dystonie

La dystonie est un trouble du mouvement postural caractérisé par des postures pathologiques (dystoniques) et des mouvements violents, souvent rotatifs, dans l’une ou l’autre partie du corps.

On distingue les formes primaires et secondaires de dystonie, et leurs manifestations cliniques dépendent de l'étiologie. La dystonie est un syndrome qui se manifeste par des mouvements et des postures déformants résultant de la contraction involontaire simultanée des muscles agonistes et antagonistes.

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Causes de la dystonie

1. Dystonie primaire.
2. « Dystonie plus »
3. Dystonie secondaire
4. Maladies neurodégénératives.
5. Pseudodystonie.

La dystonie primaire regroupe les maladies dont la dystonie est la seule manifestation neurologique. On les subdivise en dystonies sporadiques et héréditaires. La plupart des dystonies primaires sont sporadiques, débutant à l'âge adulte; la plupart sont focales ou segmentaires (blépharospasme, dystonie oromandibulaire, torticolis spasmodique, dysphonie spasmodique, crampe de l'écrivain, dystonie du pied). La dystonie torsionnelle généralisée héréditaire fait également partie de ces formes.

Dans les formes primaires de dystonie, aucun changement pathomorphologique n'est observé dans le cerveau des patients et sa pathogenèse est associée à des troubles neurochimiques et neurophysiologiques, principalement au niveau des formations sous-corticales du tronc cérébral.

La « dystonie plus » regroupe un groupe de maladies distinctes de la dystonie primaire et des formes héréditaires de dystonie. Comme la dystonie primaire, la dystonie plus est due à des troubles neurochimiques et ne s'accompagne pas de modifications structurelles cérébrales. Cependant, si la dystonie primaire se manifeste par une dystonie « pure », la dystonie plus, outre le syndrome dystonique, comprend d'autres syndromes neurologiques. Il existe deux variantes de dystonie plus: la dystonie avec syndrome parkinsonien et la dystonie avec myoclonie. La dystonie avec syndrome parkinsonien comprend plusieurs maladies héréditaires, dont la principale forme est la dystonie dopa-sensible, qui inclut plusieurs variantes génétiques (DYT5; déficit en tyrosine hydroxylase; déficit en bioptérine; dystonie sensible aux agonistes dopaminergiques). La deuxième variante de la dystonie-plus est appelée dystonie myoclonique ou dystonie héréditaire avec contractions musculaires ultra-rapides (saccades), sensible à l'alcool. Le nom « dystonie-myoclonie » a également été proposé. Son gène n'a pas été cartographié. La maladie a été décrite pour la première fois par S.N. Davidenkov en 1926.

La dystonie secondaire est définie comme une dystonie qui se développe principalement suite à des facteurs environnementaux endommageant le tissu cérébral. Ces dernières années, il a été démontré que des lésions de la moelle épinière et des nerfs périphériques (souvent infracliniques) peuvent contribuer au développement de la dystonie. La dystonie secondaire inclut un large éventail de maladies: lésions périnatales du système nerveux central, encéphalite, traumatisme cranio-cérébral, thalamotomie, myélinolyse pontique, syndrome des antiphospholipides, autres maladies cérébrovasculaires, tumeurs cérébrales, sclérose en plaques, effets secondaires de certains médicaments (le plus souvent la lévodopa) et intoxication. De nombreux cas de dystonie secondaire se manifestent cliniquement non pas par une dystonie pure, mais par une association de dystonie et d’autres syndromes neurologiques.

Maladies neurodégénératives. Étant donné que nombre de ces neurodégénérescences sont d'origine génétique, le terme « héréditégénérescence » s'applique à cette catégorie. Cependant, certaines maladies de ce groupe ont une étiologie inconnue et le rôle des facteurs génétiques dans leur genèse reste flou. Dans ces maladies, la dystonie peut en être la manifestation principale, mais elle est généralement associée à d'autres syndromes neurologiques, notamment le syndrome parkinsonien. Ce groupe comprend un grand nombre de maladies différentes, mais plutôt rares: dystonie-parkinsonisme liée à l'X (Lubag); dystonie-parkinsonisme à apparition rapide; syndrome parkinsonien juvénile (en présence de dystonie); chorée de Huntington; maladie de Machado-Joseph (une variante de la dégénérescence spinocérébelleuse); maladie de Wilson-Konovalov; maladie de Hallervorden-Spatz; paralysie supranucléaire progressive; dégénérescence corticobasale; certaines leucodystrophies, troubles métaboliques et autres maladies.

Le diagnostic de nombreuses maladies mentionnées nécessite des tests génétiques; plusieurs maladies nécessitent le recours à des études biochimiques, à des analyses cytologiques et biochimiques de biopsies tissulaires et à d'autres méthodes diagnostiques paracliniques. Une description détaillée de ce large éventail de maladies est disponible dans les ouvrages et manuels de référence neurologiques pertinents (notamment ceux consacrés à la neurologie pédiatrique). Le syndrome dystonique lui-même est diagnostiqué exclusivement cliniquement.

Contrairement au diagnostic d'autres hyperkinésies, la reconnaissance d'une dystonie nécessite non seulement de prendre en compte le schéma moteur de l'hyperkinésie, mais aussi une analyse approfondie de son dynamisme. En effet, le schéma moteur de la dystonie dans certaines régions du corps peut être si différent, polymorphe ou atypique que l'analyse de son dynamisme (c'est-à-dire sa capacité à transformer, renforcer, affaiblir ou stopper l'hyperkinésie sous l'influence de diverses influences exogènes ou endogènes) revêt souvent une importance cruciale dans le diagnostic de la dystonie. Il s'agit notamment des fluctuations quotidiennes, de l'effet stoppant de l'alcool, des modifications émotogènes des manifestations cliniques, des gestes correctifs, des kinésies paradoxales, des métamorphoses progressives de certains syndromes dystoniques et d'autres caractéristiques dynamiques qui ne peuvent être décrites en détail ici et qui sont largement couvertes par les publications nationales les plus récentes.

Il convient également de souligner que le patient, en règle générale, ne parle pas activement des manifestations de dynamisme mentionnées ci-dessus et qu'un examen médical approprié est nécessaire, ce qui augmente les chances d'un diagnostic clinique adéquat de dystonie. Tous les autres syndromes neurologiques apparentés ou évoquant une dystonie (par exemple, le blépharospasme non dystonique, le torticolis vertébrogène ou myogénique, de nombreux syndromes psychogènes, etc.) ne présentent pas un tel dynamisme. Par conséquent, la reconnaissance clinique de ces derniers peut être d'une importance fondamentale dans le diagnostic de la dystonie.

La pseudodystonie regroupe diverses maladies pouvant ressembler à une dystonie (le plus souvent en raison de postures pathologiques), mais n'appartenant pas à la dystonie véritable: le syndrome de Sandifer (causé par un reflux gastro-œsophagien), parfois le syndrome d'Isaac (syndrome du tatou), certaines maladies orthopédiques et vertébrogènes, et, plus rarement, les crises d'épilepsie. Certaines maladies associées à une position pathologique de la tête peuvent parfois justifier l'exclusion d'une dystonie. La dystonie psychogène peut également être incluse ici.

Le diagnostic de dystonie primaire est établi uniquement cliniquement.

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Formes de dystonie

La dystonie du pied peut se manifester par une extension et une inversion du pied, ainsi que par une flexion prononcée des doigts; la dystonie de la main par une flexion avec hyperextension des doigts; la dystonie du cou et du tronc par des mouvements de rotation. La dystonie faciale se manifeste par divers mouvements, notamment la fermeture ou l'ouverture forcée de la bouche, le plissement des yeux, l'étirement des lèvres et la langue tirée. Les postures dystoniques sont souvent bizarres et handicapantes. Elles disparaissent toujours pendant le sommeil et parfois pendant la relaxation.

La dystonie peut toucher n'importe quelle partie du corps. Selon la prévalence, on distingue la dystonie focale (désignée par la partie du corps affectée, par exemple crânienne, cervicale ou axiale), la dystonie segmentaire, impliquant deux parties adjacentes du corps, et la dystonie généralisée. Les patients peuvent atténuer les mouvements involontaires par des gestes correctifs, par exemple en se touchant le menton; certains patients réduisent la gravité du torticolis.

Les formes secondaires de dystonie peuvent avoir diverses causes: maladies métaboliques héréditaires (par exemple, aminoacidurie ou lipidose), intoxication au monoxyde de carbone, traumatisme, accident vasculaire cérébral ou hématome sous-dural. L'âge d'apparition et les manifestations cliniques de la dystonie secondaire sont variables et dépendent de l'étiologie de la maladie.

La dystonie primaire est un groupe de maladies héréditaires. Chez certaines d'entre elles, une anomalie génétique a été identifiée. Ces maladies peuvent être transmises selon un mode autosomique dominant, autosomique récessif ou lié à l'X, et peuvent être associées à d'autres syndromes extrapyramidaux, tels que les myoclonies, les tremblements ou le syndrome parkinsonien. Une pénétrance variable est observée dans de nombreuses familles, certains individus développant la maladie dès l'enfance et d'autres à l'âge adulte.

Bien que chaque type de dystonie héréditaire ait ses propres caractéristiques, il existe des schémas communs. Typiquement, la dystonie infantile touche d'abord les membres inférieurs, puis le tronc, le cou et les membres supérieurs. Elle a généralement tendance à se généraliser et entraîne une déficience physique importante, mais laisse les fonctions cognitives intactes. En revanche, la dystonie adulte se généralise rarement et reste généralement focale ou segmentaire, touchant le tronc, le cou, les membres supérieurs ou la musculature crânienne (muscles des yeux ou de la bouche). La dystonie cervicale ou axiale apparaît généralement entre 20 et 50 ans, tandis que la dystonie crânienne apparaît généralement entre 50 et 70 ans.

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Classification de la dystonie

La classification étiologique des dystonies est en cours d'amélioration et, semble-t-il, n'a pas encore trouvé de définition définitive. Elle comprend quatre sections (dystonie primaire, dystonie « plus », dystonie secondaire et formes héréditaires-dégénératives). Certains distinguent une autre forme, la pseudo-dystonie. Le diagnostic de la quasi-totalité des formes de dystonie est exclusivement clinique.

• Dystonie primaire.
• « Dystonie plus »
  • Dystonie avec parkinsonisme (dystonie sensible à la lévodopa, dystonie sensible aux agonistes dopaminergiques).
  • Dystonie avec secousses myocloniques, sensible à l'alcool.
• Dystonie secondaire.
  • Paralysie cérébrale avec manifestations dystoniques (athétoïdes).
  • Dystonie retardée sur fond de paralysie cérébrale.
  • Encéphalite (y compris infection par le VIH).
  • Lésion cérébrale traumatique.
  • Après thalamotomie.
  • Lésions du tronc cérébral (y compris la myélinolyse pontique).
  • Syndrome primaire des antiphospholipides.
  • Troubles circulatoires cérébraux.
  • Malformation artério-veineuse.
  • Encéphalopathie hypoxique.
  • Tumeur cérébrale.
  • Sclérose en plaques.
  • Intoxication (monoxyde de carbone, cyanures, méthanol, disulfirame, etc.).
  • Troubles métaboliques (hypoparathyroïdie).
  • Iatrogènes (lévodopa, neuroleptiques, préparations à base d'ergot de seigle, anticonvulsivants).
• Maladies neurodégénératives héréditaires.
  • Maladies récessives liées à l'X (dystonie-parkinsonisme, maladie liée à l'X, maladie de Merzbacher-Pelizaeus).
  • Maladies autosomiques dominantes (dystonie-parkinsonisme à début rapide, parkinsonisme juvénile, maladie de Huntington, maladie de Machado-Joseph, atrophie dentato-rubro-pallido-Lewis, autres dégénérescences spinocérébelleuses).
  • Maladies autosomiques récessives (maladie de Wilson-Konovalov, maladie de Niemann-Pick, gangliosidose GM ₁ et CM ₂, leucodystrophie métachromatique, maladie de Lesch-Nyhan, homocystinurie, acidémie glutarique, maladie de Hartnup, ataxie-télangiectasie, maladie de Hallervorden-Spatz, lipofuscinose céroïde juvénile, neuroacancytose, etc.).
  • Maladies probablement autosomiques récessives (calcification familiale des noyaux gris centraux, maladie de Rett).
  • Maladies mitochondriales (maladie de Lee, maladie de Leber, autres encéphalopathies mitochondriales).
  • Maladies survenant avec le syndrome parkinsonien (maladie de Parkinson, paralysie supranucléaire progressive, atrophie multisystémique, dégénérescence corticobasale).
• Pseudodystonie.

La classification de la dystonie selon les caractéristiques de sa distribution prévoit cinq options possibles:

1. focal,
2. segmentaire,
3. multifocale.
4. généralisé et
5. hémidystonie.

La dystonie focale est une dystonie observée dans une région du corps: le visage (blépharospasme), les muscles du cou (torticolis spasmodique), le bras (crampe de l'écrivain), la jambe (dystonie du pied), etc. La dystonie segmentaire est un syndrome observé dans deux zones adjacentes (contiguës) du corps (blépharospasme et dystonie oromandibulaire; torticolis et spasme de torsion des muscles de l'épaule; torticolis et dystonie crurale, etc.).

La dystonie multifocale reflète une telle distribution des syndromes dystoniques lorsqu'ils sont observés dans deux ou plusieurs zones du corps non adjacentes (par exemple, blépharospasme et dystonie du pied, dystonie oromandibulaire et crampe de l'écrivain, etc.). L'hémidystonie est un syndrome composé de dystonies brachiales et crurales sur une moitié du corps (la même moitié du visage est rarement atteinte). L'hémidystonie est un signe important en pratique, car elle indique toujours le caractère symptomatique (secondaire) de la dystonie et une lésion organique primaire de l'hémisphère controlatéral, dont la nature doit être précisée. La dystonie généralisée est un terme utilisé pour désigner la dystonie des muscles du tronc, des membres et du visage. Seule cette forme syndromique de dystonie peut être qualifiée de « torsion » et de « dystonie musculaire déformante ». Les formes focales largement prédominantes dans la population sont désignées par le terme « dystonie ».

Il existe des relations très spécifiques entre les formes focales et généralisées de dystonie. Il existe six formes relativement indépendantes de dystonie focale: le blépharospasme, la dystonie oromandibulaire (dystonie crânienne), le torticolis spasmodique (dystonie cervicale), la crampe de l'écrivain (dystonie brachiale), la dysphonie spasmodique (dystonie laryngée) et la dystonie du pied (dystonie crurale). Une forme rare est le syndrome dit de « danse du ventre ». L'indépendance relative de ces formes doit être comprise comme la capacité de ces syndromes à agir soit comme un syndrome dystonique unique et isolé qui ne se généralise jamais, soit comme le premier stade de la maladie, suivi d'un stade de dystonie se propageant à d'autres parties du corps jusqu'à la généralisation complète. Ainsi, la dystonie focale peut être soit un syndrome indépendant, lorsqu'aucun autre syndrome dystonique ne s'y associe à tous les stades de la maladie, soit la première manifestation d'une dystonie généralisée. Le lien entre les formes focales et généralisées de dystonie est influencé par l'âge: plus la dystonie débute tard, moins le risque de généralisation ultérieure est élevé. Par exemple, l'apparition d'un torticolis spasmodique chez un enfant préfigure inévitablement la formation d'une dystonie de torsion généralisée. À l'âge adulte, le torticolis spasmodique n'évolue généralement pas vers une forme généralisée.

La classification étiologique des dystonies est en cours d'amélioration et n'a apparemment pas encore trouvé de définition définitive. Elle comprend quatre sections: dystonie primaire, dystonie « plus », dystonie secondaire et formes héréditaires de dystonie. Nous pensons qu'elle devrait être complétée par une forme supplémentaire, la pseudodystonie. Le diagnostic de la quasi-totalité des formes de dystonie repose exclusivement sur la clinique.

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Diagnostic de la dystonie

Les études diagnostiques peuvent nécessiter un large éventail d'études, dont le choix est fait dans chaque cas en fonction des indications (voir ci-dessus pour une liste d'un grand nombre de maladies acquises et héréditaires qui peuvent s'accompagner de dystonie).

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Modifications neurochimiques

Les modifications neurochimiques des différentes formes de dystonie restent mal comprises. Aucune des formes de dystonie primaire ne révèle de modifications dégénératives focales dans le cerveau. Les études sur les systèmes monoaminergiques ne révèlent généralement pas de modifications. Cependant, les études portant sur des familles atteintes de dystonie sont rares. Les patients décèdent généralement non pas de dystonie, mais de maladies concomitantes, d'où l'absence de matériel pathomorphologique suffisant.

L'exception la plus importante est la maladie de Segawa, une maladie autosomique récessive caractérisée par une dystonie fluctuante quotidiennement (diminution le matin et augmentation l'après-midi et le soir) et significativement améliorée par de faibles doses de lévodopa. Le gène de la maladie de Segawa a été identifié, codant pour la GTP-cyclohydrolase I, une enzyme impliquée dans la synthèse de la bioptérine, un cofacteur obligatoire de la tyrosine hydroxylase. Les patients atteints de la maladie de Segawa présentent une activité tyrosine hydroxylase et des taux de dopamine synaptique réduits. On pense que les taux de dopamine synaptique sont partiellement rétablis pendant le sommeil, mais diminuent rapidement après le réveil, s'accompagnant d'une augmentation de la dystonie l'après-midi.

La maladie de Lubeg est une maladie liée à l'X observée aux Philippines, qui associe dystonie et syndrome parkinsonien. Les tomographies par émission de positons (TEP) montrent une diminution de la captation de la fluorodopa 11C, indiquant un métabolisme anormal de la dopamine dans le cerveau.

La perte d'un codon GAG du gène DYT-1 est à l'origine de la plupart des dystonies infantiles, transmises selon le mode autosomique dominant. Cette mutation est particulièrement fréquente chez les Juifs ashkénazes et est apparue pour la première fois chez l'un de leurs ancêtres, vivant il y a environ 300 ans en Lituanie. Ce gène code pour la protéine torsine A, présente dans les neurones dopaminergiques de la substance noire, les cellules granuleuses du cervelet, les cellules du noyau denté et les cellules pyramidales de l'hyoscampe. La fonction de cette protéine reste inconnue, tout comme son effet sur le fonctionnement du système dopaminergique. Cependant, l'inefficacité de la lévodopa dans cette maladie indique que l'activité du système dopaminergique n'est pas affectée.

Traitement de la dystonie

Lors de l'instauration d'un traitement contre la dystonie, il est d'abord nécessaire de déterminer si la dystonie répond à la lévodopa ou à un agoniste dopaminergique. Dans le cas contraire, des antagonistes des récepteurs cholinergiques muscariniques (anticholinergiques), du baclofène, de la carbamazépine et des benzodiazépines à longue durée d'action doivent être essayés. Des essais de traitement avec différents médicaments doivent être réalisés systématiquement afin de déterminer clairement l'efficacité thérapeutique d'un médicament particulier. Chez de nombreux patients, le traitement médicamenteux n'a qu'un effet très modéré. Dans les cas de dystonie débutant dans l'enfance, une amélioration significative est parfois observée avec un traitement prolongé par de fortes doses d'antagonistes des récepteurs cholinergiques muscariniques. Chez ces patients, le traitement d'essai doit être poursuivi pendant au moins 6 mois, car l'effet thérapeutique peut ne pas être immédiatement perceptible.

La dystonie peut également être traitée chirurgicalement, notamment par thalamotomie ou pallidotomie stéréotaxique. Malgré le risque important de dysarthrie sévère et d'autres complications pouvant survenir lors d'une chirurgie bilatérale, nécessaire en cas de dystonie généralisée ou de torticolis spasmodique, les techniques modernes de neuroimagerie et de neurophysiologie ont fait de la chirurgie stéréotaxique une méthode indispensable dans les cas les plus graves. Ces dernières années, des méthodes d'intervention non seulement destructives, mais aussi stimulantes, sur les structures cérébrales profondes ont été de plus en plus utilisées. Une possibilité consiste à combiner la microstimulation du globus pallidus ou du thalamus d'un côté et la pallidotomie ou la thalamotomie de l'autre. Des injections locales de toxine botulique tous les 2 à 4 mois constituent un traitement efficace de la dystonie focale. Les injections sont administrées dans les muscles impliqués dans l'hyperkinésie et provoquent leur affaiblissement partiel, suffisant toutefois pour réduire l'intensité des contractions dystoniques. Les injections doivent être répétées régulièrement. Les effets secondaires sont minimes. Certains patients développent une faiblesse musculaire excessive peu après l'injection, qui disparaît en une à deux semaines. Pour éviter la récidive de cette complication, la dose est réduite lors des injections suivantes. Chez certains patients, des injections trop fréquentes de toxine botulique entraînent la formation d'anticorps dirigés contre la toxine, ce qui réduit son efficacité à long terme.