Thérapie électroconvulsive

L'utilisation de l'électroconvulsivothérapie (synonymes: électroconvulsivothérapie, électrochocs) pour le traitement des troubles mentaux remonte à près de 70 ans. Néanmoins, cette méthode d'influence biologique du stress n'a rien perdu de sa pertinence à ce jour et constitue une alternative intéressante à la psychopharmacothérapie. Cependant, malgré une longue période d'utilisation clinique réussie de l'électroconvulsivothérapie, le mécanisme d'action et les causes des effets secondaires et des complications n'ont pas été clairement établis. Cela s'explique non seulement par la complexité de la modélisation d'une crise chez l'animal, comparable à celle observée chez les personnes atteintes de troubles mentaux, mais aussi par le fait qu'une seule séance d'électroconvulsivothérapie provoque des modifications ponctuelles de la quasi-totalité des systèmes de neurotransmetteurs cérébraux et potentialise de multiples réactions électrophysiologiques, neuroendocriniennes et neuroimmunitaires, dont la vérification de l'importance est très difficile.

Au cours de son existence, l'électroconvulsivothérapie a connu des évolutions significatives sur les plans clinique, méthodologique et théorique-expérimental. L'utilisation de l'anesthésie générale et des myorelaxants depuis les années 1950 a entraîné une diminution de la mortalité et une diminution significative du risque de lésions traumatiques. L'utilisation de la stimulation par impulsions de courte durée, apparue dans les années 1980, a significativement réduit la gravité des effets secondaires cognitifs et a démontré pour la première fois que le type de courant électrique est le principal déterminant des effets secondaires. Des études ultérieures ont montré que le type d'application des électrodes et les paramètres de la charge électrique déterminent à la fois l'efficacité du traitement et la gravité des effets secondaires. Des techniques d'électroconvulsivothérapie ont été développées pour potentialiser une crise dans le cortex préfrontal en modifiant l'emplacement des électrodes et en induisant des crises focales à l'aide de champs magnétiques alternatifs rapides.

Des études expérimentales visaient à étudier les mécanismes d'action de l'électrothérapie. Cerletti (1938) a établi un lien entre les effets positifs de l'utilisation de l'électricité pour potentialiser les crises et la sécrétion d'« acroagonines » dans le cerveau en réponse au choc. Il a été établi ultérieurement que, comme l'AT, l'électroconvulsivothérapie entraîne une augmentation de la synthèse de noradrénaline, tandis que les modifications du système sérotoninergique sont moins prononcées et que l'effet sur les récepteurs présynaptiques est faible. Parallèlement, l'électroconvulsivothérapie peut entraîner le développement d'une hypersensibilité des récepteurs de la sérotonine. Les données actuelles sur l'effet sur les systèmes cholinergique (régulation négative des récepteurs cholinergiques) et dopaminergique sont insuffisantes pour expliquer l'effet antidépresseur de l'électroconvulsivothérapie. Il a été démontré que l'électroconvulsivothérapie, comme l'AT, augmente la concentration d'acide γ-aminobutyrique dans le cerveau, ce qui laisse penser que le système ergique de l'acide γ-aminobutyrique est impliqué dans les effets antidépresseurs de l'électroconvulsivothérapie. Il est possible que l'électroconvulsivothérapie augmente l'activité du système opioïde endogène.

Indications d'utilisation de l'électroconvulsivothérapie

Selon les recommandations du ministère russe de la Santé, les principales indications pour la prescription d’une thérapie par électrochocs sont les suivantes.

• Trouble dépressif (épisode primaire ou récidive). L'électroconvulsivothérapie est indiquée en l'absence d'effet après trois cycles de traitement intensif par antidépresseurs de différentes classes chimiques, des mesures pharmacologiques antirésistantes (ISRS ou inhibiteur de la MAO + carbonate de lithium; inhibiteur de la MAO + tryptophane; inhibiteur de la MAO + carbamazépine; miansérine + anesthésique, inhibiteur de la MAO ou ISRS), deux mesures antirésistantes non médicamenteuses (privation totale ou partielle de sommeil, photothérapie, plasmaphérèse, hypoxie normobare, réflexologie, laser, jeûne et régime). L'électroconvulsivothérapie est la méthode de premier choix pour les états dépressifs avec tentatives de suicide répétées ou refus persistant de manger et de boire, lorsque le traitement antidépresseur peut entraîner
• Trouble affectif bipolaire - interruption du cours cyclique (plus de quatre phases affectives par an) en l'absence d'effet des médicaments normothymiques.
• Forme paranoïaque de la schizophrénie (épisode primaire ou exacerbation de la maladie). L'électroconvulsivothérapie est utilisée en l'absence d'effet d'un traitement par psychotropes oraux ou parentéraux pendant 3 à 4 semaines (changement de neuroleptique en trois étapes: neuroleptique « traditionnel », neuroleptique de structure chimique différente, neuroleptique atypique), mesures antirésistantes (privation totale ou partielle de sommeil, plasmaphérèse, hypoxie normobare, réflexologie, laser, diététique de décharge, sevrage en une seule étape des psychotropes).
• Schizophrénie catatonique. Les indications de l'électroconvulsivothérapie sont les mêmes que pour la forme paranoïaque, à l'exception de la stupeur. Dans les situations mettant en jeu le pronostic vital, comme l'incapacité à manger ou à boire, l'électroconvulsivothérapie est la première option.
• Schizophrénie fébrile. L'électrochoc est le traitement de premier choix. Son efficacité dans cette pathologie est corrélée à la durée de la période fébrile. La prescription d'électrochoc est optimale dans les 3 à 5 premiers jours d'une crise, avant l'apparition de troubles somatovégétatifs. Les séances d'électrochoc doivent être associées à un traitement intensif par perfusion, visant à corriger les principaux indicateurs de l'homéostasie.
• Les recommandations ci-dessus résument l'expérience nationale en matière d'application clinique de l'électroconvulsivothérapie et ne tiennent pas compte de certains aspects de son application dans d'autres pays. En particulier, selon les recommandations de l'American Psychiatric Association et de la Royal Society of Psychiatrists britannique, l'électroconvulsivothérapie est indiquée dans les pathologies suivantes.
• Épisode dépressif majeur ou trouble dépressif récurrent sévère avec les symptômes suivants:
  • tentative de suicide;
  • pensées ou intentions suicidaires graves;
  • état mettant la vie en danger - refus de manger ou de boire;
  • stupeur;
  • retard psychomoteur sévère;
  • délire dépressif, hallucinations.

Dans ces cas, l'électroconvulsivothérapie est utilisée en première intention en urgence, en raison de sa grande efficacité et de la rapidité de son effet. Elle peut également être utilisée en cas d'échec d'un traitement antidépresseur administré pendant 6 mois à doses efficaces, en alternant deux antidépresseurs aux mécanismes d'action différents, en ajoutant du carbonate de lithium, de l'iodotyronine, des inhibiteurs de la MAO, des médicaments améliorant les fonctions cognitives, et en ajoutant une psychothérapie. Chez les patients âgés, la durée du traitement antidépresseur peut dépasser 6 mois.

Manie sévère:

• avec une condition physique qui menace la vie du patient;
• avec des symptômes résistants au traitement par stabilisateurs de l'humeur en association avec des antipsychotiques.

Schizophrénie aiguë. L'électroconvulsivothérapie est le traitement de quatrième intention. Elle est utilisée lorsque la clozapine est inefficace à doses thérapeutiques.

Catatonie. Si le traitement par dérivés des benzodiazépines (lorazépam) à doses thérapeutiques est inefficace: 2 mg par voie intraveineuse (IV) toutes les 2 heures pendant 4 à 8 heures.

Préparation à l'électroconvulsivothérapie

Avant de procéder à une thérapie par électrochocs, il est nécessaire de recueillir des informations anamnestiques détaillées sur l'état de santé du patient, en précisant les éventuelles pathologies somatiques. En cas de pathologie aiguë ou d'exacerbation de maladies chroniques, un traitement approprié est nécessaire. Il est nécessaire de réaliser des analyses de sang et d'urine, une électrocardiographie (ECG), une radiographie du thorax et de la colonne vertébrale, ainsi que de consulter un thérapeute, un ophtalmologue, un neurologue et, si nécessaire, d'autres spécialistes. Le patient doit donner son consentement écrit pour la thérapie par électrochocs.

L'électroconvulsivothérapie est pratiquée à jeun. Tous les médicaments à usage continu, à l'exception de l'insuline, doivent être pris deux heures avant la séance. Il est nécessaire d'évaluer la compatibilité des médicaments administrés au patient en traitement continu avec les médicaments utilisés en électroconvulsivothérapie (anesthésiques, myorelaxants). Le patient doit retirer prothèses dentaires, bijoux, appareils auditifs, lentilles de contact et vider sa vessie. Il est nécessaire de mesurer la tension artérielle, le pouls, la température corporelle, le poids et, chez les patients diabétiques, la glycémie.

Justification de l'électroconvulsivothérapie

Une thérapie par électrochocs avec application bilatérale d'électrodes entraîne des modifications des indices du métabolisme glucidique régional chez les patients souffrant de dépression endogène. Il existe une corrélation fiable entre l'amélioration clinique et le niveau du métabolisme glucidique cérébral régional. Les modifications les plus marquées du métabolisme glucidique affectent les cortex frontal, préfrontal et pariétal. La diminution la plus significative du métabolisme se produit bilatéralement dans les lobes frontaux supérieurs, les cortex préfrontaux dorsolatéral et médial, et le lobe temporal interne gauche. Parallèlement, les indices du métabolisme glucidique régional augmentent significativement dans le lobe occipital. Une diminution du métabolisme glucidique régional entraîne des effets secondaires et des complications de la thérapie par électrochocs. Par conséquent, la diminution du métabolisme glucidique cérébral régional dans la région temporale gauche après une thérapie par électrochocs et la corrélation fiable entre le nombre de séances et le pourcentage de réduction du métabolisme glucidique dans le gyrus temporal moyen gauche méritent une attention particulière, car elle peut entraîner des troubles de la mémoire et un déficit cognitif.

L'électroconvulsivothérapie stimule les modifications microstructurelles de l'hippocampe associées à la plasticité synaptique. Le médiateur de la réorganisation synaptique est le facteur neurotrophique cérébral, dont la concentration dans l'hippocampe et le gyrus dentaire augmente suite à une utilisation prolongée de l'électroconvulsivothérapie ou d'un traitement par antidépresseurs.

L'électroconvulsivothérapie peut favoriser la neurogenèse, dont l'intensité est corrélée au nombre de séances. De nouvelles cellules persistent pendant au moins trois mois après la fin du traitement. L'utilisation prolongée de l'électroconvulsivothérapie augmente les connexions synaptiques dans les voies hippocampiques, mais diminue la potentialisation à long terme, entraînant des troubles de la mémoire. On suppose que la diminution de la potentialisation synaptique est à l'origine des effets secondaires cognitifs de l'électroconvulsivothérapie.

Les résultats des études électrophysiologiques et de neuroimagerie ont démontré une corrélation entre l'effet régional de l'électroconvulsivothérapie et la réponse clinique au traitement. Ces études confirment une fois de plus l'importance cruciale du cortex préfrontal. L'amplitude de l'activité delta dans cette zone corticale sur l'EEG enregistré en période intercritique est étroitement associée à une meilleure réponse clinique au traitement. De plus, les indicateurs de réduction du métabolisme du glucose dans la région frontale antérieure sont étroitement corrélés aux résultats cliniques et aux indicateurs d'efficacité du traitement.

Un autre axe de recherche sur l'électrochoc consiste à clarifier ses indications et contre-indications. Les états dépressifs d'origines diverses sont particulièrement sensibles à cette méthode. L'électrochoc est efficace dans les psychoses schizophréniques, en particulier dans la forme dépressive-paranoïaque. Dans la forme catatonique, l'amélioration est souvent de courte durée et instable. Des représentants de l'école psychiatrique de Leningrad ont recueilli des données sur la grande efficacité de l'électrochoc chez les patients souffrant de mélancolie involutive, de dépressions associées à des maladies organiques et vasculaires du cerveau, dépressions dont les syndromes hypocondriaques, les troubles obsessionnels compulsifs et les phénomènes de dépersonnalisation occupent une place importante. Des recherches menées au département de thérapie biologique des malades mentaux de l'hôpital V.M. Bekhterev ont montré que, dans les états terminaux de schizophrénie avec fragmentation de la pensée et troubles schizophasiques, seule l'utilisation prolongée de l'électrothérapie, associée à une psychopharmacothérapie, permet d'obtenir des résultats. Dans ces cas, le négativisme diminue et la tolérance aux neuroleptiques augmente.

De nombreux pays ont élaboré des normes pour le traitement des troubles mentaux qui réglementent les indications de l'électroconvulsivothérapie. L'électroconvulsivothérapie est considérée comme une option de soins d'urgence en cas de menace vitale (traitement de premier choix), comme un moyen de surmonter la résistance thérapeutique (traitement de deuxième et troisième choix) et comme un traitement d'entretien pour les patients atteints de troubles bipolaires (réfractaires au traitement, épisodes maniaques ou dépressifs sévères, présence de caractéristiques psychotiques ou d'idées suicidaires).

Objectif du traitement

Réduction des symptômes psychopathologiques et dépassement de la résistance à la thérapie psychopharmacologique chez les patients souffrant de schizophrénie, de troubles affectifs dépressifs et bipolaires, en induisant une activité paroxystique généralisée du cerveau avec développement de crises tonico-cloniques à l'aide d'une stimulation électrique.

Modalités de mise en œuvre

La procédure fait appel à un personnel spécialement formé: un psychiatre, un anesthésiste et une infirmière. L'électroconvulsivothérapie nécessite une salle spéciale équipée d'un électroconvulsivateur, d'une table, d'un inhalateur d'oxygène, d'une machine d'aspiration électrique, d'un glucomètre-chronomètre, d'un manomètre pour mesurer la tension artérielle, d'un électrocardiogramme, d'un oxymètre, d'un capnographe, d'un ensemble d'instruments et de médicaments pour la prise en charge d'urgence en cas de complications (laryngoscope, sondes d'intubation, dilatateurs buccaux, abaisse-langues, spatules, strophanthine-K, lobéline, atropine, caféine, nicéthamide, sulfate de magnésium, solution de chlorure de sodium à 0,9 %, solution de dextrose à 40 %, thiopental sodique, iodure de suxaméthonium). Toutes les procédures d'électroconvulsivothérapie sont consignées dans un journal spécial. Actuellement, il est recommandé de pratiquer les séances d'électroconvulsivothérapie sous anesthésie et myorelaxants. Cependant, certaines techniques ne nécessitent pas d'anesthésie générale. Avant l'intervention, le patient est installé sur une table. Pour éviter de se mordre la langue, il doit serrer un rouleau en caoutchouc avec les dents. Une solution de thiopental sodique à 1 % est utilisée comme anesthésique à raison de 8 à 10 mg/kg. Après l'apparition du sommeil narcotique, une solution myorelaxante (iodure de suxaméthonium) est administrée par voie intraveineuse. La dose initiale de solution d'iodure de suxaméthonium à 1 % est de 1 ml. La dose de myorelaxant peut être augmentée au cours du traitement. Le médicament est administré jusqu'à l'apparition de contractions fibrillaires dans les muscles des extrémités distales. La relaxation musculaire survient en 25 à 30 secondes. Des électrodes sont ensuite appliquées. Le choix de la dose convulsive nécessaire au déclenchement d'une crise est individuel. Chez la plupart des patients, la dose convulsive minimale varie entre 100 et 150 V.

Le tableau clinique d'une crise d'électroconvulsivothérapie se caractérise par l'apparition successive de crises toniques et cloniques. L'amplitude des crises est variable et leur durée est de 20 à 30 secondes. Pendant la crise, la respiration est interrompue. Si la respiration est retenue plus de 20 à 30 secondes, il est nécessaire d'appuyer sur la partie inférieure du sternum; si cette technique est inefficace, une respiration artificielle doit être mise en route. Après la crise, une courte période d'agitation psychomotrice est possible, suivie d'un sommeil. Après le sommeil, le patient reprend conscience et ne se souvient plus de la crise. Si le courant est insuffisant, des crises abortives ou des absences se développent. En cas de crise abortive, les crises cloniques sont absentes. Les crises abortives sont inefficaces, tandis que les absences sont totalement inefficaces et s'accompagnent souvent de complications. Après la séance, le patient doit être sous surveillance médicale pendant 24 heures afin de prévenir ou de soulager les complications. L'électroconvulsivothérapie doit être pratiquée 2 à 3 fois par semaine. En cas de symptômes psychotiques sévères, il est recommandé de recourir à l'électrochoc trois fois par semaine. Le nombre de séances est individuel et dépend de l'état du patient, généralement de 5 à 12 séances par cure.

Actuellement, l'électroconvulsivothérapie est utilisée selon deux modalités qui diffèrent par le placement des électrodes. En électroconvulsivothérapie bilatérale, les électrodes sont placées symétriquement dans les régions temporales, à 4 cm au-dessus du point médian de la ligne reliant le coin externe de l'œil au conduit auditif. En électroconvulsivothérapie unilatérale, les électrodes sont placées dans la région temporo-pariétale d'un côté de la tête, la première électrode étant placée au même endroit qu'en électroconvulsivothérapie bitemporale, et la seconde dans la région pariétale, à une distance de 18 cm de la première. Cette position des électrodes est appelée position de Dellia. Il existe une autre façon d'appliquer les électrodes en électroconvulsivothérapie unilatérale: une électrode est placée à la jonction des régions frontale et temporale, l'autre au-dessus du pôle du lobe frontal (12 cm devant la première électrode). Cette position est dite frontale. Actuellement, cette modification est rarement utilisée en raison de la fréquence des complications. Les deux méthodes présentent des avantages et des inconvénients. Le choix de la méthode de thérapie par électrochocs dépend de nombreux facteurs qui déterminent l’efficacité de la thérapie et le développement d’effets secondaires pendant le traitement.

Recommandations pour le choix préférentiel de l'électroconvulsivothérapie bilatérale

L'apparition rapide de l'effet et la grande efficacité suggèrent l'utilisation de cette méthode dans des conditions d'urgence sévères (intentions ou tentatives de suicide, refus de s'alimenter, manque d'attitude critique envers sa maladie), absence d'effet de la thérapie par électrochocs unipolaires, dominance de l'hémisphère droit ou impossibilité de déterminer l'hémisphère dominant.

Recommandations pour le choix préférentiel de l'électroconvulsivothérapie unilatérale

• L’état mental actuel du patient n’est pas urgent et ne menace pas sa vie.
• Le patient souffre de lésions cérébrales organiques, notamment de la maladie de Parkinson.
• L'anamnèse contient des informations sur l'efficacité de la thérapie électroconvulsive unilatérale administrée précédemment. 

Pour les séances d'électrochocs, on utilise des appareils spéciaux: des électroconvulseurs, qui permettent l'application dosée d'un courant électrique basse fréquence, sinusoïdal ou pulsé. Tous les appareils doivent répondre aux exigences modernes: un large dosage de courant de 60 à 70 V (jusqu'à 500 V et plus), la présence d'un enregistreur EEG, d'un enregistreur ECG, d'un moniteur d'activité musculo-motrice pendant la crise, et d'une unité d'analyse en ligne permettant au médecin de déterminer immédiatement la qualité thérapeutique de la stimulation électrique administrée. Le critère d'efficacité d'une crise est l'apparition de pics d'ondes à haute fréquence sur l'EEG (« activité polyspike »), suivis de complexes d'ondes plus lentes, généralement trois cycles par seconde. Cette phase est suivie d'une phase de suppression complète de l'activité électrique. Dans notre pays, l'électroconvulseur « Elikon-01 » répond à ces critères. Aux États-Unis, on utilise les modèles « Thymatron System IV » et « MECTRA SPECTRUM », et au Royaume-Uni, le modèle « Neeta SR 2 ».

L'efficacité de l'électroconvulsivothérapie

L'efficacité de l'électroconvulsivothérapie dans les syndromes dépressifs a fait l'objet de nombreuses études. Une amélioration a été observée chez 80 à 90 % des patients sans résistance aux médicaments et chez 50 à 60 % des patients résistants aux traitements. Les patients ayant bénéficié d'une électroconvulsivothérapie présentent généralement des symptômes plus sévères et des affections chroniques ou résistantes aux traitements que ceux ayant reçu d'autres antidépresseurs. Cependant, la plupart des études démontrent de meilleurs résultats cliniques avec l'électroconvulsivothérapie. Le taux de rémissions après électroconvulsivothérapie atteint 70 à 90 %, dépassant ainsi l'effet de tout autre type d'antidépresseur.

Chez les patients présentant des symptômes délirants, l'efficacité de l'électroconvulsivothérapie est supérieure et son effet se manifeste plus rapidement que chez les patients sans symptômes délirants, notamment en association avec des neuroleptiques. Les patients âgés répondent mieux à l'électroconvulsivothérapie que les patients jeunes.

L'électroconvulsivothérapie est également efficace dans les états maniaques. L'effet thérapeutique est plus prononcé que dans les syndromes dépressifs. Dans les états maniaques aigus, l'efficacité de l'électroconvulsivothérapie est comparable à celle du lithium et équivalente à celle des neuroleptiques. L'électroconvulsivothérapie peut être utilisée avec succès chez les patients présentant des états mixtes.

Les patients atteints de trouble bipolaire nécessitent moins de séances d’électroconvulsivothérapie en raison de la tendance du seuil de crise à augmenter rapidement.

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Facteurs affectant l'efficacité du traitement

Les facteurs qui influencent l’efficacité de l’électroconvulsivothérapie peuvent être divisés en trois groupes:

• facteurs associés à l’emplacement des électrodes et aux paramètres du courant électrique;
• facteurs associés à la nature du trouble mental;
• facteurs associés à la structure de la personnalité du patient et à la présence d'une pathologie concomitante.

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Facteurs liés à la localisation des électrodes et aux paramètres du courant électrique

Les principaux déterminants des manifestations convulsives et post-convulsives de l'électroconvulsivothérapie sont la localisation des électrodes et les paramètres du courant électrique. Selon l'intensité du stimulus et la position des électrodes, la fréquence de la réponse antidépressive varie de 20 à 70 %. Il a été démontré qu'avec une position bilatérale des électrodes, l'effet thérapeutique est plus prononcé qu'avec une position unilatérale droite. Cependant, le nombre de troubles cognitifs dans ce cas est également significativement plus élevé. Il est prouvé que l'application bifrontale d'électrodes a un effet thérapeutique équivalent à la bifrontotemporale, avec des effets secondaires moins graves. Selon d'autres données, la stimulation bifrontale dans la dépression est plus efficace que la stimulation unilatérale, avec une fréquence d'effets secondaires équivalente. On suppose qu'un meilleur contrôle des voies de propagation du courant électrique peut réduire les effets secondaires cognitifs et accroître l'efficacité du traitement en concentrant l'effet sur le cortex frontal.

Une grande importance est accordée aux paramètres du stimulus électrique: largeur de l'onde d'impulsion, fréquence et durée du stimulus. L'intensité de l'effet positif dépend de la dose: l'efficacité de la thérapie augmente avec la puissance de l'impulsion, mais la gravité des effets secondaires cognitifs augmente également.

Facteurs associés à la nature du trouble mental

L'efficacité de l'électroconvulsivothérapie dans les dépressions endogènes est celle qui a été le plus étudiée. Après électroconvulsivothérapie, 80 à 90 % des patients sans résistance aux médicaments et 50 à 60 % des patients résistants au traitement présentent une amélioration. Le nombre de patients répondant aux critères de rémission après électroconvulsivothérapie est significativement plus élevé que sous placebo (71 et 39 %, respectivement), mais aussi sous antidépresseur tricyclique (52 %). L'électroconvulsivothérapie réduit la durée d'hospitalisation. Au cours d'un traitement par électroconvulsivothérapie, une amélioration plus rapide est observée chez les patients souffrant de dépression sévère, principalement chez les personnes présentant des expériences délirantes dans le cadre d'un syndrome dépressif. Chez 85 à 92 % des patients souffrant de dépression délirante, une nette amélioration est observée après électroconvulsivothérapie. Ces mêmes indicateurs sont de 30 à 50 % en monothérapie avec antidépresseur tricyclique ou neuroleptiques, et de 45 à 80 % en association.

Chez les patients atteints de schizophrénie, les neuroleptiques constituent le traitement de premier choix. Cependant, certaines études contrôlées montrent que les patients atteints de schizophrénie aiguë présentant des symptômes catatoniques ou affectifs distincts répondent mieux à un traitement combiné par électrochocs et neuroleptiques qu'à une monothérapie par neuroleptiques. Il est prouvé que l'électrochocs est également efficace dans d'autres formes nosologiques, telles que le syndrome psycho-organique, la maladie de Parkinson, la dyskinésie tardive et la manie exogène. Cependant, on ignore s'il s'agit d'un effet non spécifique, d'une évolution spontanée ou d'un effet thérapeutique de l'électrochocs.

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Facteurs liés à la structure de la personnalité du patient et à la présence d'une pathologie concomitante

La comorbidité et les troubles addictifs chez les patients recevant une électroconvulsivothérapie peuvent prédire l'évolution clinique. Plus de 25 % des patients présentent des troubles de la personnalité comorbides, significativement associés à une mauvaise réponse au traitement.

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Contre-indications à l'électroconvulsivothérapie

Les contre-indications à l'électroconvulsivothérapie diffèrent selon les recommandations russes et étrangères. Selon les recommandations du ministère de la Santé de la Fédération de Russie (« Recommandations méthodologiques: utilisation de l'électroconvulsivothérapie en pratique psychiatrique », 1989), toutes les contre-indications à l'électroconvulsivothérapie doivent être classées en absolues, relatives et temporaires. Les contre-indications temporaires comprennent les processus infectieux fébriles et purulents (pneumonie, cholécystite, pyélonéphrite, cystite, inflammation purulente du pharynx, etc.). Dans ces conditions, l'électroconvulsivothérapie est temporairement reportée et le traitement commencé est interrompu. Les contre-indications absolues incluent l'insuffisance cardiaque non contrôlée, les antécédents de chirurgie cardiaque, la présence d'un stimulateur cardiaque artificiel, la thrombose veineuse profonde, l'infarctus du myocarde au cours des 3 derniers mois, l'arythmie sévère non contrôlée, les malformations cardiaques décompensées, l'anévrisme cardiaque ou aortique, l'hypertension artérielle de stade III avec augmentation incontrôlée de la pression artérielle, la tuberculose pulmonaire ouverte, la pleurésie exsudative, l'exacerbation de l'asthme bronchique, les tumeurs cérébrales, l'hématome sous-dural, le glaucome et les hémorragies internes. Les contre-indications relatives incluent l'hypertension artérielle de stade I et II, les formes légères d'insuffisance coronaire, les troubles sévères du rythme et de la conduction cardiaques, les bronchectasies, l'asthme bronchique en rémission, les maladies chroniques du foie et des reins en rémission, les tumeurs malignes, l'ulcère gastrique et l'ulcère duodénal.

Selon les recommandations de la Société royale britannique de psychiatrie, il n'existe aucune contre-indication absolue à l'électroconvulsivothérapie. Cependant, dans les situations à haut risque, il est nécessaire d'évaluer le rapport bénéfice/risque du traitement pour la santé du patient. Dans certaines situations, l'électroconvulsivothérapie peut présenter un risque élevé de complications. Dans ces situations, lorsqu'un médecin décide de pratiquer une électroconvulsivothérapie, le patient doit être examiné attentivement et consulté par un spécialiste approprié. L'anesthésiste doit être informé du risque élevé. Il doit ajuster les doses de myorelaxants, d'anesthésiques et de prémédication. Le patient et ses proches sont également informés du risque accru lié à l'électroconvulsivothérapie. Les pathologies associées à un risque accru pendant l'électroconvulsivothérapie comprennent les antécédents de chirurgie cardiaque, la présence d'un stimulateur cardiaque artificiel, une thrombose veineuse profonde, un infarctus du myocarde au cours des trois derniers mois, un anévrisme de l'aorte, la prise d'antihypertenseurs et d'antiarythmiques, les maladies cérébrovasculaires (anévrisme cérébral, cas de déficit neurologique ischémique après électroconvulsivothérapie), l'épilepsie, la tuberculose cérébrale, la démence, les troubles de l'apprentissage, les suites d'un accident vasculaire cérébral (sans prescription) et la craniotomie. Les pathologies associées à un risque accru pendant l'électroconvulsivothérapie comprennent également:

• reflux gastro-œsophagien (au cours d’une séance d’électrochocs, du suc gastrique peut être projeté dans la trachée et une pneumonie par aspiration peut se développer);
• diabète sucré (pour réduire le risque de l'intervention, il est nécessaire de surveiller la glycémie, notamment le jour de la séance d'électroconvulsivothérapie; si le patient reçoit une insulinothérapie, il doit faire une injection avant l'électroconvulsivothérapie);
• maladies des os et des muscles (pour réduire le risque de complications | il est recommandé d'augmenter les doses de relaxants musculaires);
• glaucome (une surveillance de la pression intraoculaire est nécessaire).

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Complications de l'électroconvulsivothérapie

La nature des effets secondaires et des complications de l'électroconvulsivothérapie est l'un des facteurs déterminants dans le choix de cette méthode de traitement. La crainte d'effets secondaires graves et irréversibles est l'une des raisons de la forte diminution du nombre de cures. Cependant, les effets secondaires liés à l'électroconvulsivothérapie sont rares (20 à 23 % des cas) et sont généralement légers et de courte durée.

Seuls 2 % des patients développent des complications graves. La morbidité et la mortalité sous électrochocs sont inférieures à celles des antidépresseurs, notamment chez les patients âgés présentant de multiples pathologies somatiques. La mortalité des patients traités par électrochocs pour troubles dépressifs sévères est inférieure à celle des autres méthodes de traitement, ce qui peut s'expliquer par le nombre plus faible de suicides. Comme pour les autres manipulations nécessitant une anesthésie, le risque augmente en présence de troubles somatiques.

Les conditions modernes de l'électroconvulsivothérapie (application unilatérale d'électrodes, utilisation de myorelaxants et d'oxygène, titration individuelle du seuil épileptogène) ont entraîné une diminution significative de la fréquence des effets secondaires. Les luxations et les fractures, qui étaient des complications fréquentes avant l'utilisation des myorelaxants, sont désormais pratiquement inexistantes.

Les complications les plus courantes de l’électroconvulsivothérapie sont les suivantes.

• L'amnésie antérograde et rétrograde à court terme est l'effet secondaire le plus fréquent de l'électroconvulsivothérapie. Généralement de courte durée, elle dure de quelques heures à plusieurs jours. Presque toujours réversible, elle concerne des événements survenus immédiatement avant ou après la séance. Dans certains cas, des troubles mnésiques locaux à long terme peuvent survenir pour des événements survenus à un moment éloigné de la séance. L'utilisation de méthodes thérapeutiques appropriées (oxygénothérapie, stimulation unilatérale, intervalles de deux jours entre les séances) peut réduire les troubles mnésiques.
• Les crises spontanées sont rares. Elles surviennent chez des patients présentant des troubles organiques préexistants. Après électrochocs, des crises d'épilepsie spontanées surviennent chez 0,2 % des patients, soit un taux comparable à la moyenne de la population. Le plus souvent, des modifications de l'EEG (modifications de l'activité globale, des ondes delta et thêta) apparaissent, qui disparaissent dans les 3 mois suivant la fin de l'électrochocs. Aucune modification histologique indiquant des lésions cérébrales irréversibles n'a été observée, ni chez les animaux de laboratoire ni chez les patients.
• Affections respiratoires et cardiovasculaires: apnée prolongée, pneumonie par aspiration (lorsque la salive ou le contenu de l'estomac pénètre dans les voies respiratoires).
• Troubles transitoires du rythme, hypotension artérielle ou hypertension.
• Blessures de l'appareil locomoteur: entorses, fractures vertébrales, luxations.
• Des psychoses organiques avec troubles de l'orientation et irritabilité se développent chez 0,5 % des patients et sont de courte durée et réversibles. Le risque de leur apparition est réduit par l'application unilatérale d'électrodes et l'utilisation d'oxygène.

Actuellement, on utilise l'IT, la privation de sommeil, la stimulation magnétique transcrânienne, la stimulation vagale, la luminothérapie, la stimulation électrothérapeutique transcrânienne et la thérapie de l'atropinocomatose.

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