Echographie en obstétrique

L'échographie est actuellement la principale méthode de recherche obstétricale. L'utilisation d'équipements modernes permet de diagnostiquer une grossesse dès 4,5 semaines (à compter du premier jour des dernières règles). Durant cette période, le diagnostic de grossesse repose sur la détection d'une formation anéchogène (œuf fécondé) d'environ 0,5 cm de diamètre, entourée d'un anneau hyperéchogène de chorion villeux d'une épaisseur de 0,1 à 0,15 cm. Entre 5 et 5,5 semaines, il est possible d'obtenir dans la plupart des cas une image de l'embryon, dont la taille coccygienne-pariétale à ce stade de la grossesse est de 0,4 cm.

À 8 semaines, l'ovule fécondé occupe près de la moitié de l'utérus. Durant cette même période, le chorion villeux, qui recouvrait auparavant uniformément toute la périphérie de l'ovule fécondé, s'épaissit sur une zone relativement restreinte et donne naissance au futur placenta. Parallèlement, le reste du chorion perd ses villosités, s'atrophie et se transforme en chorion lisse.

À 9 semaines, la tête de l'embryon est visualisée comme une formation anatomique distincte. Durant cette période, les premiers mouvements fœtaux apparaissent et, à 10 semaines, ses membres commencent à se définir. L'activité cardiaque fœtale subit des modifications en début de grossesse. À 5 semaines, la fréquence cardiaque est de 120 à 140 par minute, à 6 semaines de 160 à 190 par minute, à la fin du premier trimestre de grossesse de 140 à 60 par minute, puis se maintient à peu près au même niveau.

L'âge gestationnel au premier trimestre peut être déterminé en mesurant le diamètre moyen de l'ovule ou la longueur vertex-coccygienne du fœtus. Pour cela, des tables ou des équations spécifiques sont utilisées.

L'erreur moyenne dans la détermination de l'âge gestationnel lors de la mesure de l'ovule est de ± 5 jours et de CTE ± 2,2 jours.

Lors de grossesses multiples, deux ovules fécondés ou plus (et donc des fœtus) sont retrouvés dans la cavité utérine. Il est à noter que les grossesses multiples n'aboutissent pas toujours à la naissance de plusieurs enfants. Cela est dû au fait que, dans certains cas, une fausse couche spontanée ou la mort intra-utérine de l'un des fœtus survient.

Une grossesse non évolutive se caractérise par une diminution de la taille de l'ovule fécondé par rapport à l'âge gestationnel prévu, sa déformation et un amincissement du chorion. On observe également une fragmentation, une désintégration de l'ovule fécondé et un flou de ses contours. Dans certains cas, l'ovule est localisé dans la partie inférieure de l'utérus. De plus, l'activité cardiaque ne peut être enregistrée.

Dans un nombre significatif d'observations, l'embryon est absent de l'utérus (anembryonie). Si une anembryonie est détectée après 7 semaines de gestation, il est déconseillé de poursuivre la grossesse. Il est à noter qu'une seule échographie ne permet pas toujours de diagnostiquer une grossesse non évolutive. Par conséquent, un nouvel examen est souvent nécessaire. L'absence d'augmentation de la taille de l'ovule après 5 à 7 jours confirme le diagnostic.

La menace d'avortement survient souvent en raison d'une activité contractile accrue de l'utérus. Cliniquement, elle se manifeste par des douleurs abdominales et lombaires. Si la connexion entre l'utérus et l'ovule fécondé est maintenue, les données échographiques ne diffèrent généralement pas de celles d'une grossesse normale. En cas de décollement de l'ovule fécondé, des espaces sans écho sont observés entre celui-ci et la paroi utérine, indiquant une accumulation de sang. En cas de décollement important, on observe une diminution des ruptures de l'ovule fécondé et la mort de l'embryon. Cliniquement, dans ces cas, on observe généralement un écoulement sanguinolent d'intensité variable au niveau des voies génitales. Un raccourcissement du col de l'utérus à 2,5 cm ou moins, ainsi qu'une dilatation du canal cervical, peuvent également indiquer une menace d'avortement.

En cas d'avortement incomplet, la taille de l'utérus est nettement inférieure à l'âge gestationnel attendu. De petites composantes denses à fort écho ou des échostructures dispersées (restes de l'ovule fécondé et caillots sanguins) sont visibles dans la cavité utérine. L'ovule fécondé n'est pas visualisé. La cavité utérine est généralement légèrement dilatée.

En cas de fausse couche complète, l'utérus n'est pas agrandi. La cavité utérine est soit invisible, soit petite. L'absence d'échostructures supplémentaires indique un avortement complet. Dans ce cas, aucune intervention chirurgicale n'est nécessaire.

La môle hydatiforme est une complication rare, dont l'incidence est de 1 grossesse sur 2 000 à 3 000. Elle survient lorsque l'ovule est endommagé et que le chorion se transforme en structures ressemblant à des grains de raisin. Il s'agit de bulles transparentes de la taille d'un grain de millet à une noisette, voire plus. Ces bulles sont remplies d'un liquide contenant de l'albumine et de la mucine.

Le diagnostic de môle hydatiforme repose sur la détection de multiples échostructures anéchogènes de forme ronde ou ovale dans la cavité utérine. Dans un nombre significatif d'observations, des zones échogènes de tailles et de formes variées sont observées à l'intérieur de cette formation, indiquant la présence de sang. Dans environ 2/3 des cas, des formations liquidiennes multi-chambres unilatérales ou bilatérales (kystes thécal-lutéiques) sont détectées. Leur diamètre varie de 4,5 à 8 cm. Après l'ablation de la môle hydatiforme, ces kystes diminuent progressivement de taille et disparaissent. En cas de doute, il est recommandé de doser la gonadotrophine chorionique dans le sang, dont la concentration augmente significativement en présence de cette pathologie.

En cas de grossesse extra-utérine, une formation anéchogène de forme ronde (œuf fécondé) entourée d'un chorion villeux est observée au niveau des appendices utérins. Sa taille correspond approximativement à l'âge gestationnel attendu. Parfois, un embryon peut être observé à l'intérieur de cette formation et son activité cardiaque peut être déterminée.

En cas de rupture de grossesse tubaire, on peut observer sur les parois de l'utérus une formation liquidienne de différentes tailles et formes, contenant de multiples échostructures amorphes et une suspension finement dispersée et mobile (sang). En cas de rupture du réceptacle fœtal, on observe du liquide libre dans l'espace rétro-utérin, et parfois dans la cavité abdominale de la femme présentant un saignement abondant. Ce liquide contient une suspension finement dispersée et mobile et des échostructures amorphes. En l'absence de saignement lors d'une grossesse extra-utérine, on observe un endomètre hyperéchogène épaissi. En présence de saignement, celui-ci est généralement indétectable, la cavité utérine étant élargie.

Le septum utérin se présente sous la forme d'une formation assez épaisse, orientée antéropostérieurement. Il peut être complet ou incomplet. Dans un cas incomplet, la cavité utérine est généralement divisée en deux moitiés de tailles différentes. De plus, dans un nombre significatif de cas, on observe que le fœtus se trouve dans l'une des moitiés et le placenta dans l'autre. Le diagnostic échographique d'un septum complet est très difficile. Sur les échographies réalisées dans cette pathologie, un ovule fécondé est détecté dans l'une des moitiés de l'utérus et un endomètre épaissi dans l'autre.

L'association d'une grossesse et d'un contraceptif intra-utérin n'est pas rare. Le fil de nylon étant aspiré dans la cavité utérine au fur et à mesure de la grossesse, une fausse impression de perte du contraceptif peut survenir. Au cours du premier trimestre de grossesse, la détection d'un contraceptif intra-utérin est facile. Généralement, le contraceptif est localisé en dehors de l'amniotique. Les contraceptifs intra-utérins sont définis sur les échographies comme des formations hyperéchogènes de formes diverses, situées principalement dans la partie inférieure de l'utérus. Au cours de la seconde moitié de la grossesse, le contraceptif intra-utérin n'est pas toujours visible. Cela est dû, d'une part, à sa petite taille et, d'autre part, au fait qu'il est souvent « recouvert » par de larges parties du corps du fœtus.

Parmi les formations volumétriques observées pendant la grossesse, la plus fréquente est le kyste du corps jaune. Il s'agit généralement d'une formation de 3 à 8 cm de diamètre, aux parois épaisses (0,2 à 0,5 cm). Sa structure interne est très variée. Il peut avoir une structure interne réticulaire, arachnoïdienne, contenir des cloisons irrégulières, des inclusions denses de formes diverses, et être entièrement rempli de contenu hyperéchogène (sang). Ce kyste se caractérise par une diminution progressive de sa taille et sa disparition en 1 à 3 mois.

Aux deuxième et troisième trimestres, il est important de déterminer l'âge gestationnel, le poids fœtal, la croissance et l'hypotrophie. À cette fin, les dimensions bipariétales et fronto-occipitales de la tête fœtale (G), la circonférence abdominale moyenne (G), la longueur du fémur (B), du tibia, de l'humérus (H), du pied, la taille interhémisphérique du cervelet et le diamètre transversal moyen du cœur [(C): l'une des dimensions est déterminée du péricarde au péricarde, l'autre de la paroi distale du péricarde à l'extrémité du septum interventriculaire] sont mesurées en centimètres. Des tables spécifiques, des nomogrammes, des équations mathématiques et des logiciels informatiques sont utilisés pour déterminer ces paramètres.

Dans notre pays, les tables, équations et programmes développés par V.N. Demidov et al. sont devenus les plus utilisés. Ainsi, l'erreur de détermination de l'âge gestationnel à l'aide des programmes informatiques développés par ces auteurs s'est avérée nettement inférieure à celle obtenue avec les équations et programmes proposés par d'autres chercheurs. L'erreur moyenne de détermination de l'âge gestationnel à l'aide du programme informatique était de ± 3,3 jours au deuxième trimestre, de ± 4,3 au troisième trimestre et de ± 4,4 jours en cas d'hypotrophie.

Pour déterminer la masse (M) du fœtus au troisième trimestre de la grossesse, VN Demidov et al. ont proposé d'utiliser l'équation suivante:

M = 33,44 × G ^2- 377,5 × G + 15,54 × F ^2- 109,1 × F + 63,95 × C ² + + 1,7 × C + 41,46 × B ^2- 262,6 × B + 1718.

Cette équation donne des résultats plutôt satisfaisants, mais les informations les plus fiables peuvent être obtenues à l'aide d'un programme informatique. Ce programme a également été développé par ces auteurs. L'erreur moyenne dans la détermination du poids fœtal à l'aide de ce programme était de ± 27,6 g au deuxième trimestre de la grossesse, de ± 145,5 g au deuxième trimestre et de ± 89,0 g en cas d'hypotrophie.

L'équation suivante (proposée par VN Demidov et al.) peut également être utilisée pour déterminer l'hypotrophie:

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GApied – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Où GАcer est l'âge gestationnel selon la taille interhémisphérique du cervelet; GAfoot est l'âge gestationnel selon le pied; GАhead est l'âge gestationnel selon le diamètre moyen de la tête; Gаabd est l'âge gestationnel selon le diamètre moyen de l'abdomen.

Dans ce cas, le degré d'hypotrophie (K) est déterminé comme suit: degré d'hypotrophie 0 (absence d'hypotrophie) - K < 1; degré I - 1 ≤ K < 2; degré II - 2 ≤ K < 3; degré III - 3 ≤ K. La précision de la détermination de l'hypotrophie à l'aide de cette équation est de 92 % et son degré de 60 %.

L'échographie est importante pour détecter les marqueurs d'une pathologie chromosomique. L'augmentation de la clarté nucale du fœtus entre 11 et 14 semaines est l'élément le plus révélateur. Il a été établi que l'épaisseur de la clarté nucale ne devrait normalement pas dépasser 2,5 mm. Son augmentation (épaisseur de 3 mm ou plus) indique la présence d'une pathologie chromosomique dans environ un tiers des cas. Les plus fréquentes sont: le syndrome de Down (environ 50 % des cas), le syndrome d'Edwards (24 %), le syndrome de Turner (10 %), le syndrome de Patau (5 %) et d'autres pathologies chromosomiques (11 %). Une relation assez claire a été établie entre l'épaisseur de la clarté nucale et la fréquence des pathologies chromosomiques. Avec une épaisseur de la clarté nucale de 3 mm, des anomalies génotypiques ont été trouvées chez 7 % des fœtus, 4 mm - chez 27 %, 5 mm - chez 53 %, 6 mm - chez 49 %, 7 mm - chez 83 %, 8 mm - chez 70 % et 9 mm - chez 78 %.

La mesure de la longueur de l'os nasal du fœtus permet d'obtenir des informations sur la présence d'une pathologie chromosomique. Normalement, à 12-13 semaines, elle ne devrait pas être inférieure à 4 mm, à 13-14 semaines, à moins de 4,5 mm et à 14-15 semaines, à moins de 5 mm. Une longueur inférieure à ces valeurs peut indiquer une pathologie chromosomique, le plus souvent une trisomie 21.

La présence du syndrome de Down au deuxième trimestre de la grossesse peut également être indiquée par un raccourcissement de la longueur du fémur du fœtus. De nombreuses études ont établi qu'une diminution de la longueur du fémur de deux semaines ou plus par rapport à l'âge gestationnel prévu est environ 3,5 fois plus fréquente chez les personnes atteintes du syndrome de Down que dans son évolution physiologique.

D'autres marqueurs de pathologie chromosomique comprennent les kystes du plexus choroïde des ventricules du cerveau, l'intestin hyperéchogène, les formations hyperéchogènes sur les muscles papillaires du cœur, l'hydronéphrose mineure, le raccourcissement des os tubulaires, les kystes du cordon ombilical, l'abduction permanente du gros orteil et le retard de croissance intra-utérin du fœtus.

Si un seul de ces marqueurs est présent, le risque d'anomalie chromosomique reste pratiquement identique à celui d'une grossesse normale. Cependant, si deux marqueurs ou plus sont détectés, le risque de survenue augmente significativement. Dans ces cas, une amniocentèse ou une cordocentèse doit être recommandée pour un caryotype ultérieur.

Lors de grossesses multiples, deux fœtus ou plus sont détectés aux deuxième et troisième trimestres. Les jumeaux peuvent être monozygotes (monochorioniques) et dizygotes (bichoriaux). Le diagnostic de jumeaux dizygotes repose sur la détection de deux placentas séparés, un épaississement de la cloison séparatrice jusqu'à 2 mm ou plus et des fœtus de sexe différent. Chez 10 à 15 % des jumeaux monochoriaux, un syndrome transfusionnel fœto-fœtal se développe. La mortalité périnatale dans ce cas est de 15 à 17 %. Le développement de ce syndrome est dû à la présence d'anastomoses vasculaires entraînant une dérivation sanguine d'un fœtus à l'autre. De ce fait, l'un des fœtus devient donneur, l'autre receveur. Le premier présente une anémie, un retard de développement, un oligohydramnios, le second développe une érythrémie, une cardiomégalie, une hydropisie non immune et un polyhydramnios.

L'échographie joue un rôle important dans la détermination du volume de liquide amniotique. En début de grossesse, les membranes amniotiques participent à sa formation; aux deuxième et troisième trimestres, leur présence est due à la miction fœtale. La quantité de liquide amniotique est considérée comme normale si le diamètre de la poche la plus profonde est compris entre 3 et 8 cm. Une diminution de la quantité de liquide amniotique est souvent observée en cas d'hypotrophie fœtale, d'anomalies rénales et urinaires, et son absence totale est observée en cas d'agénésie rénale. Un hydramnios peut survenir en cas d'anomalies du tractus gastro-intestinal et d'infection fœtale.

L'utilisation de l'échographie permet dans presque tous les cas de déterminer la présentation (céphalique, siège) et la position du fœtus (longitudinale, transversale, oblique).

Pour déterminer l'état du col de l'utérus, on utilise la technique de la vessie remplie ou l'échographie transvaginale. Une insuffisance isthmo-cervicale peut être suspectée si la longueur du col est inférieure à 25 mm ou si sa partie proximale est élargie. Une longueur du canal cervical de 20 mm avant 20 semaines de grossesse peut justifier une suture du col.

Le sexe du fœtus peut être déterminé grâce à un nombre significatif d'observations dès 12-13 semaines. En début de grossesse, le pénis est défini comme une petite formation ressemblant à une pointe de flèche. Un fœtus de sexe féminin est caractérisé par la détection de trois bandes linéaires parallèles hyperéchogènes sur les scanogrammes. Après 20 semaines, le sexe du fœtus est déterminé dans presque toutes les observations.

L'échographie est importante pour identifier les malformations fœtales. Les périodes optimales pour réaliser un dépistage échographique sont entre 11 et 13 semaines, entre 22 et 24 semaines et entre 32 et 34 semaines de grossesse.

Le dépistage échographique au premier trimestre ne permet de détecter qu'environ 2 à 3 % des anomalies du développement. Ce groupe comprend généralement des anomalies importantes: anencéphalie, acranie, ectopie du cœur, omphalocèle (hernie ombilicale), gastroschisis (défaut de la paroi abdominale antérieure avec expulsion des organes abdominaux), jumeaux non séparés, bloc auriculo-ventriculaire complet, lymphangiome kystique du cou, etc.

Étant donné que les anomalies habituellement diagnostiquées durant cette période sont incompatibles avec la vie extra-utérine, dans la plupart des cas, la grossesse est interrompue.

Au cours des deuxième et troisième trimestres, la plupart des anomalies du développement peuvent être identifiées, se traduisant par une altération de la structure anatomique des différents organes et systèmes du fœtus. Dans les établissements spécialisés, la précision de leur diagnostic atteint 90 %.

Les principales raisons des résultats erronés des anomalies du développement comprennent les qualifications insuffisantes du médecin, un équipement d'échographie imparfait, une position défavorable du fœtus pour l'examen, un oligohydramnios sévère et un développement accru de graisse sous-cutanée.

Il est primordial de définir des stratégies rationnelles de prise en charge de la grossesse, de choisir la méthode d'accouchement et de suivre les traitements ultérieurs du fœtus et du nouveau-né, en tenant compte de la nature de la pathologie identifiée. À cette fin, plusieurs groupes de fœtus et de nouveau-nés ont été identifiés.

• Groupe 1. Pathologie pour laquelle une correction chirurgicale est possible pendant la grossesse: hernie diaphragmatique, hydrothorax, tératome sacrococcygien, obstruction des voies urinaires, sténose des artères aortiques et pulmonaires, syndrome transfusionnel lors de grossesses multiples, bandes amniotiques.
• Groupe 2. Pathologie nécessitant un traitement chirurgical immédiat: hernie ombilicale, gastroschisis, atrésie de l'œsophage, du duodénum, de l'intestin grêle et du gros intestin, imperforation de l'anus, hernie diaphragmatique, adénomatose kystique du poumon entraînant une insuffisance respiratoire, malformations cardiaques graves, hémorragies intracrâniennes intrapartum massives.
• Groupe 3. Pathologie nécessitant une hospitalisation au service de chirurgie en période néonatale: lésions occupant l'espace de la cavité abdominale, séquestration pulmonaire, maladie rénale multikystique, mégauretère, hydronéphrose, exstrophie vésicale, tératome sacré, lymphangiome du cou, malformations cardiaques avec troubles circulatoires, fente labiale et palatine, hydrocéphalie, méningocèle du cerveau et de la moelle épinière, tumeurs et kystes du cerveau.
• Groupe 4. Pathologie nécessitant une césarienne. Tératome géant, omphalocèle, gastroschisis, grand lymphangiome du cou, jumeaux siamois.
• Groupe 5. Pathologies qui justifient la discussion de la question de l'interruption de grossesse: maladie polykystique des reins de type adulte, achondroplasie, valvulopathie urétrale postérieure associée à un méga-uretère bilatéral, hydronéphrose et mégacystite, dysplasie kystique des reins, hypoplasie sévère des deux reins, anomalies invalidantes importantes des membres, fentes faciales, microphtalmie, anophtalmie.
• Groupe 6. Pathologie nécessitant une interruption de grossesse: anencéphalie, holoprosencéphalie, hydrocéphalie causée par le syndrome d'Arnold-Chiari, exencéphalie, grandes hernies crâniennes et spinales, fente faciale, agénésie des globes oculaires, malformations cardiaques graves, ectopie du cœur, malformations squelettiques incompatibles avec la vie, anomalies artérioveineuses du système nerveux central, hémangiome caverneux et certaines autres malformations du cerveau.
• Groupe 7. Pathologie nécessitant une observation en dispensaire: agénésie du corps calleux, petits kystes du cerveau, malformations cardiaques curables, kystes de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal, kystes solitaires des poumons, adénomatose kystique des poumons sans signes d'insuffisance respiratoire, déformation articulaire, hernies inguino-scrotales, hydrocèle des testicules, formations kystiques des ovaires, malformations cardiaques sans troubles circulatoires, cardiomyopathie.

Il convient de noter que, dans la plupart des cas, la correction chirurgicale prénatale n'est pas une méthode radicale. Elle vise principalement à créer les conditions d'un développement plus favorable du fœtus ou à préserver l'organe affecté jusqu'à l'accouchement et le traitement ultérieur en période néonatale. 40 à 50 % des malformations congénitales du fœtus peuvent être corrigées avec succès si elles sont réalisées à temps.

L'un des aspects importants de l'échographie est l'examen du placenta. Cette méthode permet d'établir la présentation, le décollement prématuré, de détecter un lobe supplémentaire, de déterminer l'épaisseur et de diagnostiquer diverses anomalies volumétriques du placenta.

Il a été établi qu'une diminution de l'épaisseur du placenta est plus souvent observée dans l'insuffisance fœtoplacentaire et le polyhydramnios, et son augmentation est observée dans la grossesse immunoconflit et le diabète.

De plus, l'utilisation de l'échographie permet de détecter des thrombus intervilleux, des infarctus, des kystes sous-amniotiques et des chorionangiomes du placenta, ce qui est important pour déterminer les tactiques ultérieures de gestion de la grossesse.

En résumé, les données présentées indiquent que l'échographie est une méthode précieuse qui fournit des informations importantes. Son utilisation pourrait contribuer à une réduction significative des effets indésirables pour la mère et le fœtus.

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