Effet de la prophylaxie des complications thromboemboliques sur le déroulement de la période postopératoire chez les patients gérontologiques polytraumatisés

On sait qu'environ 75 % des patients âgés présentent, en période postopératoire, des troubles des systèmes de coagulation et d'anticoagulation du sang à des degrés divers. Leur nature est déterminée par le volume des pertes sanguines, l'étendue des lésions tissulaires et le type de traitement. La méconnaissance des facteurs favorisant la thrombose, ou tout simplement le non-respect des mesures de prévention, est souvent à l'origine d'une évolution fatale en période postopératoire, notamment chez les patients gériatriques, en raison des modifications anatomiques et physiologiques liées à l'âge. Il a été établi que la fréquence des complications thromboemboliques est corrélée à la gravité de l'affection, évaluée selon l'échelle APACHE II. Par ailleurs, la probabilité et le moment de survenue d'une thrombose dépendent directement des méthodes de traitement des lésions existantes. Le trouble d'hémocoagulation le plus fréquent chez les patients gériatriques en période postopératoire est l'hypercoagulation, généralement observée en cas de toxicose endogène. Il s'agit d'une affection caractérisée par une accumulation insuffisante de plaquettes ou de fibrine, due à certaines modifications pathologiques, pouvant conduire à une thrombose vasculaire. Cette affection est aggravée par des facteurs défavorables tels qu'une hypodynamie forcée, l'absence d'effet d'aspiration thoracique lors de la ventilation mécanique sous myorelaxants, et une position anormal (rotation excessive) du membre en état de relâchement musculaire.

Ces dernières années, la pratique clinique a privilégié les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), qui présentent un effet antithrombotique prononcé et un faible effet anticoagulant, et dont l'innocuité a été confirmée par de nombreuses études. Cependant, il est pertinent de rechercher des méthodes pathogéniquement déterminées pour la prévention et le traitement des complications d'hémocoagulation chez les patients âgés, en vue d'une monothérapie progressive, nécessaire en présence d'une pathologie somatique concomitante aggravant l'évolution de la période postopératoire. C'est pourquoi, dans l'approche différenciée de la prévention des complications thromboemboliques, le profil pharmacologique des médicaments inclus dans notre analyse comparative a été pris en compte.

De son côté, le polysulfate de pentosane SP 54, que nous considérons également comme une variante d'anticoagulant prophylactique chez les patients gérontologiques, inhibe la formation du facteur Xa dans le système de coagulation endogène, prévenant ainsi la formation d'un excès de thrombine. La principale différence avec l'HBPM et l'HNF réside dans son mécanisme d'action indépendant de l'AT-III sur le facteur X. Cela permet d'utiliser le polysulfate de pentosane pour la prévention des complications thromboemboliques sur une période plus longue (jusqu'à 25 jours sous forme injectable), contrairement à l'héparine non fractionnée et à l'HBPM. La présence de formes sous forme d'ampoules et de comprimés permet le passage à la forme entérale selon le principe de la prévention progressive des complications thromboemboliques possibles. Le médicament active la fibrinolyse endogène en libérant l'activateur tissulaire du plasminogène de l'endothélium dans le sang. De plus, le polysulfate de pentosane active la kallicréine et le facteur XII de coagulation, une autre voie d'activation de la fibrinolyse; Inhibe l'activation du facteur VIII plasmatique, empêchant sa transition vers sa forme active et sa participation à l'activation du facteur X plasmatique; réduit l'activité du facteur V plasmatique de plus de 50 %; inhibe l'agrégation intravasculaire des érythrocytes, prévenant ainsi leur stase; contribue à réduire la viscosité sanguine et améliore la microcirculation. Le polysulfate de pentosane réduit l'agrégation plaquettaire induite par le collagène, mais moins que l'héparine non fractionnée, ce qui entraîne moins de saignements à la surface de la plaie. Il réduit l'agrégation érythrocytaire dans les vaisseaux terminaux en améliorant l'élasticité de leurs membranes.

Nous avons mené une étude visant à étudier l'efficacité de la prévention spécifique des complications thrombotiques chez les patients gériatriques polytraumatisés en utilisant une utilisation différenciée de médicaments ayant des propriétés anticoagulantes.

L'étude comprenait une analyse des examens de laboratoire et instrumentaux complets et des soins intensifs de 62 patients gérontologiques polytraumatisés hospitalisés au service d'anesthésiologie et de soins intensifs pour polytraumatisés de l'hôpital clinique des urgences et des soins médicaux d'urgence de la ville de Kharkiv, nommé d'après le professeur AI Meshchaninov, entre 2006 et 2011. Tous les patients âgés de 65,19 ± 4,74 ans ont été stratifiés en fonction de la nature et de la gravité des blessures (APACHE II 17,5 ± 3,2 points) et de l'anticoagulant utilisé. La correction chirurgicale a été réalisée dans les 12 heures suivant l'admission à l'hôpital. L'évaluation des facteurs de risque de complications thromboemboliques selon Tibiana Duprarc (1961) et du degré de risque de complications thromboemboliques veineuses postopératoires selon S. Samama et M. Samama dans la modification (1999) a montré que tous les patients appartenaient au groupe à haut risque. En fonction du médicament reçu, les patients ont été répartis en 4 groupes. Français Dans le groupe I (n = 18), l'énoxaparine a été utilisée pour prévenir les complications thromboemboliques, dans le groupe II (n = 14) – daltéparine, dans le groupe III (n = 16) – nadroparine, dans le groupe IV (n = 14) – polysulfate de pentosane. Selon le schéma, l'administration prophylactique d'anticoagulants directs a été débutée 4 heures après l'intervention chirurgicale aux dosages suivants: énoxaparine – 40 mg, daltéparine – 5 000 UI, nadroparine – 0,6 ml, polysulfate de pentosane – à la dose de 100 mg par voie intramusculaire 2 fois par jour pendant les 5 premiers jours après l'intervention, puis du 5e au 10e jour, 100 mg une fois par jour avec transition vers la prise de comprimés de polysulfate de pentosane à 50 mg du médicament 2 fois par jour pendant 20 jours, puis transition vers 50 mg une fois par jour. Outre les études cliniques et biochimiques générales, le système hémostatique a été étudié en déterminant le nombre de plaquettes et leurs propriétés d'agrégation, le temps de céphaline activée et l'indice de prothrombine. Les études ont été menées les 1er, 3e, 5e, 7e et 10e jours suivant la lésion. Les calculs statistiques ont été réalisés à l'aide du logiciel Statistica 6.O. La fiabilité des différences entre les groupes a été évaluée à l'aide du test t paramétrique de Student avec correction de Bonferroni pour les comparaisons multiples.

L'étude a révélé que le nombre le plus élevé de complications thrombotiques sous forme de thrombose proximale des veines des membres inférieurs (selon les données échographiques) a été constaté dans le groupe traité par nadroparine: 9 (19,6 %). Dans ce seul groupe, une thromboembolie des petites branches de l'artère pulmonaire a été diagnostiquée en postopératoire précoce chez 3 patients (6,5 %). Dans les groupes traités par énoxaparine, daltéparine et polysulfate de pentosane, des complications thrombotiques ont été détectées respectivement dans 5 cas (17,2 %), 6 cas (17,2 %) et 2 cas (6,7 %).

L'analyse du nombre de complications hémorragiques, qui se sont manifestées par un saignement de la plaie postopératoire, a montré que dans le groupe I, ce taux était maximal: 10,3 % (3 cas). Dans les groupes II, III et IV, il était respectivement de 5,7 % (2 cas), 6,5 % (3 cas) et 4 % (1 cas).

Ainsi, sur la base d'observations cliniques, on peut affirmer que le polysulfate de pentosane a démontré les meilleures propriétés antithrombotiques dans la prévention des complications thromboemboliques chez les patients gériatriques polytraumatisés. Parallèlement, le nombre de complications hémorragiques n'a pas varié significativement avec son utilisation. La dynamique des propriétés de coagulation sanguine lors de l'utilisation d'HBPM a reflété une augmentation modérée du temps de céphaline activée et une diminution de l'indice de prothrombine, plus prononcées dans le groupe énoxaparine, mais non statistiquement significatives.

Les résultats obtenus dans nos études ont une fois de plus confirmé l'opinion d'autres auteurs selon laquelle, en raison de leur faible effet sur les paramètres du coagulogramme, l'utilisation d'HBPM ne nécessite pas de surveillance biologique constante. De son côté, l'analyse des paramètres d'hémostase vasculaire et plaquettaire a montré que l'HBPM chez les patients gériatriques présentant une pathologie chirurgicale aiguë peut provoquer une thrombopénie transitoire modérée, accompagnée d'une diminution de la capacité d'agrégation plaquettaire (les différences de nombre de plaquettes et de leurs propriétés d'agrégation entre les groupes ne sont pas fiables).

En résumant les résultats de la prévention spécifique des complications thrombotiques chez les patients gériatriques atteints de pathologie chirurgicale aiguë, les conclusions suivantes peuvent être tirées.

La période postopératoire chez les patients gériatriques polytraumatisés est caractérisée par un risque élevé de complications thromboemboliques, potentiellement mortelles. Ce risque est dû non seulement au volume de l'intervention chirurgicale et à la pathologie associée, mais aussi au syndrome d'hypercoagulation.

Compte tenu de la différence du spectre antithrombotique des anticoagulants directs et de la probabilité potentielle de complications hémorragiques, l'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire chez les patients présentant un traumatisme combiné nécessite une approche différenciée et une surveillance en laboratoire de tous les maillons de l'hémostase.

Chez les patients gérontologiques polytraumatisés, l'utilisation de la forme injectable de sel de sodium de polysulfate de pentosane pour la prévention des complications thromboemboliques dans la période postopératoire avec transition ultérieure vers la forme de comprimé est justifiée du point de vue pathogénique.

Le polysulfate de pentosane est le seul anticoagulant direct, un médicament pour la prévention des complications thromboemboliques, qui a deux formes de libération, ce qui détermine la thérapie à long terme étape par étape la plus efficace des complications postopératoires associées à des perturbations des propriétés rhéologiques du sang.

Selon les normes généralement admises pour la prévention des complications thromboemboliques, l'administration d'un groupe d'anticoagulants directs est obligatoire en période postopératoire. L'arrivée de nouvelles préparations injectables et comprimés pour la prévention des complications thromboemboliques dans l'arsenal thérapeutique des médecins permet d'élargir les possibilités de mise en œuvre du traitement nécessaire.

Professeure agrégée Yu. V. Volkova. Impact de la prévention des complications thromboemboliques sur l'évolution de la période postopératoire chez les patients gériatriques polytraumatisés // Revue médicale internationale - N° 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]