Empoisonnement à l'acide acétylsalicylique

L'intoxication aux salicylates peut provoquer des vomissements, des acouphènes, une confusion, une hyperthermie, une alcalose respiratoire, une acidose métabolique et une défaillance multiviscérale. Le diagnostic repose sur les observations cliniques et est confirmé par des analyses de laboratoire (électrolytes sanguins, gaz du sang, taux de salicylates sanguins). Le traitement comprend le charbon actif, la diurèse alcaline et l'hémodialyse.

L'administration aiguë de plus de 150 mg/kg du médicament peut provoquer une intoxication grave. Les comprimés de salicylate peuvent former des bézoards, prolongeant ainsi l'absorption et l'intoxication. Une intoxication chronique peut survenir plusieurs jours après la prise de doses thérapeutiques élevées. Elle est fréquente, parfois non diagnostiquée et entraîne une affection plus grave qu'une surdose aiguë. L'intoxication chronique est plus fréquente chez les patients âgés.

La forme la plus concentrée et la plus toxique de salicylates est l'huile de gaulthérie (salicylate de méthyle, composant de certains liniments et solutions utilisés en parfumerie), dont l'ingestion de < 5 ml peut tuer un enfant.

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Physiopathologie de l'intoxication à l'acide acétylsalicylique

Les salicylates perturbent la respiration cellulaire en perturbant la chaîne de phosphorylation oxydative. Ils stimulent le centre respiratoire de la moelle allongée, provoquant une alcalose respiratoire primaire, souvent méconnue chez les jeunes enfants. Parallèlement, et indépendamment de l'alcalose respiratoire, les salicylates provoquent une acidose métabolique primaire. Finalement, lorsque les salicylates quittent le sang et pénètrent dans les cellules, où ils affectent les mitochondries, une acidose métabolique se développe, principale perturbation de l'équilibre acido-basique.

L'intoxication aux salicylates entraîne également une cétose, de la fièvre et une baisse de la glycémie cérébrale, malgré l'absence d'hypoglycémie systémique. La déshydratation se développe en raison des pertes de liquides et d'électrolytes (K, Na) dans les urines, ainsi que de l'augmentation des pertes de liquide respiratoire.

Les salicylates sont des acides faibles qui traversent relativement facilement les membranes cellulaires. Ils sont donc plus toxiques à un pH sanguin bas. La déshydratation, l'hyperthermie et une utilisation continue augmentent la toxicité des salicylates en raison d'une plus grande diffusion du médicament dans les tissus. L'excrétion de salicylates augmente avec l'augmentation du pH urinaire.

Symptômes d'une intoxication à l'acide acétylsalicylique

En cas de surdosage aigu, les premiers symptômes incluent nausées, vomissements, acouphènes et hyperventilation. Les symptômes tardifs incluent hyperactivité, fièvre, confusion et convulsions. Avec le temps, une rhabdomyolyse, une insuffisance rénale aiguë et une insuffisance respiratoire peuvent survenir. L'hyperactivité peut rapidement évoluer vers la léthargie; l'hyperventilation (avec alcalose respiratoire) évolue vers l'hypoventilation (acidose mixte respiratoire et métabolique) et l'insuffisance respiratoire.

En cas de surdosage chronique, les symptômes sont non spécifiques et très variables. Ils peuvent inclure une légère confusion, des troubles mentaux, de la fièvre, une hypoxie, un œdème pulmonaire non cardiogénique, une déshydratation, une acidose lactique et une hypotension artérielle.

Diagnostic d'intoxication à l'acide acétylsalicylique

Une intoxication aux salicylates doit être suspectée chez les patients ayant des antécédents de surdosage aigu unique ou de doses thérapeutiques multiples (notamment en cas de fièvre et de déshydratation), chez les patients présentant une acidose métabolique inexpliquée et chez les patients âgés présentant une altération inexpliquée de la conscience et de la fièvre. En cas de suspicion d'intoxication, il est nécessaire de doser les concentrations plasmatiques de salicylates (recueillies au moins plusieurs heures après l'ingestion), le pH urinaire, les gaz du sang, les électrolytes, la glycémie, la créatinine et l'urée.

Si une rhabdomyolyse est suspectée, il est également nécessaire de déterminer le taux sanguin de CPK et la concentration de myoglobine dans les urines.

Une intoxication grave aux salicylates est suspectée lorsque les concentrations plasmatiques dépassent significativement la marge thérapeutique (10-20 mg/dL), en particulier dans les 6 heures suivant l'intoxication, lorsque l'absorption du médicament est pratiquement complète, et en présence d'une acidémie et de modifications des gaz du sang caractéristiques d'une intoxication aux salicylates. Généralement, dans les premières heures suivant l'ingestion, les gaz du sang indiquent une alcalose respiratoire, puis une acidose métabolique compensée ou une acidose métabolique mixte/alcalose respiratoire. Finalement, généralement lorsque les concentrations de salicylates diminuent, le trouble acido-basique sous-jacent se transforme en acidose métabolique sous-compensée ou décompensée. Avec l'apparition d'une insuffisance respiratoire, les gaz du sang indiquent une acidose métabolique et respiratoire mixte, et la radiographie pulmonaire montre des infiltrats pulmonaires diffus. La glycémie peut être normale, élevée ou basse. Des mesures répétées des concentrations de salicylates peuvent confirmer une absorption continue; la composition des gaz du sang doit être déterminée simultanément à cet examen. Une augmentation des CPK sériques et de la myoglobine urinaire indique une rhabdomyolyse.

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Traitement de l'intoxication à l'acide acétylsalicylique

Le charbon actif doit être administré dès que possible et, si le péristaltisme est maintenu, répété toutes les 4 heures jusqu'à ce que le charbon apparaisse dans les selles.

Après correction des troubles électrolytiques et réhydratation, une diurèse alcaline peut être utilisée pour augmenter le pH urinaire (idéalement > 8). La diurèse alcaline est indiquée chez les patients présentant des symptômes d'intoxication et ne doit pas être retardée jusqu'à la détermination des concentrations de salicylate. Cette méthode est sûre et augmente de façon exponentielle l'excrétion de salicylate. L'hypokaliémie pouvant interférer avec la diurèse alcaline, les patients reçoivent une solution pour perfusion composée de 1 L de solution de glucose à 5 % ou de chlorure de sodium à 0,9 %, de 3 ampoules de NaHCO 50 mEq et de 40 mEq de KCl, à un débit 1,5 à 2 fois supérieur au débit d'entretien des perfusions intraveineuses. ^{Les concentrations plasmatiques de K+ sont surveillées.}

Les médicaments augmentant les concentrations urinaires de HCO (acétazolamide) doivent être évités, car ils aggravent l'acidose métabolique et diminuent le pH sanguin. Les médicaments dépresseurs du centre respiratoire doivent également être évités, car ils peuvent provoquer une hypoventilation, une alcalose respiratoire et une diminution du pH sanguin.

L'hyperthermie peut être traitée par des moyens physiques tels que le refroidissement externe. Les benzodiazépines sont utilisées contre les crises d'épilepsie. Chez les patients atteints de rhabdomyolyse, la diurèse alcaline peut prévenir l'insuffisance rénale.

Pour accélérer l'élimination des salicylates chez les patients présentant une atteinte neurologique sévère, une insuffisance rénale ou respiratoire et une acidémie malgré d'autres mesures, ainsi que des concentrations plasmatiques très élevées de salicylates [> 100 mg/dL (> 7,25 mmol/L) en cas de surdosage aigu ou > 60 mg/dL (> 4,35 mmol/L) en cas de surdosage chronique], une hémodialyse peut être nécessaire.