Entérite chronique - Diagnostic

Données de laboratoire et instrumentales

• Analyse sanguine générale: on détecte assez souvent _{une hypochromie ferriprive, une hyperchromie vitamine B12 ou une anémie polyfactorielle.}
• Analyse d'urine générale: sans modifications significatives. Avec le développement d'une insuffisance hypothalamo-hypophysaire et d'un diabète insipide, la densité urinaire diminue. Dans les cas sévères d'entérite chronique, une légère protéinurie et une microhématurie sont possibles; en cas de dyspepsie intestinale putride, l'excrétion d'indican est augmentée.
• Analyse biochimique du sang: diminution des taux sanguins de protéines totales, d'albumine, de calcium, de sodium, de fer; souvent hypoglycémie; avec le développement d'une hépatite réactive, augmentation des taux de bilirubine, d'alanine aminotransférase, de cholestérol.
• Niveaux hormonaux dans le sang: en cas d'hypothyroïdie - diminution des niveaux de thyroxine, de triiodothyronine; en cas d'hypocorticisme - diminution des niveaux de cortisol; en cas d'insuffisance hypothalamo-hypophysaire - diminution des niveaux de somatotropine, de gonadotrophines, de thyrotropine, de corticotropine; en cas d'hypofonctionnement des glandes sexuelles - diminution des niveaux d'hormones sexuelles dans le sang.
• Analyse coprologique: les modifications suivantes dans les selles (coprocytogrammes) sont caractéristiques d'une entérite chronique:
  • polyfécale (la quantité de matières fécales augmente jusqu'à 300 g ou plus par jour);
  • la couleur des selles est jaune paille ou jaune verdâtre;
  • il y a des morceaux de nourriture non digérés;
  • mucus (en petites quantités);
  • stéatorrhée (des acides gras et des savons sont détectés en grande quantité - stéatorrhée de type intestinal);
  • creatorrhea (des fibres musculaires non digérées sont détectées dans les selles);
  • amylorrhée (amidon non digéré);
  • bulles de gaz, selles mousseuses dans la dyspepsie fermentaire;
  • une réaction acide des selles (pH inférieur à 5,5) indique une violation de la digestion des glucides;
  • augmentation de l'excrétion d'entérokinase et de phosphatase alcaline dans les selles.
  • L'examen bactériologique des selles révèle une dysbactériose.
• Étude de la capacité fonctionnelle de l'intestin:
  • Etude de la fonction d'absorption intestinale.

La capacité d'absorption intestinale est évaluée par le taux et la quantité de diverses substances prises par voie orale ou introduites dans le duodénum par une sonde, et observées dans le sang, la salive, l'urine et les selles. Le test le plus couramment utilisé est le D-xylose. Le D-xylose est pris par voie orale à raison de 5 g, puis son excrétion urinaire est déterminée sur 5 heures. En cas d'entérite chronique, l'excrétion urinaire du D-xylose est réduite (normalement, 30 % du D-xylose pris par voie orale est excrété).

Afin d'exclure toute influence des reins sur les résultats du test, il est conseillé de déterminer le taux de D-xylose dans le sang 60 et 120 minutes après la prise orale de 25 g de D-xylose. Normalement, la teneur en D-xylose dans le sang après 60 minutes est de 0,15 ± 0,03 g/l, et après 120 minutes de 0,11 ± 0,02 g/l.

Dans l’entérite chronique, ces indicateurs sont réduits.

Le test au D-xylose permet d'évaluer la capacité fonctionnelle de la partie majoritairement proximale de l'intestin grêle.

Le test de lactose permet de diagnostiquer les troubles de la dégradation et de l'absorption du lactose. Normalement, après administration orale de 50 g de lactose, la glycémie augmente d'au moins 20 % par rapport à sa valeur initiale. Le glucose se forme après la dégradation du lactose par la lactase. En cas d'entérite chronique, la dégradation et l'absorption du lactose sont perturbées, et la glycémie augmente de moins de 20 % par rapport à sa valeur initiale.

Le test à l'iodure de potassium est un test indicatif simple permettant d'évaluer l'état de la fonction d'absorption intestinale, en particulier l'absorption des sels.

Le patient prend 0,25 g d'iodure de potassium par voie orale. Le temps d'apparition de l'iode dans la salive est ensuite déterminé par la réaction avec une solution d'amidon à 10 % (lorsque l'iode apparaît, la salive devient bleue après l'ajout d'amidon). Normalement, l'iode apparaît dans la salive au plus tard 6 à 12 minutes; en cas d'entérite chronique et d'altération de l'absorption de l'intestin grêle, ce temps augmente.

Test de chlorure de calcium. Le patient prend 20 ml d'une solution de chlorure de calcium à 5 % par voie orale, puis la calcémie est dosée deux heures plus tard. En cas d'absorption normale, la calcémie augmente; en cas d'entérite chronique, elle reste pratiquement inchangée.

Test avec une charge d'albumine marquée à l' iode^11. Ce test permet d'évaluer l'absorption des protéines dans l'intestin grêle. En cas de violation de l'absorption dans l'intestin grêle, on observe une courbe plate de la radioactivité sanguine, une diminution de l'excrétion d' iode ¹¹ dans les urines et une augmentation de l'excrétion dans les fèces.

Le test de Van de Kamer permet d'étudier l'absorption des graisses. On prescrit au patient un régime alimentaire contenant 50 à 100 g de graisses, puis on détermine la teneur quotidienne en graisses dans les selles. Chez les personnes en bonne santé, la perte quotidienne de graisses via les selles ne dépasse pas 5 à 7 g. En cas d'absorption altérée des graisses, la quantité de graisses excrétées via les selles peut atteindre 10 g ou plus.

Test de charge lipidique marqué à l'iode ^11. Le patient prend par voie orale de l'huile de tournesol ou du trioléate de glycérol marqué à ^{l'iode 11}; la radioactivité du sang, de l'urine et des selles est ensuite mesurée. Lorsque l'absorption des lipides dans l'intestin est altérée, la radioactivité du sang et de l'urine diminue, tandis que celle des selles augmente.

Test à l'hydrogène. Ce test vise à doser l'hydrogène dans l'air expiré. L'hydrogène se forme normalement dans le côlon grâce à l'activité de la flore intestinale, est absorbé dans le sang et libéré par les poumons. Si la dégradation et l'absorption des disaccharides (lactose, lactulose) dans l'intestin grêle sont altérées, ils pénètrent dans le côlon, sont dégradés par les bactéries, forment une grande quantité d'hydrogène et, par conséquent, sa concentration dans l'air expiré augmente fortement.

• Étude de la fonction excrétrice de l'intestin grêle.

L'étude de la fonction excrétrice intestinale est essentielle, notamment en cas d'entéropathie hypoprotéinémique exsudative. Le test le plus simple pour déterminer l'excrétion protéique est le test de Triboulet. Il consiste à ajouter la même quantité de solution saturée de chlorure mercurique à 6 ml d'émulsion fécale à 10 %. Avec l'augmentation de l'excrétion protéique, la solution devient plus claire au-dessus du sédiment après agitation et décantation à température ambiante.

Des méthodes plus précises pour déterminer la fonction excrétrice de l'intestin sont l'électrophorégramme fécal pour déterminer les protéines solubles, ainsi qu'une méthode des radionucléides (administration intraveineuse d'albumine sérique humaine marquée au ¹¹ I, suivie de la détermination de la radioactivité du plasma sanguin, du suc intestinal et des matières fécales).

• Etude de la motilité intestinale.

Pour étudier la fonction motrice de l'intestin, on utilise la méthode de radiotélémétrie (utilisant des radionucléides et une endoradiosonde);l'introduction dans l'intestin de substances radioactives qui ne sont pas absorbées dans l'intestin - rose bengale, marquée au ³¹ I, etc., avec étude ultérieure de leur mouvement à travers l'intestin.

Une méthode accessible pour évaluer l'activité motrice intestinale consiste à déterminer le passage du sulfate de baryum, une substance radio-opaque. Normalement, le baryum remplit le jéjunum en 25 à 30 minutes, l'iléon en 3 à 4 heures, le côlon entier en 34 heures et la vidange complète du côlon en 48 à 72 heures.

Dans l’entérite chronique, la fonction motrice de l’intestin grêle est généralement augmentée.

• Étude de la fonction digestive de l'intestin grêle.

Pour étudier la fonction digestive de l'intestin grêle, l'activité de l'entérokinase et de la phosphatase alcaline est déterminée dans le suc intestinal, les selles et la muqueuse de l'intestin grêle. Normalement, la teneur en entérokinase du duodénum est de 48 à 225 U/ml, et celle en phosphatase alcaline de 10 à 45 U/ml. En cas d'entérite chronique, ces valeurs sont significativement réduites.

La digestion pariétale est évaluée sur la base de la détermination des enzymes digestives intestinales dans les lavages d'une biopsie de la muqueuse de l'intestin grêle après élimination du suc intestinal de la surface et désorption séquentielle de la biopsie.

La digestion pariétale est altérée dans l'entérite chronique.

• Examen radiographique: L'examen radiographique de l'intestin grêle révèle des signes caractéristiques d'une entérite chronique:
  • le relief de la muqueuse est inégalement épaissi, déformé, les plis sont lissés;
  • accumulation de liquide et de gaz due à une altération de la fonction d'absorption (dans les formes graves d'entérite);
  • augmentation de la motilité de l'intestin grêle (dans les cas graves d'entérite, une diminution de la motilité de l'intestin grêle est possible).
• Examen endoscopique de la muqueuse de l'intestin grêle: le duodénum peut être examiné à l'aide d'un fibrogastroduodénoscope, et les autres parties de l'intestin grêle à l'aide d'un fibroscope intestinal. Un endoscope intestinal flexible permet d'examiner les parties proximale et distale de l'intestin grêle. Cependant, cet examen est techniquement complexe et peut être contraignant pour le patient.

En cas d'entérite chronique (surtout en période d'exacerbation), la muqueuse de l'intestin grêle est hyperémique, œdémateuse, focalisée ou diffuse; les vaisseaux sont injectés, les plis sont larges, épaissis, parfois déformés. En cas d'entérite chronique prolongée, la muqueuse est pâle, atrophiée et ses plis sont amincis et lissés.

En cas de doute, une biopsie de la muqueuse est réalisée pour confirmer le diagnostic d'entérite chronique et exclure d'autres maladies de l'intestin grêle. L'entérite chronique se caractérise par des modifications inflammatoires et dystrophiques de la muqueuse de l'intestin grêle, ainsi que par une atrophie plus ou moins grave.

Diagnostic différentiel

Différenciation des formes d'entérite chronique en fonction de la localisation de la lésion de l'intestin grêle

Il est d’un grand intérêt clinique de déterminer la localisation de la lésion prédominante du jéjunum ou de l’iléon dans l’entérite chronique.

Diagnostic différentiel de l'entérite chronique et de la tuberculose intestinale

La tuberculose intestinale peut être diagnostiquée sur la base des signes suivants:

• présence dans l'anamnèse d'indications d'un processus tuberculeux antérieur;
• atteinte prédominante de la région iléo-caecale (iléotyphlite);
• modifications palliatives caractéristiques de la section terminale de l'iléon et du caecum - douleur, compaction, nodularité et faible mobilité de ces parties de l'intestin;
• augmentation prolongée de la température corporelle, accompagnée de transpiration, surtout la nuit;
• douleur à la palpation dans la projection de la racine mésentérique et hypertrophie des ganglions lymphatiques mésentériques, déterminée à gauche au-dessus du nombril et dans la région iliaque droite;
• tests tuberculiniques positifs;
• réaction positive au sang occulte dans les selles et détermination des mycobactéries dans les selles;
• détection de ganglions mésentériques calcifiés lors d'un examen radiologique;
• détection d’ulcères tuberculeux dans la région anale qui n’ont pas tendance à guérir;
• détection lors de l'examen radiographique d'ulcérations intestinales de la muqueuse, de sténoses cicatricielles, parfois de défauts de remplissage du caecum, d'un iléon terminal ulcéré étroit, d'un raccourcissement pathologique dans la région du caecum et du côlon ascendant;
• détection d'ulcères ovales ou ronds, de pseudopolypes lors d'une coloscopie;
• détection de Mycobacterium tuberculosis et de granulomes épithélioïdes avec des cellules géantes de Pirogov-Langhans dans des biopsies de muqueuse intestinale;
• détection de ganglions lymphatiques mésentériques hypertrophiés lors de l'échographie, ainsi qu'un symptôme d'un organe creux affecté - une image échographique de forme ovale ou ronde avec une périphérie anéchoïque et un centre échogène; la partie périphérique reflète la paroi intestinale pathologiquement altérée, le centre échogène - le contenu et les plis de la membrane muqueuse.

Diagnostic différentiel de l'entérite chronique et de l'amylose intestinale

Les symptômes suivants sont caractéristiques de l’amylose intestinale:

• la présence de symptômes de la maladie sous-jacente provoquant le développement de l'amylose (tuberculose, bronchectasie, polyarthrite rhumatoïde, maladie périodique, etc.).
• diarrhée persistante, souvent abondante, qui ne répond pas au traitement actif par régime alimentaire, agents antibactériens, astringents, adsorbants;
• implication d'autres organes dans le processus pathologique - foie, rate, reins, pancréas, cœur;
• _{augmentation des taux d'a-2} et d'y-globulines dans le sang;
• augmentation significative de la VS;
• test de Bengol positif (absorption de plus de 60 % du colorant rouge Congo injecté dans la veine);
• détection d'amyloïde dans les biopsies des gencives, du jéjunum, du duodénum et du rectum.

Diagnostic différentiel de l'entérite chronique et de l'iléite dans la maladie de Crohn

Les symptômes suivants sont caractéristiques de l’iléite dans la maladie de Crohn:

• manifestations systémiques (érythème noueux, lésions oculaires sous forme d'épisclérite, d'uvéite, de kératite, d'iritis; polyarthrite avec atteinte des grosses articulations; atteinte rénale);
• ulcères aphteux de la muqueuse buccale et de la langue;
• douleur colique dans la moitié droite de l'abdomen, douleur localisée à la palpation et palpation d'une formation ressemblant à une tumeur dans la région iliaque droite;
• selles molles, molles ou aqueuses;
• absence de matières polyfécales et de stéatorrhée (contrairement à l'entérite chronique);
• lors d'un examen radiographique de l'intestin grêle (il est conseillé d'administrer du baryum par un tube derrière le ligament de Treitz), des sténoses, des fistules, des pseudodiverticules, des ulcères de la muqueuse de différentes tailles, un rétrécissement (le symptôme du « cordon ») et un raccourcissement des sections altérées de l'intestin sont révélés;
• Lors de la laparoscopie, la partie terminale de l'iléon apparaît hyperémique et relâchée, le mésentère et les ganglions lymphatiques sont compactés et ont une teinte rougeâtre.

Diagnostic différentiel de l'entérite chronique et des entéropathies enzymatiques

Le plus souvent, il est nécessaire de différencier l'entérite chronique de l'entéropathie au gluten et aux disaccharides.

Dans le diagnostic différentiel de la maladie cœliaque, l'importance principale est accordée à l'amélioration de l'état et à la disparition de la diarrhée après l'utilisation d'un régime sans gluten, à la détection d'anticorps circulants contre le gluten dans le sang, à un test de charge de gliadine positif (une augmentation rapide du taux sanguin de glutamine après administration orale de 350 mg de gliadine pour 1 kg de poids corporel); une longue histoire de la maladie, commençant dans l'enfance.

Dans le diagnostic de l'entéropathie à disaccharidase, l'importance principale est accordée aux indications d'intolérance au lait, au saccharose et à une diminution ou une disparition des symptômes entéraux (diarrhée, flatulences) après l'élimination du lait et des produits contenant du lait et du saccharose de l'alimentation.

Le diagnostic d'entérite chronique repose sur l'anamnèse (présence d'un facteur étiologique), le tableau clinique, les données d'examen, ainsi que les analyses de laboratoire et instrumentales. Dans le tableau clinique, l'association de symptômes intestinaux et d'un syndrome de malabsorption revêt une importance particulière.

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