Diagnostic de la dysménorrhée pubertaire

Lors de l'examen, on note une peau pâle, des pupilles rétrécies et une diminution du rythme cardiaque.

Il convient de noter que la plupart des filles présentent actuellement des réactions mixtes végétatives et émotionnelles. Assez rarement, mais les règles les plus sévères surviennent chez les filles asthéniques présentant des traits de personnalité psychopathiques (hypocondrie, ressentiment et larmoiements, accès d'irritabilité et d'agressivité, suivis de dépression et d'apathie, sentiments d'anxiété et de peur, troubles de la profondeur et de la durée du sommeil, intolérance aux stimuli sonores, olfactifs et gustatifs).

Une fille sur deux souffre de troubles neuropsychiatriques, une fille sur cinq souffre de syndrome prémenstruel céphalique ou de crise.

Lors d'un examen objectif, l'attention est portée sur de multiples manifestations du syndrome de dysplasie du tissu conjonctif:

• peau:
• réseau vasculaire sur la poitrine, le dos, les membres en raison d'une peau fine.

Augmentation de l'élasticité de la peau (tirer sans douleur de 2 à 3 cm au niveau du dos de la main, du front):

• manifestations hémorragiques (ecchymoses et pétéchies lors des tests de pincement ou de garrot);
• ruptures intradermiques et vergetures (stries);
• symptôme de papier de soie (zones de peau brillante et atrophiée restant aux endroits d'abrasions, de plaies, de varicelle);
• tissu osseux:
• déformation thoracique (en forme d'entonnoir, en forme de quille);
• pathologie rachidienne (scoliose, cyphose, lordose, dos plat);
• pathologie des membres (arachnodactylie, hypermobilité articulaire, courbure des membres, pieds plats);
• système cardiovasculaire:
• prolapsus de la valve mitrale;
• varices (insuffisance fonctionnelle des valvules, altération du flux sanguin);
• organes de la vision:
• myopie.

Dans la prise en charge des patientes atteintes de dysménorrhée, les techniques diagnostiques permettant de reconnaître la maladie, dont le masque est la menstruation douloureuse, sont d'une grande importance clinique.

Test de dépistage des anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les AINS ont un effet antiprostaglandine. Leur principal mécanisme d'action consiste à bloquer la synthèse et l'activité des cyclooxygénases de type 1 et/ou 2, qui facilitent la conversion de l'acide arachidonique en eicosanoïdes. Outre leur effet direct sur la synthèse des prostaglandines, ces médicaments augmentent le taux de composés endogènes réduisant la sensibilité à la douleur (endorphines).

Le test AINS permet de choisir les modalités les plus rationnelles d'examen ultérieur des patients.

La prise du médicament selon un schéma thérapeutique précis permet non seulement de soulager les symptômes de la dysménorrhée, mais aussi de diagnostiquer avec une grande fiabilité la maladie gynécologique à l'origine de cette pathologie. La patiente est invitée à évaluer elle-même l'intensité de la douleur selon un système à 4 points, après cinq jours de prise d'AINS. 0 point correspond à l'absence de douleur et 3 points à la douleur la plus intense. Pour une évaluation plus précise de l'effet analgésique des AINS, des valeurs décimales sont fournies. Vous pouvez également utiliser l'échelle visuelle analogique classique, graduée de 0 à 10 points.

Lorsque des sensations douloureuses très irritantes mais toujours supportables apparaissent, proches de leur maximum, la patiente note les premiers indicateurs sur l'échelle d'intensité de la douleur. Le premier jour du test, l'évolution de la douleur est évaluée 30, 60, 120 et 180 minutes après la prise du premier comprimé, puis toutes les 3 heures avant la prise du comprimé suivant jusqu'au coucher. Les 4 jours suivants, la patiente doit prendre 1 comprimé 3 fois par jour et évaluer l'intensité de la douleur une fois le matin. Parallèlement au remplissage régulier de l'échelle de douleur, la patiente consigne simultanément des données sur la tolérance du médicament et les caractéristiques des manifestations végéto-névrotiques et psycho-émotionnelles de la dysménorrhée. Il est conseillé de procéder à une évaluation médicale de l'effet analgésique du médicament le 6e jour du test.

La diminution rapide de l'intensité de la douleur et des manifestations associées de dysménorrhée dans les 3 heures suivant la prise du médicament, avec la persistance de l'effet positif les jours suivants, permet d'évoquer avec une grande fiabilité une dysménorrhée primaire due à une hyperprostaglandinémie fonctionnelle. Ces résultats permettent de limiter l'examen des patientes à l'analyse des données EEG et à la détermination des traits de personnalité psycho-émotionnels.

La persistance et, dans certains cas, l'intensification de la douleur le 2e ou le 3e jour des règles abondantes, suivie d'une diminution de son intensité le 5e jour du test, sont plus typiques chez les patientes atteintes de dysménorrhée causée par une endométriose génitale.

Dans le cas où, après la prise du premier comprimé, la fille indique une diminution naturelle de l'intensité de la douleur et, après des tests supplémentaires, constate la persistance de sensations douloureuses jusqu'à la fin de la prise du médicament, une maladie inflammatoire des organes pelviens peut être supposée être la principale cause de dysménorrhée.

L'absence d'effet analgésique des AINS tout au long du test, y compris après le premier comprimé, suggère une déficience ou un épuisement des composants analgésiques du système. Un état similaire est observé en cas de malformations génitales associées à une altération du flux menstruel, ainsi qu'en cas de dysménorrhée causée par des troubles du métabolisme des leucotriènes ou des endorphines.

Diagnostics de laboratoire et méthodes instrumentales

Si une dysménorrhée secondaire est suspectée, il est nécessaire de réaliser une échographie des organes pelviens au cours des première et deuxième phases du cycle menstruel ou une IRM des organes génitaux, et également d'orienter la patiente vers l'hôpital pour une hystéroscopie diagnostique ou une laparoscopie conformément au diagnostic présomptif.

Il est conseillé d'inclure une échocardiographie et un dosage du magnésium plasmatique dans l'examen des filles atteintes de dysménorrhée. Selon les données obtenues, 70 % des patientes atteintes de dysménorrhée pubertaire présentent une hypomagnésémie sévère.

Une étape diagnostique importante consiste à déterminer le niveau d’œstrogène et de progestérone dans les jours précédant les règles prévues (du 23e au 25e jour avec un cycle menstruel de 28 jours).

Les patientes atteintes de dysménorrhée légère présentent généralement un rapport estradiol/progestérone normal. Les données électroencéphalographiques indiquent une prédominance de troubles cérébraux généraux avec des signes de dysfonctionnement des structures mésodiencéphaliques et striopallidales du cerveau.

Chez les patientes atteintes de dysménorrhée modérée, le profil stéroïdien est caractérisé par la variante classique du NLF: production normale d’œstradiol et sécrétion réduite de progestérone au cours de la deuxième phase du cycle menstruel. Les données EEG permettent de détecter de multiples manifestations d’hyperstimulation du tonus sympathique du système nerveux autonome, accompagnées de modifications cérébrales générales et de signes de dysfonctionnement des structures cérébrales du tronc cérébral moyen.

Chez les patientes atteintes de dysménorrhée sévère, le taux d'œstradiol dépasse les valeurs normales et la teneur en progestérone peut correspondre aux valeurs normales de la phase lutéale du cycle menstruel. Dans le tableau clinique de la dysménorrhée, outre la douleur, les signes d'influence parasympathique du système nerveux autonome prédominent, se manifestant à l'EEG par des modifications cérébrales générales avec des signes de dysfonctionnement des structures diencéphaliques du tronc cérébral.

Diagnostic différentiel

L'endométriose est l'une des causes les plus fréquentes de dysménorrhée. En cas d'endométriose externe, la douleur est lancinante, irradiant souvent vers le sacrum et le rectum. Les crises de douleur très intense s'accompagnent souvent d'un abdomen aigu, de nausées, de vomissements et d'une perte de connaissance de courte durée. En cas d'endométriose interne (adénomyose), la douleur survient généralement 5 à 7 jours avant les règles, s'intensifie vers le 2e ou le 3e jour, puis diminue progressivement vers le milieu du cycle. La quantité de sang perdue augmente progressivement. L'endométriose se caractérise également par une légère augmentation de la température corporelle pendant les règles, ainsi que par une augmentation de la VS. Chez les filles ayant des rapports sexuels, la dyspareunie est un signe pathognomonique.

La dysménorrhée peut être l'un des premiers symptômes de malformations de l'utérus et du vagin, accompagnée d'un retard unilatéral de l'écoulement du sang menstruel (fermeture de la corne accessoire de l'utérus ou du vagin). Les signes caractéristiques sont: l'apparition de la dysménorrhée dès les premières règles, une augmentation progressive de la douleur, tant en intensité qu'en durée, avec un pic d'intensité après 6 à 12 mois, et le maintien de la même localisation et de la même irradiation de la douleur d'un mois à l'autre.

La dysménorrhée pourrait être due à une insuffisance congénitale du système vasculaire pelvien, plus connue sous le nom de varices des veines pelviennes ou syndrome veineux ovarien. Cependant, certains pensent que les troubles hémodynamiques du système veineux utérin résultent de troubles psychopathiques ou mentaux chez des personnes prédisposées.

L’une des rares causes de dysménorrhée est un défaut du feuillet postérieur du ligament large de l’utérus (syndrome d’Alain-Masters).

Dans la genèse du syndrome douloureux, qui se manifeste par une dysménorrhée transitoire ou permanente, un rôle important peut être joué par les kystes ovariens fonctionnels ou endométrioïdes, ainsi que par une perturbation fixe de la topographie des organes génitaux due au processus d'adhésion.

La dysménorrhée causée par des maladies inflammatoires des organes génitaux internes d'étiologie non spécifique et tuberculeuse présente des caractéristiques sensiblement différentes.

Dans la salpingite chronique d'origine non tuberculeuse, des douleurs lancinantes ou tiraillantes apparaissent 1 à 3 jours avant le début des règles et s'intensifient pendant les 2 à 3 premiers jours. Une ménométrorragie est souvent associée. Un examen approfondi de la patiente permet de préciser que les règles ne sont pas devenues douloureuses immédiatement après les premières règles; leur apparition a été précédée d'une hypothermie ou d'une inflammation antérieure de diverses localisations, et des douleurs similaires surviennent également en dehors des règles. Dans les processus inflammatoires, la tension des adhérences formées entre le péritoine de l'utérus et les organes adjacents est importante. L'inflammation, qui débute dans une partie du tractus génital, se propage à d'autres zones. Par conséquent, diverses combinaisons de formes telles que salpingo-ovarite, endométrite, formations tubo-ovariennes, pelviocellulite et pelviopéritonite sont possibles.

La dysménorrhée causée par la tuberculose génitale chronique présente des symptômes plus spécifiques. Elle se caractérise par un malaise général, une fréquence accrue de crises de douleurs abdominales lancinantes et non motivées, sans localisation précise (surtout au printemps ou en automne), des règles douloureuses à la ménarche, et des troubles du cycle menstruel tels qu'hypoménorrhée, opsoménorrhée, aménorrhée ou métrorragie. Ces troubles sont causés par l'effet des toxines de la tuberculose sur les centres régulateurs de la fonction sexuelle et la neutralisation des hormones sexuelles.

La dysménorrhée accompagne souvent un syndrome appendiculaire-génital. On estime qu'une fille sur trois développe simultanément une inflammation des appendices utérins (le plus souvent une salpingite catarrhale, plus rarement une péri-ovarite et une salpingite purulente, et encore moins souvent une ovarite). Ainsi, dans 33 % des cas d'appendicite, les conditions préalables à la formation d'un syndrome appendiculaire-génital sont réunies.

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