Échographie du système de la veine porte

Anatomie échographique

La veine porte est formée par la confluence de la veine mésentérique supérieure et de la veine splénique. Cette dernière naît du hile splénique et longe le bord postérieur du pancréas, accompagnant l'artère du même nom. Le schéma des ramifications intrahépatiques et des veines hépatiques est déterminé par la structure segmentaire du foie. Le schéma anatomique montre une vue frontale du foie. L'angiographie par résonance magnétique coronale est une méthode alternative pour visualiser le système veineux porte.

Méthodologie de recherche

Les segments extrahépatiques sont visualisés sur l'image intercostale étendue. En cas d'échec de cette technique en raison de gaz coliques ou d'un angle Doppler inacceptable, les branches de la veine porte extrahépatique peuvent être scannées par voie intercostale antérieure droite, le bras droit surélevé, afin d'élargir les espaces intercostaux. Souvent, le tronc périportal principal n'est visualisé que dans ce plan, car la fenêtre acoustique offerte par le foie est optimale. Le trajet des branches intrahépatiques est tel qu'elles sont mieux visualisées sur l'image oblique sous-costale. Après un scan en mode B et couleur, des spectres Doppler sont enregistrés pour quantifier le flux sanguin de la veine porte périportale.

Image normale

L'échographie Doppler de la veine porte montre un flux sanguin constant vers le foie, produisant un spectre Doppler monophasé sous forme de bande. En modifiant la position du corps et le mode respiratoire, il est possible de contrôler le flux sanguin. La vitesse du flux sanguin dans la veine porte, par exemple, diminue significativement en position assise et lors d'une inspiration complète.

L'échographie Doppler dans le diagnostic des modifications pathologiques de la veine porte dans diverses maladies

Hypertension portale

Le mode couleur dans l'hypertension portale montre une diminution du flux sanguin ou même des changements importants tels que le flux du foie à travers la veine porte ou la veine splénique et aide à visualiser les collatérales.

La thrombose de la veine porte entraîne une augmentation de la résistance de la circulation veineuse porte. Elle peut résulter d'une cirrhose, d'une invasion tumorale, d'une augmentation de la coagulation sanguine ou d'une inflammation. Le débit sanguin dans l'artère hépatique principale augmente pour compenser le déficit en oxygène causé par une mauvaise perfusion de la veine porte. Une transformation caverneuse peut se produire le long de la veine porte thrombosée, entraînant un débit sanguin hépato-pète.

Signes indirects d'hypertension portale par échographie Doppler

• Diminution de la vitesse du flux sanguin à moins de 10 cm/s
• Thrombose
• Transformation caverneuse de la veine porte

Signes directs d'hypertension portale par échographie Doppler

• Anastomoses porto-caves
• Flux sanguin du foie

Shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire

La mise en place d'un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire est devenue la principale méthode de décompression du système veineux porte. Un cathéter est inséré par la veine jugulaire interne dans la veine hépatique droite, puis à travers le tissu hépatique jusqu'au segment périportal de la veine porte. Cette communication est maintenue ouverte par un stent métallique. Cette procédure entraîne notamment une augmentation compensatoire du flux sanguin dans l'artère hépatique commune. Les sténoses ou occlusions récurrentes du stent sont des complications fréquentes qui nécessitent des interventions répétées.

L'échographie Doppler, notamment en mode puissance, joue un rôle important dans la surveillance après une intervention.

Tumeurs intrahépatiques

L'échographie Doppler permet le diagnostic différentiel des lésions vasculaires et hépatiques solides indéterminées. Les adénomes, l'hyperplasie nodulaire focale et les hémangiomes se distinguent des tumeurs malignes par des caractéristiques spécifiques. L'absence de flux sanguin dans une formation hyperéchogène homogène permet de suspecter un hémangiome. Ce diagnostic peut être précisé par la détermination d'autres caractéristiques du flux sanguin à l'aide de produits de contraste.

Utilisation d'agents de contraste

Ces dernières années, l’utilisation des modes Doppler et Doppler de puissance a amélioré le diagnostic différentiel des lésions intrahépatiques par rapport au mode B traditionnel, mais même les spécialistes expérimentés peuvent encore rencontrer des problèmes.

Premièrement, certaines lésions hépatiques profondes, ainsi que celles des personnes très obèses, ne peuvent être visualisées qu'avec un angle Doppler inacceptable, ce qui limite la précision de l'examen. Deuxièmement, le flux sanguin très lent souvent observé, notamment dans les petites tumeurs, produit des décalages de fréquence inadéquats. Troisièmement, dans certaines zones du foie, il est très difficile d'éviter les artéfacts de mouvement dus à la transmission des contractions cardiaques au parenchyme hépatique.

Les agents de contraste échographiques, associés à des techniques d'imagerie modifiées, peuvent contribuer à résoudre ces problèmes. Ils améliorent significativement le signal intravasculaire, facilitant la détection d'un flux sanguin même lent dans les petits vaisseaux tumoraux.

Lorsque les agents de contraste sont administrés en bolus, le schéma de rehaussement est caractérisé par plusieurs phases. Celles-ci peuvent varier selon les caractéristiques individuelles de la circulation sanguine du patient.

Phases de rehaussement après administration intraveineuse d'un produit de contraste

• Artérielle précoce: 15 à 25 secondes après l'administration
• Artériel: 20 à 30 secondes après l'administration
• Portail: 40 à 100 secondes après l'insertion
• Veineux tardif: 110 à 180 secondes après l'administration

Lésions hépatiques bénignes: hyperplasie nodulaire focale et adénome

Les tumeurs hépatiques bénignes, contrairement aux tumeurs malignes, ne présentent pas de shunts pathologiques. Par conséquent, elles restent augmentées même en phase veineuse tardive. Ceci est typique de l'hyperplasie nodulaire focale et de l'hémangiome. L'hyperplasie nodulaire focale touche le plus souvent les femmes qui prennent régulièrement des contraceptifs oraux. Les adénomes hépatiques présentent une image presque identique en mode B, et leur différenciation nécessite souvent une évaluation histologique. L'utilisation des modes Doppler couleur et puissance pour l'hyperplasie nodulaire focale permet d'établir un schéma typique du flux sanguin, ce qui permet un diagnostic différentiel.

Dans l'hyperplasie nodulaire focale, le plexus choroïde diverge de l'artère centrale, ce qui témoigne d'un flux sanguin centrifuge avec formation du signe des « rayons de la roue ». L'hyperplasie nodulaire focale et l'adénome peuvent présenter des symptômes similaires dus à une augmentation de volume due à une croissance ou à une hémorragie. Au scanner, l'hyperplasie nodulaire focale et les adénomes sont plus clairement définis au stade artériel précoce de rehaussement. Au stade parenchymateux, ils sont hyper- ou isoéchogènes par rapport au tissu hépatique environnant.

Hémangiomes du foie

Contrairement à l'hyperplasie nodulaire focale, les hémangiomes sont irrigués de la périphérie vers le centre. Au stade artériel, les zones périphériques de la lésion se rehaussent, tandis que le centre reste hypoéchogène. La partie centrale devient significativement plus échogène au stade portal, et la lésion entière devient hyperéchogène au stade veineux tardif. Ce schéma de rehaussement de la périphérie vers le centre, également appelé signe de l'« iris diaphragme », est typique des hémangiomes hépatiques. Il est également visible au scanner.

Carcinome hépatocellulaire

La détection de signaux Doppler artériels intra- et péritumoraux, de ruptures vasculaires, d'invasions vasculaires, de configurations spiralées et d'une augmentation du nombre de shunts artérioveineux par échographie Doppler sont considérées comme des critères de malignité. Le carcinome hépatocellulaire présente généralement un rehaussement de signal hétérogène au temps artériel après administration d'un produit de contraste. Il reste hyperéchogène au temps portal et devient isoéchogène par rapport au parenchyme hépatique normal au temps veineux tardif.

Métastases hépatiques

Les métastases hépatiques peuvent être hypovasculaires ou hypervasculaires. Bien que la localisation exacte de la tumeur primitive ne puisse être déterminée à partir du schéma vasculaire d'une métastase hépatique, un certain degré de vascularisation a été observé dans certaines tumeurs primitives. Les tumeurs neuroendocrines, comme le cancer de la thyroïde à cellules C ou le carcinoïde, ont tendance à former des métastases hypervasculaires, tandis que les métastases des tumeurs colorectales primitives sont généralement hypovasculaires.

Au stade artériel, après administration de produit de contraste lors d'un scanner standard, les métastases se caractérisent par une légère prise de contraste, selon le degré de vascularisation. Elles restent généralement hypoéchogènes par rapport au parenchyme hépatique au stade veineux tardif ou peuvent devenir isoéchogènes. Cette faible échogénicité au stade veineux tardif après administration de produit de contraste est un critère clé pour le diagnostic différentiel des métastases issues des lésions hépatiques bénignes décrites précédemment. Qu'en résulte-t-il? Une caractéristique distinctive des métastases est leur tendance à former des shunts artérioveineux. Ceci pourrait expliquer pourquoi les agents de contraste sont éliminés plus rapidement des métastases hépatiques que du parenchyme hépatique normal, ce qui explique pourquoi l'image des métastases est relativement hypoéchogène au stade tardif de la perfusion de produit de contraste.

Les métastases hépatiques se caractérisent généralement par un rehaussement irrégulier, une configuration vasculaire en spirale ou en tire-bouchon et la présence d'un grand nombre de shunts artérioveineux. De ce fait, le produit de contraste pénètre dans les veines hépatiques en 20 secondes au lieu des 40 secondes habituelles. Le tableau clinique peut également aider au diagnostic différentiel entre carcinome hépatocellulaire et métastases: les patients atteints de carcinome hépatocellulaire souffrent souvent de cirrhose du foie, d'hépatite chronique et/ou présentent des taux élevés d'alpha-fœtoprotéine dans le sang. Cette association est beaucoup moins fréquente chez les patients présentant des métastases hépatiques.

Techniques de numérisation spéciales

Lors d'un examen avec un faible indice mécanique (IM ~ 0,1), souvent associé à une inversion de phase, les microbulles sont immédiatement détruites lors du passage initial du bolus. Cela prolonge la prise de contraste. Parallèlement, l'utilisation d'un faible indice mécanique réduit la sensibilité de l'examen. Par exemple, avec un faible indice mécanique, le rehaussement acoustique postérieur n'est plus un critère efficace pour différencier les kystes des autres formations hypoéchogènes. Dans certains cas, le rehaussement acoustique postérieur ne réapparaît que lorsque l'indice mécanique remonte à des valeurs « normales » comprises entre 1,0 et 2,0.

La transmission variable de deux impulsions ultrasonores par seconde au lieu de 15 (imagerie harmonique variable) permet de visualiser même les plus petits capillaires, car un délai inter-impulsion plus long réduit la destruction des microbulles. Par conséquent, leur concentration plus élevée améliore le signal capillaire lorsque l'impulsion retardée traverse le tissu.

Lors de l'utilisation de la technique de transmission d'impulsions variables à faible indice mécanique, même les métastases hypovasculaires deviennent hyperéchogènes dans la phase artérielle précoce (dans les 5 à 10 premières secondes suivant le passage de l'agent de contraste), créant ainsi une différence visible entre les phases artérielle précoce et artérielle de rehaussement de contraste.

Une règle importante pour le diagnostic différentiel des lésions hépatiques

L'utilisation d'agents de contraste permet d'utiliser la règle diagnostique différentielle suivante: les lésions avec une durée d'amélioration du signal plus longue sont très probablement bénignes, tandis que les métastases du carcinome hépatocellulaire sont souvent hypoéchogènes par rapport au parenchyme hépatique environnant, même dans la phase veineuse tardive.

Maladie inflammatoire de l'intestin

Malgré les conditions difficiles de l'échographie du tube digestif, certaines pathologies peuvent être détectées et évaluées par échographie. L'échographie en mode B permet de suspecter un processus inflammatoire par la présence d'exsudats et d'un épaississement des parois intestinales. La détection d'une hypervascularisation permet de suspecter une maladie inflammatoire chronique ou aiguë de l'intestin. L'entérographie fluoroscopique (examen de contraste de l'intestin grêle selon la technique de Sellink) permet de déterminer le segment de la lumière résiduelle. L'entérite aiguë et l'entérite radique sont également caractérisées par une hypervascularisation non spécifique, qui entraîne une augmentation de la vitesse et du volume du flux sanguin dans l'artère mésentérique supérieure. En cas d'appendicite, une hypervascularisation non spécifique de la paroi intestinale épaissie et enflammée est également mise en évidence.

Évaluation critique

L'échographie Doppler est une technique d'examen non invasive offrant de nombreuses possibilités pour l'évaluation des organes abdominaux et du système vasculaire. Le foie est facilement accessible à l'échographie, même dans des conditions cliniques difficiles. Des indications spécifiques ont été définies pour l'évaluation des modifications focales et diffuses du parenchyme et des vaisseaux hépatiques. L'échographie Doppler est devenue la technique de référence pour le diagnostic et l'évaluation de l'hypertension portale, ainsi que pour la planification et le suivi de la mise en place d'un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire. L'échographie Doppler permet une mesure non invasive de la vitesse et du volume du flux sanguin, ainsi que la détection de complications telles que la sténose et l'occlusion.

L'échographie Doppler est utilisée pour la surveillance postopératoire des transplantations hépatiques afin de déterminer la perfusion des organes. Cependant, il n'existe pas de critères standard pour diagnostiquer le rejet d'une greffe hépatique.

Les caractéristiques des lésions hépatiques focales dépendent du degré de vascularisation. Certains critères de malignité permettent de diagnostiquer plus précisément une lésion hépatique volumétrique. L'utilisation de produits de contraste échographiques permet d'améliorer la visualisation de la vascularisation et d'évaluer les modifications du schéma de perfusion selon les phases de contraste.

Dans l'étude des vaisseaux abdominaux, l'échographie Doppler est utilisée pour le dépistage et l'évaluation des anévrismes. Des méthodes complémentaires telles que la tomodensitométrie, l'IRM et l'angioscanner peuvent être nécessaires pour planifier le traitement médical et chirurgical. L'échographie Doppler est également une méthode de dépistage de l'ischémie intestinale chronique.

La capacité de l’échographie Doppler à détecter une vascularisation accrue dans les maladies inflammatoires telles que l’appendicite et la cholécystite a élargi les capacités de diagnostic par ultrasons.

Un échographiste expérimenté peut identifier des indications spécialisées et non standard pour l'échographie Doppler grâce à une sonde à haute résolution spatiale. Cependant, cette méthode présente des limites. Par exemple, la réalisation d'un examen complet peut prendre un temps considérable. De plus, l'échographie Doppler est très dépendante de l'opérateur pour l'examen de la cavité abdominale. Les progrès du traitement électronique des données continueront d'améliorer les résultats des examens, les rendant plus détaillés et plus faciles à interpréter, par exemple grâce à la technique panoramique SieScape et aux reconstructions 3D.

L'imagerie harmonique tissulaire est une nouvelle technique utilisée dans les cas difficiles à diagnostiquer, permettant d'améliorer l'imagerie dans des conditions d'examen abdominal difficiles. L'utilisation de divers agents de contraste a considérablement amélioré les performances diagnostiques par échographie, notamment chez les patients présentant des lésions hépatiques importantes. L'échographie Doppler est donc une technique diagnostique non invasive à fort potentiel de développement, qui doit être utilisée beaucoup plus largement qu'actuellement dans l'examen abdominal.