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Encéphalopathie dyscirculatoire - Diagnostic
Dernière revue: 04.07.2025
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Diagnostic de l'insuffisance cérébrovasculaire
Pour diagnostiquer une insuffisance circulatoire cérébrale chronique, il est nécessaire d'établir un lien entre les manifestations cliniques et la pathologie des vaisseaux cérébraux. Pour une interprétation correcte des modifications détectées, un recueil minutieux de l'anamnèse, une évaluation de l'évolution antérieure de la maladie et une observation dynamique des patients sont essentiels. Il est important de garder à l'esprit la relation inverse entre la gravité des plaintes et les symptômes neurologiques, ainsi que le parallélisme des signes cliniques et paracliniques au cours de la progression de l'insuffisance vasculaire cérébrale.
Il est conseillé d'utiliser des tests cliniques et des échelles prenant en compte les manifestations cliniques les plus fréquentes de cette pathologie (évaluation de l'équilibre et de la marche, identification des troubles émotionnels et de la personnalité, tests neuropsychologiques).
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Anamnèse
Lors du recueil de l'anamnèse des patients souffrant de certaines maladies vasculaires, il convient de prêter attention à la progression des troubles cognitifs, aux changements émotionnels et personnels, ainsi qu'aux symptômes neurologiques focaux avec formation progressive de syndromes étendus. L'identification de ces données chez les patients à risque d'accident vasculaire cérébral ou ayant déjà subi un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire permet, avec un degré de probabilité élevé, de suspecter une insuffisance cérébrovasculaire chronique, notamment chez les personnes âgées.
À partir de l'anamnèse, il est important de noter la présence d'une maladie cardiaque ischémique, d'un infarctus du myocarde, d'une angine de poitrine, d'une athérosclérose des artères périphériques des extrémités, d'une hypertension artérielle avec atteinte des organes cibles (cœur, reins, cerveau, rétine), de modifications de l'appareil valvulaire des cavités cardiaques, de troubles du rythme cardiaque, de diabète sucré et d'autres maladies.
Examen physique
L'examen physique permet d'identifier une pathologie du système cardiovasculaire. Il est nécessaire de déterminer l'intégrité et la symétrie des pulsations dans les vaisseaux principaux et périphériques des extrémités et de la tête, ainsi que la fréquence et le rythme des fluctuations du pouls. La pression artérielle doit être mesurée aux quatre extrémités. L'auscultation du cœur et de l'aorte abdominale est nécessaire pour détecter les souffles et les troubles du rythme cardiaque, ainsi que les artères principales de la tête (vaisseaux du cou), ce qui permet de déterminer le bruit au-dessus de ces vaisseaux, signe d'une sténose.
Les sténoses athéroscléreuses se développent généralement dans les sections initiales de l'artère carotide interne et dans la zone de bifurcation de l'artère carotide commune. Cette localisation des sténoses permet d'entendre un bruit systolique lors de l'auscultation des vaisseaux cervicaux. En cas de bruit au-dessus du vaisseau, le patient doit être adressé pour un échodoppler des artères principales de la tête.
Recherche en laboratoire
L'objectif principal des recherches en laboratoire est de clarifier les causes de l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique et ses mécanismes pathogéniques. Un examen clinique du sang est réalisé, reflétant le taux de plaquettes, d'érythrocytes, d'hémoglobine, d'hématocrite et de leucocytes à formule leucocytaire élargie. Les propriétés rhéologiques du sang, le spectre lipidique, le système de coagulation sanguine et la glycémie sont également étudiés. Si nécessaire, des examens complémentaires sont effectués pour exclure une vascularite spécifique, etc.
Recherche instrumentale
Les méthodes instrumentales ont pour objectif de préciser le niveau et le degré d'atteinte des vaisseaux et de la substance cérébrale, ainsi que d'identifier les pathologies sous-jacentes. Ces tâches sont réalisées grâce à des ECG répétés, une ophtalmoscopie, une échocardiographie (selon les indications), une spondylographie cervicale (en cas de suspicion de pathologie du système vertébrobasilaire) et des examens échographiques (échographie Doppler des artères principales de la tête, échographies duplex et triplex des vaisseaux extra- et intracrâniens).
L'évaluation structurale de la substance cérébrale et des voies du liquide céphalorachidien est réalisée par imagerie (IRM). Pour identifier les facteurs étiologiques rares, une angiographie non invasive est réalisée, permettant d'identifier les anomalies vasculaires et de déterminer l'état de la circulation collatérale.
Une place importante est accordée aux méthodes d'examen échographique, qui permettent de détecter à la fois les troubles du flux sanguin cérébral et les modifications structurelles de la paroi vasculaire, susceptibles de provoquer une sténose. Les sténoses sont généralement classées en sténoses hémodynamiquement significatives et non significatives. Une diminution de la pression de perfusion en aval du processus sténosé indique un rétrécissement vasculaire critique ou hémodynamiquement significatif, se développant avec une diminution de la lumière artérielle de 70 à 75 %. En présence de plaques instables, souvent détectées en cas de diabète sucré concomitant, une occlusion de la lumière vasculaire inférieure à 70 % sera hémodynamiquement significative. Ceci est dû au fait qu'une plaque instable peut entraîner une embolie artério-artérielle et des hémorragies dans la plaque, avec augmentation de son volume et augmentation du degré de sténose.
Les patients présentant de telles plaques, ainsi que des sténoses hémodynamiquement significatives, doivent être adressés en consultation à un chirurgien vasculaire pour décider de la question de la restauration chirurgicale du flux sanguin dans les artères principales de la tête.
Il ne faut pas oublier les accidents vasculaires cérébraux ischémiques asymptomatiques, détectés uniquement par des examens complémentaires chez des patients sans symptômes ni manifestations cliniques. Cette forme d'insuffisance cérébrovasculaire chronique se caractérise par des lésions athéroscléreuses des artères principales de la tête (avec plaques, sténose), des infarctus cérébraux « silencieux », des modifications diffuses ou lacunaires de la substance blanche cérébrale et une atrophie du tissu cérébral chez les personnes présentant des lésions vasculaires.
On estime que l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique est présente chez 80 % des patients présentant des lésions sténotiques des artères principales de la tête. De toute évidence, cet indicateur peut atteindre une valeur absolue si un examen clinique et instrumental adéquat est réalisé pour identifier les signes d'ischémie cérébrale chronique.
Étant donné que l'insuffisance cérébrovasculaire chronique affecte principalement la substance blanche du cerveau, l'IRM est privilégiée par rapport à la TDM. Chez les patients atteints d'insuffisance cérébrovasculaire chronique, l'IRM révèle des modifications diffuses de la substance blanche, une atrophie cérébrale et des anomalies focales cérébrales.
L'IRM révèle une leucoaraïose périventriculaire (raréfaction, diminution de la densité tissulaire), témoignant d'une ischémie de la substance blanche cérébrale; une hydrocéphalie interne et externe (dilatation des ventricules et de l'espace sous-arachnoïdien), causée par une atrophie du tissu cérébral. Des kystes de petite taille (lacunes), de grande taille, ainsi qu'une gliose, peuvent être détectés, témoignant d'antécédents d'infarctus cérébraux, y compris d'infarctus cliniquement « silencieux ».
Il convient de noter que tous les signes énumérés ne sont pas considérés comme spécifiques; il est incorrect de diagnostiquer une insuffisance cérébrovasculaire uniquement sur la base de méthodes d’examen d’imagerie.
Diagnostic différentiel de l'insuffisance cérébrovasculaire
Les plaintes mentionnées ci-dessus, caractéristiques des stades initiaux de l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique, peuvent également survenir dans les processus oncologiques, diverses maladies somatiques, être le reflet de la période prodromique ou de la « queue » asthénique des maladies infectieuses, faire partie du complexe symptomatique des troubles mentaux limites (névroses, psychopathie) ou des processus mentaux endogènes (schizophrénie, dépression).
Les signes d'encéphalopathie se manifestant par des lésions cérébrales multifocales diffuses sont également considérés comme non spécifiques. Les encéphalopathies sont généralement définies par le principal signe étiopathogénique (post-hypoxique, post-traumatique, toxique, infectieux-allergique, paranéoplasique, dysmétabolique, etc.). L'encéphalopathie dyscirculatoire doit le plus souvent être différenciée de l'encéphalopathie dysmétabolique, y compris les processus dégénératifs.
L'encéphalopathie dysmétabolique causée par des troubles du métabolisme cérébral peut être primaire, résultant d'un défaut métabolique congénital ou acquis des neurones (leucodystrophie, processus dégénératifs, etc.), ou secondaire, lorsque des troubles du métabolisme cérébral se développent dans le contexte d'un processus extracérébral. On distingue les variantes suivantes d'encéphalopathie métabolique secondaire (ou dysmétabolique): hépatique, rénale, respiratoire, diabétique, et encéphalopathie avec défaillance multiviscérale sévère.
Le diagnostic différentiel de l'insuffisance cérébrovasculaire avec diverses maladies neurodégénératives, qui impliquent généralement des troubles cognitifs et des manifestations neurologiques focales, pose de grandes difficultés. Ces maladies comprennent l'atrophie multisystématisée, la paralysie supranucléaire progressive, la dégénérescence corticobasale, la maladie de Parkinson, la maladie diffuse à corps de Lewy, la démence frontotemporale et la maladie d'Alzheimer. Différencier la maladie d'Alzheimer de l'insuffisance cérébrovasculaire est souvent loin d'être simple: l'insuffisance cérébrovasculaire initie souvent une maladie d'Alzheimer infraclinique. Dans plus de 20 % des cas, la démence du sujet âgé est de type mixte (vasculaire-dégénérative).
L'encéphalopathie dyscirculatoire doit être différenciée de formes nosologiques telles que la tumeur cérébrale (primitive ou métastatique), l'hydrocéphalie normotensive se manifestant par une ataxie, des troubles cognitifs, une altération du contrôle des fonctions pelviennes, une dysbasie idiopathique avec altération du logiciel de marche et de la stabilité.
Il est important de garder à l'esprit la présence d'une pseudo-démence (le syndrome démentiel disparaît avec le traitement de la maladie sous-jacente). Ce terme est généralement appliqué aux patients souffrant de dépression endogène sévère, lorsque non seulement l'humeur se dégrade, mais aussi l'activité motrice et intellectuelle diminue. C'est ce qui a justifié l'inclusion d'un facteur temps dans le diagnostic de démence (persistance des symptômes pendant plus de 6 mois), car les symptômes dépressifs disparaissent à ce moment-là. Ce terme peut probablement également s'appliquer à d'autres maladies associées à des troubles cognitifs réversibles, notamment à l'encéphalopathie dysmétabolique secondaire.