Mutisme électif

De nombreux chercheurs qualifient le mutisme électif de syndrome-maladie. Le manque d'études et la complexité de cette anomalie du développement conduisent souvent à des erreurs diagnostiques (par exemple, schizophrénie ou retard mental) ou à une évaluation de la pathologie comme étant de l'obstination et de la simulation, et, par conséquent, à des choix thérapeutiques et psychologiques et pédagogiques inadéquats. Dans de nombreux cas, une altération du contact verbal dans certaines situations sociales est considérée comme temporaire et spontanément résolue. En cas de mutisme électif prolongé ou chronique, un traitement inapproprié ou son absence entraîne souvent de graves difficultés d'adaptation scolaire et sociale, y compris à l'âge adulte. À cet égard, afin de prescrire un traitement complet, il est particulièrement important qu'un psychiatre établisse rapidement un diagnostic précis. Les psychologues des institutions pour enfants, les éducateurs et les enseignants, qui sont les premiers interlocuteurs auprès d'un enfant « muet », doivent être conscients des manifestations cliniques de cette pathologie et des dangers de son évolution sociale.

Synonymes

• Mutisme sélectif.
• Mutisme sélectif.
• Mutisme partiel.
• Mutisme volontaire.
• Mutisme psychogène.
• Mutisme déterminé par la situation.
• Mutisme caractérologique.
• Phobie de la parole.
• Muet avec audition intacte.

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Épidémiologie

Le mutisme électif est considéré comme un phénomène relativement rare, dont la prévalence chez les enfants et les adolescents est, selon les données officielles, de 0,02 à 0,2 %. Il semble que le mutisme électif à court terme soit beaucoup plus fréquent chez les enfants scolarisés (0,72 %).

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Quelles sont les causes du mutisme électif?

Le mutisme électif a généralement une origine psychogène, est associé à une attitude surévaluée face à une situation donnée et se manifeste par une réaction régressive à la séparation d'avec ses proches, du ressentiment et un sentiment d'échec, qui prend le plus souvent la forme d'une protestation passive. Une telle déviation peut être caractérisée par un mécanisme hystérique, favorisant le développement d'une réaction telle que la « mort imaginaire ». Le mutisme électif peut également prendre la forme d'une peur obsessionnelle de découvrir son incapacité à parler ou son insuffisance intellectuelle.

Mécanisme de développement

Les signes de mutisme sélectif apparaissent dès l'âge préscolaire, mais ne sont pas perçus comme douloureux par l'entourage, car l'enfant passe la majeure partie de son temps en famille et son silence avec les étrangers et à l'extérieur est interprété comme une timidité excessive. Les manifestations du mutisme électif deviennent évidentes dès le début de la scolarité, lorsque le silence dans certaines situations crée rapidement les conditions d'une inadaptation. Le mutisme électif a tendance à être durable, pouvant durer de quelques mois à plusieurs années. Sa disparition spontanée est extrêmement rare. Dans la plupart des cas, en l'absence de traitement ciblé, les manifestations douloureuses s'étendent sur toute la scolarité, s'accompagnent de peur des contacts interpersonnels, de logophobie et de sociophobie, et disparaissent – totalement ou partiellement – lorsque la situation sociale évolue, le plus souvent dans un climat psychologique favorable au sein de l'équipe (au travail, dans un établissement d'enseignement professionnel). Parallèlement, la plupart des auteurs constatent, lors du suivi des personnes sensibles à ce syndrome, des difficultés d'adaptation sociale associées à un sentiment d'insécurité et à des peurs sociales. En cas de mutisme électif à long terme, des réactions psychogènes secondaires à l'état apparaissent souvent, ce qui conduit au fil des années à une formation pathologique de la personnalité, principalement de type inhibé et pseudo-schizoïde.

Classification du mutisme électif

Selon le facteur étiologique, on distingue les variantes suivantes du mutisme électif.

• Mutisme électif d'un comportement surévalué associé à l'attitude négative d'un enfant envers une certaine personne importante (par exemple, un enseignant, un soignant, un beau-père, une belle-mère, un médecin) ou un lieu désagréable (jardin d'enfants, école, clinique).
• Mutisme électif sociophobe, causé par la peur de l'enfant de découvrir son insuffisance intellectuelle et verbale ou associé à une hypersensibilité constitutionnelle, incluant une intolérance aux situations nouvelles et aux environnements inconnus.
• Mutisme électif hystérique, basé sur le désir inconscient de l'enfant d'attirer l'attention sur lui, d'obtenir l'accomplissement de ses désirs et la libération d'un stress mental excessif.
• Mutisme dépressif électif, exprimé par une diminution du tonus vital, une inhibition des sphères idéationnelle et motrice.
• Mutisme électif à mécanismes mixtes.

En fonction de diverses caractéristiques, le mutisme électif est classé comme situationnel, permanent, électif et total, et en fonction de la durée, transitoire et continu.

Il convient également de noter les variantes suivantes du mutisme électif.

• Mutisme électif symbiotique, dans lequel l'enfant est caractérisé par une relation symbiotique avec une certaine personne et des relations de subordination-manipulation avec d'autres participants de l'environnement social.
• Mutisme électif phobique de la parole avec peur d'entendre sa propre voix et comportement ritualiste.
• Mutisme électif réactif avec sevrage dû à une dépression réactive.
• Le mutisme électif passif-agressif, qui peut être caractérisé comme l’utilisation hostile du mutisme comme arme psychologique.

Le tableau clinique du mutisme électif se caractérise par l'absence de contact verbal dans une situation donnée, le plus souvent en milieu scolaire (école, maternelle, internat). Le mutisme complet est observé à l'intérieur de l'école ou se limite à la salle de classe, lorsque l'enfant ne parle ni aux enseignants ni à ses camarades. Parfois, l'enfant ne reste silencieux qu'en présence de quelques enseignants ou d'un seul enseignant/éducateur, parlant librement et fort avec les enfants. Dans ces cas, la qualité des connaissances est vérifiée par écrit, par des devoirs, des réponses à des questions et des dissertations. Souvent, les enfants atteints de mutisme électif, évitant le contact verbal, utilisent volontiers les expressions faciales et la pantomime pour communiquer. Dans d'autres cas, les enfants se figent en présence de certaines personnes ou de personnes inconnues, refusent d'être touchés, ne regardent pas l'interlocuteur dans les yeux, se tiennent tendus, assis la tête basse et rentrée dans les épaules. Il arrive qu'un enfant refuse de parler en présence d'inconnus, car il trouve sa propre voix « bizarre », « étrange » ou « déplaisante ». Beaucoup plus rarement, le mutisme électif s'étend non pas aux établissements scolaires, mais, au contraire, à la famille: communiquant facilement entre eux, ainsi qu'avec les adultes dans la rue et à l'école, les enfants ne parlent pas du tout à la maison avec les membres de la famille (beau-père, belle-mère, père, grand-père).

Le comportement d'un enfant déviant, comparé à celui de ses pairs normaux, est si inhabituel et absurde que son entourage commence à suspecter un trouble mental ou une déficience intellectuelle. Cependant, les résultats des examens psychologiques, défectologiques et médicaux indiquent une intelligence normale et l'absence de maladie mentale chez un enfant sujet à la phobie de la parole. Parallèlement, l'anamnèse de nombreux enfants présentant une telle déviation révèle un retard de développement du langage, des troubles de l'articulation ou une dysarthrie. Les enfants peuvent manifester de la timidité, de l'anxiété, de la passivité, un entêtement excessif et un désir de manipuler les autres. Ils sont généralement trop attachés à leur mère et se sentent malheureux lorsqu'ils sont séparés d'elle. En famille et en groupe, certains de ces enfants sont timides et taciturnes, tandis que d'autres, au contraire, sont très sociables, bavards et bruyants.

Le mutisme électif s'accompagne souvent de troubles névrotiques distincts (énurésie, encoprésie, phobies, tics), ainsi que de signes de dépression, principalement de type asthénoadynamique.

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Comment reconnaître un mutisme électif?

Le diagnostic de mutisme électif peut être établi dans les conditions suivantes:

• compréhension normale du discours adressé;
• un niveau de discours expressif suffisant pour la communication sociale:
• la capacité de l'enfant à parler normalement dans certaines situations et l'utilisation de cette capacité.

Le mutisme électif doit être distingué de l'autisme de la petite enfance, de la schizophrénie de la petite enfance avec troubles régressifs-catatoniques et de la schizophrénie à début plus tardif (à la prépuberté et à l'adolescence) avec des symptômes à prédominance catatonique, maniaque et hallucinatoire-délirant, des états dépressifs de niveau psychotique, des maladies organiques du cerveau, du mutisme réactif et hystérique.

Contrairement à l'autisme de la petite enfance, caractérisé par l'absence de contact verbal avec autrui, le mutisme électif se caractérise par une altération de la communication verbale après une période de communication verbale normale, sélective et associée à une situation, une pièce ou une personne donnée. Dans le cas du mutisme électif, il n'y a pas d'introversion profonde ni de dysharmonie du développement mental, et les symptômes typiques de l'autisme tels que les stéréotypes, les loisirs et les jeux absurdes et survalorisés, les peurs fantaisistes, les troubles globaux du comportement, des expressions faciales et de la motricité sont également exclus.

Il convient de noter que, dans certains cas, lors de la manifestation précoce du processus schizophrénique chez l'enfant, la parole disparaît dans le cadre de bruits régressifs ou catatoniques-régressifs après une période de développement psychophysique normal. Dans ce cas, contrairement au mutisme électif, on observe une symptomatologie psychopathologique productive polymorphe et marquée, et les troubles régressifs se manifestent non seulement par une perte totale ou partielle de la parole, son développement lent et inhabituel après la fin de la crise, mais aussi par d'autres troubles régressifs: perte des capacités d'autonomie, de propreté, simplification extrême et stéréotypage du jeu, apparition de symptômes archaïques.

Dans la schizophrénie à début tardif et les crises dépressives sévères, l'absence ou la perte partielle de la parole n'est pas un symptôme obligatoire, mais accompagne seulement des symptômes psychopathologiques productifs prononcés, ce qui ne permet pas dans la grande majorité des cas de confondre la maladie endogène avec le mutisme névrotique.

La perte de la parole dans les maladies neurologiques est causée par des lésions organiques des noyaux gris centraux, des lobes frontaux ou du système limbique du cerveau, augmente progressivement, s'accompagne de symptômes typiques d'un processus organique et ne présente pas de difficultés pour le diagnostic différentiel.

Dans le cadre de la réaction de choc affectif, les caractéristiques spécifiques du mutisme sont sa survenue aiguë immédiatement après un traumatisme psychologique, sa totalité, sa durée relativement courte, ainsi que l'absence de sélectivité, la sévérité de la peur panique, l'inhibition motrice et les troubles somatovégétatifs.

La plus grande difficulté réside dans la distinction entre mutisme électif et mutisme hystérique. Ces deux variantes partagent des mécanismes d'apparition basés sur le principe de « désirabilité conditionnelle », un infantilisme mental, un comportement démonstratif et une éducation surprotectrice. Les différences résident dans les traits de personnalité. Un enfant atteint de mutisme électif cherche à se faire oublier, se caractérise par son indécision, des difficultés dans les contacts interpersonnels, sa timidité, une faible estime de soi et une imagination primitive. Les enfants atteints de mutisme hystérique, au contraire, s'efforcent d'être le centre de l'attention, sont sujets à des fantasmes exubérants, ont une estime de soi insuffisante et cherchent à manipuler les autres. Dans la névrose hystérique, le mutisme est généralement total, mais il est rapidement réduit grâce à une approche psychothérapeutique adaptée.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic repose principalement sur les manifestations cliniques de la maladie et ne nécessite généralement pas d'examen physique complémentaire, ni d'analyses de laboratoire ou instrumentales, sauf en cas de suspicion de maladie cérébrale organique et de perte auditive. Dans ces cas, un examen approfondi est nécessaire:

• pédiatre;
• neurologue; 
• psychologue;
• orthophoniste;
• psychothérapeute;
• ophtalmologiste;
• oto-rhino-laryngologiste;
• neuropsychologue;
• audiologiste;
• neurochirurgien.

Les études suivantes sont également menées:

• craniographie;
• ECG;
• Radiographie (scopie) des organes thoraciques;
• électroencéphalogramme (EEG);
• ÉchoEG;
• RÉG;
• IRM.

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Traitement du mutisme sélectif

Le traitement est ambulatoire. Les exceptions concernent les cas nécessitant une observation et des examens de laboratoire et instrumentaux en hôpital psychiatrique afin d'identifier les différences spécifiques entre un mutisme électif et une maladie organique endogène ou évolutive. Il est tout aussi important de distinguer les enfants présentant une inadaptation scolaire profonde qui nécessitent une éducation douce dans un service semi-hospitalier d'un hôpital psychiatrique.

Méthodes de traitement du mutisme sélectif

Psychothérapie: familiale, individuelle, formation à la communication, thérapie par le jeu, art-thérapie, psychothérapie intégrative (cognitive-analytique, suggestive-comportementale).

Traitement médicamenteux (si nécessaire, il n’est pas obligatoire et est prescrit en tenant compte de la gravité du tableau clinique et de la profondeur de l’adaptation scolaire et sociale):

• tranquillisants - chlordiazépoxide, diazépam, oxazépam et à petites doses phénazépam;
• nootropiques: piracétam, acide hopanténique, acide acétylaminosuccinique, acide aminophénylbutyrique, pyritinol, polypeptides du cortex cérébral des bovins, etc.
• thymoanaleptiques: sulpiride jusqu'à 100 mg/jour, alimémazine jusqu'à 10 mg/jour;
• neuroleptiques anxiolytiques légers: thioridazine jusqu'à 20 mg/jour;
• antidépresseurs: pipofézine jusqu'à 50 mg/jour, amitriptyline jusqu'à 37,5 mg/jour, pirlindole jusqu'à 37,5 mg/jour, maprotiline jusqu'à 50 mg/jour, clomipramine jusqu'à 30 mg/jour, imipramine jusqu'à 50 mg/jour.

Objectifs du traitement

Soulagement des troubles névrotiques et dépressifs, amélioration des contacts interpersonnels.

Exclu

• Troubles envahissants du développement (B84).
• Schizophrénie (P20).
• Troubles spécifiques du développement de la parole (P80).
• Mutisme électif transitoire dans le cadre d'un trouble d'anxiété de séparation chez les jeunes enfants (P93.0).