à la palpation est ressentie aux points suivants:

• Point de Perges - à gauche et au-dessus du nombril au niveau de la 12e vertèbre thoracique et de la 1re vertèbre lombaire;
• Points de Sternberg - 1 - dans la région iléo-caecale, 2 - au-dessus du nombril à droite au niveau de la deuxième vertèbre lombaire.

De plus, avec le développement d'une mésoadénite, un symptôme de Sternberg croisé apparaît. La méthode pour l'identifier est la suivante: par palpation glissante profonde de la main droite, palpez le cæcum et déplacez-le vers l'extérieur et légèrement vers le bas. Sans relâcher la main droite, palpez la région iliaque droite médialement par rapport au cæcum déplacé avec la main gauche. En cas d'inflammation des ganglions lymphatiques mésentériques, la douleur est nette. Si la douleur est causée par une inflammation du cæcum, il n'y a pas de douleur médiale.

Douleur due à une ganglionite. En cas d'entérite chronique, les ganglions du système nerveux autonome peuvent être impliqués dans le processus pathologique. Dans ce cas, la douleur est d'une nature brûlante particulière, elle est constante et ne diminue pas après la défécation et l'émission de gaz, ni après la prise d'antispasmodiques.

Les douleurs mixtes sont causées par une combinaison de causes à l'origine de douleurs abdominales. Le plus souvent, il s'agit d'une combinaison de douleurs spasmodiques et de douleurs dues aux flatulences.

Les manifestations locales caractéristiques de l'entérite chronique sont des gargouillements d'estomac, une intolérance au lait sucré, qui se manifeste par des flatulences, et une diarrhée après la consommation de lait et de plats en contenant. Ces symptômes sont dus soit à une allergie au lait, soit à un déficit (congénital ou acquis) en lactase intestinale, responsable de la dégradation du lactose (sucre du lait).

Lors d'un examen objectif du patient, les manifestations caractéristiques suivantes des symptômes entéraux locaux peuvent être identifiées:

• un enduit blanc grisâtre sur la langue;
• ballonnements, principalement dans les parties centrales (avec flatulences sévères) ou dépression dans différentes parties de l'abdomen (avec diarrhée sévère).

VP Obraztsov a souligné dans ses conférences les signes caractéristiques suivants de l'entérite chronique:

• Un fort grondement à la palpation du cæcum, dû à l'entrée du contenu liquide de l'intestin grêle dans le cæcum; ce phénomène est particulièrement prononcé en cas d'insuffisance valvulaire iléo-cæcale. Normalement, le cæcum ne gronde pas à la palpation, car son contenu est assez épais;
• grondement à la palpation de la partie terminale de l'iléon;
• contractions spastiques de l'iléon terminal.

Syndrome entéral général. Il se caractérise principalement par des troubles du métabolisme protéique, pouvant être associés à d'autres modifications métaboliques et à des modifications de plusieurs organes et systèmes, tels que les systèmes endocrinien, hématopoïétique et hépatobiliaire.

Le syndrome entéral général se développe dans les formes modérées et sévères de la maladie et est causé par le développement de syndromes de maldigestion (trouble digestif de l'intestin grêle) et de malabsorption (absorption intestinale altérée).

Les patients se plaignent de faiblesse générale, de malaise, de baisse de performance, d'irritabilité, de manque d'appétit, de troubles de la mémoire, de maux de tête et de vertiges. De nombreux patients développent un syndrome de chasse fonctionnelle (caractéristique d'une entérite avec atteinte prédominante de l'iléon). Ce syndrome se manifeste par l'apparition, après l'ingestion d'aliments particulièrement riches en glucides, de symptômes d'hyperinsulinisme: sueurs, tremblements des mains, palpitations, dus à leur transit intestinal rapide et à leur absorption rapide, ainsi qu'à l'irritation de l'appareil insulaire.

Les patients atteints d'entérite chronique présentent une peau sèche, squameuse, pâle ou grisâtre, une turgescence et une élasticité réduites, des taches pigmentaires sur le visage et le cou, des ongles ternes et cassants, parfois semblables à des « verres de montre », et des cheveux qui tombent facilement. La langue présente des marques de dents sur les bords, parfois rouge cramoisi, craquelée, et les papilles sont atrophiées (« langue vernie »).

En lien avec les syndromes de malabsorption et de maldigestion, tous les types de troubles métaboliques se développent.

Troubles du métabolisme des protéines

Les troubles du métabolisme des protéines se manifestent par les symptômes suivants:

• perte de poids progressive;
• atrophie musculaire, diminution de la force musculaire;
• hypoprotéinémie (la teneur en protéines totales et en albumine dans le sang est fortement réduite); avec une forte baisse des protéines dans le sang, un œdème hypoprotéinémique se développe;

Les causes des troubles du métabolisme des protéines dans l'entérite chronique sont:

• diminution de l'activité dans la muqueuse de l'intestin grêle des enzymes impliquées dans l'hydrolyse des protéines (glycine-leucine dipeptidase et autres peptides hydrolases, entérokinase et autres enzymes);
• malabsorption des acides aminés;
• syndrome d'entéropathie exsudative avec perte accrue de protéines dans la lumière du tractus gastro-intestinal.

Troubles du métabolisme des graisses

L'intestin grêle joue un rôle majeur dans le métabolisme lipidique: il synthétise le cholestérol et les triglycérides, absorbe les graisses, transporte les triglycérides exogènes (graisses neutres) sous forme de chylomicrons et les lipoprotéines de basse densité endogènes. Certains lipides sont excrétés dans les selles.

Les troubles du métabolisme des graisses présentent les symptômes caractéristiques suivants:

• perte de poids, disparition de la graisse sous-cutanée;
• stéatorrhée (augmentation de l'excrétion de graisse dans les selles);
• modifications du spectre lipidique du sérum sanguin (diminution de la teneur en cholestérol, phospholipides, triglycérides).

Les principales causes des troubles du métabolisme lipidique:

• diminution de l’activité de la lipase dans le jéjunum, qui assure les étapes initiales de l’hydrolyse des triglycérides;
• troubles de la digestion et de l'absorption des graisses.

Troubles du métabolisme des glucides

Les troubles du métabolisme des glucides dans l'entérite chronique sont observés moins fréquemment que les troubles du métabolisme des protéines et des lipides, sont beaucoup moins exprimés et se manifestent par les symptômes suivants:

• dyspepsie intestinale fermentative (ballonnements, gargouillements, transfusions, flatulences sévères, diarrhée). Ces symptômes sont causés par la fermentation des glucides absorbés sous l'influence de la flore intestinale;
• une tendance à diminuer la glycémie; les manifestations hypoglycémiques prononcées ne sont pas souvent observées;
• intolérance au lait (causée par une déficience de l’enzyme lactase);
• courbe glycémique plate après charge en glucose.

Les causes des troubles du métabolisme des glucides sont:

• diminution de l'activité des enzymes qui dégradent les glucides: déficit en lactase (chez 70 à 85 % des patients), en sucrase (chez 45 à 50 %), en maltase (chez 55 % des patients), ainsi qu'en a-amylase produite par le pancréas et en g-amylase produite par les entérocytes;
• altération de l'absorption des glucides dans l'intestin grêle.

Troubles du métabolisme minéral

Les troubles du métabolisme minéral sont extrêmement caractéristiques du syndrome de malabsorption sévère.

Une hypocalcémie se développe chez 87 % des patients dont la maladie dure depuis plus de 10 ans. Les principales manifestations d'une carence en calcium sont les suivantes:

• diminution du taux de calcium dans le sang;
• augmentation de l'excitabilité neuromusculaire (convulsions des bras et des jambes, du tronc; douleurs musculaires; symptôme positif de Chvostek - contraction convulsive des muscles du visage et de la moitié correspondante du visage en tapotant le tragus de l'oreillette, à la sortie du nerf facial; symptôme positif de Trousseau - de l'air est pompé dans le brassard du tonomètre, placé sur la zone de l'épaule, et lorsque la pression à l'intérieur atteint une valeur dépassant la pression artérielle systolique, une contraction convulsive de la main se produit sous la forme d'une « main d'obstétricien »);
• ostéoporose (dans les cas graves de syndrome de malabsorption).

La principale raison du développement d’une carence en calcium est une violation de son absorption dans l’intestin.

Perturbation des échanges d’autres électrolytes, microéléments et du métabolisme eau-sel.En raison de la perturbation de la fonction d'absorption intestinale chez les patients atteints d'entérite chronique, il existe une tendance à la diminution de la teneur en sodium et en potassium dans le plasma, ainsi qu'une diminution du taux sanguin de magnésium, de phosphore et d'oligo-éléments: manganèse, cuivre, plomb, chrome, strontium et vanadium.

L'équilibre eau-sel subit des modifications, dues au développement d'un hyperaldostéronisme secondaire, réaction compensatoire et adaptative de l'organisme face à une diminution de la réabsorption du sodium dans l'intestin et à la perte de sodium et d'eau lors d'une diarrhée. Une perturbation de l'équilibre eau-sel se manifeste par une faiblesse, des douleurs musculaires, une diminution du tonus musculaire, des nausées, des vomissements, une arythmie extrasystolique et une baisse de la tension artérielle.

La carence en fer est d’une grande importance clinique . Elle est causée par une mauvaise absorption du fer et se manifeste par les manifestations suivantes:

• anémie hypochrome ferriprive;
• peau et muqueuses sèches;
• dysphagie due à des modifications atrophiques de la muqueuse œsophagienne;
• changements dans les ongles (les ongles perdent leur éclat naturel, deviennent cassants, une dépression en forme de cuillère apparaît à la surface de l'ongle - koïlonychie);
• fragilité et perte de cheveux;
• perversion du goût et de l'odorat;
• modifications atrophiques de la muqueuse gastrique, diminution de la fonction sécrétoire de l'estomac;
• diminution du taux de fer dans le sang.

Troubles du métabolisme des vitamines

Une polyhypovitaminose de divers degrés de gravité survient chez presque tous les patients atteints d'entérite chronique sévère et modérée.

La carence en vitamine C se manifeste par une augmentation des saignements des gencives, des saignements de nez et l'apparition d'éruptions cutanées hémorragiques (en cas de carence sévère en vitamine C) en raison d'une perméabilité capillaire prononcée.

La carence en vitamine B ₁₂ et en acide folique se manifeste par une anémie par carence en vitamine B ₁₂ (acide folique), dont les symptômes caractéristiques sont:

• anémie macrocytaire hyperchromique;
• l’apparition de neutrophiles hypersegmentés dans la formule leucocytaire;
• gastrite atrophique et absence d’acide chlorhydrique libre dans le suc gastrique;
• atteinte du système nerveux sous forme de myélose funiculaire.

La carence en vitamine PP (acide nicotinique) se caractérise par une pigmentation de la peau des zones exposées du corps, une dermatite, une altération du goût, une sensation de picotement et une rougeur de la langue avec lissage de ses papilles (langue polie « framboise »); en cas de carence sévère en vitamine PP, une démence peut se développer (en cas de carence prolongée) et une diarrhée accrue.

La carence en vitamine A se manifeste par une peau sèche et une détérioration de la vision nocturne et nocturne (« cécité nocturne »).

La carence_{en vitamine B1} se caractérise par une sensation de brûlure et de picotement dans les jambes, des « fourmis rampantes », une faiblesse des jambes et une diminution des réflexes tendineux (syndrome de polyneuropathie).

Une carence en vitamine B2 _provoque une stomatite angulaire (chéilite aux coins de la bouche), une chéilite (inflammation du bord rouge des lèvres), une dermatite au niveau des ailes du nez et des sillons nasogéniens.

La carence en vitamine K liposoluble entraîne une diminution de la synthèse de prothrombine et des phénomènes hémorragiques.

La carence en vitamine D perturbe l’absorption du calcium dans les intestins, entraînant une hypocalcémie.

Dysfonctionnement des glandes endocrines

Des modifications endocriniennes de gravité variable sont observées chez 35 à 40 % des patients atteints d'entérite chronique, principalement dans les formes modérées et sévères de la maladie. En règle générale, des signes cliniques et biologiques, ou seulement biologiques, d'atteinte de plusieurs glandes endocrines sont observés, plus rarement d'une seule.

L'insuffisance hypothalamo-hypophysaire se manifeste par une faiblesse, une perte d'appétit, une soif, des mictions fréquentes, une cachexie croissante, une hypotension artérielle, une pâleur prononcée de la peau, une atrophie des organes génitaux et une forte diminution de leur fonction.

L'hypothyroïdie se manifeste par un gonflement du visage, des frissons, une peau sèche, une perte de mémoire, une constipation, un enrouement, une bradycardie, une perte de cheveux et une diminution des taux de thyroxine et de triiodothyronine dans le sang.

En cas d'hypofonctionnement du cortex surrénalien, une pigmentation de la peau apparaît, le poids corporel diminue, une hypotension artérielle, une hypoglycémie, une hyponatrémie, une hypochlorémie se développent et le taux de cortisol dans le sang diminue.

Le développement d'une hypofonction des glandes sexuelles est caractéristique .

Les lésions des glandes endocrines contribuent à l’aggravation de l’anémie chez les patients atteints d’entérite chronique.

Les symptômes des maladies endocriniennes sont décrits en détail dans la section correspondante de ce guide.

Dommages à d'autres organes digestifs

En cas d'entérite chronique prolongée et sévère, d'autres organes du système digestif sont endommagés - gastrite chronique, hépatite réactive, pancréatite chronique, aggravant l'évolution de l'entérite chronique.

Gravité de l'évolution clinique

Selon la gravité des syndromes entéraux locaux et généraux, on distingue trois degrés de gravité de l'entérite chronique.

• La forme légère (grade I) se caractérise par la prédominance de symptômes intestinaux locaux, une fatigue accrue et une légère perte de poids (jusqu'à 5 kg).
• En cas de gravité modérée de la maladie (grade II), une perte de poids plus prononcée est observée dans des conditions de nutrition adéquate (jusqu'à 10 kg), les troubles généraux deviennent plus prononcés (troubles trophiques, changements électrolytiques), bien qu'ils ne dominent pas le tableau clinique.
• La forme sévère (grade III) se caractérise par une perte de poids progressive, des changements dystrophiques de la peau, des ongles, des cheveux, des symptômes d'hypovitaminose, des douleurs dans les muscles du mollet, les os, une hypoprotéinémie, une anémie, une hypotension, un œdème, des irrégularités menstruelles chez les femmes et une faiblesse sexuelle chez les hommes.

Les formes légères d'entérite chronique se caractérisent par une évolution monotone latente, tandis que les formes modérées et sévères se caractérisent par une évolution récurrente et continue. L'évolution latente survient dans les formes secondaires d'entérite chronique, associées à d'autres maladies chroniques du système digestif. L'évolution monotone se caractérise par la rareté et l'apparition épisodique des symptômes entéraux, sans tendance à l'intensification. L'évolution récurrente se caractérise par une nette alternance de périodes d'exacerbation et de rémission, ainsi que par des manifestations cliniques vives de la maladie pendant l'exacerbation, dont la fréquence ne dépasse pas trois fois par an. L'évolution récurrente continue se distingue de l'évolution récurrente par la courte durée des intervalles clairs (en moyenne de 2 à 4 semaines) entre les périodes d'amélioration et de détérioration, et par l'absence de disparition complète des symptômes cliniques.

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