Chirurgie vésicale: méthodes, soins

Une intervention chirurgicale aussi grave que l'ablation de la vessie n'est prescrite que dans des cas extrêmes - en règle générale, dans les cas de maladies oncologiques graves de l'organe, lorsque la chimiothérapie et d'autres méthodes de traitement auxiliaires ne conduisent pas au rétablissement du patient.

La première opération d'ablation de la vessie a été réalisée au XIXe siècle. Depuis, cette méthode est utilisée avec succès pour éliminer les tumeurs cancéreuses, les papillomatoses et les ectopies vésicales. Cette intervention est programmée, sauf en cas d'urgence hémorragique.

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Indications pour la procédure

L'ablation de la vessie est prescrite lorsqu'il est nécessaire d'éliminer une tumeur pathologique. L'ablation est une méthode radicale pour éliminer une lésion maligne, mais elle a été rarement utilisée ces dernières années, la médecine moderne disposant d'autres méthodes plus douces.

Cependant, dans certains cas, l’ablation de la vessie en cas de cancer est toujours pratiquée, et elle est appropriée dans les situations suivantes:

• si la tumeur cancéreuse est au stade T4, mais qu’il n’y a pas de métastases;
• avec papillomatose diffuse;
• s’il y a plusieurs tumeurs au stade T3;
• en cas de modifications de la vessie dues à la tuberculose ou à une cystite interstitielle.

Certaines cliniques pratiquent l'ablation de la vessie dès les premiers stades du cancer. Cette approche permet en effet d'éliminer définitivement la maladie rapidement. Cependant, ce traitement n'est réalisé qu'après un entretien personnel avec le patient et avec son consentement.

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Préparation

Avant de procéder à l’ablation de la vessie, le patient est examiné pour évaluer le degré de risque de complications et pour s’assurer qu’il n’y a pas de contre-indications à l’opération.

La préparation préopératoire se déroule par étapes:

1. Le sang du patient est prélevé pour une analyse générale et biochimique afin d’évaluer son état de santé général.
2. Du sang est également prélevé pour déterminer le taux de glucose.
3. Ils évaluent la qualité de la coagulation du sang.
4. Une échographie des organes internes et une radiographie du thorax sont réalisées.
5. Une cystoscopie suivie d'une biopsie est réalisée pour déterminer le type d'anesthésie à utiliser et la technique chirurgicale.
6. 6 à 7 jours avant l'intervention, il est recommandé au patient de passer à une alimentation liquide, facilement digestible et avec un minimum de fibres.
7. Pendant les 36 heures précédant l'intervention, il est interdit de manger: le patient ne peut boire que des liquides sous forme de thé, de compote ou de jus (les produits laitiers sont interdits).
8. 24 heures avant l'intervention, les intestins du patient sont nettoyés et des diurétiques sont administrés.
9. Le jour de l'opération, le patient ne mange pas.
10. Immédiatement avant l’opération, les poils sont retirés (rasés) de la région de l’aine et de la région abdominale pour éliminer la possibilité d’une infection dans la plaie.

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Technique retrait de la vessie

Le plus souvent, l'ablation de la vessie se fait par laparotomie; il s'agit d'une intervention chirurgicale qui cicatrise plus rapidement et minimise les lésions tissulaires. La technique de réalisation de cette intervention comprend les étapes suivantes:

1. Le chirurgien traite la peau du patient à l'endroit des ponctions (incisions) proposées.
2. Un cathéter spécial est inséré dans l'urètre, à l'aide duquel l'urine sera éliminée pendant l'opération.
3. En utilisant une approche sus-pubienne arquée, le chirurgien expose et fixe la vessie.
4. Le médecin ouvre la cavité de la vessie et l’examine.
5. Ensuite, les parois de la vessie sont fixées et, chez les hommes, la prostate est également fixée.
6. Si les uretères ne sont pas sortis et ne pénètrent pas dans une partie de l'intestin, ils sont alors coupés au niveau d'un site de tissu sain.
7. Le médecin effectue un cathétérisme.
8. Chez l'homme, le canal déférent est lié (cela se fait avec précaution afin de ne pas endommager l'intégrité de l'intestin).
9. La vessie est déplacée vers l'arrière et vers le haut, ligaturée, les ligaments pubo-vésicaux et prévésicaux sont croisés, ainsi que l'urètre (chez les hommes, cela est fait avec une prudence particulière, car la prostate située à proximité peut être affectée).
10. Le médecin retire la vessie, tamponne les zones de saignement, suture les vaisseaux et installe un drainage.
11. Par une ouverture externe dans la paroi abdominale, le chirurgien insère un cathéter-réservoir dans l'urètre et forme une nouvelle vessie.
12. Le chirurgien suture la plaie (couche par couche), en laissant un espace pour le drainage, et applique un pansement stérile.

Méthodes d'ablation de la vessie

L'ablation de la vessie réalisée par laparoscopie est plus facile à tolérer pour les patients et la plaie après une telle intervention guérit plus rapidement.

Quant à la méthode de retrait et de remplacement de la vessie, il existe plusieurs méthodes:

Si l'organe est modélisé à partir d'une section de l'intestin grêle, on utilise une section d'environ 600 mm de long: une structure volumétrique similaire à la vessie est formée à partir de celle-ci, reliée à l'uretère et au canal urinaire. Ce type de chirurgie est considéré comme le plus acceptable, car le patient pourra alors vider sa vessie naturellement. Cependant, cette intervention n'est pas indiquée chez tous les patients. Par exemple, si le patient présente des tumeurs de l'urètre ou de l'intestin, ou souffre d'entérocolite aiguë, l'intestin ne peut pas être utilisé pour la transplantation.

Si la sortie pour le drainage de l'urine est amenée dans la zone de la paroi abdominale antérieure, un nouveau récipient intestinal est alors créé simultanément, que le patient devra vider périodiquement à l'aide d'un cathéter spécial.

Si l'uretère est relié à l'intestin grêle, l'anse intestinale peut être retirée et l'urine recueillie dans un réservoir suspendu. La deuxième option consiste à retirer l'embouchure de l'uretère dans la cavité intestinale: dans ce cas, l'urine du patient sera excrétée par le rectum, en même temps que les selles.

Caractéristiques de l'ablation de la vessie

L'ablation de la vessie chez l'homme présente certaines particularités. Compte tenu de la structure anatomique spécifique de l'appareil génito-urinaire masculin, le cathétérisme doit être réalisé avec le plus grand soin et la plus grande précision. En effet, si le médecin spécialiste manque d'expérience, l'insertion du cathéter peut poser problème, car l'urètre masculin est relativement long (23-25 cm), étroit et présente deux rétrécissements naturels. Par conséquent, le cathéter ne passe pas librement.

Une attention particulière doit être portée à l'insertion d'une sonde métallisée: les manipulations avec un tel instrument sont difficiles et, en cas d'utilisation imprudente, la muqueuse urinaire peut facilement être endommagée. Cela peut entraîner des saignements, voire une perforation des parois du canal urinaire. Il est donc préférable d'utiliser une sonde souple jetable.

De plus, lors de l'ablation radicale de la vessie chez l'homme, les ganglions lymphatiques les plus proches, la prostate et les vésicules séminales sont également retirés.

Chez la femme, l'ablation de la vessie est associée à une résection de l'urètre, des ovaires, de l'utérus et de la paroi vaginale antérieure. Le chirurgien doit retirer d'autres organes car, dans la plupart des cas, les cellules cancéreuses se développent dans les organes voisins: la prostate chez l'homme, l'utérus et les annexes vaginales chez la femme.

L'ablation de l'utérus et de la vessie est une mesure forcée qui permet de garantir, avec une relative certitude, que le processus malin ne réapparaîtra pas, c'est-à-dire qu'il ne récidivera pas. Malheureusement, le cancer se propage et se développe souvent assez rapidement, et la malignité apparaît même dans des organes apparemment sains au moment du diagnostic.

L'ablation simultanée du rein et de la vessie est considérée comme une intervention plutôt rare, bien que l'ensemble du système urinaire puisse être affecté par une maladie rénale. Si le processus tumoral (généralement un cancer à cellules transitionnelles) affecte le bassinet et l'uretère, il n'est pas nécessaire qu'il se propage à la vessie. Selon les statistiques, cela ne se produit que dans 1 % des cas de lésions malignes des reins et des voies urinaires supérieures.

De nombreux patients se posent la question suivante: si la tumeur est petite et ne se développe pas dans les organes voisins, est-il possible d'enlever une partie de la vessie plutôt que de l'enlever entièrement? De telles opérations sont effectivement pratiquées, dites simples ou non radicales. Cependant, elles sont très rares, réservées à certains patients diagnostiqués avec un cancer superficiel de la vessie. L'ablation partielle de la vessie entraîne souvent des récidives (évolutions répétées du processus cancéreux). L'opération elle-même est considérée comme complexe et peut s'accompagner de divers imprévus.

L'une des options de résection partielle est l'ablation du col vésical. Il s'agit d'une intervention endoscopique réalisée par voie transurétrale, c'est-à-dire par l'urètre. Cette intervention est pratiquée en cas d'inflammation du col de l'organe, en présence de lésions cicatricielles des tissus. Une anse spéciale chauffée à haute température par courant électrique est utilisée pour cette intervention. Grâce à cette anse, le chirurgien sectionne les tissus affectés et cautérise simultanément les vaisseaux endommagés, arrêtant ainsi le saignement.

Si le col de la vessie est affecté par une tumeur cancéreuse, dans la grande majorité des cas, le médecin n'envisagera pas l'ablation partielle de l'organe. La résection radicale est considérée comme plus acceptable pour une guérison complète du cancer.

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Contre-indications à la procédure

L'ablation de la vessie n'est pas accessible à tous. Cette opération est interdite:

• si le patient est dans un état grave;
• si le patient souffre de maladies cardiovasculaires graves qui rendent l’anesthésie générale impossible;
• si le patient souffre de maladies pouvant entraîner ultérieurement des complications – pendant ou après l’intervention chirurgicale;
• en cas de troubles de la coagulation sanguine pouvant conduire au développement d’hémorragies ou de thromboses;
• pour les maladies infectieuses au stade aigu.

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Conséquences après la procédure

La principale conséquence de l'ablation de la vessie est considérée comme un problème d'excrétion urinaire. Les médecins sont contraints de créer des dérivations pour l'évacuation de l'urine et d'envisager la possibilité d'installer des récipients pour la recueillir.

Les voies d’excrétion urinaire peuvent varier en fonction des caractéristiques de la maladie et du type de chirurgie, ainsi que de nombreuses autres raisons.

Seuls les patients ayant bénéficié d'une transplantation d'intestin grêle pour remplacer la vessie sont exempts de tels problèmes. L'intestin, faisant office de vessie, restaure complètement la capacité du patient à excréter naturellement l'urine.

Cependant, il n'est pas toujours possible d'utiliser une partie de l'intestin: souvent, le récipient destiné à recueillir l'urine est retiré, limitant ainsi l'écoulement du liquide par une valve spéciale. Le patient doit alors sonder périodiquement l'orifice de sortie et vider le réservoir.

Dans certains cas, les uretères eux-mêmes peuvent être retirés: après une telle opération, le patient est obligé d'utiliser des collecteurs d'urine spéciaux, qui sont fixés sur la peau directement à proximité de la sortie.

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Complications après la procédure

La plupart des méthodes d'élimination de l'urine mentionnées ci-dessus ne sont pas parfaites, mais elles aident néanmoins le patient à résoudre ses problèmes de miction. Les complications postopératoires possibles incluent des saignements et des infections; toutefois, en milieu hospitalier, ces difficultés sont rares.

Bien plus souvent, le patient rencontre d’autres complications alors qu’il est déjà à la maison:

• les uretères peuvent se boucher;
• l'incontinence urinaire peut survenir en raison d'un blocage ou d'un défaut de la valve;
• une inflammation de la voie de sortie peut survenir;
• les voies urinaires peuvent être obstruées par des écoulements purulents ou du mucus;
• Les tubes et les cathéters peuvent glisser et même fuir.

Le médecin vous expliquera comment résoudre ces problèmes. Les proches vivant avec la personne opérée doivent faire preuve de beaucoup de patience et d'optimisme pour soutenir le patient et l'aider dès que possible.

Soins après la procédure

Le médecin traitant informera le patient des modalités de prise en charge postopératoire. Immédiatement après l'opération, le patient sera admis en unité de soins intensifs, puis, une fois son état stabilisé, en service d'urologie. Une antibiothérapie sera administrée pendant environ trois semaines, avec prise d'antalgiques.

Les drains installés lors de l'intervention sont retirés dans les premiers jours. Le patient peut rentrer chez lui après 10 jours.

À domicile, le patient doit surveiller son bien-être de manière autonome. Il est nécessaire d'informer immédiatement le médecin:

• si la température a augmenté;
• si la douleur postopératoire augmente, une rougeur ou un saignement de la plaie apparaît;
• si des vomissements surviennent périodiquement;
• si après avoir pris des analgésiques, il n’y a pas de soulagement;
• si l’odeur de l’urine a changé, du pus est apparu du cathéter;
• si vous ressentez une douleur derrière le sternum, toussez avec difficulté à respirer.

Si vous consultez un médecin à temps, vous pouvez éviter de nombreuses complications.

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La vie après l'ablation de la vessie

Après l'ablation de la vessie et la sortie de l'hôpital, le patient retrouve pratiquement son cours normal. Seul le processus urinaire change. De temps à autre, le patient devra changer la poche à urine, vider le récipient contenant l'urine et traiter l'endroit où l'anse intestinale ou le récipient est retiré.

Si une structure semblable à une vessie se forme à partir de la paroi intestinale pendant l'opération, la vie du patient sera beaucoup plus confortable. Pendant les 12 à 15 premiers jours, l'urine sera recueillie dans un collecteur d'urine spécial jusqu'à la cicatrisation de la « nouvelle » vessie et du système urinaire. Le médecin lavera ensuite la vessie avec une solution désinfectante, retirera les drains, les cathéters et les points de suture. Le patient pourra alors reprendre une vie normale.

Régime alimentaire après l'ablation de la vessie

L'alimentation après une ablation de la vessie ne subit pas de modifications importantes. Le patient est autorisé à manger dès le deuxième ou le troisième jour suivant l'intervention, selon l'importance des lésions intestinales subies pendant l'opération.

Les médecins recommandent d'éliminer les aliments frits, épicés et gras de l'alimentation. Les repas doivent contenir des protéines, ainsi qu'un apport suffisant en vitamines et en micro-éléments pour une récupération rapide de l'organisme. Les boissons alcoolisées, le tabac, les grandes quantités de sel et d'épices sont proscrits.

Que peut-on manger après l’ablation de la vessie?

Pendant les 2 à 3 premiers jours suivant la résection, le patient est généralement autorisé à consommer uniquement des aliments en purée faciles à digérer: bouillons, soupes légères, bouillies liquides, en petites quantités. Parmi les boissons autorisées: thé léger, compote, gelée.

Le menu est ensuite progressivement élargi. Pour améliorer le transit intestinal, des fibres et des produits laitiers fermentés sont progressivement introduits. Les accompagnements de légumes, les fruits cuits au four, les porridges (éventuellement avec des fruits secs), la viande maigre et le poisson sont les bienvenus. En dessert, vous pouvez préparer du fromage blanc, des fruits, des yaourts et des gelées.

La quantité de liquide consommée par jour doit être discutée avec votre médecin.

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Rapports sexuels après l'ablation de la vessie

Les médecins recommandent de s'abstenir de rapports sexuels pendant un mois à un mois et demi après l'opération. Cependant, si toutes les recommandations du médecin sont suivies, la vie sexuelle peut être reprise ultérieurement.

Il est important de prêter attention aux points suivants:

• parfois, au cours d’une intervention chirurgicale, les terminaisons nerveuses peuvent être affectées, ce qui peut entraîner une perte de la fonction érectile chez l’homme;
• Certains patients souffrent d’éjaculation sèche après l’ablation de la vessie, ce qui n’indique pas une perte d’orgasme;
• Chez les femmes, après une intervention chirurgicale, le vagin peut devenir plus étroit, ce qui créera certaines difficultés lors des rapports sexuels et affectera également la capacité à ressentir l’orgasme.

Chaque cas d'ablation de la vessie est unique; la possibilité d'avoir des relations sexuelles doit donc être envisagée individuellement pour chaque patient. Dans une telle situation, il est indispensable de consulter un médecin.

Invalidité après ablation de la vessie

Une personne peut se voir attribuer un handicap après l’ablation de la vessie:

• en cas de limitation modérée des activités de la vie quotidienne ou de possibilités d’emploi considérablement limitées;
• en cas de limitation prononcée et fortement exprimée de l'activité vitale.

Lors de la soumission des documents pour l'enregistrement du handicap, le patient doit fournir les résultats des analyses générales de sang et d'urine, ainsi que des informations sur l'examen histologique et cystoscopique, qui permettent de déterminer l'étendue du processus malin.

Le troisième groupe de handicap est attribué aux personnes présentant des limitations modérées des activités de la vie quotidienne et un degré mineur d’incontinence urinaire.

Le deuxième groupe est attribué en présence d'une fistule urinaire postopératoire dans la paroi abdominale antérieure, ainsi qu'en cas de traitement radical inefficace avec récidive tumorale.

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Espérance de vie

Le pronostic d'une personne ayant subi une ablation de la vessie dépend de la durée et de l'ampleur de l'intervention. Pour la plupart des patients, ce pronostic est considéré comme favorable. L'espérance de vie des patients opérés peut atteindre des décennies, à condition de suivre toutes les recommandations du médecin.